CC BY
38
ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
© Коллектив авторов, 2003
A.B. Трофименко, O.A. Вржесинская, В.М. Коденцова
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В ПИТАНИИ ДЕТЕЙ ОБОГАЩЕННЫХ ВИТАМИНАМИ И ЖЕЛЕЗОМ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ И ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ
РМАПО МЗ РФ, ГУ НИИ питания РАМН, Москва
Обследования, проводимые Институтом питания РАМН, свидетельствуют о широком распространении недостаточности витаминов и минеральных веществ среди взрослого и детского населения нашей страны [1, 2], что обусловлено нерациональным питанием, полностью обеспечивающим потребность организма в энергии, белках, жирах и углеводах, но не способным удовлетворить потребность в ряде витаминов, макро- и микроэлементов [3, 4].
Одним из наиболее эффективных способов восполнения недостаточного потребления этих нутри-ентов является включение в рацион пищевых продуктов, обогащенных недостающими витаминами и минеральными веществами [4, 5], а также поливитаминных комплексов. В последние годы появилось большое количество таких пищевых продуктов и добавок. Рекомендации по их включению в рацион основаны на представлении о том, что одна порция обогащенных продуктов, как правило, содержащая 20—50% от суточной потребности в витаминах и/или макро- и микроэлементах, или суточная доза биологически активных добавок к пище, содержащая до 100% от рекомендуемых норм потребности, позволит восполнить их недостаточное потребление с обычным рационом. Между тем оценка их влияния на витаминный и/или минеральный статус организма [6—9] исследована недостаточно, а возможные побочные эффекты практически не исследовались [9, 10]. В то же время по крайней мере в отношении железа известно, что его избыток может приводить к усилению процессов ПОЛ [11]. В связи с этим в задачу данного исследования входила сравнительная оценка влияния пищевых продуктов и витаминно-мине-ральных комплексов, обогащенных железом и витаминами, на показатели обеспеченности организма детей витаминами, железом и процессы ПОЛ.
Под наблюдением находилось 55 детей, проживающих в Москве (март—апрель 2001 г.). Контин-
гент обследованных детей был подобран на кафедре питания детей и подростков РМАПО. Обследование проводили на базе Морозовской ДКГБ Москвы и ГУ НИИ детской гематологии МЗ РФ.
Фактическое питание наблюдаемых детей исследовали методом воспроизведения питания, учитывающего количество фактически потребленных пищевых продуктов и блюд, и анализировали с помощью программы SPSS и базы данных лаборатории по изучению структуры питания (рук. д.м.н. Батурин А. К.) ГУ НИИ питания РАМН. Анализ выявил однообразие и монотонность питания в течение всего срока наблюдения детей. Полученные результаты готовятся к отдельной публикации.
Дети были разделены на 6 групп. Дети 1-й группы — 10 человек (4 девочки, 6 мальчиков) 8— 15 лет (средний возраст 12±1 год) — ежедневно получали по 2 стакана быстрорастворимого напитка, содержащего 12 витаминов, b-каротин, железо (железо (Ш)-аммоний цитрат), сахарозу, лимонную кислоту, цитрат натрия, подсластитель аспар-там, мальтодекстрин и ароматизатор, идентичный натуральному. Для приготовления напитка 20 г сухого концентрата смешивали с 200 мл кипяченой воды. Энергетическая ценность 1 стакана напитка (200 мл) равна 73 ккал, что составляет около 3% от рекомендуемых физиологических норм потребности в энергии [12].
Дети 2-й группы — 9 человек (7 девочек, 2 мальчика) 8—14 лет (средний возраст 10±1 год) — ежедневно получали по 4 чайных ложки (28 г) сиропа шиповника с витаминами и микроэлементами, содержащего 12 витаминов, железо в форме сульфата, йод (йодат калия), сахарозу. Энергетическая ценность 28 г сиропа равна 74,5 ккал, что составляет около 3% от рекомендуемых физиологических норм потребности в энергии [12].
Дети 3-й группы — 10 человек (3 девочки, 7 мальчиков) 13—14 лет — ежедневно взамен обычного хлеба получали по 2 булочки (100 г), содержащей 5 витаминов группы В и элементное железо.
Дети 4-й группы — 8 человек (4 девочки, 4 мальчика) 8—13 лет (средний возраст 11±1 год) — ежедневно получали витаминно-минеральный комплекс (ВМК1) в виде одной жевательной таблетки, содержащей железо в форме фумарата.
Дети 5-й группы — 8 человек (7 девочек, 1 мальчик) 7—13 лет (средний возраст 10±1 год) — ежедневно получали витаминно-минеральный комплекс (ВМК2) в виде одной жевательной таблетки.
Дети 6-й группы — 10 человек (7 девочек, 3 мальчика) 7—14 лет (средний возраст 11±1 год) — получали витаминно-минеральный комплекс (ВМК3), содержащий железо в форме сульфата. Ежедневно детям давали по 4 таблетки.
Все продукты и ВМК зарегистрированы в МЗ РФ и широко представлены в продаже населению.
Данные о содержании в суточной дозе исследованных продуктов и ВМК витаминов, железа и степень удовлетворения суточной потребности детей в этих нутриентах, получаемых за счет этих продуктов и ВМК, представлены в таблице. Длительность включения в рацион обогащенных продуктов и ВМК составила 6 недель. Содержание железа в суточной дозе составляло для элементной формы около 30%, а для солей железа — от 30 до 120% от его рекомендуемого потребления для соответствующей возрастной группы, что сопоставимо с дозой железа в других обычно используемых продуктах и ВМК. Все три ВМК, помимо железа в разных формах, содержали полный набор витаминов, а также, за исключением ВМК2, другие микроэлементы.
Обеспеченность витаминами оценивали по их уровню в сыворотке крови [13]. Для оценки обеспеченности организма витамином С определяли концентрацию аскорбиновой кислоты в сыворотке крови методом визуального титрования реактивом Тильманса; витамином В2 — концентрацию рибофлавина в сыворотке крови титрованием рибофлавинсвязывающим апобелком; витамином В6 — концентрацию пиридоксалевых коферментов (ПАЛФ) в сыворотке крови, витамином А — содержание ретинола и каротиноидов, витамином Е — концентрацию токоферола в сыворотке крови методом ВЭЖХ. При достаточной обеспеченности организма витаминами уровень витамина А в сыворотке крови находится в пределах 30—70 мкг/дл, витамина Е — 0,8—1,5 мг/дл, рибофлавина — 5—20 нг/мл, ПАЛФ — 8—25 нг/мл, витамина С — 0,40—1,80 мг/дл [13]. Детей с уровнем витамина в сыворотке крови меньше нижней границы нормы считали недостаточно обеспеченными. Использованы результаты определения концентрации витаминов А, Е, С и В6, полученные научными сотрудниками ГУ НИИ питания РАМН Н.А. Бекетовой, О.Г. Пе-реверзевой и Л.А. Харитончик [10, 14].
В качестве показателей обеспеченности железом определяли уровень гемоглобина (НЬ) крови (нижняя граница нормы для девочек 120 г/л, для мальчиков — 130 г/л), гематокрита (норма не менее 35%), концентрацию в сыворотке крови железа (Ре) (нижняя граница нормы 10,6 мкмоль/л) и ферритина (СФ) (в норме не менее 20 мкг/л), общую железосвязывающую способность (ОЖСС; дефицит — более 72 мкмоль/л), количество эритроцитов (ЭР) (норма для мальчиков 4—5, для девочек — 3,9—4,7 • 1012/л),
среднее содержание НЬ в 1 эритроците (МСН) (норма 27— 35 пг), цветовой показатель (ЦП) (норма 0,85—1,05), средний объем эритроцитов (МСУ) (норма 80—97 мкм3). Данные предоставлены Н.А. Финогеновой.
О процессах ПОЛ судили по содержанию вторичных продуктов окисления липидов в сыворотке крови в пересчете на малоновый диальдегид (МДА) [15].
Для статистической обработки использовали 1;-крите-рий Стьюдента, Вилкоксона, среднюю величину (М), среднеквадратичное отклонение (т).
Для сравнения эффективности пищевых продуктов и ВМК, содержащих витамины и железо, были выбраны следующие критерии: клинический эффект, максимальный эффект на показатели обеспеченности витаминами и железом, выраженное снижение относительного количества лиц с недостаточностью этих микронутриентов и минимальное влияние на процессы ПОЛ. При этом необходимо отметить некоторую условность такого сравнения в силу ограниченного количества обследованных и различий по исходным показателям между группами детей.
Прием обогащенных пищевых продуктов и ВМК в той или иной мере приводил к смягчению или исчезновению неспецифических клинических признаков проявления недостаточности витаминов. Сухость кожных покровов (исходно обнаруживаемая у 25—60% обследованных) и ангулярный стоматит (у 40—50%) выявлялись в 1,5—2 раза реже. Такие проявления, как цианоз, обнаруживаемый у детей 1-й, 3-й и 5-й групп, и хейлоз, имевший место у детей из 1-й, 3-й и 6-й групп, после приема напитка, булочки, ВМК2 и ВМК3 соответственно встречались в 2—3 раза реже. Хотя частота выявления таких микросимптомов, как расслоение, истончение, ломкость ногтей, потускнение, иссечение, истончение волос, заеды в углах рта, и не изменилась или снизилась незначительно, уменьшилась их выраженность. В 2—3 раза сократилось количество жалоб на повышенную утомляемость, слабость, сонливость, беспокойный сон. Таким образом, в целом обогащение рациона привело к сокращению перечня выявляемых микросимптомов по-лигиповитаминозов и снижению их выраженности.
Для наглядности эффект приема на показатели обеспеченности представляли в виде звездчатой диаграммы, каждая из 12 осей которой соответствует концентрации того или иного витамина, Ре или СФ, а также НЬ крови или тому или иному эритроцитарному индексу.
Контур внутреннего многоугольника соответствует нижней границе нормальной обеспеченности организма. Таким образом, пространство внутреннего многоугольника соответствует дефициту витаминов и железа, пространство между внутренним и внешним многоугольниками — показателям нормальной обеспеченности организма витаминами и железом.
Как видно из рис. 1, включение в рацион жидких форм продуктов (напиток и сироп) сопровождалось улучшением показателей обеспеченности витаминами (за исключением витамина Е) и железом. При этом произошло достоверное повыше-
гл
Содержание витаминов и железа в суточной дозе пищевых продуктов и ВМК и процент удовлетворения суточной потребности детей за счет их потребления
Таблица
Напиток (2 стакана — 40 г в 400 мл) Сироп (4 чайных ложки — 28 г) Булочка ВМК 1 ВМК 2 ВМК 3
Витамины, железо (2 шт. - 100 г) (1 таблетка) (1 таблетка) (4 таблетки)
мг/сут % РНП мг/сут % РНП мг/сут % РНП мг/сут % РНП мг/сут % РНП мг/сут % РНП
С 60 86 84 140 — — 300 429 60 100 40 57
В1 1,2 80 0,56 47 0,5 33 1,5 107 1,05 88 0,6 43
В2 1,2 67 0,56 40 0,5 28 1,7 100 1,2 86 0,7 41
В6 1,2 60 0,56 35 1,0 50 2,0 111 66 35 0,85 47
Никотинамид 13 65 8,4 56 10 50 20 111 90 56 6 33
Пантотенат Са 6 86 2,8 47 — — 10 143 — — 2,2 31
Фолиевая кислота 0,4 200 0,224 112 0,09 45 0,4 200 0,3 150 0,066 33
В12 0,002 67 0,001 50 — — 0,006 200 0,0045 225 0,001 33
Е 7 70 4,2 42 — — 30 250 15 150 5 МЕ 42
А 1,0 100 0,56 80 — — 5000 МЕ 150 2500 МЕ 107 1100 МЕ 33
О3 300 МЕ 300 140 МЕ 140 — — 400 МЕ 400 400 МЕ 400 35 МЕ 35
Биотин 0,14 93 0,098 65 — — 0,045 30 — — 0,050 33
К — — — — — — 0,01 10 — — — —
Железо 10 56—83 5,6 31—47 5,0 30 18 100—150 15 83—125 4 22—33
Другие компоненты Р-каротин (2,0) 33 I (0,084) 84 Са (81,4) 7 гп ( 15 ) , I (0 , 1 5 ) , (40), Са (160), Р (50), Си (2), Мп (1), Мо (0,02), Сг (0,02) — — — гп (3), I (0,02, М£ ( 1 0 0 ) , Р (0,7), Бе (0,015) —
РНП — рекомендуемая возрастная норма потребления.
№ О О
гл
Рис. 1. Показатели обеспеченности витаминами и железом детей до и после приема обогащенных продуктов — напитка (а), сиропа (б), булочки (в).
Здесь и на рис. 4: * р<0,05 при сравнении показателей при исходном обследовании; — до, -- после приема обогащенных продуктов.
МСУ
МСН
ние концентрации в сыворотке крови витамина С в 1,7 раза, витамина В2 — в 2—4 раза, а также НЬ крови и ЦП. Прием напитка сопровождался достоверным улучшением большего количества параметров (9 из 12 против 4 из 12 в случае сиропа).
Обращает на себя внимание, что если относительное количество детей с недостаточностью витаминов и сниженным уровнем НЬ снизилось в случае приема обоих продуктов, то показатели обеспеченности железом улучшились, а эритроцитарные индексы полностью нормализовались только при приеме напитка (рис. 2). Более того, после введения в рацион сиропа сниженный уровень Ге и СФ стал встречаться даже в 1,3—1,5 раза чаще, а показатели гемограммы практически не претерпели изменений.
Следует отметить, что употребление в пищу обогащенных всеми витаминами и железом напитка и сиропа приводило к достоверному увеличению средней по группе концентрации МДА в сыворотке крови детей на 30% относительно величин, наблюдаемых при исходном обследовании (6,38±0,32
и 6,14±0,29 нмоль/мл соответственно). Уровень МДА повысился у 80% обследованных детей (рис. 3). Известно, что абсолютных величин содержания МДА в сыворотке крови в качестве маркера интенсивности ПОЛ не существует. Вместе с тем это не исключает, что повышение уровня МДА относительно исходного может отражать усиление процессов ПОЛ. Возможно, что следствием этого является то, что, несмотря на наличие витамина Е в ощутимых дозах (42—70% от рекомендуемого потребления) в обоих продуктах, содержание этого витамина в плазме крови детей в среднем по группе в обоих случаях не претерпело изменений (рис. 1), составив 0,85±0,03 мг/дл после приема напитка против 0,82±0,08 мг/дл при исходном обследовании и 1,04±0,08 мг/дл против 1,02±0,08 мг/дл перед приемом сиропа. При этом если при приеме напитка относительное количество дефицитных состояний снизилось с 50 до 30%, то при употреблении сиропа количество случаев выявляемого дефицита этого витамина осталось неизменным (рис. 2).
Рис. 2. Динамика количества детей с недостаточностью витаминов и железа в ходе приема обогащенных продуктов — напитка (а), сиропа (б), булочки (в), ВМК1 (г), ВМК2 (д) и ВМК3 (е).
1-й столбик — исходное обследование, 2-й столбик — повторное обследование.
Сниженная обеспеченность витамином Е после приема обоих продуктов продолжала встречаться у каждого 3—4-го ребенка.
Включение в рацион детей булочки, обогащенной витаминами группы В и элементным железом, оказало заметный эффект на показатели обеспечен-
ности витаминами В2 и В6 (рис. 1), их концентрация увеличилась соответственно в 2 и 1,4 раза, при этом доля детей с их недостатком хотя и снизилась в 1,3 и 1,8 раза, но дефицит сохранился более чем у половины детей (рис. 2). Хотя при приеме булочки 5 из 7 показателей обеспеченности железом
Рис. 3. Влияние приема обогащенных пищевых продуктов и ВМК на уровень МДА у наблюдаемых детей. снижение МДА, МДА без изменений, ^^ повышение МДА.
достоверно увеличились (рис. 1), более низкая доза железа в булочке, возможно, послужила причиной менее выраженного эффекта на показатели обеспеченности железом по сравнению с напитком (рис. 2). Сходную картину, проявляющуюся в достоверном повышении уровня в сыворотке крови витамина В12, фолиевой кислоты, Ре и СФ, наблюдали при включении в рацион беременных женщин обогащенного витаминами группы В, железом и кальцием хлеба [5]. В отличие от жидких форм, при приеме булочки концентрация МДА в сыворотке крови в среднем по группе не изменилась (6,35±0,49 против 6,68± 0,37 нмоль/мл), а его уровень повысился лишь у 22% детей (рис. 3).
Прием ВМК приводил к повышению в той или иной мере концентрации витаминов в сыворотке крови (рис. 4). Причем за исключением витамина В6 не выявлялось зависимости от дозы: при меньшем содержании витаминов в ВМК2 по сравнению с ВМК1 достоверно повышался в среднем по группе уровень витаминов С (в 1,9 раза против 1,7 раза на фоне ВМК1), В2 (в 1,5 раза против 1,3 раза), А (на 30% против 16%) и Е (на 20% против 10%). Концентрация витамина В6 при приеме ВМК1 повысилась в 2,3 раза, тогда как при приеме остальных ВМК — на 10—20%. Наиболее заметный эффект, проявляющийся в полной ликвидации недостаточности витаминов С, А, Е, наблюдался в случае ВМК2 (рис. 2), по содержанию витаминов занимающему промежуточное положение.
При сопоставимых дозах железа ВМК1 не оказал достоверно выраженного влияния на показатели обеспеченности железом (рис. 4). Прием ВМК2, содержащего железо в форме органической соли, привел даже к достоверному снижению уровня НЬ
(до величины нижней границы нормы для девочек и дефицита для мальчиков) и ЦП на 10% (рис. 4). Это подтвердилось увеличением частоты выявления сниженного уровня НЬ крови в 2 раза, СФ в 1,8 раза, ЦП в 4 раза и МСУ в 1,3 раза (рис. 2). При приеме ВМК1 сниженный уровень НЬ и Ре стал встречаться реже в 3 и 1,5 раза соответственно.
Сопоставляя влияние приема ВМК1 и ВМК2 на процессы ПОЛ нельзя не отметить, что у половины детей, принимавших ВМК2, повысился уровень МДА в сыворотке крови, что было в 2 раза чаще, чем среди детей, получавших ВМК1 (рис. 3), хотя средние величины по группе при этом не изменились, составив 6,46±0,15 против 6,83±0,48 нмоль/мл в 4-й группе (ВМК1) и 7,91±0,93 против 7,91± 0,42 нмоль/мл в 5-й группе детей (ВМК2).
Несмотря на более низкие дозы витаминов и железа в ВМК3, его прием оказал достоверно выраженный эффект на содержание витамина С на 57%, СФ в 1,7 раза, НЬ и количество эритроцитов (рис. 4), а также сопровождался уменьшением относительного числа детей с недостаточностью витамина В6 в 2 раза, а также в 1,3 раза со сниженным уровнем НЬ, Ре и СФ и большинства (3 из 4) эритроцитар-ных показателей (рис. 2). Важным достоинством было также и то, что у 60% детей, принимавших ВМК3, снизился уровень МДА в сыворотке крови и лишь у 20% обследованных он повысился (рис. 3), оставаясь в целом по группе на неизменном уровне (7,30±0,49 при исходном обследовании и 7,40± 0,48 нмоль/мл при повторном).
В целом следует отметить, что жидкие формы пищевых продуктов, одновременно содержащие железо и аскорбиновую кислоту, оказывали положительное влияние на показатели обеспеченности
Рис. 4. Показатели обеспеченности витаминами и железом детей до и после приема ВМК1 (а), ВМК2 (б) и ВМК3 (в).
- до,- после приема ВМК.
витаминами и железом, одновременно усиливая процессы ПОЛ. Прием ВМК2 при отсутствии положительного влияния на показатели обеспеченности железом, кроме того, приводил к накоплению МДА в сыворотке крови. Наиболее эффективными оказались хлебобулочные изделия, обогащенные элементным железом и витаминами группы В, и ВМК3, содержащий другие минеральные вещества и принимаемый дробно, употребление кото-
рых при минимальном влиянии на уровень продуктов ПОЛ сопровождался достаточно выраженным действием на показатели обеспеченности организма железом и витаминами.
На основании полученных данных можно сделать вывод, что для выбора наиболее эффективных и безопасных форм и способов обогащения рационов требуются дополнительные исследования на репрезентативных группах обследованных.
ЛИТЕРАТУРА
См. опИпе-версию журнала http://www.pediatriajourna1.ru № 1/2005, приложение № 5.
А.В. Трофименко, О.А. Вржесинская, В.М. Коденцова
Сравнительная оценка эффективности использования в питании детей обогащенных витаминами и железом пищевых продуктов и витаминно-минеральных комплексов
ЛИТЕРАТУРА
1. Спиричев В.Б. // Вопр. питания. — 1996. — № 5. — С. 45—53.
2. Хотимченко С.А., Алексеева И.А., Батурин А.К. // Рос. пед. журнал. —1999. — № 1. — С. 21—29.
3. Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Бурбина Е.В. и др. // Вопр. дет. диетологии. — 2003. — Т. 1, № 2. — С. 5—8.
4. Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н., Позняковский В.М. // Пищевая промышленность. — 2003. — № 3.
— С. 10—16.
5. Шатнюк Л.Н., Спиричев В.Б. // Пищевая промышленность. — 2003. — № 8. — С. 92—94.
6. Коденцова В.М., Вржесинская О. А. // Вопр. питания. — 2002. — № 4. — С. 39—43.
7. Конь И.Я., Захарова О.В., Копытько М.В. и др. // Педиатрия. — 2000. — № 3. — С. 69—73.
8. Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Пустограев Н.Н. // Вопр. питания. — 1999. — № 2. — С. 21—23.
9. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Трофименко А.В. и др. // Педиатрия. — 2003. — № 4. — С. 73—77.
10. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. // Микроэлементы в медицине. — 2002. — Т. 3, № 3. — С. 54—55.
11. Lund E.K., Wharf S.G., Fairweather-Tait S.J., Johnson I.T. // Am. J. Clin. Nutr. — 1999. — Vol. 69. — P. 250—255.
12. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР. — МЗ СССР, М., 1991. — С. 125—126.
13. Спиричев В.Б., Коденцова В.М., Вржесинская О.А. и др. Методы оценки витаминной обеспеченности населения (Учебно-методическое пособие). — М., 2001. — 68 с.
14. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Бекетова Н.А. и др. // Вопр. питания. — 2003. — № 3.
— С. 3—7.
15. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кишкун А.А. // Лаб. дело. — 1988. — № 11. — C. 41—43.
