CC BY
6УДК: 611.819.5 DOI: 10.29039/2224-6444-2022-12-4-5-10
СРАВНИТЕЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ ЧЕЛОВЕКА ОТ ЮНОШЕСКОГО ДО СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Баландин А. А., Панкратов М. К., Баландина И. А.
Кафедра нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера», 614000, ул. Петропавловская, д. 26, Пермь, Россия
Для корреспонденции: Баландина Ирина Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии, ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера», e-mail: balandina_ia@ mail.ru
For correspondence: Balandina I. A., MD, DSc, Professor, Head of the Department of Normal, Topographic and Clinical Anatomy, Operative Surgery, Perm State Medical University named after E. A. Wagner, e-mail: balandina_ ia@mail.ru
Information about authors: Balandin A. A., http://orcid.org/0000-0002-3152-8380 Pankratov M. K., https://orcid.org/0000-0001-6556-6644 Balandina I. A., http://orcid.org/0000-0002-4856-9066
РЕЗЮМЕ
Черепно-мозговая травма - достаточно распространенный и прогностически опасный вид травм, который может привести к тяжелым осложнениям. Среди них отдельно следует отметить субдуральную гематому, исход которой, по нашему мнению, зависит от разных факторов, в том числе и от возрастных морфологических особенностей твердой мозговой оболочки. Цель - провести сравнительную характеристику толщины твердой мозговой оболочки человека в юношеском, первом и втором периодах зрелого возраста, пожилого и старческого возраста. Работа выполнена в танатологическом отделении в период 2020-2021 гг. и основана на анализе результатов комплексного морфологического исследования твердой мозговой оболочки 229 трупов (118 мужчин и 111 женщины) в возрасте 16 - 88 лет включительно. Погибших, согласно их возрасту, разделили на пять групп (Возрастная периодизация. Москва, 1965). Забор аутопсийного материала осуществляли в области теменных костей в проекции сагиттального шва. Изготавливали гистологические срезы, использовали окраску гематоксилином и эозином и по ван Гизону. При анализе результатов исследования толщины твердой мозговой оболочки установили увеличение ее параметров к старческому возрасту как у мужчин, так и у женщин (p<0,01). Статистически достоверной разницы между параметрами ТМО в выборке мужчин и выборке женщин в каждом изучаемом возрастном периоде не выявлено (p>0,05). Гистологическое исследование выявило выраженную неупорядоченность волокон ткани твердой мозговой оболочки, так называемое ее «разволокнение» в пожилом и старческом возрасте. Результаты исследования в дальнейшем могут стать фундаментом к дальнейшему изучению возрастных изменений твердой мозговой оболочки человека, а также использоваться в таких клинических специальностях, как нейрохирургия, геронтология, травматология и реабилитация.
Ключевые слова: твердая мозговая оболочка, старение, возрастные особенности, соединительная ткань, черепно-мозговая травма, морфометрия.
COMPARATIVE MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF HUMAN DURA MATER FROM ADOLESCENCE TO OLD AGE
Balandin A. A., Pankratov M. K., Balandina I. A.
Perm State Medical University named after E. A. Wagner, Perm, Russia
SUMMARY
Traumatic brain injury is a rather common and prognostically dangerous type of trauma, which can lead to severe complications. Among them we should separately mention subdural hematoma, the outcome of which, in our opinion, depends on various factors, including age-related morphological features of the dura mater. The aim was to carry out a comparative characterization of human dura mater thickness in adolescence, the first and second periods of adulthood, the elderly and the old age. The work was performed in the tanatology department in the period 2020-2021 and was based on the analysis of the results of the complex morphological study of the dura mater of 229 corpses (118 men and 111 women) aged 16 - 88 years inclusive. The dead, according to their age, were divided into five groups (Age Periodization. Moscow, 1965). Autopsy material was taken from the parietal bones in the projection of the sagittal suture. Histological sections were made, hematoxylin and eosin and van Gieson staining was used. When analyzing the results of the dura mater thickness study, we found an increase in its parameters by senile age in both men and women (p<0.01). There was no statistically significant difference between the parameters of the dura mater in the sample of men and in the sample of women in each age period studied (p>0.05). The histological study revealed a pronounced disordered fbers of the dura mater tissue, its so-called disintegration in old age. The results of the study
can become the basis for further study of age-related changes in the human dura mater, as well as be used in such clinical specialties as neurosurgery, gerontology, traumatology and rehabilitation in the future.
Key words: dura mater, aging, age-related features, connective tissue, traumatic brain injury, morphometry
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - достаточно распространенный и прогностически опасный вид травм, который может привести к тяжелым осложнениям. Отмечается крайне высокий риск инвалидизации пострадавшего, а также снижение его качества жизни в дальнейшем, ввиду неполного разрешения как когнитивных, так и неврологических нарушений [1-2]. Среди множества тяжелых осложнений ЧМТ отдельно следует отметить субдуральную гематому, исход которой, по нашему мнению, зависит от разных факторов, в том числе и от возрастных морфологических особенностей твердой мозговой оболочки (ТМО) [3].
В связи с возрастными морфофункциональ-ными изменениями нервной ткани пациенты пожилого и старческого возраста находятся в группе риска повышенного травматизма, поскольку для них присущи проблемы с координацией, особенно при ходьбе [4; 5]. Однако, несмотря на быстрое развитие медицинских технологий, которые позволяют сдерживать процессы старения и профилактировать на ранних этапах воз-раст-ассоциированные болезни, травматизм, как плохо контролируемый психосоциальный фактор, устранить невозможно. Самыми частыми причинами получения травмы является дорожно-транспортные происшествия, бытовые и производственные травмы, действия криминального характера [6-8].
В целом старение представляет собой сложный, многокомпонентный биологический процесс постепенного нарушения важных функций организма. Являясь немодифицируемым фактором риска для развития осложнений, старение может приводить к психоэмоциональным, социальным и финансовым издержкам не только самих пострадавших, но и их семей [9-11].
В научных работах, посвященных изучению ЧМТ у пожилых пациентов, исследователи выявили высокую значимость возраста пострадавшего на дальнейший прогноз его состояния. Весомость возраста настолько важна, что его поставили в один ряд с такими причинами, утяжеляющими общее состояние пострадавшего, как объем и локализация гематомы, выраженность дислокационного синдрома, наличие антико-агулянтной терапии у пациента в анамнезе [3; 12-15].
С одной стороны, этот факт возможно было бы объяснить тем, что ткани головного мозга подвергаются возрастным нейродегенератив-
ным изменениям, которые негативно влияют на качество сопротивления к нарушениям го-меостаза травматического генеза [11, 16-18]. С другой стороны, работ, освещающих возрастные морфологические особенности ТМО найти, не удалось, что и легло в основу нашего исследования, определив его цель.
Цель исследования - провести сравнительную характеристику толщины ТМО человека в юношеском возрасте, первом и втором периодах зрелого возраста, пожилом и старческом возрасте.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа выполнена в танатологическом отделении Государственного казенного учреждения здравоохранения особого типа Пермского края «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» в период 2020-2021 гг. и основана на анализе результатов комплексного морфологического исследования ТМО 229 трупов (118 мужчин и 111 женщины) в возрасте 16 -88 лет включительно. Исследование включало гистологический, морфометрический и статистический методы. На проведение исследования получено разрешение этического комитета Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е. А. Вагнера (№ 10 от 27.11.2019 г.).
Критерии включения: причина смерти людей - травмы или ранения груди/живота и таза; анамнестические данные погибших, исключающие патологию центральной и периферической нервной системы, а также наркотическую и алкогольную зависимость. Давность смерти, не превышающая 24 - 36 ч; хранение трупов в одинаковых условиях при температуре +2 °С; отсутствие макроскопических признаков патологии ТМО, выявляемых при заборе секционного материала. Погибших, согласно их возрасту, разделили на пять групп (Возрастная периодизация. Москва, 1965). I группа включала 41 умершего юношеского возраста (19 мужчин и 22 женщин) в возрасте 16 - 21 года, II группа -49 умерших первого периода зрелого возраста (26 мужчин и 23 женщины) в возрасте 22 - 35 лет, III группа - 53 умерших второго периода зрелого возраста (27 мужчин и 26 женщин) в возрасте 36 - 59 лет, IV группа - 44 умерших пожилого возраста (23 мужчин и 21 женщину) погибших в возрасте 60 - 74 лет, V группа - 42 умерших старческого возраста (23 мужчин и 19 женщин) в возрасте 75 - 88 лет.
Забор аутопсийного материала осуществляли в области теменных костей, в проекции сагиттального шва (рис 1.).
Рис 1. Забор ТМО после извлечения головного мозга из полости черепа
Кусочки фиксировали в 10 % растворе забу-ференного по Лилли формалина (рН=7,2) в течение 24 ч. Изготавливали гистологические срезы,
использовали окраску гематоксилином и эозином и по ван Гизону. Количественный анализ исследуемых гистологических образцов проводили с использованием программного пакета BioVision, version 4,0 (Австрия). Захват изображений обеспечивали использованием цифровой камеры для микроскопа «CAM V200» («Vision», Австрия).
Статистический анализ проводили с помощью программы Microsoft Excel 2014. Результаты представили в виде значений средней арифметической величины (М) и стандартной ошибки (m), медианы и 25-го и 75-го %о, вариационного коэффициента. Параметрический t критерий Стьюдента использовали для проверки равенства средних значений в двух выборках. Достоверными считали отличия при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе результатов установили утолщение ТМО к старческому возрасту как у мужчин, так и у женщин (p<0,01). Статистически достоверных различий между параметрами ТМО мужчин и женщин во всех исследуемых группах не выявлено (p>0,05) (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная характеристика толщины ТМО у мужчин и женщин в юношеском возрасте, первом и втором периоде зрелого возраст, пожилом и старческом возрасте (мкм) (п=229)
Возрастной период M±m Мах Мт о Cv Ме
Мужчины
Юношеский возраст (п=19) 540,0±20,0 730,0 380,0 3,16 0,02 510,0
Первый период зрелого возраста (п=26) 630,0±30,0 870,0 420,0 4,47 0,03 620,0
Второй период зрелого возраста (п=27) 660,0±30,0 890,0 420,0 4,47 0,03 650,0
Пожилой возраст (п=23) 790,0±20,0 1050,0 570,0 4,47 0,03 750,0
Старческий возраст (п=23) 890,0±20,0 1070,0 690,0 3,16 0,01 870,0
Женщины
Юношеский возраст (п=22) 540,0±30,0 730,0 320,0 4,47 0,04 540,0
Первый период зрелого возраста (п=23) 610,0±30,0 940,0 370,0 5,48 0,05 570,0
Второй период зрелого возраста (п=26) 630,0±20,0 770,0 400,0 3,16 0,02 650,0
Пожилой возраст (п=21) 820,0±20,0 1020,0 620,0 3,16 0,01 830,0
Старческий возраст (п=19) 850,0±30,0 1120,0 610,0 4,47 0,02 835,0
Результаты морфометрического исследования наглядно показывают, что с возрастом происходит постепенное утолщение ТМО. Так, у мужчин с юношеского возраста к старческому
возрасту толщина ТМО увеличилась на 64,8%, у женщин - на 57,4%.
При гистологическом исследовании выявили, что ТМО образована плотной неоформленной
соединительной тканью, содержащая кровеносные сосуды. В ней визуализируют три слоя -периостальный, менингеальный и погранично-клеточный. В ткани наблюдается незначительное количество фибробластов. В гистологических образцах у лиц юношеского и первого периода зрелого возраста коллагеновые волокна располагаются компактно, имеют определенное направление и плотную структуру. Начиная с пожилого возраста в образцах ТМО просматривается выраженная неупорядоченность волокон, так называемое «разволокнение» ткани. Кровеносные сосуды, как правило, локализуются преимущественно в периостальном слое (рис. 2, рис.3).
Рис 2. Фрагмент ТМО мужчины 25 лет. Окраска по ван Гизону. Увеличение 100.
Рис 3. Фрагмент ТМО мужчины 78 лет. Окраска по ван Гизону. Увеличение 100.
ОБСУЖДЕНИЕ
При оценке проводимых ранее научных исследований возрастных изменений соединительной ткани в сухожилиях выявлены ее изменения у животных и человека на биохимическом уровне. Они заключатся в повышении
концентрации внеклеточного протеогликана, отложения липидов и солей кальция. На следующем уровне - клеточном - описано изменение во внеклеточном матриксе качества крепления «клеток-строителей» фибробластов. Окружающее клетки открытое пространство увеличивается, единовременно с этим количество контактов между фиксирующими клетками и коллаге-новыми волокнами уменьшается. Все вышеперечисленное приводит к снижению прочности соединительной ткани [19-20]. Если же взять во внимание уровень еще более высокой организации - тканевой, то возрастные изменения соединительной ткани заключаются в ее утолщении. В исследованиях это объясняется тем, что толщина коллагеновых пучков уменьшается, а пространство между пучками - увеличивается. Данный процесс приводит к снижению плотности в соединительной ткани, так называемому «разволокнению» [21]. Эти изменения мы и выявили при гистологическом исследовании твердой мозговой оболочки человека в возрастном аспекте.
Подводя результаты к логическому завершению, следует отметить, что возрастные изменения, происходящие не только в головном мозге, но и в твердой мозговой оболочке, заключающиеся в ее утолщении путем нарушения компактности и плотности соединительной ткани, негативно влияют на последствия ЧМТ. Также уменьшается сопротивление к нарушениям го-меостаза травматического генеза и затрудняется реабилитация пострадавших.
ВЫВОДЫ
1. Возрастные морфометрические особенности ТМО заключаются в ее утолщении с юношеского до старческого возраста и у мужчин, и у женщин (p<0,01).
2. Статистически достоверной разницы между параметрами ТМО в выборке мужчин и выборке женщин в каждом изучаемом возрастном периоде не выявлено (p>0,05).
3. Гистологическое исследование выявило выраженную неупорядоченность волокон ткани ТМО, так называемое ее «разволокнение» в пожилом и старческом возрасте.
4. Результаты исследования могут стать фундаментом к дальнейшему изучению возрастных изменений ТМО человека, а также использоваться в таких клинических специальностях, как нейрохирургия, геронтология, травматология и реабилитация.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Курилина Л. Р. Когнитивные нарушения у больных, оперированных по поводу травматических внутричерепных гематом. Бюллетень сибирской медицины. 2008;7(5-1):214-219. doi:10.20538/1682-0363-2008-5-1-214-219.
2. Bridgette D. Semple, Akram Zamani, Genevieve Rayner, Sandy R. Shultz, Nigel C. Jones. Affective, neurocognitive and psychosocial disorders associated with traumatic brain injury and post-traumatic epilepsy. Neurobiology of Disease. 2019;123:27-41. doi: 10.1016/j. nbd.2018.07.018
3. Недугов Г. В. Факторы риска дислокации головного мозга при травматических суб-дуральных гематомах. Казанский медицинский журнал. 2008;89(6):807-810.
4. Balandina I. A., Balandin A. A., Kosareva P. V., Borodulin D. V., Amarantov D. G., Zheleznov L. M. Comparative Organometric Characteristic Of The Cerebellum Of The Young And Old Age. Advances in Gerontology. 2017;7(1):95-99 doi: 10.1134/S2079057017010039
5. Gazibara T., Kurtagic I., Kisic-Tepavcevic D., Nurkovic S., Kovacevic N., Gazibara T., Pekmezovic T. Falls, risk factors and fear of falling among persons older than 65 years of age. Psychogeriatrics. 2017;17(4):215-223. doi:10.1111/ psyg.12217
6. Клевно В. А., Максимов А. В. Клинико-анатомический анализ летальных исходов от дорожно-транспортного травматизма на госпитальном этапе оказания медицинской помощи. Крымский Журнал Экспериментальной и Клинической Медицины. 2019; 9(4): 5-10.
7. Powers M., Monson M. J. E., Zimmerman F. S., Einav S., Dries D. J. Anthropogenic Disasters. Crit Care Clin. 2019;35(4):647-658. doi: 10.1016/j. ccc.2019.06.002
8. Yerdessov Nurbek, Izdenov Asset, Beisenov Timur, Suleimenova Roza, Serik Bakhtiyar, Sraubaev Ermek. Industrial traumatism and occupational morbidity in mining industry of Kazakhstan. J Public Health Res. 2022;11(1):2169. doi: 10.4081/jphr.2021.2169
9. Анисимов В. Н. Старение и ассоциированные с возрастом болезни. Клиническая геронтология. 2005; 1:42-49.
10. Иржанова А. А., Супрун Н. Г. Проблемы социальной адаптации пожилых людей в посттрудовой период. Гуманитарные научные исследования. 2015;12(52):219-222.
11. Michelle A. Erickson, William A. Banks. Age-Associated Changes in the Immune System and Blood-Brain Barrier Functions. Int J Mol Sci. 2019;20(7):1632 doi: 10.3390/ijms20071632
12. Баландин А. А., Баландина И. А., Панкратов М. К. Эффективность лечения пациентов пожилого возраста с черепно-мозговой травмой, осложненной субдуральной гематомой. Успехи геронтологии. 2021;34(3):461-465. doi: 10.34922/AE.2021.34.3.017
13. Пурас Ю. В. Факторы риска развития неблагоприятного исхода в хирургическом лечении острой черепно - мозговой травмы. Неотложная медицинская помощь. 2012;2:26-33.
14. Alagoz F., Yildirim A.E., Sahinoglu M., Korkmaz M. Traumatic Acute Subdural Hematomas: Analysis of Outcomes and Predictive Factors at a Single Center. Turkish Neurosurgery. 2017;27(2):187-191. doi: 10.5137/1019-5149. JTN.15177-15.2
15. Dong-Seong Shin, Sun-Chul Hwang. Neurocritical Management of Traumatic Acute Subdural Hematomas. Korean J Neurotrauma. 2020;16(2):113-125. doi: 10.13004/kjnt.2020.16.e43.
16. Balandina I. A., Balandin A. A., Balandin V. A., Zheleznov L. M. Regularities of Organometric Characteristics of Cerebellum in Young and Old Age. Journal of Global Pharma Technology. 2017;9(3):49-53.
17. Jéssica Costa, Solange Martins, Pedro A Ferreira, Ana M S Cardoso, Joana R Guedes, Joâo Peça, Ana L Cardoso. The old guard: Age-related changes in microglia and their consequences. Mechanisms of Ageing and Development. 2021;197:111512. doi: 10.1016/j.mad.2021.111512.
18. Teissier T., Boulanger E., Deramecourt V. Normal ageing of the brain: Histological and biological aspects. Revue Neurologique. 2020;176(9):649-660. doi: 10.1016/j. neurol.2020.03.017.
19. Peter Magnusson S., Michael Kjaer. The impact of loading, unloading, ageing and injury on the human tendon. J Physiol. 2019;597(5):1283-1298. doi: 10.1113/JP275450
20. Zhang J & Wang JH. Moderate Exercise Mitigates the Detrimental Effects of Aging on Tendon Stem Cells. PLoS One. 2015;10(6):e0130454. doi:10.1371/journal.pone.0130454
21. Valérie Haydont, Bruno A Bernard, Nicolas O Fortunel. Age-related evolutions of the dermis: Clinical signs, fibroblast and extracellular matrix dynamics. Mechanisms of Ageing and Development. 2019;177:150-156. doi: 10.1016/j. mad.2018.03.006
REFERENCES
1. Kurilina L. R. Cognitive disorders in the patients with traumatic intracranial hematomas after the operation. Bulletin of Siberian Medicine. 2008;7(5-1):214-219. (In Russ.) doi:10.20538/1682-0363-2008-5-1-214-219.
2. Bridgette D. Semple, Akram Zamani, Genevieve Rayner, Sandy R. Shultz, Nigel C. Jones. Affective, neurocognitive and psychosocial disorders associated with traumatic brain injury and post-traumatic epilepsy. Neurobiology of Disease. 2019;123:27-41. doi: 10.1016/j.nbd.2018.07.018.
3. Nedugov G. V. Risk factors for dislocation of the brain during traumatic subdural hematomas. Kazan medical journal. 2008; 89 (6): 807-810. (In. Russ).
4. Balandina I. A., Balandin A. A., Kosareva P. V., Borodulin D. V., Amarantov D. G., Zheleznov L. M. Comparative Organometric Characteristic Of The Cerebellum Of The Young And Old Age. Advances in Gerontology. 2017;7(1):95-99 doi: 10.1134/S2079057017010039
5. Gazibara T., Kurtagic I., Kisic-Tepavcevic D., Nurkovic S., Kovacevic N., Gazibara T., Pekmezovic T. Falls, risk factors and fear of falling among persons older than 65 years of age. Psychogeriatrics. 2017;17(4):215-223. doi: 10.1111/psyg.12217
6. Klevno V. A., Maksimov A. V. Clinical and anatomical analysis of deaths from road traffic injuries at the hospital stage of medical care. Crimean journal of experimental and clinical medicine. 2019; 9(4): 5-10. (In Russ.).
7. Powers M., Monson M. J. E., Zimmerman F. S., Einav S., Dries D. J. Anthropogenic Disasters. Crit Care Clin. 2019;35(4):647-658. doi: 10.1016/j. ccc.2019.06.002
8. Yerdessov Nurbek, Izdenov Asset, Beisenov Timur, Suleimenova Roza, Serik Bakhtiyar, Sraubaev Ermek. Industrial traumatism and occupational morbidity in mining industry of Kazakhstan. J Public Health Res. 2022;11(1):2169. doi: 10.4081/jphr.2021.2169
9. Anisimov V. N. Aging and age-related diseases. Klinicheskaya gerontologiya. 2005;1:42-49. (In Russ.).
10. Irzhanova A. A, Suprun N. G. The problem of social adaptation of elderly people in postremoval period. Humanitarian research. 2015;12(52):219-222. (In Russ.).
11. Michelle A. Erickson, William A. Banks. Age-Associated Changes in the Immune System and Blood-Brain Barrier Functions. Int J Mol Sci. 2019;20(7):1632 doi: 10.3390/ijms20071632
12. Balandin A. A., Balandina I. A., Pankratov M. K. Effectiveness of treatment of elderly
patients with traumatic brain injury complicated by subdural hematoma. Advances in gerontology. 2021;34(3):461-465. (In Russ.). doi:10.34922/ AE.2021.34.3.017.
13. Puras Yu. V, Talypov A. E., Krylov V. V. Risk factors of adverse outcome in the surgical treatment. Emergency medical care. 2012;(2):26-33 (In. Russ.).
14. Alagoz F., Yildirim A. E., Sahinoglu M., Korkmaz M. Traumatic Acute Subdural Hematomas: Analysis of Outcomes and Predictive Factors at a Single Center. Turkish Neurosurgery. 2017;27(2):187-191. doi:10.5137/1019-5149. JTN.15177-15.2
15. Dong-Seong Shin, Sun-Chul Hwang. Neurocritical Management of Traumatic Acute Subdural Hematomas. Korean J Neurotrauma. 2020;16(2):113-125. doi: 10.13004/kjnt.2020.16. e43
16. Balandina I. A., Balandin A. A., Balandin V. A., Zheleznov L. M. Regularities of Organometric Characteristics of Cerebellum in Young and Old Age. Journal of Global Pharma Technology. 2017; 9(3):49-53.
17. Jéssica Costa, Solange Martins, Pedro A Ferreira, Ana M S Cardoso, Joana R Guedes, Joâo Peça, Ana L Cardoso. The old guard: Age-related changes in microglia and their consequences. Mechanisms of Ageing and Development. 2021;197:111512. doi: 10.1016/j. mad.2021.111512.
18. Teissier T., Boulanger E., Deramecourt V. Normal ageing of the brain: Histological and biological aspects. Revue Neurologique. 2020;176(9):649-660. doi: 10.1016/j. neurol.2020.03.017.
19. Peter Magnusson S., Michael Kjaer. The impact of loading, unloading, ageing and injury on the human tendon. J Physiol. 2019;597(5):1283-1298. doi: 10.1113/JP275450
20. Zhang J & Wang JH. Moderate Exercise Mitigates the Detrimental Effects of Aging on Tendon Stem Cells. PLoS One. 2015;10(6):e0130454. doi:10.1371/journal.pone.0130454
21. Valérie Haydont, Bruno A Bernard, Nicolas O Fortunel. Age-related evolutions of the dermis: Clinical signs, fibroblast and extracellular matrix dynamics. Mechanisms of Ageing and Development. 2019;177:150-156. doi: 10.1016/j. mad.2018.03.006
