Сравнительная характеристика результатов применения LESS-технологий и лапароскопических вмешательств при иссечении простых кист почек

Попов Сергей Валерьевич; Скрябин Олег Николаевич; Зайцев Эдуард Владимирович; Сулейманов Мурад Магомедович; Топузов Тимур Марленович

Полунин Андрей Иванович, кандидат медицинских наук, врач поликлинического отделения, ГБУЗ АО «Областной кожно-венерологический диспансер», Россия, 414056, г. Астрахань, ул. М. Максаковой, д. 6, тел.: (8512) 25-45-65.

УДК 616.61-089

С.В. Попов12 3, О.Н. Скрябин2 3, Э.В. Зайцев2, М.М. Сулейманов1,2, Т.М. Топузов1,2

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ

LESS-ТЕХНОЛОГИЙ и лапароскопических вмешательств

ПРИ ИССЕЧЕНИИ ПРОСТЫХ КИСТ ПОЧЕК

:ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»

Минздрава России 2Санкт-Петербургское ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»

3Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий, г. Санкт-Петербург

Сравнительные результаты демонстрируют ряд преимуществ однопортовых вмешательств перед «традиционными» лапароскопическими, что позволяет рекомендовать LESS-технологии как наиболее оптимальный и малотравматичный метод эндовидеохирургического лечения больных с кистами почек.

Ключевые слова: киста почки, малоинвазивные вмешательства, LESS-технология, инструменты.

S.V. Popov, O.N. Skryabin, A.V. Zaytsev, M.M. Suleimanov, T.M. Topuzov

THE COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF RESULTS IN APPLICATION OF LESS-TECHNOLOGIES AND LAPAROSCOPIC INTERVENTIONS WITH DISSECTION OF THE KIDNEY CYSTS

The comparative results demonstrated a number of advantages of single port interventions in comparison with "traditional" laparoscopic that allowed to recommend LESS-technologies as the most optimal and less injury method of endosurgery treatment of patients with kidney cysts.

Key words: kidney cyst, less injury interventions, LESS-technology, instruments.

Введение. Киста почки представляет собой объемное тонкостенное образование, заполненное жидкостью. В сравнении с кистами другой локализации киста почки встречается наиболее часто. Этим заболеванием страдают около 5 % всего населения планеты [5]. Кисты почек выявляются случайно при проведении ультрасонографии или компьютерной томографии внутренних органов [1], что свидетельствует о бессимптомном течении заболевания. Клинические проявления в большинстве случаев возникают при осложнениях, таких, как малигнизация и нагноение полости кисты.

С появлением малоинвазивных технологий хирургическая тактика в лечении кистозных новообразований почек стала одной из часто обсуждаемых тем в урологии. По мнению многих специалистов, классификация Bosniak наиболее полно отражает признаки малигнизации нефрогенных кист и содержит рекомендации по тактике лечения этих больных [5, 7, 8].

За последние 30 лет предложены разные методы неосложненных кист почек. К наиболее простым относятся: их пунктирование, эвакуация содержимого с последующим введением склерози-рующих препаратов; иссечение оболочек кисты из открытого доступа [3, 10]. К настоящему времени эндовидеохирургическое иссечение простых кист почек признано так называемым «золотым стандартом» [7, 9]. При этом революционные преобразования в сфере малоинвазивных технологий открыли новые перспективные направления, одним из которых является LESS (Laparo-Endoscopic-Single-Site-Surgery - лапароэндоскопическая хирургия из одного доступа).

Цель: сравнить результаты лечения больных с кистами почек из так называемых «традиционных» лапароскопических (LS) и монопортового (LESS) доступов по материалам нашего центра.

Материалы и методы исследования. На базе СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» за период с июля 2007 г. по май 2012 г. лапароскопическое иссечение кист почек было выполнено 39 пациентам, 22 больным - из единственного доступа (LESS). Во всех случаях выполнения LESS-вмешательства платформа монопорта устанавливалась трансумбиликально. Размер кист в диаметре составлял от 40 до 120 мм (в среднем 81 мм). У 10 больных LESS-резекция кисты почки выполнена справа, у 12 человек - слева. Длительность оперативного вмешательства составляла от 40 до 150 мин (среднее время - 80 мин). Объем кровопотери не превышал 70 мл (средний объем - 38 мл). Как правило, иссечение стенки кисты на границе с неизмененным краем почки производилось с помощью аппарата «LigaSure», который предоставляет возможность коагуляции с одновременным рассечением ткани, сокращая длительность этого этапа операции и создавая надежный гемостаз. Ни в одном случае конверсия не потребовалась. В число пациентов, перенесших LESS-резекцию кисты почки, вошли 9 мужчин и 13 женщин. Возраст больных составил от 33 лет до 77 лет (в среднем -56 лет). Локализация кист в верхнем полюсе почки наблюдалась у 12 больных, в нижнем - у 4 пациентов, в среднем трети - у 5 человек.

В таблице 1 дана общая характеристика больных, которым были выполнены операции: LESS-кистэктомия и лапароскопическая резекция кист почки.

Таблица 1

Общая характеристика прооперированных больных_

LESS LS

Пол Сторона локализации кисты Размер кисты D = ср Средний возраст пациента Пол Сторона локализации кисты Размер кисты d = ср Средний возраст пациента

м ж М Ж

Пр. Лев. Пр. Лев.

9 13 10 12 81 мм 56 лет 8 9 10 7 62 мм 68 лет

Во всех оперативных вмешательствах был использован HD-видеолапароскоп фирмы «Olympus» (Япония). В качестве эндовидеохирургических стоек применяли оборудование компании «Olympus» и «KarlStorz» (Германия) с разрешением изображения в формате HDTV. В послеоперационном периоде всем пациентам выдавали анкетированную форму вопросника «PainDETECT». С помощью оригинального рисунка оценивали характер боли: постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и др. Вопросник наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет очень наглядно отслеживать картину болевого синдрома в динамике [2, 7].

Результаты исследования и обсуждения. В таблице 2 произведено сравнение среднего времени операции, объема кровопотери, продолжительности госпитализации и интенсивности послеоперационного болевого синдрома после так называемой «традиционной» лапароскопической резекции кисты почки и LESS-вмешательства.

Таблица 2

Сравнительная характеристика результатов LESS-кистэктомии и лапароскопических иссечений кист почек

Операционный доступ Время операции t - среднее, мин Объем кровопотери V - среднее, мл Средний срок госпитализации, койко-день Шкала боли по «PainDETECT»

LESS 80,0 38,0 4,2 15,28

LS 128,8 70,7 7,7 18,75

Несмотря на преимущества LESS-технологий над традиционной лапароскопической операцией, которые приведены в таблице 2, во всем мире продолжаются дискуссии о целесообразности применения данного метода [7, 13]. Многие лапароскопические хирурги, отлично владеющие техникой эндовидеохирургии, могли бы освоить метод монопортовых операций. Однако сложности в освоении LESS-технологий, высокая стоимость расходного материала, отсутствие обучающих тренинг-программ ограничивают дальнейшее внедрение в клиническую практику монопортовых оперативных вмешательств. Еще недавно так называемым «золотым стандартом» в лечении простых кист почек являлось пунктирование кистозной полости с аспирацией кистозного содержимого и последующим введением склерозирующей жидкости (С2Н5ОН) в полость кисты [3, 4, 11]. Недостатком данного метода является большой процент рецидивов (30 %) [4, 6]. Нами прооперировано 7 пациентов, у которых рецидив заболевания возник в течение 1 месяца после пункции кисты.

На этапе освоения «монопортовых» операций было потрачено много времени на установку порта. Этот этап операции казался одним из самых серьезных, но после 4-5 подобных оперативных

вмешательств время установки «моноплатформы» заметно сократилось. В настоящее время оно существенно меньше по сравнению с установкой нескольких портов для «традиционной» лапароскопической операции.

Во всех случаях была использована моноплатформа TriPort компании «Olympus», являющаяся наиболее оптимальной при оперативном лечении простых кист почек. Ранних и поздних послеоперационных осложнений не было.

Противники монопортовых вмешательств в качестве недостатков LESS-технологий отмечают отсутствие тренинг-программ и высокую стоимость расходного материала по сравнению с традиционной лапароскопической операцией. Однако применение их оправдано теми преимуществами, которые они демонстрируют.

Подлежит обсуждению и ретроперитонеоскопический доступ при эндовидеохирургическом лечении кист почек. Недостатками ретроперитонеоскопического доступа к почке является маленькое рабочее пространство, которое значительно затрудняет работу хирургической бригады, и большое количество времени, которое тратится на создание рабочего пространства в забрюшинном пространстве [14]. Во всех случаях был использован чрезбрюшинный доступ для LESS-кистэктомий. Однако при выраженном спаечном процессе в брюшной полости доступ к почке через забрюшинное пространство является оптимальным, что убедительно доказано при выполнении радикальных нефрэктомий. При отсутствии спаечного процесса в животе чрезбрюшинный доступ является более предпочтительным. Предложено множество вариантов установки монопорта: параректально, в подвздошной области, трансвагинально и др. [12, 13, 15]. Наиболее предпочтительной является установка монопортовой платформы в область пупка, так как эта локализация обеспечивает максимальный косметический эффект и удобство при выполнении операции.

В результате исследования болевого синдрома по опроснику «PainDETECT» было выявлено, что компонент невропатической боли в первые и в третьи сутки ниже в группе больных, оперированных на почках с использованием LESS-технологий, чем у пациентов, которым выполнялись традиционные лапароскопические вмешательства. Сумма баллов при LESS-кистэктомии составила в среднем 15,28 (при использовании лапароскопического доступа - 18,75). Полученные результаты позволяют говорить о меньшей травматичности LESS-технологий.

Заключение. LESS - это новое эволюционное направление в эндовидеохирургии, появление которого привело к снижению травматичности хирургического доступа. Закономерным следствием минимализации хирургической травмы явилось снижение интенсивности болевого синдрома, сроков реабилитации и социальной адаптации, а также прекрасный косметический эффект вмешательства. На этапе освоения LESS-технологии длительность операции несколько превышает таковую при «традиционной» лапароскопической кистэктомии, по мере приобретения специфических «монопортовых» навыков временные затраты на вмешательство доказывают пользу технологии одного доступа.

Сравнительные результаты традиционной лапароскопической операции и LESS-вмешательства свидетельствуют о том, что LESS-методика обладает преимуществами перед традиционной лапароскопической операцией.

Список литературы

1. Аляев, Ю. Г. Диагностика и лечение жидкостных образований почек / Ю. Г. Аляев, А. В. Амосов, В. А. Григорян и др. // SonoAce-Ultrasound. - 2004. - № 12. - С. 57-61.

2. Данилов, А. Б. Диагностические шкалы для оценки невропатической боли / А. Б. Данилов, О. С. Давыдов // Боль. - 2007. - № 3 (16). - С. 11-15.

3. Захматов, Ю. М. Малоинвазивные методы лечения простых кист почек / Ю. М. Захматов, К. С. Трофимов // Российский медицинский журнал. - 2002. - № 5. - С. 40-44.

4. Кириенко, В. П. Пункционная терапия кист почек / В. П. Кириенко, В. Н. Курбатов, А. И. Тюрин // Актуальные вопросы экстренной специализированной медицинской помощи : 75-летию Орловской городской больницы скорой медицинской помощи им. Н. А. Семашко посвящается. - М. : Орел, 1996. - С. 109.

5. Лопаткин, Н. А. Урология : национальное руководство / под ред. Н. А. Лопаткина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1024 с.

6. Нечипоренко, Н. А. Результаты применения некоторых методов лечения простых кист / А. Н. Нечипоренко, А. А. Балла // Здравоохранение : Орган МЗРесп. Беларусь. - 2001. - № 9. - С. 2-3.

7. Попов, С. В. Эндовидеохирургическое лечение больных с опухолями почек / С. В. Попов, А. И. Новиков, О. Н. Скрябин. - СПб. : Изд-во СПб МАПО, 2011. - 221 с.

8. Юдин, А. Л. Уточненная лучевая диагностика и лечение кистовидных образований почек / А. Л. Юдин // Радиология - Практика. - 2002, Т. 4, № 1. - С. 25-31.

9. Agostini, S. Percutaneous treatment of simple renal cysts with sclerotherapy and extended drainage / S. Agostini, G. L. Debola, S. Gabbrielli et al. // Radiol. Med. - 2004. - Vol. 108, № 5-6. -Р. 522-529.

10. Castillo, O. A. Laparoscopic treatment of symptomatic simple renal cysts / O. A. Castillo, D. DeGiovanni, R. Sanchez-Salas et al. // Arch. Esp. Urol. - 2008. - Vol. 61, № 3. - Р. 397-400.

11. Choi, Y. D. Clinical experience of single-session percutaneous aspiration and OK-432 sclerotherapy for treatment of simple renal cysts: 1-year follow-up / Y. D. Choi, W. S. Ham, W. T. Kim et al. // J. En-dourol. - 2009. - Vol. 23, № 6. - Р. 1001-1006.

12. Liatsikos, E. Urologic laparoendoscopic single-site surgery / E. Liatsikos, P. Kallidonis, I. Kyriazis et al. // Nat. Rev. Urol. - 2009. - Vol. 6, № 12. - Р. 654-659.

13. Tracy, C. R. Laparoendoscopic single-site surgery in urology: where have we been and where are we heading? / C. R. Tracy, J. D. Raman, J. A. Cadeddu, A. Rane // Nat. Clin. Pract. Urol. - 2008. - Vol. 5, № 10. - Р. 561-568.

14. Kaouk, J. H. Single-port laparoscopic surgery in urology : initial experience / J. H. Kaouk, G. P. Haber, R. K. Goel et al. // Urology. - 2008. - Vol. 71, № 1. - Р. 3-6.

15. Stolzenburg, J. U. Technique of laparoscopic-endoscopic single-site surgery radical nephrectomy / J. U. Stolzenburg, P. Kallidonis, G. Hellawell et al. // Eur. Urol. - 2009. - Vol. 56, № 4. - Р. 644-650.

Попов Сергей Валерьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии, ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, главный врач, Санкт-Петербургское ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», руководитель Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий, Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46, тел.: (812) 576-11-55, е-таП: doc.popov@gmail.com.

Скрябин Олег Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, главный хирург, Санкт-Петербургское ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», научный руководитель Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий, Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46, тел.: (812) 576-11-38.

Зайцев Эдуард Владимирович, врач-уролог, Санкт-Петербургское ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46, тел.: (812) 294-51-98, е-таЛ: dr.edik@mail.ru.

Сулейманов Мурад Магомедович, аспирант кафедры урологии, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, врач-уролог, Санкт-Петербургское ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46, тел.: (812) 294-51-98, е-таП: suleimanov.murad@mail.ru.

Топузов Тимур Марленович, аспирант кафедры урологии, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург, ул. Ки-рочная, д. 41, врач-уролог, Санкт-Петербургское ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46, тел.: (812) 294-51-98, е-mail: ttopuzov@gmail.com.

УДК 616-008.9-06-053:577.73

Е.Н. Чернышева, Т.Н. Панова, Е.В. Живчикова

БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ И КОЭФФИЦИЕНТ СКОРОСТИ СТАРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России

У 270 обследованных больных с метаболическим синдромом выявлено увеличение коэффициента скорости старения до 1,32, их биологический возраст опережает календарный в среднем на 6 лет. При метаболическом синдроме в группе с I—II степенью ожирения только у 25 пациентов (13,8 %) коэффициент скорости старения соответствует норме, у 86,2 % процессы старения идут ускоренно. У всех пациентов с III и более степенью