CC BY
17
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНГИБИТОРА АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА СПИРАПРИЛА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Соколова Л.А., Тихонов П.П., Комелов В.Н
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова
Резюме
В работе приведен сравнительный анализ антигипертензивной эффективности спираприла (Квадроприла®) в двух возрастных группах больных артериальной гипертензией — моложе 55лет и старше 55 лет. При оценке показателей суточного мониторирования артериального давления продемонстрирована большая эффективность спираприла (Квадроприла®) у больных младшей возрастной группы, что проявляется большей степенью снижения АД и существенным улучшением показателей циркадного ритма АД.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, суточное мониторирование АД.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Проблема выбора базисного препарата для лечения артериальной гипертензии (АГ) как для моно- , так и для комбинированной терапии заболевания, до настоящего времени во многом остается нерешенной. Результаты ряда завершившихся многоцентровых рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что степень АГ, ее стабильность, вариабельность артериального давления (АД), давность заболевания, возраст больного и другие клинические признаки, связанные с особенностями патогенеза АГ, должны приниматься во внимание при назначении терапии. На это обстоятельство обращено особое внимание в недавно вышедших рекомендациях Британского Общества Гипертензии [1], где в качестве главного ориентира для выбора антигипертензивного препарата предлагается возраст пациента (рис. 1). Так называемая теория «алгоритма AB/CD» основана на широко распространенной в свое время классификации гипертензии, выделяющей высоко- и низкорениновые ее варианты. В соответствии с этим, в начале развития АГ у пациентов более молодого возраста (<55 лет) эффективными являются препараты, ингибирующие избыточную активность ренин-ангиотензиновой системы: «А» — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина-II (АРА) и «В» — ß-адреноблокаторы. У лиц старшей возрастной группы (>55 лет) предпочтение следует отдавать препаратам из группы «С» — блокаторам медленных кальциевых каналов, или из группы «D» — диуретикам, т.е. препаратам, в большей степени воздействующим на измененные, ремоделированные артериальные сосуды и объем-зависимый фактор АГ. При этом отмечено, что у первой категории лиц эффективность лечения препаратами из групп «А» или «В» в 2 раза выше, чем при лечении препаратами из групп «С» или «D». Таким обра-
зом, возраст больного может быть одним из главных ориентиров для выбора антигипертензивного препарата с целью эффективного контроля АД.
В подтверждение этой концепции мы провели сравнительный анализ эффективности антигипертензив-ной терапии иАПФ спираприлом (Квадроприл®, РЫУА, Хорватия) в двух возрастных группах больных АГ: 1 группа — до 55 лет, и 2 группа — старше 55 лет.
Материал и методы
В исследование включено 30 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) 1-11 стадии (АГ 1-2 степени). Симптоматический характер АГ исключался на этапе предварительного обследования больных. В исследовании не участвовали пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. За 1 неделю до включения в исследование вся антигипертензивная терапия отменялась. Больные получали спираприл (Квадроприл®) в дозе 6 мг/сут в течение 12 месяцев. До назначения препарата и в конце 4-й недели терапии проводилось суточное мониторирование АД (СМАД). В дальнейшем, при недостаточной эффективности монотерапии, в схему лечения добавляли гипотиазид (12,5—25 мг/сут). Первую группу пациентов (< 55 лет) составили 17 человек, 2-ю группу (> 55 лет) — 13 человек.
При анализе данных использовался 1—критерий Стьюдента и коэффициент корреляции Пирсона.
Результаты
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, приведена в табл. 1. Из представленных данных следует, что группы были сопоставимы по половому составу, уровню АД. Давность АГ была большей в старшей возрастной группе больных (группа 2). Динамика клинического («офисного») АД на фоне терапии спираприлом представлена на рис. 2. В первой группе достижение целевого уровня АД , т.е. эффектив-
Шаг 2
Шш 3
Шаг 4
Резистентная пшертензия
Молодой ноэраст (<55 лет), не негроидная раса
Шаг 1 А(или В) 1
Старший возраст (>55 лет), или негроидная раса
А (или Н)
г г
С или О
С или и
Л (или В)
* 1 ♦ 3
Добавить к '[«¿рални: й-алреноФлокатор, спиронолактон или кругам диуретик
А: ингибитор ангиотензин-превращающего фермента или антагонист рецепторов ангиотензина-11; В: 0-адреноблокатор; С: блокатор медленных кальциевых каналов; Б: диуретик (тиазидный).
Рис. 1. Рекомендации Британского Общества Гипертензии: алгоритм подбора гипотензивной терапии ДВОР [1].
ность монотерапии была отмечена у 8 (47,1%) пациентов, во второй группе — у 9 (69,2%) пациентов, однако, это различие не было статистически значимым (р=0,235).
При анализе степени снижения уровня клинического ("офисного" ) АД (в %) в двух сравниваемых группах достоверных отличий выявлено не было (1-я группа - 11,4+11,0/8,9+12,1%, 2-я группа - 12,6 ± 10,8/10,7 ±13,2%; для систолического АД р=0,767, для диасто-лического АД р=0,712). В то же время результаты СМАД продемонстрировали большую степень антиги-пертензивной эффективности спираприла у пациентов младшей возрастной группы. Показатели СМАД исходно и на фоне терапии спираприлом в двух исследу-
емых группах представлены в табл. 2. Как видно из приведенных данных, степень снижения среднесуточных, среднедневных и средненочных цифр АД в 1-й группе была достоверно большей, чем во 2-й группе. Эта зависимость подтверждалась также и наличием положительной корреляционной связи между возрастом пациента и степенью снижения АД на фоне терапии, которая для среднесуточного диастолического АД была достоверна (р=0,033) (рис. 3).
Отмеченный положительный антигипертензивный эффект спираприла проявлялся в снижении показателей нагрузки давлением: в обеих возрастных группах на фоне терапии происходило достоверное снижение индекса измерений, индекса времени и индекса площади.
ГАД_ДАД _ГАД_
Я Я!-
I I «
,111 х 0 1« 20 .111 40 50 «II 70 8(1
£ 5 * Возраст, лет
Млалшая группа Сланная группа £
-ю
Рис. 2. Динамика клинического АД на фоне терапии спирап-рилом в двух группах исследуемых больных (во всех случаях р<0,01). САД - систолическое АД; ДАД - диастолическое АД.
Рис. 3. Зависимость степени снижения среднесуточного ДАД и возраста пациента на фоне терапии спираприлом.
Таблица 2
Результаты суточного мониторирования артериального давления у обследованных пациентов с АГ исходно и на фоне терапии спираприлом (М±о)
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных групп (М±о)
Параметр Группы больных
1 группа(n=17) 2 группа (n=13)
Средний возраст, лет 46,2**±8,0 65,2±7,4
Соотношение М/Ж 4/13 3/10
Давность ГБ, лет 5,8*±5,4 12,9±6,9
Клиническое АД, мм рт.ст. 148,5±6,0/92,4±5,6 151,7±7,9/90,1±7,1
Примечание: * - р<0,005; ** - р<0,001.
Показатель Группы больных
1 группа(n=17) 2 группа(n=13)
Среднее АД, мм рт.ст.
сутки до лечения 145,2±11,8/86,4±6,8 146,6±10,7/85,6±7,4
на фоне терапии 127,6îî±16,4/72,3î±7,2 132,7î±15,0/80,7î±4,6
день до лечения 150,3±17,8/89,0±8,3 147,3±11,2/86,0±8,8
на фоне терапии 131,0îî±14,2/74,4î±6,2 137,0î±11,7/83,0î±6,£
ночь до лечения 128,3±11,7/77,1±4,0 144,1±8,6/84,1±5,4
на фоне терапии 116,1 î±7,1 /65,2î±6,2 128,3îî±8,3/72,0î±5,4
Степень снижения АД на фоне терапии, %
сутки 12,1**±10,4/16,3**±8,1 9,4±6,2/5,7±3,8
день 12,8*±12,4/16,4**±7,2 7,0±7,1/3,1±3,9
ночь 9,5±8,1/15,4*±12,4 11,0±8,4/14,4±6,7
Суточный ритм АД
Суточный индекс ср АД, % до лечения 10,0±6,2 8,1±4,8
на фоне терапии 13,4±4,4 8,8±0,2
% пациентов с ночным снижением АД <10% до лечения 55,6 62,5
на фоне терапии 22,2î 37,5î
Средняя частота сердечных сокращений, мин-1
день до лечения 72,5±10,0 70,2±9,9
на фоне терапии 63,9±9,5 65,0±6,0
ночь до лечения 60,5±8,7 65,0±7,9
на фоне терапии 54,4±4,1 54,9±3,8
Вариабельность АД, мм рт.ст.
день до лечения 17,7±2,8/17,5±4,6 15,1±5,6/10,6±4,8
на фоне терапии 10,4±1,3/5,7±0,9 8,9±1,2/6,0±0,9
ночь до лечения 17,0±4,7/16,5±2,2 10,2±2,7/14,3±4,2
на фоне терапии 10,5±1,5/4,8±1,1 6,1 ±2,1 /5,4± 1,0
Показатели нагрузки давлением
Индекс измерений, % до лечения 64,1±8,6 87,2±15,1
на фоне терапии 16,5î±2,3 18,3îî±4,1
Индекс времени, % до лечения 53,2±7,1 85,2±8,4
на фоне терапии 15,3î±3,0 17,3îî±1,1
Индекс площади, мм±час до лечения 164,7±18,6 384,5±12,4
на фоне терапии 25,4îî±1,4 45,9îî±1,4
Примечание: при сравнении показателей между 1 и 2 группами: * - р<0,05; ** - р<0,01; при сравнении показателей внутри одной группы до и после лечения: | - р<0,05; |Т - р<0,01.
Еще одним положительным свойством спираприла стало его благоприятное влияние на суточный ритм АД, проявлявшееся уменьшением количества пациентов с недостаточным ночным снижением АД на фоне
терапии в обеих возрастных группах (табл. 2).
Переносимость терапии спираприлом была удовлетворительной, что выражалось незначительной частотой и степенью выраженности побочных эффектов :
у одного пациента отмечался сухой кашель, еще у одного - неустойчивость стула, что, однако , не потребовало отмены препарата.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что антигипертензивная эффективность спираприла, оцененная с помощью СМАД, более выражена у пациентов младшей возрастной группы по сравнению со старшей.
Обсуждение
Полученные данные о большей эффективности терапии спираприлом у пациентов моложе 55 лет, по сравнению со старшей возрастной группой, подтверждают целесообразность применения ИАПФ у молодых пациентов с недавно выявленной АГ. Следует отметить, что проблеме терапии этого контингента больных АГ сегодня уделяется недостаточное внимание. Данных доказательной медицины о лечении больных АГ моложе 30-летнего возраста чрезвычайно мало. А между тем, в упомянутых рекомендациях Британского Общества Гипертензии подчеркивается, что прогноз АГ, проявившейся в молодом возрасте, может быть неблагоприятным в силу того, что в основе этой формы АГ лежат значительные изменения регуляторных гемодинамических механизмов. По данным Фрамин-гемского исследования, у 30-летних больных АГ через 10 лет значительно повышаются систолическое и ди-астолическое АД, и при этом нередко формируется рефрактерная АГ [2, 3], что свидетельствует о необходимости раннего начала антигипертензивной терапии во многих случаях.
Применение ИАПФ у молодых пациентов с АГ имеет преимущества по сравнению с использованием Р-адреноблокаторов. Известные ограничения физи-
Литература
ческой активности, связанные с лечением Р-адреноб-локаторами, значительно снижают и без того низкую приверженность к медикаментозной терапии этого контингента больных. В этой связи следует подчеркнуть, что для длительной постоянной терапии АГ у пациентов молодого возраста необходимы эффективные, хорошо переносимые, безопасные, «удобные» для применения препараты, т.е. лекарственные средства, обладающие улучшенными фармакокинетическими свойствами. К их числу в полной мере можно отнести иАПФ нового поколения — спираприл (Квадроп-рил®), хорошо зарекомендовавший себя с самого начала применения в нашей стране. Так, исследование КВАДРИГА [4] и недавно завершившееся исследование ПРОЛОГ [5] продемонстрировали преимущества Квадроприла® в качестве базисной терапии АГ в условиях амбулаторной практики.
Особо следует отметить благоприятное влияние спираприла на нормализацию суточного ритма АД. В нашем исследовании этот эффект отмечен как у молодых пациентов, так и в старшей возрастной группе, что на фоне хорошей переносимости и безопасности препарата свидетельствует, прежде всего, о его высоких фармакокинетических свойствах.
Таким образом, полученные в нашем исследовании данные подтверждают положение о том, что одним из ориентиров для выбора иАПФ в качестве препарата первого этапа лечения больных АГ может быть возраст больного.Так, современный ингибитор АПФ спирап-рил Квадроприл® в нашем исследовании был более эффективен в группе пациентов моложе 55 лет, по сравнению со старшей возрастной группой, что проявлялось в улучшении показателей суточного монитори-рования АД.
4.
5.
Williams B., Poulter N.R., Brown M.J., et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV// J. Hum. Hypertens. 2004; 18: 139-85.
Dawber T.R. Risk factors in young adults. The lessons from epidemiologic studies of cardiovascular disease—Framingham, Tecumseh, and Evans County // J. Am. Coll. Health. Assoc. 1973; 22 (2): 84-95.
Garrison R.J., Kannel W.B., Stokes J 3.r., et al. Incidence and precursors of hypertension in young adults: the Framingham Offspring Study// Preventive medicine. 1987; 16 (2): 235-51.
Abstract
Карпов Ю.А., Деев А.Д. Российское исследование эффективности и переносимости Квадроприла (спираприла) у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией (КВАДРИГА - КВАДРоприл И Гипертония Артериальная)// Сердце 2003; 2 (3): 144-6.
Шальнова С.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д. и др. Исследование ПРОЛОГ: снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертонией под влиянием анти-гипертензивной терапии// Кардиоваскул. терап. профил. 2005; 4 (4): 10-5.
The authors compared antihypertensive efficacy of spirapril (Quadropril®) in two age groups:patients with arterial hypertension (AH) aged under 55 or over 55 years. Analyzing 24-hour blood pressure (BP) monitoring data, the authors demonstrated that spirapril (Quadropril®) was more effective in younger age group, that manifested in greater BP reduction and improved circadian BP rhythm.
Keywords: Arterial hypertension, ACE inhibitors, 24-hour blood pressure monitoring.
Поступила 18/03-2006
