CC BY
74
УДК 616.31-082+614
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ ЧАСТНЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ КЛИНИК
Д.В. Плюхин ЧГМА, г. Челябинск
Для оптимизации оказания стоматологической помощи населению необходимо анализировать уровень стоматологической заболеваемости населения. Дана характеристика уровня стоматологической заболеваемости по обращаемости по основным группам стоматологических болезней. Полученные данные позволяют разработать приоритетные направления в развитии и совершенствовании стоматологической помощи.
Ключевые слова: стоматологическая помощь, уровень заболеваемости, обращаемость.
В период дестабилизации социально-экономической обстановки в обществе, депрессивных состояний больших групп населения, отрицательно сказывающихся на здоровье, анализ заболеваемости населения в целом и отдельных его групп приобретает особую актуальность. Анализ научной литературы свидетельствует о том, что в нашей стране, и в частности в Челябинской области, существуют серьезные нерешенные проблемы стоматологической помощи населению, в том числе доступность и качественность стоматологической помощи населению. Для понимания и решения этих проблем необходимо изучение закономерностей и тенденций развития медико-демографиче-ских процессов, учет их взаимосвязей не только с социально-экономическими, но и медико-социальными факторами. Кроме того, изучение динамики уровня заболеваемости населения позволяет оценить медицинскую результативность системы оказания специализированной медицинской помощи. Таким образом, комплексная оценка состояния здоровья населения не может быть полной без включения показателей стоматологической заболеваемости, свидетельствующих о распространенности болезней и отражающих реальную картину уровня здоровья населения, а также определяющих приоритетные направления в развитии и совершенствовании стоматологической помощи населению. В силу специфики учёта заболеваемости по обращаемости её изучение возможно только для стоматологических учреждений, имеющих прикреплённый контингент населения (муниципальная клиника), или в целом для отдельной административной территории (город Челябинск).
С целью поиска оптимальных путей совершенствования доступности и эффективности ортопедической помощи населению в муниципальных и частных стоматологических учреждениях и было проведено данное исследование.
В качестве баз исследования были выбраны
две стоматологические клиники с различной формой собственности. Для исследования вопросов организации муниципальной стоматологической помощи населению - областная стоматологическая поликлиника, расположенная в Курчатовском районе города Челябинска, и для изучения платной стоматологической помощи - стоматологическая клиника ООО «Белый Кит». Нами изучен уровень стоматологической заболеваемости пациентов за 2004-2008 годы.
Уровень общей стоматологической заболеваемости с 2004 по 2006 год вырос с 75,4 ± 0,2 случаев до 78,4 ± 0,2 случаев на 100 населения (Х>2 при р<0,05). Прогноз динамики общей заболеваемости на следующие годы давал её неуклонный рост до 79,4 случаев на 100 населения в 2007 году и до 80,9 случаев на 100 населения в 2008 году. Однако реальный уровень общей стоматологической заболеваемости в эти годы оказался выше прогнозируемого. С каждым годом разница между прогнозным и реальным уровнем общей заболеваемости росла и достигла в 2008 году статистически достоверного различия (X. > 2 при р < 0,05):
80,9 ± 0,2 и 82,2 ± 0,2 случая на 100 населения соответственно. Поскольку именно в эти годы произошло реформирование системы контроля качества стоматологической помощи в частных стоматологических клиниках, занимающих значительный сегмент рынка стоматологических услуг, то связь между ростом общей заболеваемости по обращаемости и усилением контроля за качеством стоматологических услуг несомненна.
Максимальные уровни общей заболеваемости по обращаемости за стоматологической помощью регистрируются в трудоспособном возрасте в возрастном интервале с 20 до 49 лет. В этом диапазоне показатели выше среднегодовых. Максимум заболеваемости приходится на возрастной интервал с 30 до 39 лет: 116,5-119,0 случаев на 100 населения соответствующего пола. Наиболее низкие
Проблемы здравоохранения
показатели регистрируется в возрастных группах 60-69 лет и старше 70.
В структуре заболеваемости по обращаемости в 2004 году на первом месте находится кариес зубов - 62,0 %, на втором - болезни пульпы -20,6 %, на третьем - болезни пародонта - 14,1 %. Заболевания слизистой оболочки полости рта с очень малым удельным весом находились на четвертом месте - 0,4 %.
Первое место в структуре стоматологической патологии пациентов клиник различных форм собственности занимает кариес. Его распространённость в первый год исследования среди пациентов муниципальных клиник составляла 98,5 ± 2,5 случаев на 100 обследованных, достоверно выше (Х>2 при р < 0,05), чем у пациентов частных клиник -80,5 ±1,5 случаев на 100 обследованных. С 2007 года после введения новой системы контроля качества в частных стоматологических клиниках динамика роста распространённости кариеса у пациентов муниципальных клиник сохранила тенденцию к росту, который не вышел за пределы прогнозного уровня. В частных клиниках прогноз не оправдался не только в уровне, но и в тенденции изменения показателя. Так, в 2007 году распространённость вопреки прогнозу снизилась до
72,9 ± 1,0 случаев на 100 обследованных, а в 2008 году - до 69,3 ±1,0 случаев на 100 обследованных. Таким образом, введение новой системы контроля качества в частных стоматологических клиниках привела к снижению уровня кариеса.
Индекс КПУ у населения города составлял в 2004 году 11,2 ± 0,2 зуба (у мужчин - 10,7 ± 0,2 зуба и у женщин - 11,5 ± 0,3 зуба), что соответствует высокому уровню. После введения новой системы контроля качества стоматологических услуг в 2007 году индекс КПУ достоверно снизился (1>2 при р < 0,05) до 9,2 ± 0,2 зуба, а в 2008 году - до
9.0 ± 0,2 зуба. Достоверность различия в прогнозируемых уровнях КПУ и реальных за 2007 и 2008 годы свидетельствует о существенном влиянии новой системы контроля качества на индекс КПУ.
В 2007 году после введения новой системы контроля качества стоматологических услуг структура индекса КПУ начинает положительно меняться. Количество запломбированных зубов впервые превышает количество нелеченых и удалённых зубов: 3,1 ± 0,9 зуба против 1,9 ± 0,9 и 3,0 ± ± 0,9 зуба соответственно. В 2008 году изменение структуры КПУ сохранило положительную динамику. Структура индекса КПУ в муниципальных клиниках тоже начинает меняться в лучшую сторону, хоть и медленно. Количество нелеченых и удалённых зубов снижается до 3,4 ± 0,9 зуба, количество запломбированных зубов возрастает до
3.1 ± 0,9 зуба. В 2008 году наметившаяся тенденция закрепилась. Таким образом, современная система контроля качества стоматологической помощи позволяет добиться в частных стоматологических клиниках быстрых положительных
изменений структуры индекса КПУ, а в муниципальных клиниках медленно, но улучшить профилактику потери зубов и возникновения осложнённого кариеса.
При исследовании динамики распространённости заболеваний пародонта за период, предшествующий созданию современной системы контроля качества, выявлено, что изменение данного показателя и в частных, и в муниципальных клиниках шло волнообразно. Сначала происходит существенное увеличение показателей. Затем происходит такое же достоверное снижение уровня заболеваний пародонта. С 2004 по 2006 год существует достоверная разница в уровнях распространённости заболеваний пародонта между пациентами муниципальных и частных клиник. После введения новой системы контроля качества в стоматологии в 2007 года уровень распространённости заболеваний пародонта у пациентов частных клиник возрос, вышел за пределы прогнозного уровня. В муниципальных клиниках прогноз не оправдался не только в уровне, но и в тенденции изменения показателя. Так, в 2007 году распространённость заболеваний пародонта вопреки прогнозу снизилась до 21,9 ± 0,8 случаев на 100 обследованных, а в 2008 году - стабилизировалась на данном уровне.
По частоте нуждаемости в ортопедическом лечении среди исследованных контингентов пациентов на первом месте находится заболевания пародонта (25,4 %), на втором частичное и полное отсутствие зубов (21,3 %), на третьем - патология твердых тканей зубов (20,7 %), на четвертом -деформации зубных рядов (13,7 %), на пятом -проявления симптомов заболеваний височно-ниж-нечелюстного сустава (9,2 %). Клинически выраженные формы заболеваний пародонта, требующие ортопедического лечения, достигают 85,4 % случаев всех заболеваний пародонта. Соотношение таких пациентов между клиниками двух форм собственности примерно 4 к 1 случаю в пользу частных клиник.
Важнейшей проблемой, требующей ортопедического лечения, является частичная адентия. В возрасте до 20 лет случаи частичной адентии встречаются спорадически. В возрасте 30-39 лет этот показатель увеличивается в 2,5 раза и достигает максимального значения в возрастной группе 50-59 лет - 94,2 %. Показатель частичного отсутствия зубов в возрастной группе 60-69 лет снижается до 62,0 %, а в возрасте старше 70 лет - до 60,0 % за счёт наступления полной адентии. Среди пациентов муниципальных клиник, получающих ортопедическое лечение по поводу адентии, подавляющее большинство лица трудоспособного возраста, в то время как среди пациентов муниципальных клиник по данному поводу каждый третий пациент в возрасте старше 50 лет.
Распространенность патологической стирае-мости зубов постепенно повышается с возрастом.
Плюхи н Д. В.
Сравнительная характеристика стоматологической заболеваемости пациентов...
Так, если в возрасте 20-29 лет она составляет всего 9,4 ± 1,74 случая на 100 обследованных, то в возрасте 50-59 лет - 25,5 ± 3,95 случая на 100 обследованных. Наибольшая частота данной патологии (26,7 ±3,13 случая на 100 обследованных) отмечается в возрастной группе 60-69 лет.
Серьёзной проблемой, требующей ортопедического лечения, является деформация зубных рядов. Частота выявлений данной патологии исследованного контингента составляет 17,4 ± 0,23 случаев на 100 обследованных. В частные клиники с этой патологией преимущественно обращаются лица трудоспособного возраста, в то время как в муниципальные - лица моложе 20 лет.
Частота проявлений симптомов нарушений височно-нижнечелюстного сустава среди изучаемого контингента составляет 14,9 ± 0,47 случаев на 100 обследованных. При этом отмечается более частое проявление патологии височно-нижнечелюстного сустава в возрасте 40-49 лет - 20,7 ± 4,13 случаев на 100 обследованных.
Сравнительный анализ медико-социальной характеристики пациентов частных и муниципальных стоматологических клиник выявил, что возрастные структуры двух групп респондентов отличаются существенным образом: у респондентов частных стоматологических клиник она смещена в сторону экономически активных возрастов с 20 до 49 лет (57,8 %), а среди муниципальных пациентов большая доля пенсионеров (26,4 %) и лиц юношеского возраста (14,2 %).
Социальная структура обеих групп наших респондентов также имеет существенные отличительные особенности. 65,1 % всех респондентов из числа пациентов частных стоматологических клиник относится к экономически активной части населения. Так, ведущее место среди этих пациентов занимают госслужащие - 24,0 %, на втором месте с незначительным отставанием от них идут работники коммерческих предприятий - 23,1 %; замыкают лидирующую тройку пациентов предприниматели - 18,0 %. 72,9 % пациентов муниципальных стоматологических клиник относятся к экономически зависимым слоям населения: пенсионеры (27,0 %), учащиеся школ (14,0 %), студенты и инвалиды (по 13,0 %), безработные (4,0 %) и домохозяйки (1,9 %). 86,8 % из 100 опрошенных из числа пациентов частных стоматологических клиник имеют высокий уровень доходов: их ежемесячный подушевой доход от 2 до 10 раз превосходит прожиточный минимум для жителей Челябинской области. Основная масса респондентов, из числа пациентов муниципальных стоматологических клиник имеет доход на уровне прожиточного минимума - 31,9 % из 100 опрошенных, а каждый десятый находится за чертой бедности. 90 % респондентов из числа пациентов муниципальных клиник работали во вредных и опасных условиях труда, а среди пациентов частных стоматологических клиник только каждый второй отме-
тил контакт с профессиональными вредностями. Однако вдвое больше респондентов данной группы отметили контакт с профессиональными вредностями, оказывающими прямое патогенное влияние на зубы: вибрацию - 10,0 %; химические вещества - 9,2 % и радиацию - 4,0 %.
На этом фоне следует отметить, что общий уровень санитарной грамотности в вопросе качественного водопотребления в обеих группах весьма не высок, поскольку подавляющая часть респондентов доверяет своё здоровье неочищенной водопроводной воде: 60,2 % пациентов муниципальных и 42,8 % пациентов частных клиник. Ещё
3,0 и 2,0 % соответственно используют воду из неконтролируемых водоисточников: скважин и колодцев.
У обеих групп респондентов имеются серьёзные пробелы в личной гигиене. Ни один из респондентов не отметил чистку зубов более двух раз в день, что исключает их регулярную чистку после каждого приёма пищи. Половина респондентов в обеих группах не пользуются дополнительными средствами гигиены полости рта.
Ведущими причинами снижения здоровья являются классы болезней, занимающие не лидирующие места в общей структуре заболеваемости населения. В структуре заболеваемости обеих групп респондентов на первом месте с удельным весом 41,0-42,2 % стоят болезни органов пищеварения, третье место, занимают аллергические заболевания, которые относятся к болезням, вовлекшим иммунный механизм, и замыкает четвёрку ведущих причин патологии болезни эндокринной системы, с высоким удельным весом - 7,0-8,2 %. В ходе исследования была выявлена сильная корреляционная зависимость между ухудшением самооценки состояния зубов и наличием болезней органов пищеварения и болезней, вовлекающих иммунный механизм. При сравнении респондентов двух групп обращает на себя внимание менее оптимистичные оценки пациентов муниципальных клиник.
Медицинская активность у основной массы пациентов в плане первичной профилактики стоматологических заболеваний отсутствует. Они обращаются в стоматологические клиники только при возникновении симптомов стоматологической патологии. При появлении острой зубной боли к стоматологу обращаются 33,3 % респондентов из числа пациентов частных клиник и лишь 20,0 % муниципальных пациентов. Основная часть респондентов посещает стоматолога при выраженных симптомах хронических стоматологических заболеваний, что является свидетельством пренебрежения и вторичной профилактикой стоматологических заболеваний.
Негативное влияние на медицинскую активность оказывают трудности в получении качественной стоматологической помощи: половина опрошенных респондентов (54,8 %) отмечают организационные трудности при получении помощи в
Проблемы здравоохранения
клинике, 13,8 % обращают внимание на негативные этические моменты в отношении к себе со стороны медицинского персонала. 11,4 % респондентов не устраивают используемые материалы; возможности оплаты стоматологических услуг у двух групп респондентов диаметрально противоположны: подавляющееся большинство пациентов муниципальных клиник не пользовались платными услугами, они либо довольствуются тем, что им предоставляется в рамках обязательного медицинского страхования (62,2 %), либо не могут позволить себе оплату стоматологической помощи (17,8 %).
Выводы
Большинство пациентов частных клиник относятся к экономически активным возрастам (57,8 %) и к экономически активным слоям населения (65,1 %) у 86,8 % из 100 опрошенных ежемесячный подушевой доход до 10 раз превосходит прожиточный минимум для жителей Челябинской области, однако, в вопросах гигиены полости рта у них те же серьёзные пробелы (отсутствует регулярная чистка зубов после каждого приёма пищи, не пользуются дополнительными средствами гигиены полости рта и используют некачественные источники водоснабжения), что и у пациентов муниципальных клиник, среди которых преобладают лица пенсионного и детско-юношеского возрастов, относящиеся к экономически зависимым слоям населения (72,9 %), имеющим доход на уровне прожиточного минимума и ниже (41,9%).
1. Медицинская активность у 92,0 % пациентов частных клиник и 98 % пациентов муниципальных клиник в плане первичной профилактики стоматологических заболеваний отсутствует, они обращаются в стоматологические клиники только при возникновении симптомов стоматологической патологии: с острой зубной болью к стоматологу обращаются 33,3 и 20 % респондентов соответственно, а 56,7 и 78 % соответственно посещает стоматолога при выраженных симптомах хронических стоматологических заболеваниях, что является свидетельством пренебрежения и вторичной профилактикой.
2. Пренебрежение вопросами первичной и вторичной профилактики на фоне реформирования системы контроля качества привело к тому, что уровень общей стоматологической заболеваемости с 2004 по 2008 год неуклонно возрастал с 75,4 ± 0,2 случаев до 82,2 ± 0,2 случаев на 100 населения, превосходя прогнозируемые показатели в годы после реформы, а структура заболеваемости, где на первом месте находится кариес зубов -
62,0 %, на втором - болезни пульпы - 20,6 %, на третьем - болезни пародонта - 14,1 %, на четвертом
- заболевания слизистой оболочки полости рта -0,4 %, свидетельствует, что кариозный процесс прогрессирует в осложненные формы.
Сравнительное исследование индекса КПУ показало, что он соответствует высокому уровню и составлял в 2004 году 10,0 ± 0,2 зуба, при сохранении прежней тенденции его прогнозный уровень в 2008 году должен был достигнуть 9,7 зуба, однако, после введения новой системы контроля качества стоматологических услуг он достоверно снизился до 8,0 ±0,1 зуба при сохранении прогнозируемой тенденции в муниципальных клиниках.
Ведущими факторами, определяющими потребность населения в лечебной стоматологической помощи, во-первых, является кариес, распространённость которого среди пациентов муниципальных клиник достоверно выше (98,5 ± 2,5 случаев на 100 обследованных), чем у пациентов частных клиник - 80,5 ±1,5 случаев на 100 обследованных; следующими по значимости факторами идут заболевания пародонта (20,6 ± 0,9 и 19,6 ± 0,9 случаев на 100 обследованных соответственно).
Факторами, определяющими потребность населения в ортопедическом лечении, являются заболевания пародонта (27,4 % у пациентов частных клиник и 22,4 % пациентов муниципальных клиник), частичное и полное отсутствие зубов - (24,3 и 29,3 % соответственно), на третьем месте - патология твердых тканей зубов (23,7 и 27,7 % соответственно), на четвертом месте - деформации зубных рядов (14,8 и 12,5 % соответственно), на пятом месте -• проявления симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (9,8 и 8,1 % соответственно).
Степень удовлетворённости стоматологической помощью в муниципальных стоматологических клиниках ниже, чем в частных. На «отлично» оказанную помощь оценил каждый пятый пациент частных клиник и всего 13,8 % пациентов муниципальных клиник. На «хорошо» - 29,8 и 20,8 % респондентов соответственно. «Плохую» оценку дали 10,0 и 18,0 % респондентов соответственно. «Очень плохой» оценили стоматологическую помощь в своих клиниках 1,8 и 2,8 % соответствующих пациентов.
В результате исследования получены объективные сведения о распространённости стоматологической заболеваемости, о медико-социальной характеристике и факторах, определяющих медицинскую активность пациентов стоматологических клиник разных организационно-правовых форм собственности. Эти материалы послужили научно обоснованными аргументами при реформировании системы управления качеством стоматологической помощи.
Поступила в редакцию 22 ноября 2008 г.
