CC BY
0УДК: 611.08 DOI: 10.29039/2224-6444-2023-13-4-58-68
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕМОЗГОВЫХ УЧАСТКОВ ЦЕНТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, НАПРАВЛЯЮЩИХСЯ К ПЕРЕДНЕМУ ПРОДЫРЯВЛЕННОМУ ВЕЩЕСТВУ
Павлов А. В.1, Жеребятьева С. Р.1, Тимофеев В. Е.1, Секисова Е. В.1, Баранова А. С.1, Тимофеева С. М.2
'ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлoва» Минздрава РФ (ФГБОУ В0 РязГМУ Минздрава Рoссии), 390026, ул. Высоковольтная,9, Рязань, Россия
2ООО «Клиника МЕД+», 390026, ул. Островского,50, Рязань, Россия
Для корреспонденции: Евгения Викторовна Секисова, ассистент кафедры анатомии, Рязанский государственный медицинский университет, e-mail: jany.s@mail.ru
For correspondence: Eugenia V. Sekisova, assistant of the Anatomy Department, Ryazan Statе Mеdical Un^^ty. e-mail: jany.s@mail.ru
Information about the authors:
Pavlov A. V., https://orcid.org/0000-0002-8224-824X Zherebyatieva S. R., https://orcid.org/0000-0001-8232-2748 Timofeev V. E., https://orcid.org/0000-0002-6329-6414 Sekisova E. V., https://orcid.org/0000-0002-4629-3887 Baranova A. S., https://orcid.org/0000-0003-4263-8216 Timofeeva S. M., https://orcid.org/0009-0007-7801-046X
РЕЗЮМЕ
Анатомия большого (конечного) мозга в целом достаточно сложна, особенно это касается и нижней, или медиальной (базальной, медиобазальной) поверхности полушарий, что в контексте с возрастающим количеством и сложностью нейрохирургических и эндоваскулярных вмешательств требует более подробного и необходимого изучения отдельных топографических структур данной области. Данная статья посвящена сравнению ряда основных параметров внемозговых (от питающего сосуда - до входа в мозговое вещество) участков центральных артерий, расположенных под передним продырявленным веществом головного мозга и направляющихся к нему oт трех крупных артерий: передней ворсинчатой, передней мoзгoвoй и средней мозговой. Цель исследования: изучить и сравнить по некоторым параметрам центральные ветви (от питающего сосуда и до входа в мозговое вещество - их внeмoзгoвые отделы) средней мозговой, передней мозговой, а также передней ворсинчатой артерии под передним продырявленным веществом, учитывая дополнительно и половую принадлежность, и сторону тела (полушарную латерализацию). Материал и методы. Исследованы были все имеющиеся препараты (общим количеством (n) - 114) головного мозга, отобранные по одному критерию, а именно: причина смерти которых документально не была связана и зафиксирована c любыми заболеваниями и повреждениями центральной нервной системы. При этом препараты, на момент вскрытия, были документально верифицированы по их возрасту - от 21 до 60 лет, и были известного пола (женщины, мужчины), что позволило провести корректную статистическую обработку полученного массива результатов с использованием программ Miсrоsоft Ofiœ (Ехсе1 2016) и STATISTICA 6.0. Результаты. Были визуализированы и идентифицированы центральные артерии, представленные ветвями передней и средней мозговой и передней ворсинчатой артерии. С помощью цифровой фотограмметрии проведены их подсчет и измерения диаметра и площади. В препаратах было найдено множество разнообразных вариантов анатомии внемозговых участков центральных артерий: разного количества, диаметра, вариантов отхождения от основного ствола и своего последующего деления. Было выявлено, что наибольшие данные в своих медианных значениях центральных ветвей дает средняя мозговая артерия (без учета половой принадлежности и стороны тела): количество ее ветвей больше на 24%, диаметр ее ветвей больше на 14,7%, площадь ее ветвей больше на 62,7%, чем суммарные значения центральных ветвей остальных исследуемых артерий (передней мозговой и передней ворсинчатой). Также было выявлено отсутствие статистической достоверности данных в зависимости от половой принадлежности и стороны тела (р>0,05). Заключение. Обнаружено, что средняя мозговая артерия является основным сосудом, дающим центральные ветви к переднему продырявленному веществу. Количество, диаметр и площадь определенных центральных артерий - дифференцированных как ветви средней мозговой артерии, в своих медианных значениях превышает сумму аналогичных показателей ветвей передней мозговой вкупе с передней ворсинчатой артерий, что позволяет прийти к выводу о том, что основная масса крови идет по центральным ветвям именно средней мозговой артерии. Прохождение крови по центральным артериям равноценно, вне зависимости от полушарной латерализации и пола, что подтверждается статистической недостоверностью сравниваемых критериев и принимая во внимание количество, диаметр и площадь этих сосудов.
Ключевые слова: центральные артерии, переднее продырявленное вещество, головной мозг.
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF EXTRACEREBRAL PARTS OF CENTRAL ARTERIES PASSING TO THE ANTERIOR PERFORATED SUBSTANCE
Pavlov A. V., Zherebyatyeva S. R., Timofeev V. E., Sekisova E. V., Baranova A. S., Timofeeva S. M.
Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia
SUMMARY
The anatomy of the lower surface of the cerebral hemispheres is quite complex, and with the increasing number of neurosurgical and endovascular interventions it becomes more and more necessary to study in detail the individual topographic structures of this area. This article is devoted to the comparison of the main parameters of the extracerebral sections of the central arteries going to the anterior perforated substance of the brain from three large arteries: the anterior cerebral, middle cerebral, and anterior choroidal arteries. Purpose of the study: To investigate and compare the main parameters of the central branches of the middle cerebral, anterior cerebral and anterior choroidal arteries in the projection of the anterior perforated substance taking into account sex and side of the body (hemispheric lateralization). Material and Methods. Brain preparations of people of both sexes (n = 114) aged from 21 to 60 years, whose death was not associated with diseases of the central nervous system, were studied. Statistical processing of the obtained data was performed using Microsoft Office (Excel 2016) and STATISTICA 6.0 programs. Results. Central arteries - branches of the anterior cerebral, middle cerebral and anterior choroidal arteries were visualized. Using digital photogrammetry, their counts and measurements of diameter and area were made. Many different variations in the anatomy of the extracerebral sections of the central arteries were found in the preparations: different numbers, diameters, variations in branching from the main trunk and their subsequent division. It was revealed that the middle cerebral artery (without taking into account sex and side of the body) gives the highest values in its median parameters of central branches. So, the number of its branches is 24% greater, the diameter of its branches is 14.7% greater, the area of its branches is 62.7% greater than the total values of central branches of the anterior cerebral artery and the anterior choroidal artery. It was also revealed that there was no statistical reliability of the data depending on sex and side of the body (p>0.05). Conclusions. The middle cerebral artery was found to be the main source of central branches going to the anterior perforated substance. The number, diameter and area of the central arteries - branches of the middle cerebral artery in their median values exceeds the sum of similar indicators of the branches of the anterior cerebral artery and anterior choroidal artery, which allows us to conclude that the main mass of blood goes through the central branches of the middle cerebral artery. The data on the number, diameter and area of the central arteries depending on hemispheric lateralization and sex are statistically insignificant, hence the blood flow through these vessels is equal.
Key words: central arteries, brain, anterior perforated substance.
Заболевания центральной нервной системы, связанные с поражением сосудов, являются серьезной проблемой современной неврологии и нейрохирургии [1 - 5]. Для ее решения необходимо более детальное изучение структурных и топографо-анатомических характеристик сосудов головного мозга с последующим применением этих знаний в клинической практике [4; 6 - 8].
Центральные артерии, происходящие из системы внутренней сонной артерии, представляют собой ветви средней мозговой артерии (СМА), предкоммуникативного и посткоммуникативного сегментов (отделов, участков) передней мозговой артерии (ПМА). Также к переднему продырявленному веществу идут ветви от передней ворсинчатой артерии (ПВА) [7; 9; 10; 13]. Они проникают в вещество мозга через переднее продырявленное вещество, которое является парным образованием, расположенным на медиобазаль-ной поверхности каждого полушария и имеющим вид небольшой по размеру площадки в форме неправильного четырехугольника [6; 12; 14; 16] (рис. 1).
По всем этим артериям происходит кровоснабжение подкорковых ядер (центральных узлов) головного мозга, и, при нарушении питании кровью последних, в результате повреждения данных сосудов травматического генеза
Рис. 1. Препарат головного мозга с сосудами: A - общий вид нижней поверхности полушарий большого мозга с передним продырявленным веществом и его сосудами (височные доли удалены, окраска сосудов артериального круга мозга произведена тушь-желатиновой массой синего цвета); B - вид правого продырявленного вещества с центральными артериями (кратность увеличения - 2,6). Fig. 1. Specimen of the brain with vessels: A - general view of the lower surface of the cerebral hemispheres with the anterior perforated substance and its vessels (temporal lobes were removed, coloring of the vessels of the cerebral arterial circle was done with ink-gelatin mass of blue color); B - view of the right perforated substance with central arteries (magnification 2.6).
или разрыва аневризм, возникают различные неврологические нарушения в координации и точности движений в купе с когнитивными расстройствами [11; 13; 15 - 18]. На сосудах базальной области мозга также выполняется множество различных оперативных вмешательств связанных с лечением аневризм, арте-риовенозных мальфармаций, опухолей, травм [2; 3; 5; 18; 19]. Вместе с тем знание особенностей анатомии сосудов данной области, их взаимоотношений, морфометрических характеристик (количества, диаметра, площади сечения) позволяет хирургу ориентироваться и выбирать правильную тактику во время операции [5; 19 - 22]. Данное исследование посвящено изучению топографо-анатомических характеристик центральных артерий в проекции переднего продырявленного вещества и выявлению зависимости полученных показателей от полушарной латерализации и пола. Таблица 1. Распределение исследованных препара Table 1. Distribution of studied 1
Цель исследования - изучить и сравнить по некоторым параметрам центральные ветви (от питающего сосуда и до входа в мозговое вещество - их внемозговые отделы) средней мозговой, передней мозговой, а также передней ворсинчатой артерии под передним продырявленным веществом, учитывая дополнительно и половую принадлежность, и сторону тела (полушарную латерализацию).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Представленное исследование было совершено с использованием препаратов головного мозга мужчин (в количестве 64-х) и женщин (в количестве 52-х), набранных во время аутопсий (не позднее 24 часов от момента смерти) и в дальнейшем фиксированных в формалине. Основным критерием отбора препаратов было отсутствие патологии центральной нервной системы (на момент смерти). С учетом отбора, в исследование вошли две выбранные возрастные группы (табл. 1). в головного мозга по возрастно-половым группам. lin specimens by age-sex groups.
Возраст / Пол Количество препаратов
Зрелый возраст 25-35 лет / Муж. 16 (25 %)** (13,8 %)* 27 (23,3 %)*
(1-й период) 21-35 лет / Жен. 11 (21,2 %)*** (9,5 %)* 116
Зрелый возраст 36-60 лет / Муж. 48 (75 %)** (41,4 %)* 89 (76,7 %)*
(2-й период) 36-55 лет / Жен. 41 (78,8 %)*** (35,3 %)*
Примечания: * - в процентах к общему количеству препаратов; ** - в процентах к количеству препаратов мужчин; *** - в процентах к количеству препаратов женщин.
Notes: * - as a percentage of the total number of specimens; ** - as a percentage of the number of male specimens; *** - as a percentage of the number of female specimens.
Материал для изучения был предоставлен из имеющихся фондов кафедры анатомии в ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России и из аналогичных фондов в ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы».
Исследование прошло проверку Локального Этического Комитета, имеющегося в ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (был получен протокол одобрения на научную работу № 2 от 9.10.2017 г.).
На изучение изымались препараты, на которых были выявлены участки двух внутренних сонных и, соответственно, базилярной артерии с максимально возможной до их деления длиной и отсутствием видимых повреждений остальных сосудов базальной поверхности мозга. В ходе
дальнейшего исследования производили промывание визуализированных крупных артерий 5-6 % раствором формалина, приготовленном на 0,9 % растворе хлорида натрия. Промывание выполняли медленно под умеренным давлением путем нагнетания данного раствора из 10-ти миллилитрового шприца в базилярную артерию. Далее инъецировали сосудистое русло тушь-желатиновой массой с красным и синим пигментами с целью контрастирования центральных артерий. Смысл использования пигментов разных цветов простой: выяснить, какого цвета сосуды (в данном исследовании - артерии) имеют лучший контраст с мозговым веществом. В последующем выполнялась фиксация препарата в растворе кислого формалина (9 %). Имеющиеся мягкую и
паутинную оболочки тщательно и аккуратно удаляли, производили далее препарирование всех имеющихся сосудов артериального круга мозга с визуализацией и тщательным препарированием центральных ветвей. В довершение всего приступали к фотограмметрии всех обнаруженных и подвергшихся препарированию артерий.
Все измерения параметров проведены с помощью программы Image J (National Institutes of Health, США) по методу цифровой фотограмметрии (объекты измеряются на их фотографиях, на которых одновременно запечатлены стандартные измерительные металлические линейки - по ГОСТ 427-75, группа П53). Определяемые параметры были следующие: количество, диаметр и площадь сечения центральных артерий. Исследованы были только их внемозговые отрезки (до проникновения в переднее продырявленное вещество), и только являющихся ветвями трех выбранных для настоящего исследования артерий: средней мозговой, передней мозговой и передней хороидальной (ворсинчатой).
Полученные результаты были статистически обработаны и проанализированы стандартными методами с использованием персонального компьютера в среде операционной системы Microsoft Windows 10 и программного обеспечения Ехсе1 2016, StаtSоft STATISTICA 6.0. Полученное распределение данных в исследуемом материале было отличное от нормального, что продемонстрировала проверка на нормальность распределения (был использован тест Шапиро-Уилка). В связи с этим, результаты, как указано в непараметрических методах описательной статистики, в работе представлены в форме медианы (Me) и, соответственно, дисперсии - интерквартильных интервалов (верхние и нижние квартили: 25 и 75 процентили). В самом тексте эти результаты показаны как: Ме (LQ;UQ). Критерий Манна-Уитни, как непараметрический критерий, был применен в связи с необходимостью определения статистической значимости в показателях средних величин по одному признаку и их различий в независимых группах. С помощью коэффициент корреляции Спирмена производилось уточнение тесноты связи между определяемыми признаками. С помощью H-критерия Краскела-Уоллиса выполнялось сравнение и установление равенства или неравенства медианных показателей между несколькими группами или выборками (количеством больше двух). Различия по результатам средних арифметических величин принимались достоверными при пороге совокупной вероятности в 95% (отклонение нулевой гипотезы принималось при уровне статистической значимости менее 0,05 (p<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В настоящем исследовании выявлено, что проходящий у поверхности переднего продырявленного вещества клиновидный участок средней мозговой артерии дает соответствующие центральные ветви во всех рассмотренных препаратах. По внешнему виду центральные ветви средней мозговой артерии возможно подразделить на 3 группы: медиальную, промежуточную и латеральную (рис. 2-А). Этому способствует количество, ход, диаметр, длина и топография отхождения их внемозговых отрезков (рис. 2- В).
Рис. 2. Группы центральных артерий, отходящих
от средней мозговой артерии: А - мужчина, 46 лет, внутрисосудистая окраска тушь-желатиновой массой инъекционным способом; В - мужчина, 34 лет, препарат без окраски, дистальная часть клиновидного сегмента средней мозговой артерии
поднята для лучшей визуализации центральных артерий). 1 - перекрест зрительных нервов; 2 - средняя мозговая артерия; 3 - центральные артерии (медиальная группа); 4 - центральные артерии (промежуточная группа); 5 - центральные артерии (латеральная группа). Fig. 2. Groups of central arteries branching from
the middle cerebral artery: A - male, 46 years old, intravascular staining with ink-gelatin mass by injection; B - male, 34 years old, preparation without staining, the distal part of the sphenoid segment of the middle cerebral artery is raised for better visualization of the central arteries). 1 - optic chiasm; 2 - middle cerebral artery; 3 -central arteries (medial group); 4 - central arteries (intermediate group); 5 - central arteries (lateral group).
Наиболее медиально расположенная группа центральных артерий по своему внешнему виду являла собой сосуды со средним диаметром - 0,3 мм, с практически прямым своим ходом, идущие от первой четверти длины клиновидного сегмента СМА. В 23% препаратов данной группы артериальных ветвей не было обнаружено. Промежуточная группа центральных артерий представляла собой сосуды, начинающие ветвиться сразу после отхождения их от клиновидного сегмента (средний диаметр до ветвления составил 0,6 мм, после - 0,4 мм). В 10% препаратов промежуточной группы артериальных ветвей не
В препаратах были выделены и другие варианты топографии, при которых центральные артерии являлись ветвями вторичных стволов (и/или ветвей к коре мозга, начало которых возникает до деления СМА: так называемых «ранних корковых ветвей») клиновидного участка СМА, либо иными ветвями островкового сегмента СМА [6, 7, 9, 14]. Также в препаратах были обнаружены варианты с минимальным и максимальным количеством центральных артерий. В некоторых препаратах наблюдали единственный крупный центральный сосуд со своим дальнейшим делением в виде выраженного «пучка» ветвей (средний диаметр до ветвления 1,4 мм, после - 0.4 мм) (рис 3).
Поскольку в ходе дальнейшего исследования предполагалось установить только основные параметры внемозговых отделов ветвей трех основных сосудов, то было принято решение изучить центральные сосуды (ветви) средней мозговой артерии без их подразделения на группы и корреляции с ветвлением.
Все средние параметры количества, диаметра и площади изучаемых артерий в имеющихся мужских и женских препаратах головного мозга в ходе работы были рассмотрены с точки зрения билатеральной симметрии и представлены в виде таблиц (табл. 3, табл.4).
В процессе анализа полученных данных, было отмечено увеличение количества цен-
было обнаружено. Латеральная группа центральных артерий наблюдалась во всех препаратах и представляла собой длинные сосуды с изогнутым ходом, отходящие в основном от конечного отрезка клиновидного сегмента СМА (средний диаметр - 0,75 мм). Количество центральных артерий, являющихся искомыми ветвями средней мозговой, с разбивкой их на медиальную группу, промежуточную и латеральную группы представлено в таблице 2. Различие в полученных результатах при сравнении справа и слева (с учетом стороны тела), являлось не достоверным (р>0,05).
тральных артерий - распознанных как ветви средней мозговой артерии справа, однако эта тенденция при статистических расчетах не оказалась достоверной (р>0,05). Вместе с тем средний диаметр и средняя площадь ветвей средней мозговой артерии как справа, так и слева были одинаковые. Результаты статистического анализа при этом показали существование обратной зависимости в показателях между количеством центральных артерий и между средним их диаметром, а именно: при увеличении числа центральных артерий, средний диаметр этих артерий уменьшается. Для верификации этого были выполнены расчеты и сравнения между собой данных количества и диаметра индивидуально в каждом препарате, которые показали коэффициент корреляции Спирмена у мужчин: -0,6 справа (р<0,05), -0,4 слева (р<0,05), что свидетельствует об обратной зависимости показателей «количество/диаметр» средней силы. При этом, все средние показатели в количестве, в диаметре и в площади внемозговых участков переднеме-диальных центральных артерий (доводящихся ветвями передней мозговой) и внемозговых участков ветвей передней ворсинчатой артерии (до переднего продырявленного вещества), не зависят от полушария (р>0,05), при том, что в выборке была отмечена значительная вариабельность искомых параметров.
Таблица 2. Количество центральных артерий, выступающих как ветви средней мозговой артерии (с
разбивкой по группам). Table 2. Number of central branches of the middle cerebral artery (by group).
Пол / Сторона исследования Группы центральных артерий, Количество (шт.): минимум - максимум/Ме (LQ; UQ)
медиальная промежуточная латеральная
Мужчины / Справа 0 - 4/1,5 (0,5;3) 0 - 3/2 (2;2,5) 1 - 6/4 (3;4)
Мужчины / Слева 0 - 3/1,5 (1;2) 0 - 3/2 (1;2) 1 - 5/3 (2;4)
Женщины / Справа 0 - 4/2 (0,5;2) 0 - 4/2,5 (2;3) 1 - 6/4 (2;5)
Женщины / Слева 0 - 4/2 (1;3) 0 - 3/2 (1;3) 1 - 6/3,5 (2,5;4)
Рис. 3. Центральные артерии с ветвлением по типу «пучка»: А - отходящие от клиновидного сегмента и ранних корковых ветвей средней мозговой артерии (мужчина, 59 лет, препарат без заполнения сосудов окрашивающей смесью); В - отходящие от клиновидного сегмента и вторичных ветвей клиновидного сегмента средней мозговой артерии (мужчина, 23 лет, внутрисосудистая окраска тушь - желатиновой массой инъекционным способом). 1 - средняя мозговая артерия; 2 - предкоммуникативный сегмент передней мозговой артерии; 3 - переднелатеральная центральная артерия по типу «пучка» (от основного ствола средней мозговой артерии); 4 - переднелатеральная центральная артерия по типу «пучка» (от ранней корковой ветви средней мозговой артерии); 5 - переднелатеральная центральная артерия по типу «пучка» (от вторичных ветвей средней мозговой артерии); 6 - ранняя корковая ветвь средней мозговой артерии; 7 - бифуркация средней мозговой артерии; 8 - удвоение длинной центральной артерии (артерия Хойбнера). Fig. 3. Central arteries with «bundle» type branching: A - branching from the sphenoid segment and early cortical branches of the middle cerebral artery (male, 59 years old, preparation without filling the vessels with staining mixture); B - branching from the sphenoid segment and secondary branches of the sphenoid segment of the middle cerebral artery (male, 23 years old, intravascular staining with ink-gelatin mass by injection method). 1 - middle cerebral artery; 2 - precommunicating segment of the anterior cerebral artery; 3 - anterolateral central «bundle-type» artery (from the main trunk of the middle cerebral artery);
4 - anterolateral central «bundle-type» artery (from the early cortical branch of the middle cerebral artery);
5 - anterolateral central artery of «bundle-type» (from secondary branches of the middle cerebral artery); 6 -early cortical branch of the middle cerebral artery; 7 - bifurcation of the middle cerebral artery; 8 - doubling
of the long central artery (Heubner's artery).
Таблица 3. Средние значения центральных артерий в препаратах головного мозга мужчин. Table 3. The average values of the central arteries in male brain specimens.
Сосуд, дающий центральные артерии Определяемые показатели Справа: Ме (LQ; UQ); (Min - Max)* Слева: Ме (LQ; UQ); (Min - Max)*
Средняя мозговая артерия количество (шт) 7 (4,5;9); 4 - 12 6 (4;8); 4 - 11
диаметр (мм) 0,8 (0,8;1,0); 0,4 - 1,2 0,8 (0,7;0,9); 0,3 - 1,2
площадь (мм2) 0,65 (0,6;0,9) 0,65 (0,5;0,8)
Передняя мозговая артерия количество (шт) 3 (2;5) 1 - 10 3 (1;4) 1 - 7
диаметр (мм) 0,4 (0,3;0,5); 0,1 - 0,7 0,4 (0,3;0,5); 0,1 - 0,7
площадь (мм2) 0,12 (0,1;0,2) 0,13 (0,1;0,2)
Передняя ворсинчатая артерия количество (шт) 2 (1;3); 1 - 3 2 (1;2); 1 - 3
диаметр (мм) 0,3 (0,2;0,4); 0,1 - 0,7 0,3 (0,2;0,4); 0,1 - 0,7
площадь (мм2) 0,1 (0,03;0,2) 0,1 (0,1;0,1)
Примечания: *- данные представлены для количества и диаметра. Notes: * - data presented for quantity and diameter.
Таблица 4. Средние значения центральных артерий в препаратах головного мозга женщин. Table 4. The average values of the central arteries in female brain specimens.
Сосуд, дающий центральные артерии Определяемые показатели Справа: Ме (LQ; UQ); (Min - Max)* Слева: Ме (LQ; UQ); (Min - Max)*
Средняя мозговая артерия количество (шт) 8 (6;10); 4 - 11 6 (4;9); 4 - 12
диаметр (мм) 0,9 (0,8;1,0) 0,6 - 1,2 0,9 (0,9;1,0); 0,7 - 1,2
площадь (мм2) 0,6 (0,5;0,8) 0,7 (0,6;0,8)
Передняя мозговая артерия количество (шт) 3 (2;4); 1 - 8 3 (2;4); 1 - 7
диаметр (мм) 0,4 (0,3;0,4) 0,2 - 0,7 0,35 (0,3;0,45); 0,3 - 0,45
площадь (мм2) 0,13 (0,1;0,2) 0,13 (0,1;0,2)
Передняя ворсинчатая артерия количество (шт) 2,5 (2;3); 1 - 3 3 (2;3); 1 - 4
диаметр (мм) 0,35 (0,2;0,5); 0,1 - 0,6 0,4 (0,2;0,5); 0,1 - 0,6
площадь (мм2) 0,13 (0,05;0,2) 0,13 (0,03;0,2)
Примечания: *- данные представлены для количества и диаметра. Notes: * - data presented for quantity and diameter.
В ходе анализа полученных данных было отмечено значительное увеличение среднего числа ветвей СМА справа, однако данное различие не достоверно при разборе статистики (р>0,05). При этом средний диаметр центральных артерий СМА был идентичным вне зависимости от стороны тела, а средняя площадь справа была меньше, что при сравнении со средним количеством показало в расчетах обратную зависимость, возникающую между количеством обозначенных сосудов (переднелатеральных центральных артерий) и между их диаметром средней силы: при увеличении числа центральных артерий, средний диаметр этих артерий уменьшается. Расчеты и сравнения для этого проводились индивидуально в каждом препарате, при этом коэффициент корреляции Спирмена у женщин составил -0,6 справа (при р<0,05) и -0,6 слева (при р<0,05). Таким образом, все средние параметры количества/диаметра/площади внемозго-вых отрезков переднемедиальных центральных артерий (от ПМА) и аналогичных отрезков центральных артерий (от ПВА) до переднего продырявленного вещества являются не зависимыми от стороны тела (р>0,05), при том, что в выборке была отмечена значительная вариабельность искомых параметров.
В дальнейшем было проведено сравнение средних значений центральных артерий в анализируемых препаратах головного мозга с учетом пола и полушарной латерализации. Для наглядности все данные были представлены в виде диаграммы (рис. 4).
Было достоверно выявлено, что число центральных артерий, ветвей СМА преобладает
над количеством аналогичных артерий - ветвей ПМА и ПВА. Так, медианные показатели числа центральных ветвей средней мозговой артерии справа превышала медианные показатели числа ветвей передней мозговой артерии на 57,1% у мужчин и на 75% у женщин, а слева на 50% как у мужчин, так и у женщин. Медианные значения числа центральных ветвей СМА с правой стороны превышала аналогичные значения числа ветвей передней ворсинчатой артерии на 71,7% у мужчин и на 68,8% у женщин, слева соответственно на 66,7% у мужчин и 50% у женщин. Медианные показатели количества переднелатеральных центральных артерий (исходящих от СМА) справа превышала аналогичные суммарные показатели количества соответствующих центральных ветвей ПМА и ПВА на 28,6% у мужчин и на 43,8% у женщин, слева у мужчин на 16,7%, а у женщин медианные показатели количества переднелате-ральных центральных артерий была равна сумме остальных исследуемых центральных артерий (исходящих от ПМА и ПВА).
Показатели среднего диаметра искомых центральных ветвей СМА так же, как и количество, превосходит средний диаметр центральных сосудов - ветвей ПМА и ПВА. У мужчин вне зависимости от стороны исследования, превышение над ветвями передней мозговой составило по 50%. У женщин справа медиана диаметра центральных сосудов, являющихся ветвями СМА была больше аналогичных искомых ветвей передней мозговой артерии на 55,6%, слева - на 61%. У мужчин медиана диаметра центральных сосудов, являющихся ветвями СМА была больше соответствующих искомых значений центральных ветвей
9
f ' '
1! li: Ill ill: II
лл^чины зиеищнны мужчины жсшцраяы
справа слева
■ ЦД - пегой СМД ■ЦА-ВЕТМПМД ЦА-КТНИПВА
Рис. 4. Сравнение среднего количества, диаметра и площади центральных артерий, отходящих от средней мозговой, передней мозговой и передней ворсинчатой артерии у мужчин и женщин с учетом полушарной латерализации. ЦА - центральные артерии; СМА - средняя мозговая артерия; ПМА -передняя мозговая артерия; ПВА - передняя ворсинчатая артерия. Fig. 4. Comparison of the average quantity, diameter and area of the central arteries branching from the middle cerebral, anterior cerebral and anterior chorioidal arteries in men and women with regard to hemispheric lateralization. CA - central arteries; MCA - middle cerebral artery; PMA - anterior cerebral
artery; AVA - anterior chorioidal artery.
передней ворсинчатой артерии вне зависимости от стороны исследования на 62,5%. У женщин аналогичные значения были несколько иными: превышение справа составило 61%, слева -55,6%. Сравнение суммарных значений медианы диаметра центральных ветвей передней мозговой и передней ворсинчатой артерии с медианой диаметра аналогичных ветвей средней мозговой артерии показало, что превосходство последних остается и составляет у мужчин справа и слева одинаковое значение: 12,5%, и у женщин составляет одинаковое значение - 16,7%. Статистически достоверных отличий между средними значениями диаметров центральных артерий справа и слева, в зависимости от пола не было выявлено.
Площадь центральных артерий - ветвей средней и передней мозговой, передней ворсинчатой имела большой разброс своих значений: от 0,01 до 1,6 мм2. Однако медианные значения площади ветвей исследуемых артерий практически не отличались ни в зависимости от пола, ни в зависимости от стороны тела, да и статистически достоверного подтверждения отличий между этими всеми значениями не выявлено. При этом, медиана площади центральных артерий - ветвей СМА, достоверно выше значений средней площади центральных артерий - ветвей ПМА и ПВА: у мужчин соответственно на 81,5% и 84,6% (справа), и на 80% и 84,6% (слева); у женщин -на 78,3% справа и 81,4% слева. А медианные результаты площади центральных ветвей средней мозговой артерии у мужчин на 66,2% (справа) и на 64,6% (слева) выше суммы медианы площа-
ди ветвей передних (мозговой и ворсинчатой), у женщин - соответственно на 56,7% справа и на 62,9% слева.
ОБСУЖДЕНИЕ
В современном мире, как, впрочем, и в современной медицине, проблема патологии мозговых сосудов была и остается одной из главных [1; 2; 15; 19; 20]. В связи с этим выполняется во все возрастающем объеме количество нейрохирургических операций [2; 3; 5; 20]. Все чаще используются малоинвазивные и эндоскопические методы в нейрохирургии [2 - 5; 19; 20]. Вследствие этого представляются важными и такие данные, как морфометрические характеристики центральных артерий. Связано это, в первую очередь, с кровоснабжением по данным артериям подкорковых ядер (центральных узлов) головного мозга: бледного шара, внутренней капсулы, хвостатого ядра, прозрачной перегородки, передней спайки и некоторого ряда других структур [2; 3; 10; 11; 13; 14; 21]. Поэтому сведения о количественных характеристиках центральных артерий и их особенностях являются значимыми для выполнения оперативных вмешательств, позволяя свести к минимуму ятрогенные повреждения. В исследовании было определено, что основным источником центральных артерий является средняя мозговая артерия. Эти данные находят свое подтверждение и в других исследованиях [6; 9; 12 - 14; 20]. В данной же работе, в имеющейся выборке изучаемых препаратов, было определено превышение величин количества, диаметра и
площади центральных ветвей СМА над суммой тех же показателей центральных ветвей ПМА и ПВА соответственно на 24%, 14,7% и 62,7%. При сравнении полученных результатов с учетом стороны тела существенное различие было выявлено только в количестве центральных артерий, что подтверждается публикациями, указывающими на количественную диссимметрию сосудов головного мозга [10 - 13; 16; 17; 21; 22]. В среднем, величины чисел центральных артерий, распознанных как ветви средней мозговой артерии, с правой стороны имели преимущество на 20%, чем с левой стороны. Суммарно среднее количество центральных ветвей ПМА и ПВА слева превосходило на 13,6% правую сторону. При этом, параметры средней площади центральных ветвей средней мозговой артерии обнаружены больше слева на 7,4%, чем справа, а параметры суммы средней площади центральных ветвей ПМА и ПВА справа на 2% обнаружены больше, чем слева. Совершенно очевидно, полученные результаты дают возможность сделать предположение о имеющей место быть ситуации, когда проходящий по центральным артериям объем крови к базальным ядрам практически одинаков и не коррелируется со стороной тела или полушарием (при расчете величин центральных артерий, учитывая параметры медиан количества и площади, кровоснабжение справа всего лишь на 7,4% больше, чем слева). Это предположение согласуется с исследованиями, свидетельствующими о существовании анатомической и функциональной «межполушарной асимметрии» и исследованиями, описывающими «реципрокные взаимоотношения между числом и калибрами центральных артерий переднего продырявленного вещества» [2; 3; 6; 9; 11; 13 - 16; 21].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, обнаружено, что средняя мозговая артерия дает основную массу центральных сосудов, направляющихся к переднему продырявленному веществу. Количество, диаметр и площадь центральных артерий - ветвей средней мозговой артерии - в своих соответствующих медианных сведениях превышает сумму аналогичных показателей ветвей передней мозговой артерии и передней ворсинчатой на 24%, 14,7% и 62,7% соответственно. Это позволяет сделать заключение о том, что основная масса крови идет по центральным сосудам - ветвям средней мозговой артерии. Была выявлена статистическая недостоверность анализируемых значений (количество, диаметр, площадь) центральных артерий, учитывая гендерную принадлежность и сторону тела, что говорит о равноценном прохождении
крови по данным сосудам вне зависимости от пола и полушарной латерализации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ветошкина У. В., Смирнова А. В. Вариантная анатомия виллизиева круга в патогенезе ише-мических инсультов. Методы лечения и профилактики. Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2021;2(45):26-27.
2. Крылов В. В., Ткачев В. В., Добровольский Г. Ф. Микрохирургия аневризм виллизиевого многоугольника. М.: Антидор; 2004.
3. Хирургия аневризм головного мозга. Под ред. Крылова В. В. В трех томах. Том I. М.: Издательство ИП «Т. А. Алексеева»; 2011.
4. Avci E., Fossett D., Asian M., Attar A., Egemen N. Branches of the anterior cerebral artery near the anterior communicating artery complex: an anatomic study and surgical perspective. Neurol Med Chir (Tokyo). 2003 Jul;43(7):329-33; discussion 333. doi:10.2176/nmc.43.329.
5. Hernesniemi J., Dashti R., Lehecka M., Niemela M., Rinne J., Lehto H., Ronkainen A., Koivisto T., Jaaskelainen J. E. Microneurosurgical management of anterior communicating artery aneurysms. Surg Neurol. 2008 Jul;70(1):8-28; discussion 29. doi:10.1016/j.surneu.2008.01.056.
6. Тимофеев В. Е., Павлов А. В. Количественная оценка артериальных стволов в области переднего продырявленного вещества головного мозга у мужчин 25-60 лет. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2016;24(2):6-12. doi: 10.17816/ PAVL0VJ201626-12
7. Николенко В. Н., Павлов А. В., Тимофеев
B. Е., Жеребятьева С. Р., Тимофеева С. М. Варианты конструкции артериального круга большого мозга человека и интегральная классификация индивидуально-типологической изменчивости. Сеченовский вестник. 2018;4(34):41-49. doi:10.47093/22187332.2018.4.41-49.
8. Горбунов А. В. Классификация вариантов артерий и вариантов артериального круга большого мозга человека. Вестник ТГУ. 2013;18(1):277-279.
9. Павлов А. В., Тимофеев В. Е., Жеребятьева
C. Р., Сучков Д. И., Тимофеева С. М. Особенности топографии передних центральных артерий в зависимости от вариантов конструкции артериального круга большого мозга. Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2018;2(3):25 31. doi:10.17116/operhirurg2018203125.
10. Perlmutter D., Rhoton A. L. Jr. Microsurgical anatomy of the anterior cerebral-anterior communicating-recurrent artery complex. J Neurosurg. 1976 Sep;45(3):259-72. doi: 10.3171/ jns.1976.45.3.0259. PMID: 948013
11. Zunon-Kipre Y., Peltier J., Hai'dara A., Havet E., Kakou M., Le Gars D. Microsurgical anatomy of distal medial striate artery (recurrent artery of Heubner). Surg Radiol Anat. 2012 Jan;34(1):15-20. doi:10.1007/s00276-011-0888-5.
12. Ota T., Komiyama M. Embryological Lateral Striate Artery Variants : Revised Concept of Recurrent Artery of Heubner, the Perforators to the Anterior Perforated Substance and Middle Cerebral Artery Variants. Clin Neuroradiol. 2021 Mar;31(1):73-78. doi:10.1007/s00062-020-00978-z.
13. Sen T., Esmer A. F., Acar H. I., Karahan S. T., Tuccar E. Arterial vascularisation of the anterior perforated substance. Singapore Med J. 2011 Jun;52(6):410-4.
14. Павлов А. В., Тимофеев В. Е., Овчинникова Н. В., Лазутина Г. С., Пронин Н. А., Бахарев И. В. Микрохирургическая анатомия артерий переднего продырявленного вещества головного мозга человека. Сибирское медицинское обозрение. 2021;(4):92-97. doi: 10.20333/25000136-20214-92-97.
15. Трушель Н. А. Морфологические предпосылки развития нарушений мозгового кровообращения. УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, Республика Беларусь. Вестник ВГМУ. 2016;15(2):44-51. doi:10.22263/2312-4156.2016.2.44.
16. Serra C., Akeret K., Maldaner N., Staartjes V. E., Regli L., Baltsavias G., Krayenbuhl N. A White Matter Fiber Microdissection Study of the Anterior Perforated Substance and the Basal Forebrain: A Gateway to the Basal Ganglia? Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019 Sep 1;17(3):311-320. doi: 10.1093/ons/opy345.
17. Rhoton A. L. Jr, Perlmutter D. Microsurgical anatomy of anterior communicating artery aneurysms. Neurol Res. 1980;2(3-4):217-51. doi: 10.1080/01616412.1980.11739581.
18. Леонов Г. А., Соломатина А. С., Зорин Р. А., Жаднов В. А., Буршинов А. О. Клинический случай выраженной внутренней гидроцефалии при мальформации Денди-Уокера. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2021;9(2):272-279. doi:10.23888/HMJ202192272-279.
19. Enriquez-Marulanda A., Alturki A. Y., Ascanio L. C., Thomas A. J., Ogilvy C. S. Surgical Resection of a Cavernous Malformation of the Anterior Perforated Substance: 2-Dimensional Operative Video. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019 Aug 1;17(2):E64. doi:10.1093/ons/opy354.
20. Basma J., Saad H., Abuelem T., Krisht K., Cai L., Pravdenkova S., Krisht A. F. Anterior perforated substance region aneurysms: review of a series treated with microsurgical technique. Neurosurg Rev. 2021 Dec;44(6):2991-2999. doi: 10.1007/ s10143-021-01485-6.
21. Saeki N., Rhoton A. L. Jr. Microsurgical anatomy of the upper basilar artery and the posterior circle of Willis. J Neurosurg. 1977 May;46(5):563-78. doi: 10.3171/jns.1977.46.5.0563.
22. Люнькова Р. Н., Крылов В. В. Варианты анатомического строения задних отделов артериального круга большого мозга и задней мозговой артерии. Нейрохирургия. 2014;(1):47-70.
REFERENCES
1. Vetoshkina U. V., Smirnova A. V. Variant anatomy of the circle of villisium in the pathogenesis of ischemic strokes. Methods of treatment and prevention. Bulletin of the Northern State Medical University. 2021;2(45):26-27. (In Russ.).
2. Krylov V. V., Tkachev V. V., Dobrovol'skii G. F. Microsurgery of aneurysms of the villous polygon. Moscow: Antidor; 2004 (In Russ.).
3. Surgery of cerebral aneurysms. Krylov V. V. Moscow: Publishing house IP «T.A. Alekseeva»; 2011. (In Russ.).
4. Avci E, Fossett D, Aslan M, Attar A, Egemen N. Branches of the anterior cerebral artery near the anterior communicating artery complex: an anatomic study and surgical perspective. Neurol Med Chir (Tokyo). 2003 Jul;43(7):329-33; discussion 333. doi:10.2176/nmc.43.329.
5. Hernesniemi J., Dashti R., Lehecka M., Niemela M., Rinne J., Lehto H., Ronkainen A., Koivisto T., Jaaskelainen J. E. Microneurosurgical management of anterior communicating artery aneurysms. Surg Neurol. 2008 Jul;70(1):8-28; discussion 29. doi:10.1016/j.surneu.2008.01.056.
6. Timofeev V. E., Pavlov A. V. Number of arterial trunks in the anterior perforated substance of brain in men aged 25-60 years. I. P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2016;24(2):6-12. (In Russ.). doi:10.17816/PAVL0VJ201626-12.
7. Nikolenko V. N., Pavlov A. V., Timofeev V. E., Zherebyatyeva S. R., Timofeeva S. M. The human brain arterial circle variants and integrated classification of individual-typological variability. Sechenov Medical Journal. 2018;4(34):41-49. (In Russ.). doi:10.47093/22187332.2018.4.41-49.
8. Gorbunov A. V. Classification of arterial variants and variants of the arterial circle of the human large brain. Bulletin of TSU. 2013;18(1):277-279.
9. Pavlov A. V., Timofeev V. E., Zherebyat'eva S. R., Suchkov D. I., Timofeeva S. M. Specific features of the topography of the anterior central arteries
according to the variants of the circle of Willis structure. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2018;2(3):25 31. (In Russ.). doi:10.17116/operhirurg2018203125.
10. Perlmutter D., Rhoton A. L. Jr. Microsurgical anatomy of the anterior cerebral-anterior communicating-recurrent artery complex. J Neurosurg. 1976 Sep;45(3):259-72. doi:10.3171/ jns.1976.45.3.0259.
11. Zunon-Kipre Y., Peltier J., Hai'dara A., Havet E., Kakou M., Le Gars D. Microsurgical anatomy of distal medial striate artery (recurrent artery of Heubner). Surg Radiol Anat. 2012 Jan;34(1):15-20. doi:10.1007/s00276-011-0888-5.
12. Ota T., Komiyama M. Embryological Lateral Striate Artery Variants : Revised Concept of Recurrent Artery of Heubner, the Perforators to the Anterior Perforated Substance and Middle Cerebral Artery Variants. Clin Neuroradiol. 2021 Mar;31(1):73-78. doi:10.1007/s00062-020-00978-z.
13. Sen T., Esmer A. F., Acar H. I., Karahan S. T., Tuccar E. Arterial vascularisation of the anterior perforated substance. Singapore Med J. 2011 Jun;52(6):410-4.
14. Pavlov A. V., Timofeev V. E., Ovchinnikova N. V., Lazutina G. S., Pronin N. A., Bakharev I. V. Microsurgical anatomy of arteries in anterior perforated substance of human brain. Siberian Medical Review. 2021;(4):92-97. (In Russ.). doi:10.20333/25000136-2021-4-92-97.
15. Trushel N. A. Morphological preconditions for the development of cerebral circulation disorders. Vestnik VGMU. 2016;15(2):44-51. (In Russ.). doi:10.22263/2312-4156.2016.2.44.
16. Serra C., Akeret K., Maldaner N., Staartjes V. E., Regli L., Baltsavias G., Krayenbuhl N. A White
Matter Fiber Microdissection Study of the Anterior Perforated Substance and the Basal Forebrain: A Gateway to the Basal Ganglia? Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019 Sep 1;17(3):311-320. doi: 10.1093/ons/opy345.
17. Rhoton A. L. Jr, Perlmutter D. Microsurgical anatomy of anterior communicating artery aneurysms. Neurol Res. 1980;2(3-4):217-51. doi: 10.1080/01616412.1980.11739581.
18. Leonov G. A., Solomatina A. S., Zorin R. A., Zhadnov V. A., Burshinov A. O. Clinical case of severe internal hydrocephalus in Dandy-Walker malformation. Science of the young (Eruditio Juvenium). 2021;9(2):272-279. (In Russ.). doi:10.23888/HMJ202192272-279.
19. Enriquez-Marulanda A., Alturki A. Y., Ascanio L. C., Thomas A. J., Ogilvy C. S. Surgical Resection of a Cavernous Malformation of the Anterior Perforated Substance: 2-Dimensional Operative Video. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019 Aug 1;17(2):E64. doi:10.1093/ons/opy354.
20. Basma J., Saad H., Abuelem T., Krisht K., Cai L., Pravdenkova S., Krisht A. F. Anterior perforated substance region aneurysms: review of a series treated with microsurgical technique. Neurosurg Rev. 2021 Dec;44(6):2991-99. doi: 10.1007/s10143-021-01485-6.
21. Saeki N, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the upper basilar artery and the posterior circle of Willis. J Neurosurg. 1977 May;46(5):563-78. doi: 10.3171/jns.1977.46.5.0563.
22. Liun'kova R. N., Krylov V. V. Anatomical types of posterior part of the circle of Willis. Russian journal of neurosurgery. 2014;(1):47-70. (In Russ.).
