CC BY
10
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИМУЛЬТАННЫХ И ЭТАПНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СОЧЕТАННОМ ПОРАЖЕНИИ КАРОТИДНОГО И КОРОНАРНОГО РУСЛА
О.А. МАШРАПОВ, А.А. АБДУРАХМАНОВ, М.А. ОБЕЙД, Н.М. РАХИМОВ, И.А. АБДУХАЛИМОВ, Ф.А. МАМАТАЛИЕВ, А.В. ДУБРОВЧЕНКО
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
COMPARATIVE CHARACTERISTICS STAGED VERSUS SYNCHRONOUS CAROTID ENDARTERECTOMY AND CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
O.A. МASHRAPOV, A.A. ABDURAHMANOV, M.A. OBEYD, I.A. ABDUKHALIMOV, N.M. RAKHIMOV, F.A. MAMATALIEV, A.V. DUBROVCHENKO
Republican research center of emergency medicine, Tashkent, Uzbekistan
Цель. Оценка непосредственных результатов симультанных и этапных методов реваскуляризации у больных с сочетанным поражением коронарного и каротидного русла.
Пациенты. Проанализированы результаты симультанных и этапных операций у 175 пациентов, оперированных в РНЦЭМП в период с 2014 по 2021 г. Больные были разделены на две группы: 1-я группа -75 больных, которым каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) и аортокоронарное шунтирование (АКШ) выполнялись одномоментно на работающем сердце (симультанная); 2-я группа - 100 больных, у которых КЭЭ и АКШ осуществлялись поэтапно.
Результаты. Симультанные и этапные вмешательства при сочетанных стенозах каротидных и коронарных артерий сопровождаются хорошими результатами и низкой частотой послеоперационных осложнений и летальности (1,3% в симультанной группе и 1,7% в этапной группе).
Заключение. Симультанный подход сопровождается меньшей частотой периоперационных осложнений, меньшей продолжительностью послеоперационного периода и может являться методом выбора хирургического лечения при сочетанных поражениях каротидного и коронарного русла.
Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия, аортокоронарное шунтирование, ишемическая болезнь сердца, стеноз каротидных артерий.
Aim. Assessment of the immediate results of staged versus synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting methods in patients with carotid artery stenosis and coronary artery disease. Patients. The results of synchronous and staged surgeries conducted among 175 patients in the Republican research center of emergency medicine from 2014 to 2021 were analyzed. Patients were divided into two groups: Group 1 - 75 patients who underwent carotid endarterectomy (CE) and aorto-coronary bypass grafting (CABG) synchronously on the working heart; Group 2 - 100 patients in whom CE and CABG were performed in stages.
Results. Synchronous and staged interventions in combined carotid and coronary stenosis are accompanied by good results and demonstrated low rates of postoperative complications and case fatality (1.3% in the synchronous group and 1.7% in the staged group).
Conclusion. The synchronous approach is accompanied by a lower frequency of perioperative complications, a shorter postoperative period and can be a method of choosing surgical treatment for carotid artery stenosis and coronary artery disease.
Keywords: carotid endarterectomy, coronary artery bypass, ischemic heart disease, carotid artery stenosis.
https://doi.org/10.54185/TBEM/vol16_iss1/a1
Введение
Атеросклеротические поражения коронарных и каротидных артерий являются актуальной проблемой современной медицины. Ишемический инсульт и инфаркт миокарда представляют собой серьёзную угрозу здоровья и являются ведущей причиной инвалидизации и летальных исходов. У выживших сохраняется высокий риск развития
повторных ишемических эпизодов, таких как инфаркт миокарда, инсульт, а также смерти. [1, 3].
Во всем мире ишемическая болезнь сердца (ИБС) поражает около 126 миллионов человек (1 655 на 100 000), что составляет примерно 1,61% населения мира. По всемирному рейтингу здоровья, а именно World Health Rankings, опубликованному в 2018 г., представлены следующие статистические данные: из 57,2 млн случаев смерти в 2018 г.
Материал и методы
В исследование включены 175 пациентов, оперированных в РНЦЭМП в период с 2014 по 2020 г. Больные были разделены на две группы: 1-я группа - 75 больных, которым каротидная эндартерэктомия и АКШ выполнялись одномоментно на работающем сердце (симультанная); 2-я группа - 100 больных, у которых каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) и аортокоронарное шунтирование осуществлялись поэтапно. Эта группа была разделена на две подгруппы: подгруппа 2а - 58 (58%) больных, которым первым этапом проведено АКШ, затем КЭЭ, подгруппа 2б - 42 (42%) пациента, которым первым этапом произведена КЭЭ, а через 3-6 месяцев - АКШ. Все вмешательства на коронарных артериях проводились на работающем сердце. Исследуемые группы были репрезентативны по возрасту, полу и основной патологии, что представлено в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, мужчин в симультанной группе было 62 (82,7%), в подгруппе 2а - 42 (72%), в подгруппе 2б - 30 (71%). Средний возраст составил соответственно 62,9±7,7, 64,5±6,9 и 62,4±6,7 года.
В выборе тактики и этапности хирургического лечения критериями служили степень поражения каротидных и коронарных артерий, а также выраженность симптоматики. У больных симультанной группы выраженность симптоматических стенозов каротидных и коронарных артерий была выражена одинаково, в связи с чем нами было принято решение об одномоментной операции. У пациентов этапной группы в зависимости от выраженности стеноза в том или ином сосудистом бассейне первым этапом проводили ка-ротидную эндартерэктомию либо АКШ (табл. 2).
Важное значение имело состояние атеросклеротиче-ской бляшки каротидных артерий, которое оценивали по данным допплерэхокардиографии. Как известно, гипо-эхогенные бляшки обладают более мягкой консистенцией, характеризуются нестабильностью и сопровождаются
Таблица 1. Описание и клинические показатели наблюдаемых групп больных
Показатель Симультанная группа, n-75 Этапная группа, n=100
подгруппа 2а, n-58 подгруппа 2б, n=42
Средний возраст, лет, М±а 62,9±7,7 64,5±6,9 62,4±6,7
Мужчины, абс. (%) 62 (82,7) 42 (72) 30 (71)
Женщины, абс. (%) 13 (17,3) 16 (28) 12 (29)
Инфаркт в анамнезе, абс. (%) 55 (73) 48 (83) 26 (62)
Инсульт, ТИА, ОНМК, ПНМК в анамнезе, абс. (%) 48 (64) 32 (55) 34 (81)
СД, абс. (%) 55 (73) 36 (62,1) 28 (66,7)
ФВ ЛЖ, %, М±а 50,8±6,37 51,1±6,66 54,7±9,17
Таблица 2. Характер выполненных операций в зависимости от объема поражения каротидных артерий и наличия симптоматики сосудисто-мозговой недостаточности, абс. (%)
Симптоматика и объем поражения каротидной артерии Симультанная группа, n=75 Этапная группа
подгруппа 2а, n-58 подгруппа, n=42
Симптомный односторонний стеноз 36 (48) - 28 (66,7)
Асимптомный односторонний стеноз - 32 (55) -
Симптомный двусторонний стеноз 33 (44) - 14 (33,3)
Асимптомный двусторонний стеноз 7(9,3) 26 (45) -
9,4 млн человек умерли от ИБС, что составило первое место в структуре причин смертности во всем мире [6, 10].
Согласно мировой статистике, на первом месте по смертности от ИБС находится Туркменистан, где этот показатель составляет 379,03 случая на 100 000 человек. Узбекистан находится на 4 месте в мировом рейтинге по смертности от ИБС, что составило 331,98 смертей от ИБС на 100.000 человек. Согласно сведениям официальной статистики World Life Expectancy, ИБС в Узбекистане занимает лидирующее место как причина смерти, как и во всем мире, при уровне смертности от всех причин 716,1 случая на 100 тыс. человек (41,7%) [6, 10].
В последние годы в Узбекистане отмечается более 60 тыс. инсультов в год. При этом летальность составляет 44,6% [2].
Стенозы каротидных артерий являются фактором риска, ухудшающим прогноз после аортокоронарного шунтирования (АКШ) [4, 8, 9]. По данным Европейского общества кардиологов, частота сочетанных поражений каротидных и коронарных артерий (КА) колеблется в пределах 2,6-22%, при этом у 25-40% больных, которым требуется вмешательство на сонных артериях, отмечается гемодинамически значимое поражение коронарных артерий [11, 12]. Так, по данным C.W. Akins и соавт., у 8,7% пациентов, обследованных неинвазивными методами, было выявлено сопутствующее поражение сосудов каротидного бассейна, приведшее к стенозу сонных артерий более чем 75% [5, 7].
До сих пор не сформировано однозначного стандартизированного подхода к хирургическому лечению. Таким образом, проблема выбора тактики хирургического лечения при сочетанных поражениях каротидных и коронарных артерий сохраняет свою высокую актуальность.
Цель. Сравнительный анализ непосредственных результатов симультанных и этапных методов реваскуляри-зации у больных с сочетанным поражением коронарного и каротидного русла.
Таблица 3. Характеристика поражения каротидных артерий, абс. (%)
Характер атеросклеротической бляшки Симультанная группа, n=75 Этапная группа
подгруппа 2а, n=58 подгруппа 2б, n=42
Гипоэхогенная 56 (74,7) 9 (15,5) 32 (76,2)
Гиперэхогенная протяженная 14 (18,7) 21 (36,2) 8 (19)
Гиперэхогенная циркулярная 5 (6,7) 28 (48,3) 2 (4,8)
высоким риском развития инсульта. Так, при цветном дуплексном сканировании экстракраниальных сосудов гипо-эхогенная атеросклеротическая бляшка была выявлена у подавляющего большинства больных группы 1-й и подгруппы 2б (табл. 3).
Как показало наше исследование, у подавляющего большинства пациентов обеих групп имелись типичное строение Виллизиева круга и его замкнутость.
В общей сложности ранняя постинфарктная стенокардия была диагностирована у 15 (20%) пациентов 1-й группы, у 22 (29%) была впервые возникшая прогрессирующая стенокардия, 38 (51%) больных имели прогрессирующее течение стенокардии, рефрактерное к медикаментозному лечению.
У 12 (28,6%) больных 2-й группы отмечалось многососудистое поражение коронарных артерий (ОИМ в анамнезе) на фоне стабильной стенокардии; вторым этапом им выполнена реваскуляризация миокарда. Большинство пациентов обеих групп имели перенесенный в анамнезе острый инфаркт миокарда. Характеристика пациентов с ИБС представлена в таблице 4.
Всем больным с сочетанными стенозами каротидных и коронарных артерий была проведена симультанная или этапная реваскуляризация коронарного и каротидного русла. Схема вмешательств на коронарных и каротидных артериях показана на рисунке 1.
В симультанной группе одномоментные вмешательства начинались с реконструкции каротидных артерий, затем проводилось АКШ. В подгруппе 2а этапной группы всем 58 (100%) больным, учитывая преобладание коронарной патологии, первым этапом было произведено шунтирование коронарных артерий, а через 1-3 месяца вторым этапом - каротидная КЭЭ. В подгруппе 2б первым этапом выполнено вмешательство на сонных артериях, а через 3 месяца - АКШ. Каротидная эндартерэктомия заключалась в удалении атеросклеротической бляшки вместе с пораженным эндотелием по открытой методике, для пластики дефекта стенки артерии использовалась аутовена. В случаях S-образной деформации (кинкинг) каротидной артерии производилась резекция ВСА с ее редрессацией и реплантацией к общей сонной артерии. Этапы операции КЭЭ показаны на рисунке 3.
Таблица 4. Характеристика клинической картины стенокардии, абс. (%)
Характеристика Симультанная Этапная группа
пациентов с ИБС группа, n=75 подгруппа 2а, n=58 подгруппа 2б, n=42
Ранняя постинфарктная стенокардия 15 (20) 12 (21) -
Впервые возникшая прогрессирующая стенокардия 22 (29) 18 (31) -
Прогрессирующее течение стенокардии, рефрактерное к медикаментозному лечению 38 (51) 28 (48) -
Стабильная стенокардия напряжения 42 (100)
ОИМ в анамнезе 65 (86,7) 42 (72,4) 12 (28,6)
Рис. 2. Каротидная эндартерэктомия (схема)
а б в
Рис. 3. Этапы операции КЭЭ: общий вид каротидных артерий (а); этап каротидной эндартерэктомии (б); этап после восстановления целостности каротидных артерий (в)
После завершения сосудистого этапа начинали карди-альный этап, операция проводилась на работающем сердце. Формирование аутовенозно-коронарных анастомозов: сначала проксимальные концы, затем дистальные концы. Этапы операции АКШ на работающем сердце показаны на рисунке 4.
В основной группе кардиоцеребральные осложнения (МАССЕ), наблюдались у 3 (4%) больных, оперированных по симультанной методике: острый инфаркт миокарда у одного и нарушение мозгового кровообращения у 2. Пери-операционный инфаркт в зоне шунтированной коронарной артерии развился у 1 (1,3%) пациента из основной группы.
Структура нелетальных осложнений в симультанной группе представлена в таблице 5.
Ведущими осложнениями у пациентов обеих подгрупп были сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий. Сердечная недостаточность, потребовавшая подключения кардиотоников, наблюдавшаяся в подгруппах 2а и 2б соответственно у 15 (25,9%) и 13 (31%) больных, была связана с их исходным состоянием. Фибрилляция предсердий
имела место соответственно у 11 (18,9%) и 9 (21%) пациентов. Раневых осложнений в виде поверхностного инфицирования в каждой из подгрупп было по 1 случаю. Как видно из таблицы 5, так называемые «нелетальные» осложнения были связаны исключительно с кардиальным этапом, и их частота статистически достоверно в группах этапных вмешательств не различалась.
К основным кардиоцеребральным осложнениям (по МАССЕ), которые наблюдались в подгруппах 2а и 2б, отмечались соответственно у 8 (13,7%) и 5 (11,7%) больных, относились острый инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения (табл. 6).
Диагноз периоперационного инфаркта миокарда устанавливали при наличии следующих критериев: изменения на ЭКГ, повышение уровня миокардиальных ферментов (КФК-МВ), а также при наличии изменений на ЭхоКГ (гипокинезия, акинезия, дискинезия сегментов ЛЖ).
Важным моментом являлось то, что у всех больных этапной группы в межэтапном периоде отмечались неврологические или кардиологические осложнения в виде ТИА
а б в
Рис. 4. Этапы операции АКШ на работающем сердце: этап наложения дистального анастомоза передней стенки (а); вид наложенного секвенциального анастомоза (б); этап наложения дистального анастомоза задней стенки (в)
Таблица 5. Виды нелетальных осложнений в группах больных, абс. (%)
Нелетальные осложнения Симультанная группа,n=75 Этапная группа
подгруппа 2а, n=58 подгруппа 2б, n=42
Сердечная недостаточность, требующая подключения кардиотоников 21 (28) 15 (25,9) 13 (31)
Фибрилляция предсердий 11 (14,7) 11 (19) 9 (21)
Раневые осложнения 1 (1,3) 1 (1,7) 1 (2,4)
Таблица 6. Виды кардиоцеребральных осложнений в группах больных, абс. (%)
Осложнение Симультанная группа, n=75 Этапная группа
подгруппа 2а, n=58 подгруппа 2б, n=42
ТИА 1 (1,3) 5 (8,6) 1 (2,4)
ОНМК 1 (1,3) 2 (3,4) 1 (2,4)
ОИМ 1 (1,3) 1 (1,7) 3(7.1)
ОКС - - 6 (14.3)
Пневмония 1 (1,3) - -
Летальность 1 (1,3) 1 (1,7) -
и острых нарушений мозгового кровообращения или ОИМ и острого коронарного синдрома. В подгруппе 2а этапных вмешательств в период ожидания каротидного этапа ТИА была диагностирована у 5 (8,6%) пациентов, ОНМК - у 2 (3,4%). В подгруппе 2б ОИМ развился у 3 больных, у 6 диагностирован острый коронарный синдром. Периопераци-онный инфаркт в зоне шунтированной коронарной артерии наблюдался у 1 (1,7 %) пациента подгруппы 2а.
В симультанной группе был один летальный исход, связанный с двусторонней пневмонией и сепсисом. В этапной группе один летальный исход в подгруппе 2а в интраопера-ционном периоде был связан с ОИМ в зоне шунтируемой артерии. В подгруппе 2б летальных исходов не было. Для оценки влияния исходных показателей больных на результаты лечения нами проведён унивариантный анализ факторов риска. Таким образом, кардиальные осложнения в группе симультанных вмешательств наблюдались у 33 (44%) больных, неврологические осложнения - у 2 (2,7%).
Однофакторный анализ показал, что статистически значимое влияние на развитие кардиальных осложнений в группе симультанных вмешательств имели сахарный диабет, сердечная недостаточность Ш-М функционального класса по NYHA и шунтирование более 3-х сосудов (табл. 7).
В подгруппе 2а группы этапных вмешательств кардиаль-ные осложнения наблюдались у 27 (46,6%) больных, в подгруппе 2б - у 31 (73,8%). Следует отметить, что кардиальные осложнения в виде ОИМ и ОКС в подгруппе 2б отмечались в период ожидания кардиального этапа, что приводило к резкому ухудшению состояния больных. Анализ факторов риска представлен в таблице 8.
Однофакторный анализ данных больных этапной группы показал, что статистически значимое влияние на развитие кардиальных осложнений имели перенесенный ОИМ в анамнезе и шунтирование более 3-х коронарных сосудов, тогда как пол, СД, класс СН статистически значимого влияния на развитие кардиальных осложнений не оказыва-
Таблица 7. Факторы риска кардиологических осложнений у пациентов группы симультанных вмешательств
Показатель RR ДИ р
Возраст старше 60 лет 1,36 0,56-3,33 0,3
Женский пол 0,22 0,17-2,44 0,01
Сахарный диабет 1,98 0,84-4,68 0,02
Сердечная недостаточность III—IV ФК (ЫУНА) 2,46 1,01-6,03 0,005
ОИМ в анамнезе 1,36 0,59-3,13 0,3
Шунтирование более 3-х сосудов 4,48 1,56-12,9 0,05
Фракция выброса менее 40% 0,64 0,26-1,57 0,2
Таблица 8. Факторы риска кардиологических осложнений у пациентов группы этапных вмешательств
Показатель RR ДИ р
Возраст старше 60 лет 7,7 1,35-43,4 0,01
Женский пол 1,01 0,3-3,2 0,9
Сахарный диабет 3,3 0,7-14,81 0,03
Сердечная недостаточность III—IV ФК (ЫУНА) 1,46 0,49-4,39 0,3
Класс стенокардии Ш-М 16,5 3,5-56,5 0,01
ОИМ в анамнезе 3,45 1,1-10,5 0,02
Шунтирование более 3-х сосудов 5,8 1,56-21,5 0,001
Фракция выброса менее 40% 0,89 0,3-2,57 0,7
ли. Обращает на себя внимание тот факт, что у 3 больных группы этапных вмешательств в период ожидания второго этапа развился ОИМ, а 6 больных были госпитализированы с явлениями острого коронарного синдрома. Данное обстоятельство говорит в пользу того, что в период ожидания пациент зачастую выпадает из поля внимания врача, и атеросклеротический процесс в каротидных или коронарных артериях может прогрессировать и привести к резкому ухудшению состояния.
Следует отметить, что кардиальные осложнения в обеих группах развивались значимо чаще у больных с ИБС, с исходно меньшей ФВ и худшими геометрическими показателями ЛЖ, которым было проведено шунтирование более 3-х сосудов или вмешательство по поводу стеноза ствола ЛКА.
Неврологические осложнения в подгруппе 2а группы этапных вмешательств наблюдались у 7 (9,3%) пациентов, в подгруппе 2б - у 2 (4,7%). Таким образом, в подгруппе 2а частота неврологических осложнений была достоверно выше, что было связано с периодом ожидания каротидного этапа, а также свидетельствовало о прогрессировании заболевания и высоком риске развития осложнений и ухудшении течения заболевания при ожидании этапов (табл. 9).
Факторами риска развития неврологических осложнений в группе этапных вмешательств, как показал одно-факторный анализ, явились женский пол и наличие гипо-эхогенной бляшки в просвете сосуда. Следует отметить, что
Таблица 9. Факторы риска неврологических осложнений у пациентов группы этапных вмешательств
Показатель RR ДИ р
Возраст старше 60 лет 2,9 0,4-19,5 0,1
Женский пол 7,06 1,2-40,1 0,039
Сахарный диабет 3,75 0,4-33,2 0,16
Двустороннее поражение каротидной артерии 2,96 0,54 0,15
ОНМК в анамнезе 0,64 0,07-6,1 0,6
Гипоэхогенная бляшка 9,1 1,52-54,4 0,06
эти факторы имели большое значение именно в период ожидания второго этапа операции.
Таким образом, частота неврологических осложнений была выше в группе этапных вмешательств, причем наблюдавшиеся транзиторные ишемические атаки имели место в период ожидания второго этапа. Предрасполагающими к развитию таких осложнений факторами явились гипоэхогенная бляшка и нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. В подгруппе 2б, напротив, в период ожидания отмечалось ухудшение динамики стенокардии, которое в некоторых ситуациях требовало экстренной госпитализации больных. Предпосылками к развитию такого течения заболевания, в свою очередь, являлись возраст и наличие сахарного диабета.
На основании сказанного выше мы создали алгоритм выбора тактики хирургической реваскуляризации при сочетанных стенозах коронарных и каротидных сосудов (рис. 5), согласно которому симультанное вмешательство на каротидных и коронарных артериях рекомендуется:
- при выраженном симптоматическом стенозе внутренней сонной артерии (ВСА) более 70% в сочетании с нестабильной стенокардией;
- при сочетании асимптоматического стеноза ВСА 70% и более при окклюзии контралатеральной ВСА в сочетании с нестабильной стенокардией;
- при асимптоматическом стенозе ВСА 70% с высоко эмбологенным потенциалом (гипоэхогенная бляшка) в сочетании с нестабильной стенокардией;
- при двустороннем симптоматическом стенозе ВСА больше 70% в сочетании с нестабильной стенокардией.
Этапная операция, включающая первым этапом аортокоронарное шунтирование, вторым - каротидную эндар-терэктомию, рекомендуется:
- при нестабильной стенокардии в сочетании с односторонним асимптоматическим стенозом каротидной артерии (при условии гиперэхогенной бляшки);
- при нестабильной стенокардии в сочетании с двусторонним асимптоматическим стенозом каротидных артерий (при условии гиперэхогенной бляшки).
Этапная операция, включающая первым этапом каротидную эндартерэктомию и вторым этапом - АКШ, рекомендуется:
-при стабильной стенокардии в сочетании с симптоматическим стенозом ВСА более 70%;
- при сочетании асимптоматического стеноза ВСА 70% и более при окклюзии контралатеральной ВСА в сочетании со стабильной стенокардией напряжения;
- при асимптоматическом стенозе ВСА 70% с высоко эмбологенным потенциалом (гипоэхогенная бляшка) в сочетании со стабильной стенокардией;
- при двустороннем симптоматическом стенозе ВСА более 70% в сочетании со стабильной стенокардией.
Рис. 5. Алгоритм хирургического лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий
Заключение
1. Симультанные и этапные вмешательства при соче-танных стенозах каротидных и коронарных артерий сопровождаются хорошими результатами и низкой частотой послеоперационных осложнений и летальности (1,3% в симультанной группе и 1,7% в этапной группе). Основными кардиальными осложнениями после одномоментных и этапных вмешательств при сочетанном атеросклероти-ческом поражении коронарных и сонных артерий является сердечная недостаточность (28% в симультанной группе и 25,9% и 31% в подгруппах этапных вмешательств 2а и 2б соответственно), фибрилляция предсердий (14,7% в симультанной группе и 18,9% и 21% в подгруппах этапных вмешательств 2а и 2б соответственно), что обусловлено исходным тяжёлым состоянием больного.
2. У больных, перенесших этапное вмешательство, с высокой частотой наблюдаются острый инфаркт миокарда (7,1% в подгруппе 2б соответственно), острый коронарный синдром (14,3% в подгруппе 2б соответственно) и неврологические осложнения (12% в подгруппе этапных вмешательств 2а). Основная причина этих осложнений, помимо возраста, связана с уровнем атеросклеротического процесса у больных старше 65 лет в периоде ожидания очередного этапа операции.
3. При сочетании неврологической симптоматики и нестабильной стенокардии выполняется симультанное (одномоментное) оперативное вмешательство. В случае преобладания неврологической симптоматики и стабильного течения ишемической болезни сердца в первую очередь восстанавливается кровоток в сонной артерии, на следующем этапе, через определенное время, восстанавливается функция коронарных сосудов. Напротив, при преобладании симптомов поражения коронарных сосудов и при отсутствии неврологических осложнений на первом этапе восстанавливается функция сосудов сердца, а на следующем этапе - кровоток в сонных артериях.
4. На основании полученных результатов разработан алгоритм хирургического лечения пациентов с сочетанным
атеросклеротическим поражением коронарных и каротидных артерий, использование которого позволило снизить уровень смертности у больных с симультанными операциями с 2,1% до 1,7% и сократить средние сроки пребывания в стационаре с 12,1±2,1 до 8,4±1,9 дня.
Литература
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016; 208 с. [Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudis-taya hirurgiya. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya. M.: Nauchnyy centr serdechno-sosudistoy hirurgii im. A.N. Bakuleva Ministerstva zd-ravoohraneniya Rossiyskoy Federacii, 2016; 208 s. In Russian].
2. Гафуров Б.Г., Асадуллаев М.М., Махмудов М.А. Факторы риска и прогнозирование ишемического инсульта у лиц молодого возраста. Метод пособие. Ташкент. 2018; 6-7 [Gafurov B.G., Asadullaev M.M., Mahmudov M.A. Faktory riska i prognozirovanie ishe-miceskogo insulta. Metod posobie. Tashkent 2018; 6-7. In Russian].
3. Иванов А.А. Рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. М., 2017; 12-17 [Ivanov A.A. Recommendation po vedenie pacientov sonnih arteriy. M., 2017; 12-17. In Russian].
4. Ларьков Р.Н. Диагностика и тактика хирургического лечения изолированных и сочетанных поражений внутренних сонных артерий. Автореф. ... дисс. д-ра наук. М., 2014; 38-45 [Lar'kov R.N. Diagnostika i taktika hirurgicheskogo lecheniya izoli-rovannyh i sochetannyh porazheniy vnutrennih son-nyh arteriy. Avtoref. ... diss. d-ra nauk. M., 2014; 3845. In Russian].
5. Рахимова Р.А., Алимов Д.А. Современные хирургические подходы к лечению сочетанного атеро-склеротического поражения коронарных и сонных артерий. Вестник экстренной медицины. 2021; 14(3):115-124 [Rahimova R.A., Alimov D.A. Sovremen-nye hirurgicheskie podhody k lecheniyu sochetanno-go ateroskleroticheskogo porazheniya koronarnyh i sonnyh arteriy. Vestnik ekstrennoy mediciny. 2021; 14(3):115-124. In Russian].
6. O'Neill A. et. al. Uzbekistan: Death rate from 2008 to 2018. Global life expectancy at birth from 2008 to 2018. 2021.
7. Akins C.W., Hilgenberg A.D., Vlahakes G.J., Madsen J.C., MacGillivray T.E., LaMuraglia G.M., Cambria R.P. Late results of combined carotid and coronary surgery using actual versus actuarial methodology. Ann Thorac Surg. 2005; 80(6):2091-2097.
8. Aydin E., Ozen Y., Sarikaya S., Cekmecelioglu D., Yuk-seltan I. Simultaneous coronary artery bypass grafting and carotid endarterectomy can be performed with low mortality rates. J Cardiothorac Surg. 2015; 10(Suppl 1):A301. doi:10.1186/1749-8090-10-S1-A301
9. Elkouri S., Martelli E., Gloviczki P., McKusick M.A., Panneton J.M., Andrews J.C., Noel A.A., Bower T.C., Sullivan T.M., Rowland C., Hoskin T.L., Cherry K.J. Most patients with abdominal aortic aneurysm are not sui-
table for endovascular repair using currently approved bifurcated stent-grafts. Vasc Endovascular Surg. 2004; 38(5):401-412. doi: 10.1177/153857440403800502
10. Khan M.A., Hashim M.J., Mustafa H., Baniyas M.Y., Al Suwaidi S.K.B.M., AlKatheeri R., Alblooshi F.M.K., Almatrooshi M.E.A.H., Alzaabi M.E.H., Al Darmaki R.S., Lootah S.N.A.H. Global Epidemiology of Ischemic Heart Disease: Results from the Global Burden of Disease Study. Cureus. 2020; 12(7):e9349. doi: 10.7759/cu-reus.9349
11. Aboyans V., Björck M., Brodmann M., Collet J.P., Czer-ny M., De Carlo M., et al. Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal. 2018; 39(9):763-816.
12. Windecker S., Kolh P., Alfonso F., Collet J.P., Cremer J., Falk V. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocar-dial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014; 35(37):2541-2619. doi: 10.1093/eurheartj/ ehu278
ЮРАК ТОЖ ТОМИРЛАРИ ВА УЙКУ АРТЕРИЯЛАРИ ТОРАЙИШИ БИЛАН КАСАЛЛАНГАН БЕМОРЛАРНИ ЖАРРО^ЛИК ЙУЛИ БИЛАН ДАВОЛАШ
УСЛУБЛАРИНИ ТАКДОСЛАШ
О.А.МАШРАПОВ, А.А. АБДУРАХМАНОВ, М.А.ОБЕЙД, Н.М. РАХИМОВ, И.А.АБДУХАЛИМОВ, Ф.А. МАМАТАЛИЕВ, А.В. ДУБРОВЧЕНКО
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент, Узбекистан
Мацсад. Тож ва уйку томирларининг кушма торайишини бир вактнинг узида ва боскичма-боскич ба-жариладиган хирургик даволашнинг я;ин даврдаги натижаларини бахолаш.
Материал ва усуллар. Тадкикотга 2014 йилдан 2021 йилгача булган даврда РШТЁИМда тож ва уйку артерияларининг кушма торайиши булган 175 нафар беморнинг касаллик тарихи маълумотлари ки-ритилган. Беморлар икки гурухга булинган: 1-гурухга симультан (бир боскичли) каротид эндартерэк-томия (КЭЭ) ва аорто-коронар шунтлаш (АКШ) амалиётлари утказилган 75 нафар бемор; 2-гурухга боскичма-боскич КЭЭ ва АКШ амалиёти утказилган 100 нафар бемор киритилди ва уз навбатида яна иккита кичик гурухларга булинди: 2а кичик гурухида биринчи боскичда АКШдан сунг КЭЭ 58 беморда, 2б кичик гурухида эса дастлаб КЭЭ амалиёти, сунг АКШ 42 холатда амалга оширилди. Натижалар. Юрак тож артериясини шунтлаш вактида 2а гурухидан 1 (1,7%) беморда инфаркт холати юзага келган. Симультан гурухида икки томонлама пневмония ва сепсис билан боглик битта улим холати кайд этилган. Симультан амалиёт бажарилган беморларнинг 3 (3,9%) нафарида уткир кардио-церебрал асоратлари, яъни уткир миокард инфаркти ва бош мия кон айланишининг бузилиш асорат-лари кузатилган. Ушбу гурухдаги 1 (1,3%) нафар беморда АКШ амалиётидан кейинги даврда пневмония ривожланиш холати кузатилган ва бу холат кейинчалик улимга олиб келган. 2б кичик гурухдаги 3 нафар беморга уткир миокард инфаркти ва 6 нафарига уткир коронар синдром ташхиси куйилган. Юрак тож артериясини шунтлаш вактида 2а гурухидан 1 (1,7%) беморда инфаркт холати юзага келган. Хулоса. Юрак тож ва уйку артерияларининг кушма торайишидаги симультан ёндашув амалиётлар даврида асоратлари ва амалиётдан кейинги даврда давомийлиги буйича кам фоизлардаги асоратлар ва улим курсаткичи билан кузатилади. Юрак тож ва уйку артерияларининг кушма торайишидаги симультан жаррохлик амалиёти асосий танланган даволаш услубларидан хисобланади.
Калит сузлар: каротид эндартерэктомия, аорто-коронар шунтлаш, юракнинг ишемик касаллиги, каротид артериялар стенози.
Сведения об авторах:
Машрапов Ойбек Абдугапирович - кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отдела кардиохирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Тел: +998913970102. e-mail: docmashrap@yahoo.com
Обейд Мустафа Абдул Рахман - кандидат медицинских наук, заведующий отделением кардиохирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. Тел.: (998)90-128 08 22.
Абдурахманов Абдусалом Абдулагзамович - доктор медицинских наук, руководитель отделения кардиохирургии, сосудистой и микрохирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. Тел.: (998)93-586 58 69.
Абдухалимов Илхом Агзамович - младший научный сотрудник отдела кардиохирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. Тел.: (998)99-890 79 17, E-mail: ilk99@yandex.ru
Рахимов Нодир Мухторович - младший научный сотрудник отдела кардиохирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Поступила в редакцию: 30.09.2022
Information about authors:
Mashrapov Oybek Abdugapirovich - Doctor of Philosophy, Junior researcher of the department of Cardiac Surgery in Republican Research Center of Emergency Medicine. Tel.: +99891397 01 02. e-mail: docmashrap@yahoo.com
Obeid Mustafa Abdul Rahman - Doctor of Philosophy, Head of the Cardiac Surgery Department of the Republican Research Center of Emergency Medicine. Tel.: (998)90-128 08 22.
Abdurakhmanov Abdusalom Abdulagzamovich - Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Cardiac Surgery, Vascular and Microsurgery of the Republican Research Center of Emergency Medicine. Tel.: (998)93-586 58 69.
Abdukhalimov Ilkhom Agzamovich - Junior researcher of the department of Cardiac Surgery in Republican Research Center of Emergency Medicine.
Tel.: (998)99-890 79 17, E-mail: ilk99@yandex.ru
Rakhimov Nodir Mukhtorovich - Junior researcher of the department of Cardiac Surgery in Republican Research Center of Emergency Medicine.
Received: 30.09.2022
