CC BY
26
М84
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЬ1Х МЕТОДИК АБЛАЦИИ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ БЕЗ АТИПИИ У ПАЦИЕНТОК ПЕРИОДА ПЕРИМЕНОПАУЗЫ
© З. А. Ибрагимова, Л. М. Каппушева, В. Г. Бреусенко, Ю. А. Голова
Российский государственный медицинский университет; Центр планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы; Городская клиническая больница № 31, Москва, Россия
Актуальность проблемы
Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) — распространенная гинекологическая патология, встречающаяся в любом возрасте женщины, но частота их значительно возрастает к периоду перименопаузы. В 80-е годы прошлого века были предложены различные методики гистероскопических операций деструкции эндометрия (аблация эндометрия), которые в течение десятилетий считались «золотым стандартом» в лечении маточных кровотечений. В дальнейшем появились и широко распространились негистероскопические методики аблации эндометрия. В последние годы появилась возможность выбора методики операции как у лечащих врачей, так и у пациенток.
Материал и методы
Нами обследовано 242 пациентки периода пе-рименопаузы с гиперплазией эндометрия, проходившие лечение за период с 2000 по 2004 г. Возраст обследованных колебался от 45 до 55 лет, в среднем 48,2 ± 2,8 года. Всем обследованным на I этапе проводилась гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием матки, а у ряда больных операционная гистероскопия. При гистологическом исследовании у всех включенных в исследование больных была выявлена гиперплазия эндометрия без атипии, из них у 76 (31,4 %) пациенток на фоне гиперплазии эндометрия также выявлялись железисто-фиброзные полипы.
После получения результатов гистологического заключения и дополнительных методов исследования пациенткам были предложены различные методы аблации эндометрия: электрохирургическая (монополярная) комбинированная аблация эндометрия (Гистерорезектоскоп фирмы "Storz" (Германия) — 175 больных, баллонная аблация эндометрия по системе «ThermaChoice» (Gynecare, Division of Ethicon, Somerville, NJ) — 46, и эндоме-триальная лазерная внутриматочная термальная терапия (процедура ELITT — Endometrial Laser Intrauterine Thermal Therapy) — 21 пациентка.
Результаты
Возможность проведения той или иной методики аблации зависит от множества факторов.
Одними из них являются размеры матки. Лазерная и баллонная аблации эндометрия у подавляющего большинства больных выполнялись при размерах матки до 6 недель беременности. Так как эти методики имеют определенные ограничения, связанные с длиной наконечника и степенью раздувания баллона. Только у 8,7 % больных с размерами матки 8 недель и более была выполнена баллонная аблация эндометрия. При этом электрохирургическая аблация эндометрия при размерах матки 8-10 недель беременности была выполнена у 19,4 % оперированных по данной методике.
Преимуществом электрохирургической методики аблации эндометрия была возможность одновременно с основной операций выполнять также дополнительные операции по удалению выявленной очаговой внутриматочной патологии. Помимо основной операции в данной группе больных у 50,3 % были выполнены дополнительные гистероскопические операции по устранению выявленной внутриматочной патологии: у 9 (5,1 %) больных была одновременно произведена миомрезекция субмукозных миоматозных узлов, у 68 (38,8 %) — полипэктомия, у 7 (4,8 %) — рассечение внутриматочных синехий, у 4 (2,3 %) — рассечение внутриматочной перегородки.
В группе больных с негистероскопическими методами аблации эндометрия только на этапе предварительной гистероскопии проводилось удаление полипов эндометрия у 8 (11,9 %) и рассечение вну-триматочных синехий у 2 (2,9 %) обследованных. Необходимо отметить, что эти предварительные гистероскопические операции выполнялись с помощью электрохирургических методик.
Одним из преимуществ электрохирургической аблации эндометрия, по данным нашего исследования, являлась также возможность выполнения операции сразу же при первом обращении в клинику. Баллонную и лазерную термоаблацию эндометрия, с учетом одноразовости и дороговизны наконечников, выполняли при повторной госпитализации, не позднее 2 недель после выскабливания. Такая тактика, естественно, создает определенные сложности для пациенток.
Интраоперационных осложнений не было отмечено нами у всех пациенток, включенных в исследование. На показателях оценки качества жиз-
■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА >« ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009
ISSN 1684-0461
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
М85
ни отражаются преимущественно особенности течения раннего послеоперационного периода.
Боли, требовавшие однократного введения наркотических анальгетиков, достоверно чаще выявлялись у пациенток после лазерной аблации эндометрия (38,1 %). Ненаркотические анальгетики использовались у 50-60 % больных после всех методик аблации эндометрия только в течение первых суток.
Период наблюдения за пациентками после аблации эндометрия составил от 3 до 7 лет, у большинства 5 лет. По результатам данного исследования, общая эффективность всех методик аблации эндометрия достоверно не различалась, хотя и была несколько выше после электрохирургической операции, соответственно 84,6 % и 78,3 % при ба-лонной аблации, 72,7 % — при лазерной методике. При этом достоверно выше был процент аменореи после электрохирургической методики аблации эндометрия, составив 62,8 %, а после баллонной аблации этот показатель составил только 17,4 %, после лазерной аблации аменорея не наступила ни у одной из оперированных больных.
Рецидивы маточных кровотечений в течение первых 3 лет после операции наступали примерно с одинаковой частотой после электрохирургической и баллонной аблации эндометрия (15,4 % и 17,4 %). После лазерной аблации эндометрия по системе ELITT практически у каждой третьей пациентки наступил рецидив маточных кровотечений (27,3 %). Все случаи рецидивов маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия (по данным УЗИ) потребовали проведения повторной гистероскопии.
Повторные гистероскопии после различных методик аблации эндометрия имели свои определенные особенности. Немаловажным преимуществом гистероскопических операций является возможность их повторения. Так, в группе больных с рецидивом заболевания после электрохирургической аблации эндометрия в половине случаев была выполнена повторная операция аблации эндометрия с положительным эффектом.
Итого среди всех 242 пациенток, перенесших аблацию эндометрия различными методиками,
повторные операции потребовались у 16,5 %, а гистерэктомия вследствие неэффективности аблации эндометрия — у 3,7 %.
Заключение
Сравнительный анализ клинической эффективности и инвазивности 3 методик аблации эндометрия, использованных среди обследованных нами больных, показал, что по показателю общей эффективности и проценту аменореи наилучшие результаты получены после электрохирургической резекции/аблации эндометрия, незначительно хуже результаты по достижению аменорреи у больных после баллонной аблации эндометрия (методика «ТЪегтасЬоюе»). Результаты лазерной термальной аблации эндометрия (процедура ELITT) по результатам нашего исследования наихудшие — у каждой третьей пациентки наступил рецидив маточного кровотечения.
Электрохирургическая гистероскопическая методика аблации эндометрия обладает рядом преимуществ: возможность выполнения операции при наличии органической внутриматоч-ной патологии (полипы, синехии, подслизистые узлы); отсутствие необходимости выполнения предварительной гистероскопии, возможность выполнения повторной гистероскопической операции при рецидиве заболевания.
Преимуществами негистероскопических методик аблации эндометрия являются: стандартизи-рованность методики выполнения операции, что позволяет выполнять эти операции всеми практикующими гинекологами и не требует опыта и высокой квалификации, короткая длительность операции и возможность выполнения их в амбулаторных условиях. К недостаткам методик 2-го поколения относится одноразовость аппликатора, что повышает стоимость операции для пациентки, ограничение по величине полости матки и наличию органической внутриматочной патологии, а также необходимость предварительной гистероскопии, что увеличивает количество вмешательств у пациентки.
ФИБРОЗНО-КИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ МОЛОЧНЬ1Х ЖЕЛЕЗ: МЕХАНИЗМы РАЗВИТИЯ, НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ
© И. Ю. Коган, Е. В. Мусина
НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия
В настоящее время более половины случаев злокачественной патологии женской репродуктивной сферы приходится на долю рака молочной железы. Возможности его первичной профилакти-
ки, направленной на устранение этиологических факторов, представляются в настоящее время проблематичными. Более эффективной представляется вторичная профилактика, включающая
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009
КЫ 1684-0461 ■
