CC BY
111
Выводы
1. Методики психологической подготовки пациентов могут быть весьма полезными в подготовке к предстоящим оперативным вмешательствам.
2. Наиболее эффективной является методика, где сочетаются как информационные технологии, так и обучающие программы (ИТО), при этом методика положительно сказывается на этапе ожидания пациентом манипуляции и этапе индукции в наркоз.
3. Методики психологической предоперационной адаптации пациентов не влияют на состояние пациентов в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Миленин В. В. Сравнительная характеристика и валидность субъективных методик оценки уровня тревожного напряжения у детей и подростков в стоматологической практике. Рос. стома-тол. журн. 2012; 1: 51—54.
2. Миленин В. В. Предфакторы к развитию психосоматических нарушений в стоматологической практике у детей. Рос. стоматол. журн. 2012; 4: 48—52.
3. Миленин В. В. Развитие психосоматических нарушений в зависимости от пола и возраста детей в стоматологической практике. Институт стоматол. 2012; 3(56): 25—27.
4. Миленин В. В. Психосоматические проявления фобического синдрома в стоматологической практике у детей. Институт стома-тол. 2012; 2(55): 34—37.
5. Миленин В. В., Толасов К. Р. Применение PHBQ-теста для оценки психосоматических нарушений у детей 3—7 лет в периопе-рационный период. (Вопросы валидизации PHBQ-теста на русский язык). Общая реаниматол. 2012; 2: 36—42.
6. Carroll D., Phillips A., Der G. et al. Blood pressure Reactions to acute mental stress and future blood pressure status: Data from the 12-year follow-up of theWest of Scotland study. Psychosom. Med. 2011; 73(9): 737—742.
7. Chen C., Lin C., Ko Y. et al. Premedicationwith mirtazapine reduces preoperative anxiety and postoperative nausea and vomiting. Anesth. Analg. 2008; 106(1): 109—113.
8. Kain Z., Caramico L., Mayes L. et al. Preoperative preparation programs in children: A comparative study. Anesth. Analg. 1998; 87: 1249—1255.
9. Melamed B., Ridley-Johnson R. Psychological preparation of families for hospitalization. Dev. Behav. Pediatr. 1988; 9: 96—102.
10. Mellish R. Preparation of a child for hospitalization and surgery. Pe-diatr. Clin. N. Am. 1969; 16: 543—553.
11. Pinto R., Hollandsworth J. Using videotape modeling to prepare children psychologically for surgery: Influence of parents and costs versus benefits of providing preparation services. Hlth Psychol. 1989; 8: 79—95.
Поступила 08.09.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 615.212.7.03:617-089.5-053.2].015.4
В.Г. Багаев, В.Г. Амчеславский, Д.И. Леонов
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АНТИСТРЕССОРНОЙ АКТИВНОСТИ КСЕНОНА И СЕВОФЛУРАНА ПРИ ПЛАНОВЫХ АНЕСТЕЗИЯХ У ДЕТЕЙ
ГУ ДЗ НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва
Цель исследования — провести сравнительный анализ антистрессорной активности ксенона и севофлурана при плановых анестезиях у детей. Материал и методы. Анализировали результаты сравнения антистрессорной активности ксенона и севофлурана при анестезиях у 42 детей в возрасте от 1 года до 18 лет. Оценивали клинические показатели, данные инструментальной оценки БИС-индекса, а также определяли уровень сома-тотропного гормона и кортизола в крови пациентов на этапах исследования. Результаты. Оба анестетика вызывают достаточный уровень седации, анальгезии, не вызывают достоверного повышения уровня сомато-тропного гормона и кортизола в ходе анестезии. Заключение. Ксенон и севофлуран обладают высоким уровнем антистрессорной активности, но анестезия ксеноном отличает стабильность параметров системной гемодинамики.
Ключевые слова: анестезия ксеноном, гормоны стресса, анестезия у детей
XENON AND SEVOFLURANE ANTI STRESS ACTIVITY COMPARATIVE ASSESSMENT DURING ELECTIVE
ANAESTHESIA IN PEDIATRIC PATIENTS
Bagaev V.G., Amcheslavsky V.G., LeonovD.I.
Research objective was to compare Xenon and Sevoflurane anti stress activities during elective anaesthesia in Pediatric patients. Material and methods: The results of anaesthesia in 42 patients in age from 1 to 18 years were analyzed. The clinical sings, BIS-index, Somatotropinum hormone and Cortisol levels in patient’s blood were studied. Results: Xenon and Sevoflurane provide sufficient level of sedation, analgesia and do not cause Somatotropinum hormone and Cortisol levels increase. Conclusion: Xenon and Sevoflurane have the same high anti stress activity. However Xenon anaesthesia is characterized by more stable haemodynamics.
Key words: хenon anaesthesia, stress hormones, anaesthesia in рediatric patients
Введение. Основной задачей анестезиолога при проведении оперативного вмешательства является защита ребенка от факторов операционного стресса. Современный комплекс оценки адекватности проводимой анестезии в ходе оперативного вмешательства включает такие клини-
Информация для контакта:
Багаев Владимир Геннадьевич — вед. науч. сотр. отд-ния анестезиологии и реанимации, канд. мед. наук.
E-mail: bagaev61@mail.ru
ческие параметры, как ЧСС, АД, а также данные БИС-мониторинга. Они лишь косвенно позволяют судить об уровне испытываемого пациентом стресса. Объективно об этом можно судить, определяя уровень так называемых гормонов стресса, при этом наиболее достоверно пациенты реагируют на операционную травму повышением уровня кортизола (Ко) и соматотропного гормона (СТГ) [1, 2]. Уровень Ко во время операции может 5-кратно превышать норму, что свидетельствует о недостаточности анестезиологической защиты. Ко секретируется корой надпочеч-
И
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Вид оперативных вмешательств
Оперативные вмешательства 1-я группа (п = 30) 2-я группа (п = 12) Итого
Общехирургические 14 (46,7%) 10 (83,3%) 24 (57,1%)
Травматологические 7 (23,3%) 1 (8,3%) 8 (19,0%)
Прочие 9 (30,0%) 1 (8,3%) 10 (23,8%)
ников и в норме при его выбросе понижается периферическое сопротивление сосудов, увеличивается сердечный выброс и улучшается тканевой кровоток, происходит задержка жидкости и натрия почками, а также подавляется действие инсулина. Все это в сочетании с глюконеогенезом в печени вызывает гипергликемию. СТГ вырабатывается в передней доле гипофиза и является пептидным гормоном, состоящим из 191 аминокислоты. СТГ играет ключевую роль в процессе роста и развития организма, участвует во многих обменных процессах, регулирует углеводный, жировой, белковый и минеральный обмен, стимулирует гуморальный и клеточный иммунитет способствует синтезу новых белковых молекул, процессу митоза и расщеплению жиров. Физическая нагрузка и стресс стимулируют выработку СТГ [1]. Появление в анестезиологии медицинского ксенона (Кс) вызвало к нему особый интерес, поскольку он имеет преимущества перед другими анестетиками: не имеет запаха, не горит, обеспечивает быструю индукцию, легко выводиться легкими, вызывает анальгезию и миоре-лаксацию, не подвергается метаболизму в организме, не вызывает аллергических реакций и не дает кардиодепрессивного эффекта [3—6]. Получение разрешения Минз-дравсоцразвития РФ от 22.04.10 на проведение клинических исследований по применению медицинского Кс при анестезиях у детей дало возможность оценить его эффективность и сравнить с другим известным ингаляционным анестетиком — севофлураном (Се).
Цель исследования — провести сравнительный анализ антистрессорной активности Кс и Се при плановых анестезиях у детей.
Материал и методы. В исследование вошли 42 ребенка (15 девочек и 27 мальчиков) в возрасте от 1 года до 18 лет, поступивших для планового хирургического лечения в НИИ НДХиТ, оцениваемые по ASA перед операцией в I—II балла. При поступлении в операционную все пациенты находились в удовлетворительном физическом и психологическом состоянии. Критериями исключения из исследования были врожденные и приобретенные пороки сердца и крупных сосудов, операции, требующие ги-пероксических смесей (FiO2 > 0,3), экстренные вмешательства и амбулаторные пациенты. У всех детей проводили комбинированную эндотрахеальную анестезию. С учетом цели исследования
Клинические показатели при анестезии Кс и Се у детей (M±m)
Показатель До операции Во время операции После операции
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
АД , мм рт. ст. сист 115,2±11,5* 118,7±14,5 94,8±7,2* 119,0±10,7 108,1±12,5*
АД , мм рт. ст. диас 70,5±12,2* 74,3±11,9 53,6±9,4* 74,5±11,4 64,5±10,5*
А , мм рт. ст. ср’ Г 77,7±13,5* 85,3±23,9 63,1±8,5* 78,7±13,6 73,5±9,6*
ЧСС в 1 мин 101,7±20,2* 100,2±25,6 116,2±18,2* 95,2±15,2 114,3±16,8
ИП, Ед 0,98±0,5** 4,5±2,0** 5,7±1,5** 1,9±0,4** 1,4±0,6*
БИС, ЕД 96,7±1,4** 51,1±6,2** 53,7±8,1** 86,7±6,8** 78,5±4,6*
Примечание: * — p < 0,05; ** — p < 0,001.
Таблица 1 больные были разделены на 2 группы: 1-я группа (30 детей) — анестезию проводили Кс:О2 60—65:30% в сочетании с фентанилом, 2-я группа (12 детей) — Се 2,5—3,0 об.% в сочетании с фентанилом. Средняя продолжительность анестезий в группах сравнения составила: 1-я группа (Кс) 66±24 мин, 2-я группа (Се) 74±20 мин. Для премедикации использовали только 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,01 мг/кг, седативные и наркотические препараты не применяли. Индукцию в обеих группах у детей младшего возраста (1—5 лет) проводили ингаляционно, болюсно Се, а у более старших — диприваном 3 мг/кг. Расход фентанила в 1-й группе составил 3,0±0,5 мкг/кг/ч, во 2-й группе — 4,0±0,5 мкг/кг/ч, миоплегию обеспечивали эсмероном. Для анестезии Се использовали анестезиологический аппарат SIESTA I Whispa ("Dameca", Дания), а при работе с Кс он совмещался с наркозной приставкой КНП-01 (ООО "Акела-Н", Россия). При работе с Кс и Се использовали методику низкопоточной анестезии (low flow anaesthesia). Газовый мониторинг проводили анализатором М1026В ("Philips", Германия) и ГКМ-03 (ИНСОВТ, Россия), контролируя такие параметры состояния газовой смеси, как In/ЕЮ^ !пКс, In/EtN^, In/ЕЮе и ЕЮО2. Мониторинг жизненно важных функций обеспечивали следящей системой МР 60 ("Philips"), контролируя АД, ЧД, ЧСС, ЕЮ02, SatO2, величины БИС-индекса и индекса перфузии (ИП). Вид оперативных вмешательств в группах сравнения представлен в табл. 1.
Согласно табл. 1, наибольшее число составили общехирургические операции—24 (57,1%): лапароскопическая герниопла-стика, грыжесечение (грыжи различной локализации), операции Иванисевича (варикоцеле). У 8 (19%) больных с травматологической патологией были выполнены: артроскопии коленного сустава, интрамедуллярный остеосинтез костей конечностей. В "прочие" операции (10, или 23%) вошли реконструктивно-пластические операции (мягкотканные, костно-пластические). Для оценки антистрессорной активности сравниваемых анестетиков использовали клинические (АДсист., АДдиаст., АДср., ЧСС, ИП), лабораторные (уровень Ко и СТГ) и инструментальные (БИС-индекс) показатели. Исследование уровней Ко и Се проводили иммуноферментным методом из сыворотки крови ребенка до операции, во время (в наиболее травматичный момент) и после ее завершения. Статистические данные обрабатывали с помощью пакетов программ Exel, StatSoft Statistica v.6.0 и Multilingual SPSS 11.0. Использовали методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова—Смирнова, критерия Вилкоксона. Коэффициент корреляции (r) определяли по Спирмену. Критическое значение уровня статистической значимости принимали равным 5% (p < 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение. Основные показатели гемодинамики в группах сравнения на основных этапах исследования (до, во время, после анестезии) представлены в табл. 2. Из табл. 2 видно, что в столбце "до операции" представлены средние значения основных гемодинамических показателей и БИС-индекса, которые в ходе исследования будут рассматриваться как нормальные значения. На этапе оперативного вмешательства в 1-й группе была тенденция к повышению АД (АД сист.. на 3%, АД дтсг. на 10%, АД ср. на 9%) по сравнению с данными до операции. Повышение АД при анестезии Кс подтверждает данные литературы о том, что Кс увеличивает сократимость миокарда за счет роста фракции выброса левого желудочка и систолического индекса [5]. Во 2-й группе отмечалась обратная тенденция, АД достоверно снижалось (р < 0,05) в среднем на 20% (АД сист. на 17%, АД диаст. на 24%, АД ср. на 19%), что можно объяснить действием Се на общее периферическое сопротивление (ОПСС) [7].
Т аблица 2
8
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 1, 2013
СТГ, нг/мл
Рис. 1. Сравнительный анализ уровня СТГ на этапах исследования.
Кортизол, нмоль/л 800
Рис. 2. Сравнительный анализ уровня кортизола на этапах исследования.
Таблица 3
Динамика СТГ и Ко (медиана) при анестезии Кс и Се
Статистический показатель До операции (норма) Во время операции После операции
СТГ, нг/мл Ко, нмоль/л 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
СТГ Ко СТГ Ко СТГ Ко СТГ Ко
Медиана 0,96 485,1 0,92 454,1 2,42 534,3 0,93 519,6 1,5 726,8
Процентили:
25% 0,84 369,6 0,72 329,2 0,98 409,7 0,79 353,8 1,3 383,2
75% 1,84 698,1 1,44 734,8 5,0 996,2 2,4 777,2 6,8 1042,1
Анализирую динамику ЧСС в группах сравнения на этапе операции, следует отметить, что в 1-й группе учащение пульса не наблюдали, тогда как во 2-й группе на этапе операции было достоверное увеличение ЧСС на 16% (р < 0,05) по сравнению с уровнем до операции. Поскольку это совпало со снижением АД, это не расценивали как реакцию на боль, а считали компенсаторным. ИП на этапе операции в обеих группах (1-я группа 4,5±2,0, 2-я группа 5,7±1,5) достоверно увеличивался по сравнению с исходным уровнем в 4 и 5 раз соответственно (р < 0,0001), что подтверждает данные о снижении ОПСС при анестезии Кс и Се и положительном влиянии анестетиков на тканевую перфузию [7, 8]. БИС-индекс на этапе операции статистически значимо (р < 0,0001) отличался от исходных величин в обеих группах (в 1-й группе 51,1±6,2 и во 2-й группе 53,7±8,1) и не имел различий при межгрупповом сравнении. Величина БИС-индекса в группах сравнения соответствовала достаточному уровню седации, что совпадает с данными исследований, проведенных у взрослых пациентов [9]. В то же время тенденция к брадикардии, отмеченная, по данным литературы, при анестезии Кс у взрослых, была выявлена только у детей старше 5—8 лет и отсутствовала в младшем возрасте. Таким образом, показатели гемодинамики на этапе операции при анестезии Кс и Се имели различия: в
1-й группе — тенденция к умеренной артериальной гипертензии без изменения ЧСС, во 2-й группе — достоверное снижение АД с умеренной тахикардией, в обеих группах хорошая тканевая перфузия (ИП > 1,0) и достаточный уровень седации (БИС < 55 ЕД). В послеоперационном периоде более быстрая нормализация показателей гемо-
динамики была в группе Кс. Это соответствовало и более быстрому пробуждению детей после анестезии Кс, у которых БИС-индекс после экстубации был выше (86,7±6,8 ЕД), чем в группе Се (78,5±4,6 ЕД) к этапу экстубации. Качественно лучшее пробуждение детей после анестезии Кс характеризовалось более "комфортным" состоянием, без возбуждения, дети сразу вступали в контакт, без жалоб на боль. Тогда как для анестезии Се характерна ажитация в период пробуждения, а в младшем возрасте (до 5 лет) она возникает у 67% детей наряду с более поздним временем контакта [9—11].
Объективным критерием адекватности анестезии является уровень гормонов стресса (Ко, СТГ) [6, 12]. В табл. 3 представлены полученные значения гормонов стресса (СТГ, Ко), медиана и процентили на этапах исследования (рис. 1 и 2).
Таблица 4
Корреляционная связь между гормонами стресса и клиническими показателями при анестезии Кс
Показа- АДср ЧСС ИП БИС
тель операция после операция после операция после операция после
СТГ 0,089 -0,08 0,10 0,31* -0,007 -0,36 0,03 -0,43
Кортизол -0,047 0,17 0,27* -0,08 0,01 0,27* 0,09 0,17
Примечание. Здесь и в табл. 5: корреляционная связь: r < 0,25 — слабая связь; 0,25 < r < 0,75 — умеренная связь (*); r > 0,75 — сильная связь (**).
Таблица 5
Корреляционная связь между гормонами стресса и клиническими показателями при анестезии Се
Показа- АД. ЧСС ИП БИС
тель операция после операция после операция после операция после
СТГ 0,27* 0,43* 0,128 0,31* -0,14 0,43* 0,22 0,149
Кортизол 0,046 0,132 0,21 -0,08 0,35* 0,20 -0,14 * ОО o'
И
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Как видно из рис. 1, исходные (до операции) уровни СТГ в группах сравнения находятся в пределах возрастной нормы (медиана: мальчики 0,38—2,4 нг/мл, девочки 0,7—2,4 нг/мл). В 1-й группе во время операции и после ее окончания изменения уровня СТГ было незначительным. Во 2-й группе уровень СТГ имел тенденцию к повышению как во время операции, так и после ее завершения по сравнению с исходным уровнем, однако эти изменения также не были статистически значимыми.
Как видно из рис. 2, исходные значения уровня Ко до операции не выходят за пределы возрастной нормы (150— 660 нмоль/л у мальчиков и девочек в возрасте от 1 года до 17 лет). В 1-й группе уровень Ко на всех этапах исследования не изменялся, что подтверждают данные, полученные у взрослых пациентов, о хорошей антистрессорной активности Кс [11]. Анализируя динамику уровня Ко во
2-й группе, видим тенденцию к росту во время операции на 10% и после операции на 34% по сравнению с дооперационным уровнем. Хотя послеоперационный уровень Ко превышает норму только на 9,1%, можно предположить, что его повышение соответствует синдрому ажитации.
Таким образом, при сравнении уровней гормонов стресса в двух группах была выявлена тенденция к более благоприятному фону в группе Кс, что, по данным литературы, связано с отсутствием подавления функции коры надпочечников и лучшей антистрессорной активностью [12].
Нами была определена корреляционная связь (по Спирмену) уровня гормонов с показателями гемодинамики (АД ср., ЧСС, ИП) и величиной БИС-индекса. Корреляционная связь в 1-й группе во время операции и после ее завершения представлена в табл. 4. Из данных табл. 4 видно, что во время операции прослеживается умеренная связь между ЧСС и уровнем Ко (г = 0,27), после операции связь выявлена между уровнем СТГ и ЧСС (г = 0,31), а также уровнем Ко и ИП (г = 0,27). Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что при анестезии Кс в ходе операции ЧСС связана с уровнем Ко, а после операции — с уровнем СТГ.
Как видно из табл. 5, во время операции выявлена умеренная связь между уровнем СТГ и АД ср. (г = 0,27). После операции уровень СТГ имел умеренную связь с АД ср. (г = 0,43), ЧСС (г = 0,31) и с ИП (г = 0,43). Таким образом, при анестезии Се во время операции уровень СТГ зависел от АД ср. После операции уровень СТГ зависел от АД ср., ЧСС и ИП, поскольку г > 0,26, а уровень Ко был связан только с БИС-индексом.
Выводы
1. Анестезия с применением ксенона в сравнении с анестезией севофлураном обеспечивает лучшую гемоди-
намическую стабильность в ходе плановых операций у детей.
2. Анестетики ксенон и севофлуран обладают высоким уровнем антистрессорной активности при плановых операциях у детей.
3. При проведении анестезии ксеноном и севофлура-ном не выявлено сильной корреляционной связи между гормонами стресса (СТГ, кортизол) и показателями гемодинамики, а также БИС-индексом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kettyle W. M., Лгку R. A.. Endocrine pathophysiology. // New York; 2001, p. 336
2. BlackA., SupyM.R.J., RemingtonL. et al. A comparison of the induction characteristics of sevoflurane and halothane in children. Anaesthesia 1996; 51: 539—542.
3. БуровН.Е., КасаткинЮ.Н., ИбрагимоваГ.В. и др. Сравнительная оценка гормонального фона при однотипной методике анестезии закисью азота и ксеноном. Анестезиол. и реаниматол. 1995; 4: 57—60.
4. Буров Н.Е., Потапов В.Н., Макеев Г.Н. Ксенон в анестезиологии: Клинико-экспериментальные исследования. М.: Пульс; 2000.
5. Baumert J.H., ГаЫег F., ЕШг D. Xenon anaesthesia may preserve cardiovascular function in patients with heart failure. Acta Anaesthe-siol. Scand. 2005; 49: 743—749.
6. Буров Н. Е., Молчанов И.В., Николаев Л. Л. и др. Применение ксенона в отечественной медицине. В кн.: Материалы второй Конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ "Ксенон и инертные газы в отечественной медицине". М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко; 2010. 55—74.
7. Цыпин Л.Е., Лазарев В.В., БрызжеваИ.А. и др. Интраоперационное обезболивание с оценкой фармакокинетики фентанила при общей анестезии севофлураном у детей. Анестезиол. и реаниматол. 2011; 1: 13—15.
8. Ксенон и инертные газы в отечественной медицине: Материалы второй Конференции анестезиологов-реаниматологов МУ МО РФ. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко; 2010.
9. Fahlenkamp A.V., Kгebbeг F, Rex S. et al. Bispectral index monitoring during balanced xenon or sevoflurane anaesthesia in elderly patients. Eur. J. Anaesthesiol. 2010; 27(10): 906—911.
10. BmncoA., IngelmoP.M., ApnglianoM. et al. Xenon anaesthesia produces better early postoperative cognitive recovery than sevoflurane anaesthesia. Eur. J. Anaesthesiol. 2010; 27(10): 912—916.
11. Dahmani S., Stany I., Bгasheг C. et al. Pharmacological prevention of sevoflurane- and desflurane-related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies. Br. J. Anaesthesiol. 2010; 104: 216—223.
12. Китиашвили И.З., Буров Н.Е. Сравнительная оценка гемодинамических, гормональных и метаболических показателей в условиях анестезии ксеноном и закисью азота. Вестн. интенсив. тер. 2006; 1: С.57—60.
Поступила 12.08.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 617-089.5-032:611.2]-053.2
П.И. Миронов, А.М. Естехин, А.А. Мирасов
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ
Башкирский государственный медицинский университет; Республиканская детская
клиническая больница, Уфа
Цель работы — проведение сравнительной оценки гемодинамики, вентиляции, кислородного статуса и перио-перационных осложнений при анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций у детей на основе интубации трахеи и применения ларингеальной маски. Дизайн исследования — ретроспективное обсервационное, контролируемое. Сроки исследования с 2000 по 2012 г. В разработку включено 127 детей с ларингеально-масочной обшей анестезией и 86 пациентов с интубационным наркозом. Длительность лапароскопии
10
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 1, 2013
