CC BY
15ХИРУРГИЯ • ОНКОЛОГИЯ
УДК 616-006.6
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
РЕЗУЛЬТАТОВ БРОНХО-АНГИОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ С ПНЕВМОНЭКТОМИЯМИ
Д. А. Харагезов, Э. А. Мирзоян, И. Н. Туркин, Ю. Н. Лазутин, А. Г. Милакин, О. Н. Статешный, И. А. Лейман, М. А. Гаппоева, В. Н. Витковская, К. Д. Иозефи, Е. Ю. Сугак, С. Н. Тихонова,
А. М. Скопинцев, Д. А. Савченко, М. В. Волошин
Аннотация. Рак легкого занимает первое место в структуре общей онкологической заболеваемости мужского населения. Несмотря на современные методы диагностики в арсенале врачей, неуклонно растет число новых случаев рака легкого, а на момент обращения пациентов злокачественный процесс, как правило, уже носит местно-распространен-ный или метастатический характер. Увеличение количества пациентов пожилого возраста привело к развитию органо-сохраняющих операций, бронхопластической и ангиопла-стической хирургии. Данные оперативные вмешательства
доказали свое преимущество по сравнению с пневмонэкто-миями, но ввиду технических сложностей и индивидуальных особенностей выполняются нечасто. В статье представлены результаты лечения и оценка общей выживаемости 82 пациентов, прооперированных по поводу рака легкого с 2015 по 2020 гг. в отделении торакальной хирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России.
Ключевые слова: рак легкого, бронхопластические операции, ангиопластические операции, бронхо-ангиопластиче-ские операции, пневмонэктомии.
COMPARATIVE ANALYSIS OF THE RESULTS OF BRONCHOPLASTIC SURGICAL INTERVENTIONS AND PNEUMONECTOMIES
D. A. Kharagezov, E. A. Mirzoyan, I. N. Turkin, Yu. N. Lazutin, A. G. Milakin, O. N. Stateshny, I. A. Leyman, M. A. Gappoeva, V. N. Vitkovskaya, K. D. lozefi, E. Yu. Sugak, S. N. Tikhonova, A. M. Skopintsev, D. A. Savchenko, M. V. Voloshin
Annotation. Lung cancer is the most frequent cancer in men. Despite modern diagnostic methods available to physicians, the number of newly identified cases is steadily growing, and the disease is often locally advanced or metastatic at the time of diagnosis. Increasing number of elderly patients has led to the
development of organ-preserving operations and bronchoplastic and angioplastic surgery. These surgical interventions have proven their advantage over pneumonectomies; however, they are rarely performed because of associated technical difficulties and individual characteristics. The article presents results of treatment and an assessment of the overall survival of 82 patients who were operated at the Department of Thoracic Surgery, National Medical Research Centre for Oncology, in 2015-2020.
Keywords: lung cancer, bronchoplastic surgery, angioplastic surgery, broncho-angioplastic surgery, pneumonectomy.
Рак легкого (РЛ) на протяжении десятилетий остается нерешенной проблемой современной онкологии из-за высокой заболеваемости и смертности на фоне относительно скромных достижений в диагностике и терапии заболевания [1, 2]. Хирургический метод лежит в основе радикального лечения и совершенствуется по пути широкого внедрения органосохраняющих операций, целью которых является достижение функциональной реабилитации больных для обеспечения проведения полноценной адъювантной терапии и улучшения качества жизни. С увеличением общей продолжительности жизни населения в развитых странах увеличивается и количество пациентов пожилого возраста со злока-
чественными новообразованиями легких, для которых органосохра-няющее хирургическое лечение РЛ особенно актуально [3, 4]. Совершенствование хирургической техники и анестезиологического обеспечения привело к широкому внедрению бронхо- и ангиопластических операций, которые демонстрируют лучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения по сравнению с пневмонэктомиями [5, 6, 7]. Вместе с тем распространенность и инфек-ционно-воспалительные осложнения опухолевого процесса при центральном РЛ часто не оставляют хирургу возможности выбора, как только выполнить пневмонэктомию.
Цель: изучить непосредственные результаты и общую выживаемость
www.akvarel2002.ru ^
больных, перенесших бронхо- и ан-гиопластические лобэктомии или пневмонэктомии по поводу РЛ, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России за период с 2015 по 2020 гг.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В данной работе проанализированы результаты лечения 82 пациентов, прооперированных в отделении торакальной хирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России с октября 2015 по октябрь 2020 гг. (табл. 1).
Пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 45 больных, перенесших различные варианты бронхо- и ангиопластиче-ских операций. Бронхопластические
Таблица 1
Клиническая характеристика сравниваемых групп
Клинические характеристики 1 группа Абс. (%) 2 группа Абс. (%)
Мужчины Женщины 38 (84) 7 (16) 31 (84) 6 (16)
Средний возраст, годы 62 61
Клиническая форма: Центральная Периферическая 36 (80) 9 (20) 36 (97) 1 (3)*
Воспалительные осложнения: Есть Нет 42 (73) 14 (38)* 23 (62)
Примечание: * — p<0,05, статистически достоверные различия.
операции выполнены 32 (71%) пациентам, в основном — расширенная бронхопластическая лобэктомия справа с циркулярной резекцией правого главного и промежуточного бронхов. Расширенные ангиопла-стические лобэктомии с резекцией основного ствола легочной артерии проведены 8 (18%) больным, троим из них потребовалась внутрипери-кардиальная обработка сосудов корня легкого с резекцией и пластикой перикарда. Бронхо-ангиопластиче-ским оперативным вмешательствам подверглись 5 (11%) больных. Все лобэктомии выполнялись с систематической медиастинальной лимфо-диссекцией.
Вторая группа включила 37 пациентов, 17 (46%) из которых подверглись расширенным пневмонэктоми-ям и 20 (54%) — комбинированным пневмонэктомиям вследствие распространенности РЛ и/или наличия воспалительных осложнений опухо-
левого процесса. Комбинированные пневмонэктомии сопровождались резекцией бифуркации трахеи у 1 (2,7%) больного, резекцией левого предсердия — у 3 (8%), резекцией левой плечеголовной вены и адвен-тиции аорты — у 1 (2,7%), резекцией и пластикой перикарда — у 11 (29,6%), резекцией грудной стенки, диафрагмы и мышечной стенки пищевода — у 4 (11%) пациентов. Индукционная полихимиотерапия проводилась 18 больным, однако завершили запланированные 3 курса только 11 пациентов, у остальных лечение было прекращено досрочно из-за прогрессирования опухоли (у 4 человек) или развития воспалительных осложнений (у 3 больных). Из завершивших индукционную терапию согласно критериям REGIST полный ответ зарегистрирован в 1 наблюдении, частичный ответ — у 4 больных и стабилизация заболевания — у 6 больных. К моменту проведения опе-
ративного вмешательства воспалительные осложнения опухолевого процесса имелись у 14 пациентов: параканкрозный пневмонит — у 5, абсцесс легкого — у 3, пиопневмото-ракс — у 2 и эмпиема плевры — у 4 человек.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Морфологическое исследование показало, что в обеих группах преобладал плоскоклеточный рак (соответственно 64% и 73%), адено-карцинома выявлена в 23% и 21% случаев, а нейроэндокринные опухоли — в 13% и 6% случаев соответственно. Послеоперационные патологические стадии заболевания представлены на рисунке 1. В итоге большую часть больных как в первой — 17 (38%), так и во второй группе — 14 (38%) составили пациенты с 111А ст. заболевания.
Послеоперационные осложнения возникли у 6 (13%) больных первой и у 19 (51%) больных второй группы; после операции умерли 1 (2,2%) и 3 (8,1%) пациента соответственно. Хирургические осложнения после бронхопластических лобэктомий у 3 (7%) больных были представлены несостоятельностью межбронхиального анастомоза в одном случае и фибринозным анастомозитом в двух наблюдениях. Терапевтические осложнения у 4 (9%) пациентов включали: фибрилляцию предсердий у двух больных, острую язву желудка, осложненную гастродуоденаль-ным кровотечением, излеченную
IIIB
IIIA
IIB
IIA
IB
IA
0%
10%
20%
30%
Группа 1 45 пациентов
(бронхо-ангиопластические операции)
IVA IIIB IIIA IIB IIA IB
40% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Группа 2 37 пациентов
(расширенные/комбинированные пневмонэктомии)
Рис. 1. Распределение больных по стадиям рака легкого в сравниваемых группах.
www.akvarel2002.ru
ВИИЫ11
№АЧ
ХИРУРГИЯ • ОНКОЛОГИЯ
консервативно, и тромбоэмболию легочной артерии с фатальным исходом.
Течение послеоперационного периода после пневмонэктомии, как уже отмечено ранее, характеризовалось большим количеством осложнений, особенно у пациентов, перенесших комбинированные вмешательства. Хирургические осложнения, а именно: интраоперационное кровотечение с ДВС-синдромом (дис-семинированное внутрисосудистое свертывание), бронхоплевральный свищ вследствие несостоятельности культи правого главного бронха, изолированная эмпиема плевры, опухолевая эмболия и тромбоз общей подвздошной и бедренной артерии справа, свернувшийся гемоторакс в трех случаях, — развились у 7 (19%) больных и привели к 1 летальному исходу от ДВС-синдрома. Терапевтические осложнения, зарегистрированные у 12 (31%) пациентов (острый инфаркт миокарда — 1, острое нарушение мозгового кровообращения —
2, дыхательная недостаточность —
3, нарушения сердечного ритма — 6), стали причиной смерти двух больных с острым инфарктом миокарда и фибрилляцией желудочков.
После бронхо- и ангиопластиче-ских лобэктомий запланированное адъювантное лечение проведено всем больным, которым оно было показано: адъювантная химиотерапия — 28 (62%) пациентам, послеоперационная лучевая терапия на корень оперированного легкого и средостение — 12 (27%) пациентам. Во второй группе адъювантную химиотерапию получили 16 (43%) больных, послеоперационное облучение средостения — 9 (24%) человек. Наличие осложнений и общее тяжелое состояние стали причиной незавершенности специального лечения у 8 (22%) пациентов после пневмонэктомии.
При последующем наблюдении прогрессирование заболевания выявлено у 6 (16%) больных из первой и у 11 (30%) больных из второй группы; во всех случаях оно наступило в результате развития отдаленных метастазов.
В группе пациентов, которым были выполнены бронхо- и ангиопластиче-ские лобэктомии, проанализирована выживаемость в зависимости от стадии заболевания и морфологического подтипа опухоли. Установлено, что в данной группе медиана общей выживаемости больных I и II стади-
ями РЛ составила 44 месяца, а у пациентов с III стадией — 38 месяцев (p=0,79). Отсутствие достоверных различий представленных показателей, безусловно, свидетельствует о пользе проведения органосохраня-ющих операций больным с метастатическим поражением медиастиналь-ных лимфатических узлов. Изучение медианы общей выживаемости в зависимости от морфологического подтипа опухоли также не выявило существенных различий между больными аденокарциномой легкого (35 месяцев) и плоскоклеточным раком (44 месяца) (p=0,20).
Сравнение медианы общей выживаемости пациентов после бронхо- и ангиопластических ло-бэктомий, достигшей 48 месяцев, с перенесшими пневмонэктомии — 18 месяцев — показало статистически достоверную более высокую продолжительность жизни больных первой группы (p=0,018) (рис. 2).
ОБСУЖДЕНИЕ
Подход к лечению РЛ постепенно эволюционирует в сторону мультимо-дальной терапии, изменяя практику торакальной хирургии. Теперь решение принимают не только хирурги, а консилиум специалистов, задачей которого является поддержание высоких стандартов лечения с учетом наилучшей тактики для каждого больного, его предпочтений и ожиданий, риска и пользы. В эпоху современных технологий перед хирургами встает сложная дилемма безопасности и бесполезности оперативных вмешательств при РЛ. Непосредственные результаты бронхопласти-ческих оперативных вмешательств
и пневмонэктомий подробно рассмотрены в метаанализе Z. и с коллегами, в котором представлены результаты лечения 14194 больных: 4145 выполнены бронхопластические операции, 10049 — пневмонэктомии. Общая выживаемость оказалась выше в группе пациентов, которым выполнены бронхопластические ло-бэктомии (<^: 1,53; 95% С1: 1,31-1,80; р<0,00001). У пациентов с N0 и N1 показатели 5-летней выживаемости после бронхопластитических операций достоверно превышали показатели после пневмонэктомий (<^: 2,14; 95% С1: 1,66-2,78; р <0,00001), однако при исследовании общей выживаемости больных с N2 не установлено статистически значимой разницы в зависимости от объема оперативного вмешательства. В группе пациентов после пневмонэктомий наблюдался более высокий уровень послеоперационной и 30-дневной смертности, а также частоты отдаленных метастазов (соответственно 5,86% и 2,78%). Однако статистической разницы по частоте местных рецидивов между группами не отмечено (OR: 0,55; 95% С1: 0,32-0,96; р=0,04) [9].
В исследовании Е. В. Левченко и соавт. (2017) проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения 198 больных немел коклеточным РЛ 1-111 стадии. Бронхопластические вмешательства выполнены в 99 случаях, группу контроля составили 99 больных после пневмонэктомий, сопоставимых по основным прогностическим критериям. Медиана общей и безрецидивной выживаемости составила 51,4 и 55,2 месяца в группе после бронхопластических лобэктомий
Пневмонэктомия Бронхопластика
Пневмонэктомия-цензурировано
Бронхопластика-цензурировано
0 10 20 30 40 60% 72
Общая выживаемость (месяцы)
Рис. 2. Кривые Каплана - Мейера общей выживаемости больных.
против 46,2 и 41,0 месяца после пневмонэктомий, соответственно. Одногодичная, 3- и 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе бронхопластических резекций составила соответственно 87,9%, 64,2% и 52,3% против 88,1%, 61,6% и 37,9% в группе после пневмонэкто-мий [10].
Таким образом, приведенные выше работы убедительно доказывают преимущества выполнения бронхопластических лобэктомий. В нашем исследовании представлен сравнительный анализ двух групп больных, последовательно поступивших на лечение в онкологический центр, исключающий какой-либо подбор. Следует подчеркнуть, что при определении показаний к операции мы руководствовались не только научными данными и стандартами, но и гуманистическими соображениями, помня о том, что больше всего
страдают пациенты с РЛ, которым отказывают в лечении. Полученные результаты также свидетельствуют в пользу бронхо- и ангиопластиче-ских лобэктомий, которые выполняются нами по возможности всегда. Вместе с тем пневмонэктомии по-прежнему играют важную роль в лечении больных.
ВЫВОДЫ
Анализ результатов применения бронхо-ангиопластических операций и пневмонэктомий показал, что частота послеоперационных осложнений в первой группе составила 16%, а во второй — 50%. Прогрессирова-ние процесса было отмечено у 6 пациентов (16%) после выполненных бронхопластических вмешательств и у 11 (30%) — после расширенных пневмонэктомий. При сравнении общей выживаемости пациентов в зависимости от стадии заболевания
во второй группе были выявлены статистически значимые различия (р=0,01). Сравнение общей выживаемости в двух группах показало более высокую продолжительность жизни после бронхо-ангиопластических операций по сравнению с пневмо-нэктомиями (48 и 18 месяцев соответственно, р=0,018).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хирургическое вмешательство лежит в основе радикального лечения операбельного рака легкого, но, поскольку заболевание часто выявляется на поздней стадии, только 20-25% пациентов имеют шанс на операцию. Развитие хирургических и анестезиологических технологий ведет к снижению количества послеоперационных осложнений и летальности; этим обосновано стремление торакальных хирургов к расширению показаний к оперативному лечению.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Заболеваемость и смертность населения от рака легкого, достоверность учета / В. М. Мерабишвили, А. И. Арсеньев, С. А. Тарков, А. А. Барчук, А. М. Щербаков, Е. В. Демин, Э. Н. Мерабишвили // Сибирский онкологический журнал. 2018. №17 (6). С. 15-26.
2. Siegel R. L., Miller K. D., Jemal A. Cancer statistics, 2019 // CA Cancer J. Clin. 2019. 69 (1). P. 7-34.
3. Jones P. H. Lobectomy and bronchial anastomosis in the surgery of bronchial carcinoma // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1959. V. 25. P. 20-38.
4. Рак легкого у пожилых больных / Д. А. Харагезов, Ю. Н. Лазутин, С. П. Пыльцин, А. Г. Милакин, О. Н. Статешный, И. А. Лейман,
Э. А. Мирзоян // Инновационная медицина Кубани. 2021. №2. С. 65-71.
5. Presley C. J., Gross C. P., Lilenbaum R. C. Optimizing treatment risk and benefit for elderly patients with advanced nonsmall-cell lung cancer: the right treatment for the right patient // J. Clin. Oncol. 2016. 34 (13). P. 1438-1442.
6. Оптимизация анестезиологической тактики в хирургическом лечении первично-множественного немелкоклеточного рака легкого / С. Н. Тихонова, Д. А. Розенко, Н. Д. Ушакова, Н. Н. Попова, А. М. Скопинцев, А. В. Шульга, И. А. Тен // Южно-Российский онкологический журнал. 2021. №2 (2). С. 42-49.
7. Решетов А. В., Елькин А. В., Николаев Г. В., Степанов С. С. Бронхо- и ангиопластическая лобэктомия как альтернатива пневмонэк-томии в лечении немелкоклеточного рака легкого // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2018. 177 (3). С. 19-24.
8. Beauchamp G. Fundamentals of Standard Sleeve Resection // Thorac. Surg. Clin. 2018. Aug. 28 (3). P. 285-289.
9. Zhengjun Li, Wei Chen, Mozhu Xia et al. Sleeve lobectomy compared with pneumonectomy for operable centrally located non-small cell lung cancer: a meta-analysis // Translational Lung Cancer Research. 2019. 8 (6). P. 775-786.
10. Отдаленные результаты бронхопластических оперативных вмешательств по сравнению с пневмонэктомиями при раке легкого / Е. В. Левченко, H. E. Левченко, Р. И. Юрин, А. Е. Михнин, С. М. Ергнян, А. С. Барчук, Л. В. Горохов, Е. Н. Слугин, М. В. Гринкевич // Вопросы онкологии. 2017. №63 (2). С. 234-240..
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» МЗ РФ (НМИЦ онкологии), г. Ростов-на-Дону.
Харагезов Дмитрий Акимович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением торакальной хирургии НМИЦ онкологии; e-mail: dmitr8@mail.ru; ORCID: 0000-0003-0640-2994.
Мирзоян Эллада Арменовна — аспирант НМИЦ онкологии; e-mail: ellada.mirzoyan@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-0328-9714. Туркин Игорь Николаевич — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела торакальной хирургии НМИЦ онкологии. Лазутин Юрий Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник отдела торакальной хирургии НМИЦ онкологии; e-mail: lazutin.jurij@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-6655-7632.
Милакин Антон Григорьевич — врач-онколог отделения торакальной хирургии НМИЦ онкологии; e-mail: amilakin@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-2589-7606.
Статешный Олег Николаевич — врач-онколог отделения торакальной хирургии НМИЦ онкологии; e-mail: stateshny@rambler.ru; ORCID: 0000-0003-4513-7548.
Лейман Игорь Александрович — кандидат медицинских наук, врач-онколог отделения торакальной хирургии НМИЦ онкологии; e-mail: toraxrnioi@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-2572-1624.
Гаппоева Мадина Асланбековна — врач-онколог консультативно-диагностического отделения НМИЦ онкологии. Витковская Виктория Николаевна — врач-онколог консультативно-диагностического отделения НМИЦ онкологии. Иозефи Кристиан Дмитриевич — аспирант НМИЦ онкологии; ORCID: 0000-0002-5351-3251.
Сугак Елизавета Юрьевна — врач — анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реаниматологии НМИЦ онкологии; ORCID:0000-0002-2231-476X.
Тихонова Светлана Николаевна — врач — анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реаниматологии НМИЦ онкологии; ORCID:0000-0001-6919-3523.
Скопинцев Александр Михайлович — врач — анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реаниматологии НМИЦ онкологии; ORCID:0000-0001-8834-4817.
Савченко Дмитрий Александрович — врач-онколог консультативно-диагностического отделения НМИЦ онкологии; ORCID:0000-0002-2496-2728.
Волошин Марк Витальевич — врач-патологоанатом патоморфологического отделения НМИЦ онкологии.
