CC BY
33
УДК: 617.54-001.4-083.98-089
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО АЭРОГЕМОСТАЗА ПРИ ТРАВМАХ И НЕОТЛОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
А.М.ХАДЖИБАЕВ, Р.О.РАХМАНОВ, С.А.ДЕХКАНОВ, У.Х.ВАХИДОВ
COMPARATIVE DESCRIPTION OF DIFFERENT TYPES OF INTRA-OPERATIVE AEROHEMOSTASIS AT INJURIES AND URGENT CHEST DISEASES
А.М.KHADJIBAEV, R.O.RAKHMANOV, S.A.DEKHKANOV, U.KH.VAKHIDOV Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В торакальной хирургии высока частота таких осложнений, как послеоперационное кровотечения в плевральную полость и негерметичность паренхимы легкого. Это связано со сложностью обеспечения надёжного аэро- и гемостаза при ушивании паренхимы легкого, раны грудной клетки. По данным разных авторов, кровотечения отмечаются в 1-20% случаев, негерметичность ткани легкого до 48% случаев. После органосохраняющих операций наиболее частыми и тяжелыми являются легочно-плевральные осложнения, количество которых составляет от 14,7 до 62,6% случаев всех осложнений. Несмотря на большое количество предложенных способов аэрогемостаза (некоагуляци-онные - ушивание, механический шов с применением сшивающих аппаратов, применение медицинского клея, пластические способы, коагуляционные - электрокоагулятор, пневмокоагуляторы, инфракрасный коагулятор, лазерный коагулятор, плазменный коагулятор), показатели послеоперационных осложнений не снижаются. Представляется целесообразным изучение эффективности сочетанного применения существующих методов остановки внутриплев-рального кровотечения и герметичной обработки паренхимы легкого, где можно было бы объединить преимущества механических, химических и физических средств аэро- и гемостаза.
Ключевые слова: травма груди, ургентные заболевания органов грудной клетки, хирургическое лечение, аэростаз, гемостаз, лазерная коагуляция, плазменная коагуляция.
There is a high frequency of complicatins in thoracic surgery such as post-operative bleedings into pleural cavity and leakage of the lung's parenchyma. It is connected with complexity of providing a reliable aerohemostasis at closure of the lung's parenchyma, chest wound. By the authors data, the bleedings are pointed in 1-20% cases, leakage of the lung's parenchyma up to 48% cases. After body saving operations the most frequent and severe complications are pulmonary-pleural ones, the quantity of which make up from 14,7 to 62,6% cases of the all complications. In spite of big amount of an offered types of aerohemostasis (non-coagulatory - closure, mechanic sutures with the use of stapler, the use of medical glue, plastic ways, coagulatory - electrocoagulator, pneumo-coagulator, laser coagulator, infrared coagulator, plasma coagulator) indications of post-operative complications are not reduced. It is important to study the efficiency of a combined use of the existing ways of arrest of intra-pleural bleeding and leakproof preparation of the lung's parenchyma where it could be possible to join the advantages of mechanical, chemical and physical types of aero-and hemostasis.
Keywords: chest injury, urgent chest diseases, surgery, aerostasis, hemostasis, laser coagulation, plasma coagulation.
При операциях на грудной клетке с высокой частотой наблюдаются такие осложнения как послеоперационное кровотечение в плевральную полость и негерметичность паренхимы легкого. Это связано с трудностью обеспечения надёжного аэро- и гемостаза при ушивании паренхимы легкого, раны грудной клетки. По некоторым данным, кровотечения отмечаются в 1-20% случаев, негерметичность ткани легкого почти в 48%. После органосохраняющих операций наиболее частыми и тяжелыми являются легочно-плевральные осложнения, количество которых составляет от 14,7 до 62,6% от всех осложнений [1,14,49].
Наиболее распространенным способом интраопе-рационного аэростаза до настоящего времени остается ушивание раны лёгкого.Однако как ручной, так и механический шов не обеспечивает полной герметичности лёгкого [21,25,40,45], так как швы (скобки) проходят через структурные образования, содержащие воздух, и под влиянием эластической тяги прорезываются при дыхательных движениях и кашлевых толчках [23,26,55], что наиболее выражено при ушивании эмфизематозно и пневмосклеротически измененной лёгочной паренхимы
[8,45,46]. Неполноценность механического шва, требующая дополнительных мероприятий для восстановления герметичности прошитой ткани, выявляется в 16% случаев [43]. Ручной и механический шов не предупреждает инфицирования раневой поверхности лёгкого, которая может служить источником микробного загрязнения плевральной полости [36].
Ушивание обширных дефектов лёгочной ткани или технически невыполнимо, или ведет к деформации лёгкого [4,12,27,43,46]. Так, при ушивании раневой поверхности замедленная реэкспансия лёгкого отмечается в 42,1% случаев, из них в 10,5% формируется остаточная полость [23]. Кроме того, деформация легкого приводит к девиации мелких бронхов, нарушению их дренажной функции, ухудшению аэрации соответствующих участков лёгкого с развитием ателектазов, что в сочетании с ишемией ткани в области швов способствует развитию выраженных воспалительных явлений (некроз, микроабсцессы) [2,28,38,43,55]. В зоне механического шва всегда происходит раздавливание лёгочной ткани между бран-шами сшивающего аппарата и часто образуются гематома, отек [30,42,48,49]. Грубые морфофункциональные
изменения создают реальную угрозу несостоятельности швов [10,25,29,40,49]. В 4,5% случаев наблюдается кровотечение из области аппаратного шва [35], еще чаще -нарушение аэростаза [10].
Нерассасывающийся шовный материал, являясь инородным телом, поддерживает воспалительную реакцию ткани и замедляет репаративные процессы. Обильная лейкоцитарная инфильтрация и участки некроза по линии швов сохраняются до 16 суток после операции [40,42,48].
Для герметизации дефектов лёгочной паренхимы применяются различные клеевые композиции [7,20,25, 27,28,41], используются синтетические медицинские клеи (цианакрилатный, полиуретановый), фибринный клей. Однако клеевой аэростаз малоэффективен и применим лишь при небольших по площади и глубине повреждениях легочной ткани (деплевризированная поверхность не более 40-50 см; при глубине среза до 0,5 -1,0см - не более 3-10 см) [4,6,8,21,22,25,41]. Достаточный клинический эффект в раннем послеоперационном периоде достигается в 80-95% случаев [9]. Клеевая герметизация сохраняется только в течение 24-48 часов [41], а при наличии в срезе бронхов диаметром более 1 мм нарушается уже к концу первых суток [4,47].
При избытке влаги полимеризация клея ускоряется и наступает до образования клеевого соединения [5,12, 22], поэтому клеевая герметизация требует тщательной подготовки раневой поверхности [2,5,6,8,9,20,22,25,27, 41]. Необходимо обязательное лигирование бронхов диаметром 1 мм и более полный гемостаз, высушивание и обезжиривание поверхности [4,6,8,9,22,25,47], что при обширной кровоточащей ране лёгкого представляет несомненные трудности. В.К.Косенок и соавт. [32] сообщают о более эффективном клеевом аэростазе при соче-танном применении цианакрилатных клеев и низкочастотного ультразвука. При недостаточно подготовленной раневой поверхности и неравномерном нанесении полимерного клея формируется грубая, хрупкая пленка, легко отторгающаяся, препятствующая расправлению легкого [20,22,41]. Синтетический клей вызывает дополнительную воспалительную реакцию и замедляет процессы регенерации [1,7,20,41]. Реакция на имплантацию клея выражена в большей степени, чем на шовный материал [7]. Заканчивается рассасывание клея только через 4-6 месяцев [27,48]. Часто в зоне имплантации клеевых масс формируются грубые рубцы [27]. Продукты гидролиза синтетических клеев токсичны [28].
Наилучшие для клеевого аэростаза результаты дает применение фибринного клея [2,22,41]. Фибринная пленка герметизирует легочную паренхиму при относительно небольших размерах дефектов (не более 50x20 мм - 70x20 мм), для достаточной адгезии необходима подготовка раневой поверхности [22,27,31,32]. Применение фибринного клея ограничивает его высокая стоимость [27].
После клеевой герметизации пневмоторакс в послеоперационном периоде возникает в 2,1% случаев, замедленное расправление легкого встречается в 9,3 -15%, остаточная полость - в 3-10% [31,41].
Для закрытия дефектов лёгочной ткани были предложены также различные ауто-гетеро- и аллопластиче-ские материалы. Наиболее часто используется аутоплев-
ра [20,45,49]. В эксперименте и клинике было показано, что пластические способы герметизации лёгкого в ряде случаев позволяют уменьшить количество плевро-лёгоч-ных осложнений [45,46,49]. Однако эта методика может использоваться только на небольших участках декорти-цированного лёгкого; нередки случаи некроза плевральных лоскутов [42,45]. Помещение плеврального лоскута в инфицированную среду (какой всегда является раневая поверхность лёгкого) препятствует надежному его приживлению [45]. Так, по наблюдениям Н.У.Усманова [41] в 9 из 10 случаев не было не только срастания, но даже спаяния плеврального лоскута с раневой поверхностью; плевральный лоскут некротизировался, усиливая воспалительные процессы в паренхиме легкого. Частота замедленного расправления лёгкого и формирования остаточной полости при пластических способах аэростаза соответственно составляет 13-19,5% и 2,4-10% [42].
Синтетические плёнки применяются только при малых дефектах лёгкого (2-6 см ) [45]. Эффективность их до конца не изучена. Наилучшим пластическим материалом в настоящее время считается коллагеновая плёнка, но и при ее использовании у 10% больных отмечается замедленное расправление легкого и у 3% - остаточная полость [26]. Фиксация пластического материала к раневой поверхности предусматривает применение клея или шовного материала.
В современной хирургии широко и эффективно используются термические методы воздействия на раневую поверхность с целью ее коагуляции [3,15,44,47,53]. Наиболее часто применяется электрокоагуляция (диатермия) [13,42,45,54]. Глубина некроза после электрокоагуляции, равная двойному диаметру наконечника активного электрода, достигает 10 мм; наблюдаются повреждения током органов и тканей, отдаленных от места приложения активного электрода в направлении пассивного, могут тромбироваться сосуды, расположенные в термически не поврежденной ткани [3,24,50,55]. Возможно отторжение термического струпа с развитием вторичного кровотечения и инфекционных осложнений [14, 41,54]. К специфическим недостаткам электрокоагу-ляционных методов относятся ограниченное точечное воздействие, трудности прогнозирования и управления направлением и глубиной проникновения электрического тока, прилипание коагуляционной пленки к активному электроду [19,47,48]. Представляет опасность наличие электрических потенциалов при взаимодействии электрода с металлическими инструментами [14,19,42].
Описан опыт применения инфракрасного коагулятора ^С) для герметизации легочной паренхимы после краевой резекции, декортикации легкого, для коагуляции булл. Отмечено, что истекающая в рану легкого кровь не препятствует коагуляции. Недостатком метода являются низкая (около 100°С) температура нагрева, а значит, необходимость длительной экспозиции с глубоким повреждением ткани (до З мм); точечность воздействия; необходимость тесного контакта наконечника инструмента с тканью [6,14,16,50].
Прилипание коагулированных тканей к рабочей поверхности резко снижает эффективность термических инструментов [40,51,53,55]. Бесконтактный подвод тепла к объекту воздействия исключает возможность вторичного повреждения коагуляционой пленки. В экс-
периментах на собаках апробировались пневмотермо-коагуляторы, представляющие собой фены, нагревающие воздух до 200-500°С. Струя горячего стерильного воздуха коагулирует раневую поверхность. Возможна обработка больших по площади дефектов легкого, но из-за низкой мощности и температуры воздушной струи обработка ею раневой поверхности приводит к глубоким термическим повреждениям органа (толщина некроза до 2,5 мм) и отнимает много времени [33,49]. Пневмоко-агуляторы не нашли широкого применения из-за малой мощности.
Новые возможности для герметизации легочной паренхимы открыло внедрение в хирургическую практику лазерных технологий. Наиболее универсальным медицинским лазером является NdYAG-лазер (лазер на алюмо-иттриевом гранате с неодимом) [31,33,36,47]. LoCicero и соавт., сравнивая результаты воздействия на легочную ткань излучения АИГ-неодимового и углекислого лазеров, отметили более выраженный аэрогемо-статический эффект при более глубоком термическом повреждении ткани под влиянием луча АИГ-лазера. Такие же результаты получены А.О.Абакумовым и соавт. [2], которые оценивали характер взаимодействия излучений АИГ-, СО- и СО2-лазеров с паренхимой лёгкого.
Надежный аэрогемостаз при торакоскопических вмешательствах обеспечивается путем коагуляции дефекта легочной паренхимы при биопсии легкого, травматическом пневмотораксе, краевой резекции легкого [22]. Оптимальная плотность мощности излучения для герметизации легкого составляет 500-600 Вт/см [55]. Применение неодимового АИГ-лазера при операциях по поводу эхинококкоза легких ведет к более благополучному течению послеоперационного периода благодаря хорошему аэрогемостазу после коагуляции ложа кисты (оптимальная мощность 20-30 Вт) [8].
Отмеченные высокие коагуляционные свойства луча NdYAG-лазера проявляются только при контактном режиме работы, так как при дистанционном воздействии потери на отражение могут достигать 55-72% [31,47].
При обугливании поверхности коэффициент поглощения АИГ-неодимового излучения резко возрастает, что приводит к развитию режима стойкой деструкции ткани. Из-за возможности плавного незаметного перехода от коагуляции к эвапоризации возникают трудности управления и контроля глубины повреждения [22,39].
Контактный способ подвода энергии излучения не-одимового АИГ-лазера приводит к прилипанию продуктов сгорания и обугливания биотканей к наконечнику цветовода и вероятному в связи с этим повреждению пленки; обеспечивает лишь ограниченное точечное воздействие, значительно увеличивая продолжительность и затрудняя обработку больших раневых поверхностей [39,53,55].
В хирургии наиболее широко применяется углекис-лотный лазер [42]. Энергия СО2-лазера подводится к объекту дистанционно, что устраняет недостатки, свойственные всем контактным термическим инструментам.
Для СО2-лазера характерно поверхностное тепловое воздействие на легочную ткань [6,11]. Излучение углекислотного лазера интенсивно поглощается молекулами тканевой воды, причем коэффициент поглощения на три порядка выше, чем для луча NdYAG-лазера [39,
42,47]. Следствием быстрого разогрева воды является стремительное испарение её и извержение водяных паров с фрагментами тканевых структур. Вместе с перегретым материалом из ткани удаляется и большая часть тепловой энергии, а ее оставшаяся незначительная доля приводит к минимальным термическим повреждениям на глубине до 50-100 мкм [47]. Повышение мощности излучения ведет к увеличению скорости удаления ткани и тепла, глубина термических изменений остаётся прежней. Этим объясняется более прецизионное воздействие и менее выраженные коагулирующие свойства СО2-лазера [42, 54].
Показано, что излучение СО2-лазера поглощается на глубине около 50 мкм и при увеличении экспозиции и обугливании поверхности происходит быстрый переход в режим деструкции. Излучение СО2-лазера экранируется кровью, истекающей в рану, хороший эффект возможен только при обработке «сухой» поверхности [17, 42].
А.П.Огиренко и соавт. [38] разработали методику иссечения абсцесса лёгкого с помощью СО2-лазера с последующей коагуляцией ложа абсцесса расфокусированным лучом. Достигается надежный аэрогемостаз и стерильность. Методика позволяет сохранить на 15-20% больше объема лёгкого, чем при обычных способах оперирования.
Похожая методика предложена Н.У.Усмановым при выполнении эхинококкэктомии: лёгочная паренхима рассекалась лазерным лучом мощностью 30 Вт до фиброзной капсулы, для иссечения капсулы мощность излучения увеличивалась до 60-80 Вт, ложе кистыо браба-тывалось расфокусированным лучом лазера мощностью 30 Вт. Обеспечивался надежный аэрогемостаз, сопровождающийся антисколексным воздействием [25,35,41].
Лазерная рана легкого независимо от типа лазера имеет характерное строение [40,41,51]. Ю.Г.Пархоменко [44] выделяет следующие зоны лазерного повреждения: зона коагулированного некроза, периферическую часть которой составляет узкий рыхлый («спонгиозный») слой, а центральную - широкий компактный слой, и зона воспалительного отека.
В лазерных ранах, в отличие от ран другого происхождения, слабо выражена или даже отсутствует переходная зона от коагулированных тканей к жизнеспособным. В области лазерного воздействия отмечается или полная стерильность или уменьшение количества микробов ниже критического уровня [29,43].
При несомненной пользе применения лазерного излучения в хирургии легких оно имеет недостатки: возможность повреждения большого объема ткани из-за резкого увеличения коэффициента поглощения излучения отдельными ее составляющими; быстрый переход в режим деструкции при обугливании поверхности; экранировка излучения кровью [42].
Излучение наиболее распространенных в хирургии СО2-лазеров является невидимым (длина волны 10,6 мкм), поэтому для облегчения наведения луча на операционное поле в установку приходится встраивать маломощный лазер видимого диапазона [55].
Лазерные устройства сложны в изготовлении и дороги, требуют высоких затрат на установку, эксплуатацию, техническое обслуживание и обеспечение безопасности, а также специальной подготовки медицинского
персонала. Большинство лазеров недостаточно мобильны [48,53]. Необходимы дорогостоящие световоды, наконечники, дополнительные специальные инструменты [31,54].
Поиск новых способов бесконтактного подвода высокоэнергетического тепла к операционному полю привел к созданию плазменных хирургических установок. Первые аппараты, получившие названия «плазменный скальпель», были сконструированы в 60-х годах XX столетия в США. Первые сообщения о применении плазменной струи для бескровного рассечения биологических тканей опубликованы американскими учеными в 1969 году. В последующих работах показаны преимущества плазменного скальпеля перед лазерным скальпелем и электроножом [51].
Первые российские плазмогенераторы были созданы в середине 80-х годов прошлого века. Наиболее активно использовались коагулирующие свойства плазменных потоков при операциях на паренхиматозных органах [17,18]. Г.И.Лукомский и соавт. [35] опубликовали результаты применения плазменного скальпеля в легочной хирургии. В эксперименте на собаках ими изучена возможность использования плазменного излучения для аэростаза на деплевризированных участках легкого и при выполнении краевой резекции легкого; исследована динамика морфологических изменений и особенности репаративных процессов «плазменной» раны легкого. Проведен анализ 40 операций на легких и грудной стенке. Показано, что плазменный скальпель может эффективно применяться для коагуляции дефектов легочной паренхимы, образующихся после удаления сегментов, разделения облитерированных междолевых щелей, краевых резекций, декортикации легкого; обеспечивая надежный аэрогемостаз [36].
Основными направлениями использования плазменных потоков в хирургии легких являются герметизация легочной паренхимы (аэрогемостаз), деструкция патологических тканей, санация плевральной полости [10,25,40]. Плазменная струя обладает выраженным бактерицидным действием из-за высокой температуры, мощного ультрафиолетового излучения и образования озона [25,34].
Хирурги, применявшие плазменные инструменты в легочной хирургии, отмечают уменьшение интраопера-ционной кровопотери, продолжительности операции, экссудации в послеоперационном периоде, содержания гемоглобина в экссудате, сроков дренирования плевральной полости после операции и, как следствие, снижение количеств осложнений, реторакотомий, продолжительности лечения и летальности [10,11,25,34]. П.Г.Брюсов и соавт. [12] отмечают уменьшение количества отделяемого по дренажам в 1,5 раза, гнойных осложнений в 2 раза.
Использование плазменных аппаратов в хирургическом лечении эхинококкоза легкого, по данным некоторых авторов, позволяет снизить число послеоперационных осложнений с 34 до 4,6%, летальность с 2 до 0%, уменьшить продолжительность лечения за счет хорошего аэрогемостаза, бактерицидного и антисколексного действия плазменного потока [1,40].
Возможность применения плазменных аппаратов при торакоскопических вмешательствах была проде-
монстрирована сначала в эксперименте на собаках, а затем в клинике для торакоскопической коагуляции плевро-легочных дефектов у больных с травматическим и спонтанным пневмотораксом.
Современные высокотехнологичные приборы (гармонический скальпель Ультрасижн, аргоноплазменный коагулятор АРС-300) достаточно широко используются при операциях на паренхиматозных органах, а также органов грудной клетки в ведущих клиниках России и Европы, позволяя улучшить результаты лечения больных с патологией, требующей оперативного лечения. F.Thomas и соавт. [51] в эксперименте применяли гармонический скальпель Ультрасижн (Ultracision Harmonic Scalpel ETHICON ENDO-Surgery INC. Johnson and Johnson Ltd.) при выполнении эндоскопической биопсии ткани легкого при новообразованиях легких.
Аргоноплазменный коагулятор (ERBE) Erbotom АРС-300 (Electromedizin GmbH) в режиме коагуляции вызывает образование «струпа» на культе печени, останавливая диффузное кровотечение из ее паренхимы [6,7, 23,52,53]. Данный коагулятор с гемостатической целью использовали А.И.Арсеньев и соавт. (2007) в эндоскопическом лечении опухолевых поражений плевры. Метод аргоноплазменной коагуляции (АРС— Argonplasma Coagulation) применяется в открытой хирургии, лапароскопии и торакоскопии уже более 10 лет, в первую очередь для остановки обширных плоских кровотечений. Благодаря такому принципу организации процесса достигается равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция, в том числе по плоскости.
При этом желаемый эффект достигается благодаря термическому воздействию тока высокой частоты, подаваемого на ткань потоком ионизированной аргоновой плазмы. АРС-аппаратура включает источник газа - аргона и источник тока высокой частоты. ВЧ-электрод в канале подачи аргона аппликатора соединен с высокочастотным хирургическим прибором (монополярный).
При достаточно высоком уровне ВЧ-напряжения и достаточно малом расстоянии от ткани в потоке аргона образуется электропроводящая плазма. При этом между аппликатором и тканью начинает протекать ВЧ-ток. Достигаемая плотность ВЧ-тока при попадании плазмы на поверхность ткани обеспечивает желаемую коагуляцию. Аппликация выполняется бесконтактным способом, что предполагается самим принципом ее реализации. Струя аргоновой плазмы может действовать не только в прямолинейном (осевом) направлении вдоль оси зонда, но и в боковых направлениях (поперечном, радиальном), а также с поворотом «за угол». В соответствии с физическими условиями процесса струя плазмы автоматически направляется откоагулированных (высокоомных) участков к кровоточащим или еще недостаточно коагулированным (низкоомным) тканевым зонам впределах диапазона аппликации [52].
По литературным данным, при выполнении экстренных операциях на легких указанные приборы в настоящее время не внедрены.
Таким образом, несмотря на большое количество предложенных способов аэрогемостаза (некоагуляци-онные - ушивание, механический шов с применением сшивающих аппаратов, применение медицинского клея, пластические способы, коагуляционные - электрокоагулятор, пневмокоагуляторы, инфракрасный коагулятор,
лазерный коагулятор, плазменный коагулятор), частота послеоперационных осложнений не снижается. Сложившаяся ситуация требует новых, доступных и вместе с тем надежных методов аэро- и гемостаза. Представляется целесообразным изучение эффективности сочетанного применения существующих методов остановки внутри-плеврального кровотечения и герметичной обработки паренхимы легкого, где можно было бы объединить преимущества механических, химических и физических средств аэро- и гемостаза.
ЛИТЕРАТУРА
1 . Абжуева О.В., Русанов В.М., Жидков И.Л. Экспериментальное и клиническое изучение эффективности нового лечебного средства фибринового клея. Гематол и трансфузиол 2000; 45 (1): 35-37.
2. Абакумов А.Н. Применение плазменных технологий в хирургии эхинококкоза лёгких. Анналы хир 2002;1: 51-55.
3. Адиб Юнее Махмуд. Использование плазменного потока при лечении больных с неспецифической эмпиемой плевры. Дис.... канд. мед. наук. М 1994; 129.
4. Бабаджанов Б.Р., Курьязов Б.Н., Таджибоев О.Б. Контактный лазерный скальпель в хирургии эхинококкоза лёгких. Материалы 3-й научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и 24-я конференция хирургов Республики Карелия. СПб 2001; 7-8.
5. Бирюков Ю.В., Гигаури B.C., Шереметьева Г.Ф. и др. Применение фибринного клея в лёгочной хирургии. Грудная и сердечно-сосуд хир 1990; 11: 47-50.
6. Бирюков Ю.В., Кудрявцев Б.П., Тартынский СИ. и др.Перспективы применения плазменного потока в лёгочной хирургии. Грудная и сердечно-сосуд хир 1992; 7-8: 47-49.
8. Брежнев К.Н. Особенности и результаты лазерных и плазменных экономных резекций лёгких у больных туберкулёзом лёгких в местах лишения свободы. Дис.. канд. мед. наук. Пермь 1997; 100.
9. Брехов Е.И., Ребизов В.Ю., Тартынский С.И. и др. Применение плазменных потоков в хирургии.Практ. пособие. М 1992; 36.
10. Брехов Е.И., Тартынский С.И., Чудаев Д.Б. и др. Возможности и перспективы использования плазменных потоков в хирургии. Кремлёвская мед 2000; 4: 72-75.
11. Брискин Б.С., Плаксин Л.Н., Дмитриченко А.И. и др. Дифференцированная хирургическая тактика при лечении буллёзной эмфиземы лёгких, осложнённой спонтанным пневмотораксом. Материалы 3-й научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и 24-я конференция хирургов Республики Карелия. Петрозаводск 2001; 1: 19-20.
12. Брюсов П.Г., Кудрявцев Б.П., Москалик В.А. Опыт применения плазменных потоков в хирургической пульмонологии. Современные технологии в торакальной хирургии. М 1995; 34-35.
13. Вахидов В.В., Исмаилов Д.А., Шукуров Б.И. Применение прецизионной и лазерной техники в хирургии лёгких. Современные технологии в торакальной хирургии. Тез.науч.конф. М 1995; 41-42.
14. Вахидов А.В., Калиш Ю.И., Ильхамов Ф.А. и др. Лазеры и плазменный скальпель в хирургии эхинококкоза печени. Хирургия 1991; 11: 74-78.
15. Вишневский О.А. Применение плазменного скальпе-
ля в комплексном лечении осложнённых форм гнойно-деструктивных заболеваний лёгких иплевры.Авто-реф. дис.... канд. мед. наук. Смоленск 2000; 19.
16. Гайдышев Э.А., Гаткин Е.Я. и др. Сравнительная характеристика влияния энергии углекислотного лазера и плазменного скальпеля на лёгочную ткань в эксперименте. Применение лазеров в науке и технике. Материалы межресп. заочного науч.-практ. семинара. Иркутск 1996; 8: 12-13.
17. Гиллер Д. Б и др. Обоснование применения диодного лазера для резекций легких и плевры. Изв. Челябинского науч. центра 2005; 4: (30).
18. Грубник В.В., Байдан В.И., Шипулин П.П. и др. Диагностическая и лечебная торакоскопия при травмах груди. Новые технологии в неотложной хирургии. СПб 1999; 29- 31.
19. Грубник В.В. и др.Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий.Материалы Международной конференции. Москва-Казань 1995; 39-39.
20. Грубник В.В., Шипулин П.П., Свиридова О.Н. и др. Лазерная хирургия эхинококкоза лёгких. Анналы хир 1997; 6: 30-33.
21. Демидов Б.С., Добкин В.Г., Иванов В.А. Применение лазерного излучения для профилактики гнойных послеоперационных осложнений в хирургии легких. Хирургия легких и пищевода. Витебск 1998; 52-57.
22. Доценко А.П., Шипулин П.П., Потапенков М.А. и др. Применение неодимового АИГ-лазера для эндоскопического гемостаза в грудной хирургии.Грудная и сердечно-сосуд хир 1991; 10: 47-49.
23. Исламбеков Э.С., Исмаилов Д.А., Максумов Д.Т. и др. Применение прецизионной и лазерной техники при хирургическом лечении туберкулом и других округлых образований. 3-я Московская международная конференция по торакальной хирургии. Материалы. М 2005; 181-184.
24. Кабанов А.Н., Кабанов А.А. Лазерный и плазменный скальпель в хирургии лёгких. Омск 1994; 128.
25. Кабанов А.Н., Козлов К.К., Павлов В.В. и др. Лазерный и плазменный скальпели, ультразвук и электрогидравлика в торакотомных операциях на лёгких плевре. Современные технологии в торакальной хирургии. Тез.докл.науч.конф. М 1995; 82-83.
26. Кабанов А.Н., Сишко Л.А., Кабанов А.А. и др. Ультразвук, лазер и плазма в торакобронхоскопических операциях на лёгких и плевре. Современные технологии в торакальной хирургии. Тез.докл.науч.конф. М 1995; 83-84.
27. Козлов К.К., Косенок В.К., Котов И.И. и др. Ультразвук, лазер, струя плазмы в хирургической пульмонологии. Сборник научных работ врачей, посвященный 100-летию отделенческой клинической больницы на станции «Омск». Омск 1996; 72-75.
28. Козлов К.К., Новосельцев А.В., Косенок В.К. и др. Разработка и внедрение технологии применения лазера и струи плазмы в хирургии лёгких и плевры. Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. Материалы фундаментальных и прикладных исследований по ведущим научным направлениям, разработкам в Омской государственной медицинской академии. Омск 1999; 39-43.
29. Козлов К.К., Ситко А.А., Новосельцев А.В. и др. Разработка и внедрение технологии применения лазера и струи плазмы в хирургии лёгких и плевры. Лазерная мед 1999; 3 (1): 44-46.
30. Конжебаев А.А. Применение высокоэнергетического лазерного излучения в хирургии эхинококкоза лёгких. Современные технологии в торакальной хирургии. Тез. докл. науч. конф. М 1995; 86-87.
31. Корепанов В.И. Применение NdYAG-лазера в хирургической клинике. Практ. руководство. М 1996; 108.
32. Косенок В.К., Козлов К.К., Кабанов А.А. и др. Тора-коскопические способы устранения синдрома компрессии лёгкого с применением ультразвука, лазера, плазмы. Современные технологии в торакальной хирургии. Тез. докл. науч. конф. М 1995; 93-94.
34. Котов И.И. Программы лечения больных различными формами эмпиемы плевры и гнойными заболеваниями грудной стенки с использованием современных медицинских технологий. Дис.... д-ра мед. наук. Омск 2000; 262.
35. Лукомский Г.И., Ступин И.В., Качикин А.С. и др. Плазменный скальпель в хирургии лёгких. Грудная и сер-дечно-сосуд хир 1999; 2: 41-45.
36. Малышев А.И. Принципы использования лазерного скальпеля в хирургической практике (клиническое
исследование). Дис.... канд. мед. наук. Владивосток
2000; 132.
37.Неворотин А.И. Введение в лазерную хирургию. СПб 2000; 174.
38. Огиренко А.П., Денисов А.Н., Никонов С.Д. Лазерные технологии вхирургии туберкулёза лёгких. Лазерная мед 2000; 4 (3): 40-42.
39. Пасечников А.Д. Применение неодимового АИГ лазера в хирургической фтизиопульмонологии. Автореф. дис.. канд. мед. наук. М 1998; 22.
40.Попов А.В. Современный подход к хирургическому лечениюэхинококкоза лёгких. Здоровье и болезнь как состояние человека. Сб. статей. Ставрополь 2000; 332-335.
41.Усманов Н.У., Гарипов М.К. Углекислотный лазер в лёгочной хирургии. Грудная и сердечно-сосуд хир 1990;10: 47-49.
42. Фатихов Р.Г., Плечев В.В., Латынов Р.З. и др. Комплексное лечение при повреждениях и гнойно-деструктивных поражений лёгких и плевры. Материалы 3-й научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и 24-й конференции хирургов Республики Карелия. Петрозаводск 2001; 1: 111-112.
43.Фунлоэр И.С., Джумагулова Г.Ш. Углекислотный лазер и отдалённые результаты лечения больных эхинокок-козом. Вопросы реконструктивной ивосстановитель-ной хирургии. Материалы Респ. конф. Ташкент 1994;
202-204.
44. Черкасов В.А., Степанов Л.А., Брежнев К.Н. Особенности и результаты лазерных и плазменных резекций лёгких у больных туберкулёзом. Материалы 3-й научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и 24-й конференции хирургов Республики Карелия 2001; 124-125.
45. Шукуров Б.И. Прецизионная техника с использованием лазерного излучения при хирургическом лечении ограниченных образований лёгких. Дис.... канд. мед. наук. Ташкент 1994; 132.
46. Шулутко A.M., Саакян Н.А., Ясногородский О.О. и др. Применениетермических хирургических инструментов в лечении неспецифической эмпиемы плевры с использованием видеосопровждения и малоинва-зивных доступов. Материалы 3-й научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и 24-й конференции хирургов Республики Карелия. Петрозаводск 2001; 134-135.
47. Fany A.K. Waldow S.M. Evalution of changes of oxigen tension to Nd YAG laser heating. Lasers Surg Med 1993; 13: 312-320.
48.Grund K.E., Zyndel K., Farin G. Применение метода аргоноплазменной коагуляции (APC) в "гибкой" эндоскопии. Оценка нового способа терапии по результатам 1606 случаев применения. Немецкий еженедельный мед вестн 1997; 122: 432-438.
49. Lang G. et al. Eficacy and safety of topical application of human fibrinogen/thrombin-coated patch (TachoComb) for treatment of air leakage after standart lobectomy. Europ J Cardiovasc Surg 2004; 25(2): 160-166.
50. McClurken M.E., De Faziop P., Anderson J.M. Histologic Characteristics of the TissueLink Floating Ball Device Coagylation on PorcineLiver. Tissue Link Medical Inc. Suite 400. One Washington Center Dover 2002; 4.
51. Molnar T. F. et al. Cutting lung parenchyma using the harmonic scalpel an animal experiment. Europ J Cardiothorac Surg 2004; 26: 1192.
52. Smith Sehdev A.E., Bristow R.E., Kaufman H.S. et al. Ablation of Metastatic Ovarian Carcinoma with Argon Beam Coagulator: Pathologic Analysis of Tumor Destruction. Gynecol Oncol 2001;83: 49-55.
53. Storek D., Grund K.E., Schutz A. Аргоноплазменная коагуляция в "гибкой" эндоскопии замена лазеру. Эндоскопия сегодня 1994; 2: 163.
54. Walsh J.T., Cummings J.P. Effect of the dinamik optical properties of water inmidifrared laser ablation. Lasers Surg Med 1994; 14: 235-305.
55.Yu W., Nairn J.O., Lanzafame R.J. Expression of growth factors in early woundhealing in rat skin.Lasers Surg Med 1994; 14: 367-372.
Контакт: Рахмонов Руслан Одилжанович.
100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2.
Тел.: +99890-9113911; E-mail: [email protected].
