CC BY
20
© Г.И.Гафрон, Е.В.Тришкина, 2006 УДК 617.58-006.3.04-089.15
Г.И.Гафрон, Е.В.Тришкина
СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ САРКОМАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
ГУН Научно-исследовательский институт онкологии им. проф. Н.Н.Петрова (ген. дир. — чл-кор. РАМН проф.В.Ф.Семиглазов)
Ключевые слова: саркома, мягкие ткани, ампутация, сберегательные операции, прогностические факторы, 5-летняя выживаемость.
Введение. Саркомы мягких тканей встречаются относительно редко и составляют 1—1,5% в структуре онкозаболеваемости [1, 3, 4]. В 50—70% наблюдений опухоли локализуются на конечностях [2, 5, 6]. В основе лечения этой категории больных лежит хирургический метод. Существуют два вида операций при мягкотканных саркомах: сберегательные операции и ампутация конечностей. Однако до настоящего времени нет четко выработанных показаний к тому или другому виду вмешательств. В работах последних 20 лет, посвященных лечению сарком мягких тканей, число больных, включенных в анализ, редко превышает 400 наблюдений [1]. Небольшое число наблюдений в сравниваемых группах, естественно, снижает достоверность полученных данных.
Цель предпринятого исследования — стремление выявить факторы, существенным образом влияющие на выбор объема оперативного пособия при саркомах мягких тканей конечностей. Сравнительный анализ проведен с учетом ведущих прогностических факторов.
Материал и методы. Материалом для исследования послужил анализ историй болезни и амбулаторных карт 526 радикально оперированных болыныж со злокачественными опухолями мягких тканей конечностей, находившихся на стационарном лечении в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова за период с 1975 по 2004 г. Среди радикально оперированных больных первичные опухоли имели место у 303 (57,6%), рецидивы заболевания — у 223 (42,4%). В анализированной группе больныж имелось некоторое преобладание числа женщин — 55,3%, 67,1% больныж были в возрасте 15—54 лет, т. е. трудоспособны.
Результаты и обсуждение. Сберегательные операции (табл. 1) при злокачественных опухолях мягких тканей конечностей оказались более распространенным видом оперативного вмешательства (383 больных — 72,8%), чем ампутации (143 больных — 27,2%).
Из 383 больных, подвергшихся сберегательным операциям, у 188 (49,1%) лечение носило комбинированный характер (операция+лучевая терапия). Представленные данные свидетельствуют, что при локализации опухоли как на верхней, так и на нижней конечности процентные соотношения числа ампутаций, равно как и иссечений, было практически одинаковым.
При сберегательном виде оперативного вмешательства для соблюдения принципа футляр-ности опухоль удаляли широко вместе с окружающими ее тканями, так, чтобы не видеть поверхности новообразования. Это диктует необходимость применения широких операционных разрезов, позволяющих хирургу получить поле, достаточное для тщательной ревизии области расположения опухоли и выполнения в дальнейшем радикального иссечения. Такие операции следует вытолнять только под наркозом.
При ревизии операционного поля определяются границы опухоли, ее подвижность, отношение к той или иной группе мыши, к магистральным сосудам и нервам, наличие или отсутствие узлов-сателлитов. При локализации опухоли в анатомических зонах, где проходит магистральный сосудисто-нервный пучок, целесообразно вначале операции выщелить его проксимальнее и дистальнее опухоли и взять их на провизорные лигатуры-держалки. Если опухоль расположена внутримышечно, то оптимальным вариантом сберегательной операции является удаление всей мышцы и фасций, покрыгаающих ее, с тем, что-
Таблица 1
Объем оперативного вмешательства при саркомах мягких тканей в зависимости от локализации на верхней и на нижней конечностях
Локализации Число больных Вид операции
сберегательные ампутация
Абс.число % Абс. число %
Все локализации 526 383 72,8 143 27,2
Верхняя конечность 156 114 73,1 42 26,9
Нижняя конечность 370 269 72,7 101 27,3
бы максимально соблюсти принцип анатомической зональности и футлярности. Однако у большинства наших больных удалось обойтись частичной резекцией прилегающих мышц, отступя от краев опухоли не менее 5 см в проксимальном и дистальном направлениях.
При инфильтрации кожи она включается в единый блок с удаляемыми тканями. У больных с рецидивами заболевания кожа, как правило, иссекается вместе со старым операционным рубцом. Участок кожи также иссекается с зоной, где производилась трепан-биопсия. У подавляющего числа больных после выполненной сберегательной операции удалось обойтись простым сближением краев раны с последующим вакуум-дренированием. Когда простым сближением краев раны обойтись не удалось, прибегали к различным видам кожной пластики [у 38 из 383 больных — (9,9±2,4)%], в том числе свободная кожная пластика имела место у 32 больных.
В целях соблюдения абластики, основного принципа онкологии, у ряда больных в блок удаляемых тканей была включена надкостница [у 44 из 383 — (11,4+2,5)%]. Важно подчеркнуть, что основанием для удаления надкостницы обышно служило не истинное прорастание ее опухолью, а только близкое прилегание новообразования к кости.
Врастание опухоли в кость обычно служило основанием для ампутации, однако иногда удается произвести сберегательную операцию путем резекции подлежащей кости [у 35 из 383 пациентов — (9,1+2,4)%]. В том числе резекции костей таза (14 наблюдений), резекции костей плечевого пояса (7), резекции бедренной кости (3), большеберцовой кости (6), резекции плечевой (3) и локтевой кости (2 наблюдения). Приведенные данные свидетельствуют, что чаще (в 21 из 34 наблюдений) сберегательные операции с резекцией костей производились при локализации опухоли в области тазового и плечевого пояса.
Следует также отметить, что прорастание опухоли в магистральные сосуды и нервы не всегда является абсолютным показанием к ампутации. В последние годы получили признание реконструктивные операции на магистральных сосудах и нервах, которые позволяют у ряда больных произвести достаточно радикальную операцию с сохранением конечности [4].
Как положительный факт следует отметить, что при саркомах мягких тканей исключительно редко наблюдается истинное прорастание опухоли в магистральные сосуды. Вот почему при близком расположении опухоли к сосудам, как правило, удается, не нарушая целости футляра, выщелить сосуды на соответствующем участке и удалить опухоль. Если сосуды не являются жизненно важными, т. е. при их перевязке не наступает выраженного нарушения питания конечности, следует чаще прибегать к их резекции с тем, чтобы максимально уменьшить риск возможного вскрытия опухоли. Так, у 5 больных с саркомами мягких тканей голени были резецированы в одном блоке с опухолью наружные большеберцовые артерия и вена. Нередко при локализации опухоли на бедре операция сопровождалась перевязкой и пересечением глубокой артерии бедра. С другой стороны, при истинной связи опухоли с магистральными сосудами обычно местное распространение опухоли таково, что сберегательные операции оказыгааются нецелесообразными. По нашим данным, лишь только у 4 больных при локализации опухоли на бедре произведена резекция бедренной артерии с последующей аутопластикой ее большой подкожной веной (3 наблюдения) и аллопластикой сосудистым протезом (одно). Учитывая достаточно высокий уровень сосудистой хирургии, показания к сберегательной операции при саркомах мягких тканей конечностей с резекцией магистральных сосудов и последующей сосудистой пластикой могут быть расширены.
Иногда встречается ситуация, когда опухоль муфтообразно охватыгаает магистральный нерв. Попытка выщелить нерв приводит к нарушению фасциального футляра, а значит в последующем к несомненному рецидиву. С другой стороны, резекция магистральных нервов обышно влечет за собой выфаженные функциональные нарушения. Безусловно, на первом месте всегда должны быть поставлены принципы онкологические. Операции с резекцией магистральных нервов вытолнены у 26 больных [(6,8±1,2)%] из общего числа сберегательных операций, в том числе у 5 пациентов осуществлена резекция седалищного нерва на всем его протяжении по бедру, у 6 —
Таблица 2
Вид оперативного вмешательства при саркомах мягких тканей конечностей при первичных и рецидивных опухолях
Вид операции Число больных Первичные опухоли Рецидивы заболевания
Абс. число % Абс. число %
Все виды операций 526 303 57,6 224 42,6
Иссечение 383 231 60,3 152 39,7
Ампутация 143 72 50,3 71 49,7
Таблица 3
Характер оперативного вмешательства у больных с саркомами мягких тканей конечностей в зависимости от размеров опухоли
Размеры опухоли, см Число больных Вид операции
иссечение ампутация
Абс. число % Абс. число %
Все опухоли В том числе: 526 383 72,8 143 27,6
до 5 см 130 111 85,4 19 14,6
5-10 см 178 127 71,3 51 28,7
10-15 см 88 61 69,3 27 30,7
более 15 см 130 84 64,6 46 35,4
Таблица 4
Характер оперативного вмешательства у больных с саркомами мягких тканей конечностей в зависимости от гистологического типа опухоли
Гистологический тип опухоли Число больных Вид операции
иссечение ампутация
Абс. число % Абс. число %
Все опухоли В том числе: 526 383 72,8 143 27,2
синовиальные саркомы 118 59 50,0 59 50,0
липосаркомы 113 106 93,8 7 6,2
фиброгистиоцитар-ные саркомы 101 84 83.2 47 16,8
фибросаркомы 63 45 71,4 18 28,6
миосаркомы 48 37 77,1 11 22,9
неклассифицированные бластомы 83 52 62,7 31 37,3
частичная резекция отдельных волокон седалищного нерва, у 3 — резекция малоберцового нерва, у 2 — большеберцового, у 5 — бедренного, у 2 — локтевого, у 3 — лучевого. Такого рода вмешательства выполнялись как при высокодифференцированных саркомах (16 наблюдений), так и низкодифференцированных (10).
Как видно из табл. 2, органосохраняющие операции чаще выполнялись при первичных опухолях, чем при рецидивах заболевания [(60,3±2,1)% и (39,7±2,1)% соответственно, при 1>2].
Представленные в табл. 3 данные свидетельствуют о том, что с увеличением размеров опухоли возрастает число ампутаций и уменьшается возможность выполнения органосохранных операций. Ампутации при размерах опухоли до 5 см имели место в (14,6±2,9)%, при опухолях более 15 см — в (35,4±3,9)% наблюдений.
Определенные различия в видах оперативного вмешательства выявлены (табл. 4) в зависимости от гистологического типа опухоли. Чаще ампутации конечностей выполнялись у больных с синовиальными саркомами и неклассифицированными бластомами [(50±4,1)% и (37,3±4)% соответственно]. Частота ампутации у больных с фиброгистиоцитарными саркомами, фибросаркомами, миосаркомами находилась в пределах 16,8—26,6%. При липосаркомах ампутации выполнены лишь у 7 больных (6,2±2)%.
Вид операции зависит от локализации опухоли в проксимальных или дистальных отделах конечностей. Чаще органосохраняющие операции удавалось выполнить при локализации опухоли в проксимальных отделах конечностей — у 282 [(85,2± 1,8)%] из 381 больного, в то время как при новообразованиях дистальных отделов они выполнялись у 101 [(51,8±2,5)%] из 195 наблюдений. Полученные различия показателей статистически достоверны. Напротив, ампутации чаще выполнялись при расположении опухоли в дистальных отделах конечности сравнительно с проксимальными отделами. Видимо, выраженный массив мягких тканей в проксимальных отделах конечностей создает благоприятные условия для более частого и абластичного выполнения сберегательных операций.
Данные проведенного исследования позволили выявить зависимость вида операции от глубины залегания опухоли в тканях. Прорастание саркомы мягких тканей в кость и(или) надкостницу было выявлено у 144 из 526 больных [(27,4± 1,9)%]. У 101 из 144 пациентов [(70,1±3,8)%] — произведены ампутации конечностей. Сберегательные операции при аналогичной ситуации удалось выполнить у 43 больных [(29,9±3,8)%] анализируемой группы (1>2). Напротив, без прорастания опухоли в кость (382 наблюдения) сберегательные операции произведены у 340 [(89,0±1,6)%], ампутации — у 42 [(11,0±1,6)%], 1>2.
В заключение следует отметить, что из 526 больных с саркомами мягких тканей конечностей органосохраняющие операции выполня-
лись значительно чаще, чем ампутации. Сберегательные операции чаще выполнялись при первичных опухолях. Уместно подчеркнуть, что более чем у трети больных [(39,7±2,1)%] иссечение удалось выполнить при рецидивных новообразованиях, т. е. наличие местного рецидива, даже повторного, не исключает возможности выполнения адекватной сберегательной операции.
Число сберегательных операций уменьшается с увеличением размеров новообразований. Выявлена зависимость характера оперативного лечения от гистологического типа опухоли. Сберегательные операции выполнялись чаще при высокодифференцированных саркомах (липосаркомах, фибросаркомах — 151 наблюдение). Ампутации выполнялись преимущественно при низкодифференцированных саркомах, в том числе у 90 [(62,3±4)%] из 143 больных, подвергшихся ампутации, она выполнялась при синовиальных саркомах и так называемых неклас-сифицируемых бластомах.
Что касается локализации на конечностях, то сберегающие операции чаще выполнялись сравнительно с ампутациями при расположении опухоли в проксимальных отделах конечностей [(85,2±1,8)% и (14,8±1,8)% соответственно, при 1>2]. Напротив, в дистальных отделах конечностей, где массив мягких тканей меньше, значительно возрастает число больных, которым вынуждены выполнить ампутации.
Существенные различия частоты органосохраняющих операций и ампутаций конечностей проявляются при распространении опухоли на кость [(29,9±3,8)% и (70,1±3,8)% соответственно, при 1>2]. С учетом возможностей современной пластической хирургии (костной, сосудистой, кожной) показания к адекватным сберегательным операциям при саркомах мягких тканей конечностей могут быть расширены [4].
Вторым направлением на этом пути является разработка комбинированных программ радикального лечения больных, когда операция проводилась в сочетании с лучевой терапией.
В целом при злокачественных опухолях мягких тканей конечностей (526 наблюдений) 5-летняя выживаемость оказалась значительно выше у больных, перенесших сберегательную операцию сравнительно с ампутацией [(64,3±2,1)% и (35,8±2,4)% соответственно, при 1>2]. Показатели 5-летней выживаемости у больных с саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям (383 наблюдения), оказались выше при комбинированной (операция+лучевая терапия) программе лечения сравнительно с хирургическим методом без применения лучевой
терапии [(72,2±3,3)% и (56,8±3,5)% соответственно, при t>2].
Выводы. 1. Анализу подвергнуты 526 больных с саркомами мягких тканей конечностей. Сберегательные операции выполнены у 383 (72,8%), ампутации — у 143 (27,2%) больных анализируемой группы.
2. Ампутации конечностей чаще выполнялись при менее благоприятных прогностических факторах: местных рецидивах, новообразованиях более 15 см, при саркомах преимущественно низкодифференцированных, при инфильтрации опухоли в кость и(или) надкостницу и расположении опухоли в дистальных отделах конечностей.
3. Пятилетняя выживаемость при сберегательных операциях составила (64,3±2,1)%, при ампутации конечностей — (35,8±2,4)% (t>2).
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Алиев М.Д., Мехтиева Н.И., Бохян Б.Ю. Факторы прогноза сарком мягких тканей // Вопр. онкол.—2005.— № 3.— С.288-299.
2. Канаев С.В. Возможности лучевой терапии сарком мягких тканей // Практ. онкол.—2004.— № 4.—С. 256-263.
3. Раков А.И., Чехарина Е.А. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища.—Л.: Медицина, 1968.—216 с.
4. Решетов И.В., Махсон А.Н., Дрошнева И.В., Рахманин Ю.А. Реконструктивные и пластические операции при саркомах мягких тканей конечностей // Практ. онкол.—2004.—№ 4.— С.268-275.
5. Coindre J.M.,Terrier P., Bui N.B. et al. Prognostic factors in adult patients with locally controlled soft tissue sarcoma. A study of 546 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group // J. Clin. Oncol.—1996.—Vol. 14.— P. 869-877.
6. Koea J.B., Leung D., Lewis J.J., Brennan M.F. Histopathologic type: an independent prognostic factor in primary soft tissue sarcoma of extremity // Ann. Surg. 0ncol.—2003.—Vol. 10.— P. 432-440.
Поступила в редакцию 08.02.2006 г. G.I.Gafton, E.V.Trishkina
COMPARATIVE CLINICAL ASSESSMENT OF THE FACTORS DETERMINING THE VOLUME OF OPERATIONS FOR SARCOMAS OF THE EXTREMITY SOFT TISSUES
In an analysis of data of 526 patients with carcomas of the extremity soft tissues the factors influencing the decision on the volume of surgery were determine. The 5 year survival of patients subjected to amputations was considerably lower than after sparing operations. Amputations were mostly made for local recurrences of the disease, neoplasm larger than 15 cm in diameter, low-differentiated sarcomas, with infiltration of the tumor into the bone and/or periosteum and localization of the tumor in distal parts of extremities. The rates of 5 year survival among the patients with malignant tumors of the extremity soft tissues subjected to sparing operations were found to be higher after combined program of treatment (operation + radiation therapy).
