CC BY
8УДК 616.921.5:616-005.1-08:616-053
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА МИКРОТРОМБОБРАЗОВАНИЯ ПРИ ГРИППЕ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
© 2018 И.В. Роганова
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
Изучено состояние микроциркуляторного русла методом биомикроскопии сосудов конъюнктивы при неосложненном среднетяжелом течении гриппа у 215 пациентов в возрасте от 21 до 65 лет. Выявлены выраженные внутрисосудистые нарушения в виде микротромбообразования. Эти нарушения в системе микроциркуляции сохраняются длительно, полного восстановления не наблюдается даже через месяц от начала заболевания. Выявленные нарушения в системе микроциркуляции являются фактором риска присоединения осложнений и обострения сопутствующей патологии, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, что следует учитывать при лечении пациентов.
Ключевые слова: биомикроскопия, микроциркуляция, грипп, микротромбообразование.
Введение. Грипп до настоящего времени остается глобальной, неконтролируемой инфекцией с непредсказуемыми масштабами заболеваемости и смертности [1, 2, 3]. Важным патогенетическим звеном при гриппе является поражение микрососудов [4].
Цель исследования: установить особенности развития синдрома микротромбообразования при гриппе у разного возраста.
Объект, материалы и методы исследования. Под наблюдением были пациенты с сезонным гриппом А(НГЫ1) и А(Н3№) со среднетяжелым неосложненным течением от 21 до 65 лет в клинике инфекционных болезней ФГБОУ ВО СамГМУ. Обследованы 215 пациентов: 118 мужчин (54,9 %) и 97 женщин (45,1 %) и разделены по возрасту на 3 группы. Из них в 1-ю возрастную группу были включены 113 человек: 63 (55,8 %) мужчин и 50 (55,8 %) женщин, в возрасте от 21 до 35 лет, средний возраст составил 22,7 ± 0,5 года. Во 2-ю группу вошли 54 пациента: 29 мужчин (53,7 %) и 25 женщин (46,3 %) в возрасте от 36 до 50 лет со средним возрастом 43,8 ± 0,6 года. В 3-й группе было 48 человек, 26 мужчин (54,2 %) и 22 женщины (45,8 %), в возрасте 51-65 лет включительно, средний возраст достигал 57,6 ± 0,9 лет. Диагноз ставили с учетом клинических и эпидемиологических данных. Этиологию подтверждали у всех пациентов методами ПЦР, ИФА, РТГА. Контроль составили 84 практически здоровых человека, 46 (54,8 %) мужчин и 38 (45,2 %) женщин и разделены, как и пациенты, по возрасту на 3 группы. В 1-ю контрольную группу вошли 34 человека, 19 (55,9 %) мужчин и 15 (44,1 %) женщин. Средний возраст составил 23,7 ± 1,04 года. Во 2-ю контрольную группу вошли 26 человек, 14 (54 %) мужчин и 12 (46 %) женщин. Средний возраст составил 42,0 ± 0,8 года. В 3-ю контрольную группу вошли 24 человека - 13 (54,2 %) мужчин и 11 (45,8 %) женщин. Возраст достигал, в среднем 58,5 ± 0,2 лет. Пациенты получали стандартное лечение препаратами в рекомендуемых дозировках.
Состояние системы микроциркуляции оценивали методом биомикроскопии сосудов конъюнктивы глазного яблока обоих глаз с использованием щелевой лампы ЩЛ-56 [5]. У пациентов регистрировали внутрисосудистые изменения в виде микротромбообразования и оценивали их количественно в баллах. Синдром микротромбообразования определяли в капиллярах, венулах и артериолах. Его оценивали в баллах:
0 баллов - кровоток гомогенный, равномерный, микротромбообразования в сосудах нет;
1 балл - микротромбообразование в единичных сосудах;
2 балла - микротромбообразование в большинстве сосудов.
При суммировании нарушений находили показатель микротромбообразования. Максимальное значение 6 баллов регистрировали при определении микротромбоза в большинстве капилляров, венул и артериол. Оценка внутрисосудистых изменений микроциркуляторного русла представлена в табл. 1.
Таблица 1
Оценка внутрисосудистых изменений микроциркуляторного русла (баллы)
Оценка внутрисосудистых изменений микроциркуляторного русла
Баллы Оценка
0 изменений нет
от 1до 3 слабо выраженные
от 3 до 5 умеренно выраженные
от 5 до 6 выраженные
Исследования проводили в динамике: в 1-3 дни болезни (1-е исследование), 4-5 дни (2-е исследование), 6-8 дни (3-е исследование), на 9-14 дни от начала заболевания (4-е исследование). Переболевших также обследовали через месяц (5-е исследование) [6-9].
Результаты исследования и их обсуждение. Микротромбообразование - крайняя степень внутрисосудистых нарушений. В 1-2-й контрольных группах его не было, в 3-й контрольной группе отмечен микротромбоз единичных капилляров в 16,67 % наблюдений. Динамика частоты показателей микротромбообразования представлена в табл. 2.
Таблица 2
Динамика частоты показателей микротромбообразования (п/%)
Группа Баллы Стат. Контроль Периоды наблюдения
п-ль 1 2 3 4 5
1 п/% 0/100 87/82,86 24/21,24 60/54,54 53/51,46 68/68,0
2 0 п/% 0/100 30/55,56 18/33,33 12/28,57 16/30,77 28/53,85
3 п/% 20/83,33 8/16,67 4/9,09 2/4,44 4/8,89 6/12,5
1 п/% 0/0 18/17,14 38/33,63 4/3,64 8/7,77 4/4,0
2 1 п/% 0/0 24/44,44 6/11,11 6/14,29 6/11,54 6/11,54
3 п/% 4/16,67 24/50,0 4/9,09 2/4,44 3/6,67 11/22,92
1 п/% 0/0 0/0 15/45,13 4/3,64 24/23,30 16/16,0
2 2 п/% 0/0 0/0 15/27,78 3/7,14 12/23,08 10/19,23
3 п/% 0/0 16/33,33 8/18,18 0/0 4/8,89 15/31,25
1 п/% 0/0 0/0 0/0 18/16,36 14/13,59 12/12,0
2 3 п/% 0/0 0/0 6/11,11 3/7,14 10/19,23 8/15,38
3 п/% 0/0 0/0 12/27,28 2/4,44 13/28,89 16/33,33
1 п/% 0/0 0/0 0/0 12/10,91 4/3,88 0/0
2 4 п/% 0/0 0/0 6/11,11 9/21,43 6/11,54 0/0
3 п/% 0/0 0/0 8/18,18 13/28,90 13/28,89 0/0
1 п/% 0/0 0/0 0/0 8/7,27 0/0 0/0
2 5 п/% 0/0 0/0 3/5,56 3/7,14 2/3,84 0/0
3 п/% 0/0 0/0 4/9,09 14/31,11 5/11,1 0/0
1 п/% 0/0 0/0 0/0 4/3,64 0/0 0/0
2 6 п/% 0/0 0/0 0/0 6/14,29 0/0 0/0
3 п/% 0/0 0/0 4/9,09 12/26,67 3/6,67 0/0
Примечание: стат. п-ль - статистический показатель, п - число обследованных с выявленным показателем, % - частота данного показателя в группе.
В 1-3 дни микротромбоз был в единичных капиллярах (1 балл) у 17,14 % пациентов 1-й группы, у 44,44 % во 2-й группе, у половины в 3-й группе. У 33,33 % пациентов 3-й группы был микротромбоз в 2 балла. Динамика показателей микротромбообразования в 1-й группе представлена на рис. 1, во 2-й группе - на рис. 2, в 3-й группе - на рис. 3.
Контре
Периоды I
Рис. 1. Динамика показателей микротромбообразования в 1-й группе (баллы)
Рис. 2. Динамика показателей микротромбообразования во 2-й группе (баллы)
Периоды наблюдения Рис. 3. Динамика показателей микротромбообразования в 3-й группе (баллы)
На 4-5 дни в 1-й группе отмечали слабо выраженный микротромбоз в 1 балл (33,63 %), чаще в 2 балла - микротромбоз в большинстве капилляров (45,13 %), у остальных пациентов микротромбоза не было (21,24 %). Во 2-й группе на 4-5 дни болезни микротромбоз отсутствовал у 33,33 % пациентов. Обнаруживали микротромбоз в 2 балла (27,78 %), реже с одинаковой частотой в 1 балл, в 3 и 4 балла (по 11,11 %). Самые выраженные нарушения развивались в старшей группе. У них чаще отмечали микротромбоз в 3 балла (27,28 %), в 2 и 4 балла (по 18,18 %), у части пациентов - максимальную выраженность патологии в 5 и 6 баллов - микротромбоз в большинстве сосудов (по 9,09 %). У отдельных пациентов микротромбоза не было или выявляли нарушения в 1 балл (по 9,09 %).
На 6-8 дни в 1-й группе микротромбоза не было у большей части пациентов (54,54 %). У остальных обнаруживали микротромбоз от слабого в 1 и 2 балла (по 3,64 %), до умеренного в 3 (16,36 %) и 4 балла (10,91 %), и даже в 5 (7,27 %) и 6 баллов (3,64 %). Во 2-й группе микротромбоза не было в 28,57 % случаев. У остальных пациентов выявляли умеренный микротромбоз в 4 балла (21,43 %), с одинаковой частотой - микротромбоз в 1 и 6 баллов (по 14,29 %), в 2, 3 и 5 баллов (7,14 %). Самые грубые нарушения в этот период развивались в старшей группе. У них формировался преимущественно выраженный микротромбоз в 5 (31,11 %) и 6 баллов (26,67 %), умеренный в 4 балла (28,9 %). У остальных с одинаковой частотой (по 4,44 %) определяли изменения в 1, 3 балла или отсутствие микротромбоза.
На 9-14 дни в 1-й группе у большей части пациентов (51,46 %) микротромбоз не отмечали. Не выявляли выраженного микротромбоза 5-6 баллов, снизилась доля пациентов с микротромбозом в 4 балла (до 3,88 %). Сохранялся микротромбоз в 3 балла (13,59 %), 2 балла 23,3 %), реже в 1 балл (7,77 %). Подобная динамика была во 2-й группе. В 30,77 % наблюдений микротромбоза не было. В этой группе чаще определяли микротромбоз в 2 балла (23,08 %), 3 балла (19,23 %), реже - 1 и 4 балла (по 11,54 %), 5 баллов (3,84 %). В 3-й группе в эти дни чаще встречали микротромбоз 3 и 4 балла (по 28,89 %), в части случаев выраженный микротромбоз в 5 баллов (11,1 %) и 6 баллов (6,67 %), у отдельных пациентов - слабо выраженный в 1 балл (6,67 %), с одинаковой частотой - микротромбоз в 2 балла и его отсутствие (по 8,89 %).
Через месяц у большей части обследованных 1-й группы (68,0 %) и 2-й группы (53,85 %) микротромбоза не было. Микротромбоз в 1 балл сохранялся у реконвалесцентов 1 -й группы у 4,0 % обследованных, 2-й группы у 11,54 %, в 2 балла в 1-й группе в 16,0 % наблюдений, во 2-й группе в 19,23 %, в 3 балла в 1-й группе в 12,0 % случаев, во 2-й в 15,38 %. В 3-й группе у обследованных выявляли микротромбоз в 1 балл (22,92 %), в 2 балла (31,25 %), в 3 балла (33,33 %). Лишь у части из них (12,5 %) микротромбоза не было.
Значения показателей микротромбоза превышали контрольные во всех группах во все периоды. Динамика значений показателей микротромбоза представлена в табл. 3.
Во все дни показатели микротромбообразования во всех группах пациентов превышали значения 1-3 дней. На 6-8 дни в 1-й группе пациентов они превышали значения 1-3 дней, во 2-3-й группах - 1-5 дней. На 9-14 дни они уменьшались в 1-й и 3-й группах пациентов по сравнению с 1-3 и 6-8 днями, во 2-й группе по сравнению с 1-3 днями. Через месяц показатели микротромбоза уменьшились во всех группах реконваплесцентов по сравнению с предыдущими днями. Показатели микротромбоза 1-й и 3-й, 2-й и 3-й контрольных групп отличались между собой. Показатели микротромбоза во 2-й группе превышали показатели пациентов 1-й группы в 1-14 дни, что указывает на более выраженное микротромбообразова-ние во 2-й группе. В 3-й группе пациентов показатели микротромбообразования превышали значения 1-2-й групп во все периоды наблюдения.
Таблица 3
Динамика значений показателей микротромбоза (баллы)
Группа Стат. Контроль Периоды наблюдения
п-ль 1 2 3 4 5
n 0,07 105 113 110 103 100
M р, р: < 0,001 0,17 1,24 1,62 1,11 0,72
1 m 0,0 0,04 0,19 0,13 0,11
Р p < 0,001 р, р1 < 0,001 р, р1 < 0,001 рэ < 0,05 P, рь P2, р3 < 0,001 р4 < 0,05
2 n 26 54 54 42 52 52
M 0,0 0,44 1,72 2,57 1,81 0,96
m 0,0 0,07 0,21 0,34 0,21 0,16
р р < 0,001 р, р1 < 0,001 р, р1 < 0,001 р,р1<0,001 рь p2
pI-II < 0,01 pI-II < 0,05 р2, pI-II < 0,05 pI-II<0,01 p4 < 0,01 p, р3 < 0,001
3 n 24 48 44 45 45 48
M 0,17 1,17 3,00 4,49 3,22 1,90
m 0,02 0,10 0,25 0,23 0,24 0,15
р pI-III, p < 0,01 P, рь р, р1, pI-III, р, р1, pII-III р, р2, р3, р4,
pII-III pI-III, pI-III,pII-III pII-III <0,001 < 0,001 pI-III,pII-III
< 0,001 pII-III < 0,001 < 0,001 р2 < 0,01 р3 < 0,05 pI-III < 0,01 < 0,001 р1 < 0,05
Примечание: р - значимость отличия с контролем, р1 - с показателями 1-3 дня, р2 - с показателями 4-5 дня; р3 - с показателями 6-8 дня; р4 - с показателями 9-14 дней; р1-11 - показателей 1-й и 2-й групп, р1-111 - 1-й и 3-й групп, р11-111 - 2-й и 3-й групп.
Выводы. Таким образом, во всех группах пациентов развивался синдром микротромбо-образования. Показатели микротромбоза максимально выражены на 4-14 дни, во 2-3-й группах нарастали к 6-8 дням. В 1-й группе в 1-5 дни развивается слабый микротромбоз, на 6-8 дни от слабого до выраженного, чаще умеренного. Во 2-й группе с 4-5 дней формируется преимущественно умеренный микротромбоз, к 6-8 дням - умеренный и выраженный. В 3-й группе степень микротромбоза растет от слабого в 1-3 дни до преимущественно выраженного к 6-8 дням и умеренному на 9-14 дни. Через месяц степень микротромбоза снижается во всех группах по сравнению с предыдущими периодами. В целом нарушения кровотока по МЦ руслу и его степень нарастают с возрастом, самые значительные развиваются в 3-й группе. Через месяц полного восстановления структуры кровотока не происходит.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Львов Д.К. Развитие эпидемии гриппа на отдельных территориях России и в странах Северного полушария в сезоне 2013-2014 гг. / Д.К. Львов, Е.И. Бурцева, М.Ю. Щелканов [и др.] // Вопр. вирусологии. - 2015. -Т. 60, № 3. - С. 11-16.
2 Киселев О.И. Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика / под ред. О.И. Киселева, Л.М. Цыбаловой, В.И. Покровского. - М.: Медицинское информационное агентство, 2012. - 496 с.
3 Попова А.Ю. О предварительных итогах эпидемического сезона 2015-2016 гг. По гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям в Российской Федерации / А.Ю. Попова, Е.Б. Ежлова, А.А. Мельникова [и др.] // Consilium Medicum. - 2016. - № 3. - С. 8-11.
4 Баринов В.Г. Нарушения микроциркуляции и гемореологии при гриппе и других острых респираторных вирусных инфекциях у пациентов ишемической болезнью сердца / В.Г. Баринов, Б.П. Богомолов, А.В. Девяткин, Т.Н. Молькова // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2004. - № 2. - С. 53-59.
5 Шотт А. В. Микроциркуляция - жизненная среда и система организма (экспериментально-клиническое исследование): монография / А.В. Шотт, В.Л. Казущик, А.Д. Карман, А.П. Василевич. - Минск: Красико-Принт, 2016. - 184 с.
6 Роганова И.В. Значение нарушений тромбоцитарно -сосудистого гемостаза в патогенезе гриппа / И.В. Рога-нова // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7. - С. 1.
7 Роганова И.В. Патогенетическая значимость сладж-феномена и синдрома микротромбообразования при гриппе у пациентов старшего возраста / И.В. Роганова, И.В. Храмова // Морфологические ведомости. -
2011. - № 1. - С. 119-122.
8 Роганова И.В. Характеристика состояния микроциркуляторного русла при гриппе у больных 36-50 лет / И.В. Роганова, М.П. Гаранина // Морфологические ведомости. - 2011. - № 2. - С. 111-114.
9 Роганова И.В. Патогенетическая значимость сладж-феномена и синдрома микротромбообразования при гриппе у пациентов молодого возраста / И.В. Роганова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - № 2. - С. 48-54.
10 Супильников А.А., Юхимец С.Н. Прикладные аспекты применения математико-статистических методов моделирования в медицине // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. -
2012. - № 2 (6). - С. 18-22.
Рукопись получена: 18 июля 2018 г. Принята к публикации: 24 июля 2018 г.
УДК 618.7-002
АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН РАЗЛИЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ГРУПП
© 2018 В.В. Котельников1, А.Ф. Завалко2, Л.С. Целкович3
1Медицинский центр «Матрешка Плаза, Тольятти
2Частное учреждение образовательная организация «Московский медицинский университет «Реавиз», Москва
3ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
Последнее время отмечается увеличение количества ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста, имеющих репродуктивные планы. Если раньше у большинства инфицированных женщин беременность наступала спонтанно и чаще всего принималось решение о ее прерывании, то на сегодняшний день социальный портрет ВИЧ-инфицированной женщины изменился и решение о беременности принимается осознанно. Цель исследования: проанализировать частоту встречаемости осложнений послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин социально адаптированной и социально неадаптированной групп. Для реализации поставленной цели были изучены данные медицинской документации 238 пациенток. Заключение. Выявлено, что ВИЧ-позитивный статус существенно увеличивает частоту встречаемости субинволюции матки и хирургических вмешательств в послеродовом периоде. Сочетание ВИЧ-инфекции и социально неблагополучного статуса значительно увеличивает риск послеродовых осложнений. При выделении групп высокого риска реализации гнойно-септических осложнений у ВИЧ-инфицированных пациенток в послеродовом периоде в нее следует включать пациенток, относящихся к социально неблагополучным слоям населения. Своевременное выделение группы высокого риска развития послеродовых осложнений, назначение трехэтапной антиретровирусной терапии, санация очагов хронической инфекции поможет снизить количество послеродовых осложнений.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, беременность, послеродовый период, послеродовые осложнения.
По данным Самарского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД в Российской Федерации по итогам 2015 года было зарегистрировано более 1 миллиона ВИЧ-инфицированных людей. Наряду с общим ростом числа ВИЧ-инфицированных в их составе
