Сравнительная оценка эффективности эндоскопических методов лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек 1 и 2-й стадий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.62-003.7-089.879

© В.А. Епишов, Д.С. Меринов, И.В. Чернышев, Р.Р. Фатихов, Д.А. Павлов, А.В. Артемов, 2013

В.А. Епишов, Д.С. Меринов, И.В. Чернышев, Р.Р. Фатихов, Д.А. Павлов, А.В. Артемов СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ

МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРУПНЫМИ И КОРАЛЛОВИДНЫМИ КАМНЯМИ ПОЧЕК 1 И 2-Й СТАДИЙ

ФГБУ «НИИурологии» Минздрава России, г. Москва

Произведен сравнительный анализ результатов лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадий, пролеченных перкутанной нефролитолапаксией (ПНЛ) и методом ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ). Среднее время вмешательства в группе ПНЛ составило 77,5 мин (60; 100), в группе РИРХ 60 мин (50; 90), р=0,0095. Эффективность ПНЛ составила 91,3% и 82,5% РИРХ соответственно (р=0,21172). Интраоперационные осложнения составили 20,4% в группе ПНЛ и 27,5% в группе РИРХ. Уровень послеоперационных осложнений составил 21,2% в группе ПНЛ и 25% в группе РИРХ.

Ключевые слова: нефролитиаз, перкутанная нефролитолапаксия, ретроградная интраренальная хирургия.

V.A. Epishov, D.S. Merinov, I.V. Chernyshev, R.R. Fatikhov, D.A. Pavlov, A.V. Artemov COMPARATIVE STUDY OF ENDOSCOPIC METHODS EFFICACY IN PATIENTS

WITH LARGE AND STAGHORN RENAL CALCULI OF THE 1ST - 2ND STAGE

A comparative analysis of treatment results in patients with large and staghorn renal stones 1-2 stage treated by methods of percutaneous nephrolitholapaxy (PNL) and of retrograde intrarenal surgery (RIRS) has been carried out. The average time of intervention in the group of PNL was 77.5 minutes (60, 100), in the group of RIRS - 60 min (50, 90), p = 0.0095. PNL efficiency was 91.3% and 82.5% RIRS respectively (p = 0.21172). Intraoperative complications were 20.4% in the PNL group and 27.5% in the RIRS one. The level of postoperative complications was 21.2% in the PCNL and 25% in the RIRS.

Key words: nephrolithiasis, percutaneous nephrolitholapaxy, retrograde intrarenal surgery.

В настоящее время перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ) является «золотым стандартом» в хирургическом лечении больных с крупными и коралловидными камнями почек с эффективностью 76-91% [1,2]. Появление в последние годы технических возможностей для обеспечения эффективной дезинтеграции конкрементов, постоянного доступа в почку через мочеточник, хорошей эндоскопической визуализации и миниатюризация инструментов катализировало интерес эндоурологов к изучению эффективности и совершенствованию техники РИРХ в лечении крупных и коралловидных камней почек [3]. Целью нашего исследования явилось сравнение результатов ПНЛ и РИРХ у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадий.

Материал и методы. Проведен сравнительный анализ результатов выполнения ПНЛ (n=160) и РИРХ (n=40) у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадий. Основные характеристики больных с крупными и коралловидными камнями почек 1 и 2 стадий представлены в таблице.

На предоперационном этапе все пациенты были обследованы по общепринятому алгоритму. ПНЛ выполнялась под эндотрахе-альным наркозом в положении больного на животе. Доступ к чашечно-лоханочной системе почки осуществлялся под сочетанным ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем. Для дезинтеграции конкрементов нами использовался ультразвуковой литотриптер «LithoClast Master» с лапаксией фрагментов.

Оперативное вмешательство завершалось установкой нефростомического дренажа №18-20Шр.

Таблица

Основные предоперационные характеристики больных

с крупными и ко] эалловидными камнями почек 1 и 2 стадий

Характеристика ПНЛ (n=160) РИРХ (n=40) р

Возраст, лет 49 (36,5; 56,0) 52,5 (37,5; 58,0) 0,206068

Размер камня, мм 34 (25; 45) 28(24; 42,5) 0,130963

Объем камня, мм3 353,3 (214,8; 574,6) 283,5 (237,4; 559,5) 0,805121

Количество крупных камней 88 (55%) 27 (67,5%) 0,15261

Ранее оперированы 97 (60,6%) 25 (62,5%) 0,82785

Дефицит почки на стороне операции, % 34,5 (26; 42) 36 (27,5; 39) 0,894441

Бактериурия до операции 69 (47,9%) 12 (34,3%) 0,20848

РИРХ выполняли в стандартном цистоскопическом положении больного. При этом его противоположное бедро было отведено, а ипсилатеральная нога выпрямлена. В ходе вмешательства по просвету мочеточника устанавливался мочеточниковый кожух типа Flexor (Cook Urological, США) до камня. Ли-тотрипсия выполнялась с помощью лазерного литотриптера (Auriga XL 50 Вт и оптическое волокно 230-365 цм). Крупные фрагменты конкремента размером до 0,7 см удалялись при помощи гибких нитиноловых корзинок и ригидного экстрактора. Операцию завершали установкой внутреннего J-J катетера-стента диаметром 6-8 Шр сроком на 1 - 3 недели.

В послеоперационном периоде для определения резидуальных фрагментов выполнялись ультразвуковое исследование, обзорная урография и по показаниям компьютерная томография. Клинически значимыми считались резидуальные фрагменты размерами более 3мм.

Пред-, интра- и постоперационные факторы пересчитывались относительно статистического анализа (анализ Краскела-Уоллеса, дисперсионный анализ (Критерий Б), метод Пирсона Хи-квадрат) для определения статистически значимых различий между группами. Уровень значимости был принят за 0,05.

Результаты. Среднее время вмешательства в группе ПНЛ составило 77,5 мин (60; 100), в группе РИРХ 60 мин (50; 90) при уровне значимости р=0,0095.

На момент выписки из стационара у 115 (71,9%) больных группы ПНЛ удалось полностью удалить конкременты и только у 8 (20,0%) пациентов группы РИРХ. Однако при контрольном обследовании через 1 -3 месяца после выписки данный показатель составил 91,3% и 82,5% соответственно (р=0,21172).

ПНЛ 127 (79,4%) и РИРХ 29 (72,5%) выполнены без значимых осложнений, которые могли бы изменить ход операции. При выполнении ПНЛ самым частым осложнением являлось кровотечение - 28 (17,4%) наблюдений. Во всех наблюдениях интраоперационные кровотечения были остановлены, не прибегая к выполнению хирургической конверсии. При выполнении РИРХ мы не отметили значимого кровотечения ни у одного из пациентов, поскольку методика данного вида операции не предполагает травму почечной паренхимы.

Наиболее частое интраоперационное осложнение РИРХ - это трудность получения четкой эндоскопической видимости. В нашей работе у 10 (25%) пациентов были трудности с получением четкой визуализации на этапе выполнения лазерной литотрипсии.

У 3 (1,9%) пациентов в процессе

выполнения перкутанной нефролитолапаксии отмечена микроперфорация чашечнолоханочной системы, что потребовало установки дополнительного дренажа в виде внутреннего стента на этапе завершения операции. Подобного осложнения при выполнении ретроградного оперативного вмешательства мы не отмечали.

При выполнении методики РИРХ у 1 пациента (2,5%) мы отметили полный отрыв мочеточника, что потребовало выполнения

хирургической конверсии, ревизии забрюшинного пространства и экстренной нефруретерэктомии.

Наиболее часто встречающимся осложнением после перкутанной нефролитолапак-сии являлось обострение хронического пиелонефрита, которое отмечено у 19 пациентов (11,9%). В группе РИРХ подобное осложнение отмечено у 10 пациентов (25%), при этом разница по частоте встречаемости оказалась статистически значимой (р=0,03498).

В послеоперационном периоде кровотечение в группе ПНЛ отмечено у 16 пациентов (10,0%). Из них у 3 пациентов консервативные мероприятия не привели к успеху, что потребовало выполнения экстренной нефрэк-томии (у 2 больных - в течение первых суток после операции и у 1 больного - на 2-е сутки, после отхождения нефростомического дренажа). В группе РИРХ мы не наблюдали ни одного пациента с кровотечением в послеоперационном периоде.

Пациент (0,6%) из группы ПНЛ умер на 3-и сутки в результате полиорганной недостаточности на фоне развившегося уросепсиса.

Обсуждение. Низкий процент интрао-перационной эффективности РИРХ, по нашему мнению, связан с тем, что в процессе выполнения сравниваемых между собой оперативных вмешательств использовались разные литотриптерные системы. При выполнении перкутанной нефролитолапаксии в большинстве наблюдений (89,6%) нами использовался ультразвуковой литотриптер, который позволяет одновременно

производить трипсию конкремента и аспирирование его фрагментов по каналу зонда. Во время выполнения ретроградного вмешательства применялся лазерный литотриптер, а для удаления фрагментов использовались литоэкстракторы, проводимые по просвету рабочего канала уретеро-пиелоскопа, поэтому в 45% случаев удалить все фрагменты камня размером менее 1 мм не представилось возможным. Такие фрагменты могут самостоятельно отходить по дренажным системам (нефростомический дренаж и/или внутренний стент) в течение нескольких недель после завершения операции.

Осложнения в послеоперационном периоде наиболее часто развиваются у пациентов, у которых в силу разных причин имело место отхождение нефростомического дренажа или катетера-стента. В группе ПНЛ подобное осложнение отмечено у 22 пациентов (13,8%) и у 3 пациентов (7,5%) группы РИРХ. Следует отметить, что у 7 пациентов (17,5%)

группы РИРХ атака пиелонефрита была отме- танного вмешательства превосходят результа-

чена даже на фоне нормальной функции ты ретроградного вмешательства по эффек-

внутреннего стента. тивности при сопоставимом общем уровне

Заключение. Таким образом, можно осложнений. Однако при последующем

сделать вывод о том, что у пациентов с круп- наблюдении в сроки 1-3 месяца результаты

ными и коралловидными камнями почек 1-2 этих оперативных вмешательств становятся

стадий интраоперационные результаты перку- сопоставимыми и по эффективности.

Сведения об авторах:

Епишов Валерий Александрович - аспирант ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России. Адрес: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 51. E-mail: val-epishov@yandex.ru.

Меринов Дмитрий Станиславович - к.м.н., зав. отделом эндоурологии ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России. Адрес: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 51. E-mail: d.merinov@gmail.com.

Чернышев Игорь Владиславович - д.м.н., зам. директора ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России по лечебной работе. Адрес: 105425, г. Москва, ул.3-я Парковая, 51.

Фатихов Рамис Рафисович - к.м.н., зав. отделением уронефрологии ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России. Адрес: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 51. E-mail: fatikhovram@gmail.com.

Павлов Дмитрий Александрович - к.м.н., зав. операционным блоком ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России. Адрес: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 51. E-mail: dpavlov77@gmail.com.

Атремов Артем Викторович - младший научный сотрудник отдела эндоурологии ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России. Адрес: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 51. E-mail: artie@mail.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чернышев, И.В. Возможности ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) в лечении крупных и коралловидный камней почек I И.В. Чернышев, Д.С.Меринов, В.А£пишов, Д.А.Павлов II Экспериментальная и клиническая урология. - 2012. - N° 4. - С. 67-73.

2. Turk C., Knoll T., Petrik A., Sarica K., Straub M., Seitz C. Guidelines on urolithiasis. European Urological Association, 2011.

3. Preminger G.M., Assimos D.G., Lingeman J.E., Nakada S.Y., Pearle M.S., Wolf J.S. Jr. AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations. J.Urol. 2005; 173:1991-2000.

УДК 616.69-008.6

© Е.А. Ефремов, Г.Д. Ефремов, А.С. Луговской, Л.Г. Раднаев, С.С. Красняк, А.О. Куликов, 2013

Е.А. Ефремов, Г.Д. Ефремов, А.С. Луговской, Л.Г. Раднаев, С.С. Красняк, А.О. Куликов ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ 5-ГО ТИПА НА СПЕРМАТОГЕНЕЗ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ НА КРЫСАХ

ФГБУ «НИИурологии» Минздрава России, г. Москва

Проанализированы результаты экспериментальной работы на крысах по влиянию ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа на сперматогенез. Индекс сперматогенеза незначительно снизился в группе крыс, получавших варденафил, и отмечалось значимое снижение индекса в группе крыс, получавших уденафил. В других группах изменения индекса сперматогенеза не произошло.

Ключевые слова: сперматогенез, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, эксперимент.

E.A. Efremov, G.D. Efremov, A.S. Lugovskoi, L.G. Radnaev, S.S. Krasnyak, A.O. Kulikov EFFECT OF PHOSPHODIESTERASE TYPE 5 INHIBITORS ON SPERMATOGENESIS IN RAT MODEL

The research analyzed the results of the experimental work with rats on the influence of phosphodiesterase type 5 on spermatogenesis. Spermatogenic index decreased insignificantly in the group of rats treated with Vardenafil, whereas in the group of rats treated with Udenafil there was a significant decrease. In other groups spermatogenesis index did not change.

Key words: spermatogenesis, phosphodiesterase type 5, experimental study.

Известно, что препаратами первой ли- именно ФДЭ-11 принимает участие в регулянии терапии эректильной дисфункции (ЭД) ции процессов сперматогенеза.

являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го В ряде исследований проведён анализ

типа (ИФДЭ-5) [1]. Данные лекарственные роли ФДЭ-11 в сперматогенезе и рассмотрены

препараты имеют относительно высокую се- возможные механизмы ее воздействия. Спер-

лективность к ФДЭ-5, но, несмотря на это, все матогенез включает в себя дифференциацию

ингибиторы воздействуют также и на другие сперматогоний в сперматиды в течение пер-

изоферменты фосфодиэстеразы, расположен- вого и второго мейотического деления. Суще-

ные в различных тканях организма человека. ствуют доказательства того, что этот процесс

Относительно влияния препаратов ИФДЭ-5 регулируется по ЦАМФ-зависимому меха-

на фертильность спермы в мировой литерату- низму. Во-первых, в сперматогониях была

ре приведены достаточно противоречивые выявлена экспрессия аденилил-циклазы, ее

данные [2,3]. Как стало известно позднее, пик приходится на ранний мейоз [4]. Во-