CC BY
56
Использование разработанного комплекса профилактики позволило сократить более чем в 2 раза частоту послеоперационных гнойных осложнений, сократить частоту несостоятельности кишечных швов и послеоперационного перитонита, летальность и сроки стационарного лечения оперированных больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Егоров В.И., Трусов P.A., Счастливцев И.В. Кишечные анастомозы. Физико-механические аспекты. - М., 2004. - 192 с.
2. Каншин H.H., Хамидов А.И., Яковлев С.И. Кишечные швы, используемые при операциях на толстой кишке. - М., 1984. - 145 с.
3. Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей / Под ред. В.Д.Федорова. - М., 1994. - 432 с.
4. Кныш В.И..Ананьев B.C.//Хирургия. - 1985. - №3. - С.138-143.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИНИИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В УСЛОВИЯХ РАМЕНСКОЙ ЦРБ
A.M. Кош елее, М.С. Кошелев
Раменская ЦРБ
В Раменском районе проживает 208 тыс. населения - 57,3% городского и 42,7% сельского.
В составе МУЗ «Раменская ЦРБ» имеется 2 общехирургических отделения по 45 коек, приём больных ведётся поочерёдно. В состав ЛПУ входят специализированные урологическое, онкологическое, детское, травматологическое, ЛОР, глазное отделения. В дежурную бригаду входят 3 хирурга, 2 травматолога. Круглосуточное квалифицированное УЗИ и большинство лабораторных исследований отсутствуют. В Речицкой участковой больнице развёрнуто 40 хирургических коек, где преобладающей является гнойная хирургия.
Лапароскопические операции в Раменской ЦРБ внедряются с 1998 г. Вначале освоена лапароскопическая холецистэктомия при хроническом калькулёзном холецистите, в дальнейшем - при остром холецистите; первая аппендэктомия, лапароскопическая ваготомия проведены в 1999 г. Также применялась лапароскопическая санация и дренирование в программе лечения острого панкреатита. Холецистэктомия из минидоступа практикуется с 1999 г.
Целенаправленное изучение доступной литературы, участие в разнообразных хирургических конференциях и съездах дало возможность выявить наличие в Российской медицине неоднозначного подхода к применению тех или иных ми-ниинвазивных вмешательств в комплексе лечения острого холецистита и его осложнённых форм. Взгляды ведущих специалистов различных клиник, их подходы к лечению не имеют тенденции к единообразию. Так, возможно выделение нескольких школ или концепций в отношении применения различных вмешательств у больных с острым холециститом.
В связи с накоплением определённого опыта применения миниинвазивных технологий в условиях Раменской ЦРБ проведён анализ основных показателей лечебной деятельности хирургического стационара на этапах внедрения лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа. Опреде-
лены количественные значения, процентное распределение, осложнения, до- и послеоперационный койко-день, летальность и прочие величины, характеризующие вышеуказанные вмешательства, за последние 8 лет (табл. 1). Ретроспективно оценена применяемая с 2002 г. концепция лечения больных острым холециститом и его осложнениями, внедрённая для оптимизации помощи пациентам, страдающим заболеваниями ЖКБ, с использованием новых методов лечения.
Общее число лапароскопических вмешательств за период внедрения составило 1548, холецистэктомий из минидоступа - 116, традиционных холецистэк-томий - 1075, из них 122 больным с клиникой механической желтухи; дренирование по Холстеду - Пиковскому - 71, наложение ХДА - 22, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия - 16, в связи с тяжестью сопутствующей патологии предпринято наложение 7 холецистостом.
Таблица 1
Операции, выполненные в Раменской ЦРБ за 1998-2005 гг.
Операции 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Всего холецистэктомий 277 266 319 324 384 425 401 432
Общее число лапароскопических вмешательств 20 7,2% 115 43,2% 154 48,3% 162 50% 212 55,2% 280 65,9% 291 72,6% 314 72,7%
Общее число операций из минидоступа - 1 16 5% 33 10,2% 22 5,7% 30 7% 7 1,7% 7 1,6%
Общее число традиционных холецистэктомий 207 74,7% 111 41,7% 149 46,7% 129 40% 150 39% 115 27% 103 25,1% 111 25,7%
Таблица 2
Операции при холецистите (%)
Операции 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
При остром холецистите Лапароскопические - 36,6 29,4 42,9 48,6 58,9 67 55
Минидоступ - 0,7 5,8 10,9 5,7 7 2,1 2
Открытые 100 62,7 64,5 46,1 45,6 34 30,9 43
При хроническом холецистите Лапароскопические 26,5 74,1 69,8 64,8 69,1 74 80,3 86,5
Минидоступ - - 4 8,5 5,7 7,1 1,2 1,2
Открытые 73,4 25,9 26,2 26,7 25,2 18,9 18,5 12,3
Всего с 1998 по 2001 г. произведено 683 холецистэктомии по поводу острого холецистита, 452 - традиционным способом, 196 лапароскопическим, 35 из минидоступа. По поводу хронического холецистита за тот же временной промежуток выполнено 414 операций, 255 - лапароскопчески, 114 - традиционно, 15 - из минидоступа.
С 2002 по 2005 г. больным с острым холециститом проведено 912 операций: 350 традиционным доступом, 522 лапароскопически, 38 из минидоступа. По поводу хронического холецистита предпринято 730 вмешательств, 129 - традиционных холецистэктомий, 575 - лапароскопических, 26 - из минидоступа.
Больные, поступившие в плановом порядке по поводу хронического холецистита, оперировались в 95% случаев, оперативное лечение не производилось при развитии ОРВИ, декомпенсации сопутствующей патологии, выявлении заболеваний, требующих иной тактики лечения.
Послеоперационный койко-день составил в I период 11,7, во II - 10,8 в группе больных, которым проводилась традиционная холецистэктомия. В группе пациентов, оперированных лапароскопически, - I период - 8,1 койко-дня, II период - 6,8. Не имелось значительной динамики в значениях пред- и послеоперационного койко-дня, длительности операции и возраста больных, подвергнутых холецистэктомии из минидоступа. Предоперационный койко-день составлял 3-5 дней, послеоперационный - 8,6, подавляющее количество пациентов относилось к возрастной группе старше 60 лет.
Таблица 3
Структура осложнений лапароскопических холецистэктомий
Осложнения 1998-2001 2002-2005
Конверсии 12(0,77%) 7 (0,45%)
Острый панкреатит 2(0,13%) 1 (0,06%)
Желчеистечение по дренажам несостоятельность культи пузырного протока из ложа 0,26% 3(0,19%) 1 (0,06% 0,32% 1 (0,06%) 4 (0,26%)
Кровотечения из ложа, культи пузырной артерии 4 (0,26%) 2(0,13%)
Тромбофлебит поверхностных вен 5 (0,32%) 3(0,19%)
Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочных артерий - 1 (летальный исход)
Серомы, нагноения троакарных ран 21 (1,35%) 5 (0,3%)
Всего за I период серьёзные послеоперационные осложнения встретились в 2,7%, лапаротомии потребовали все случаи послеоперационных кровотечений. Возникли два случая несостоятельности культи пузырного протока, 1 больной переведён в абдоминальное отделение МОНИКИ им. Владимирского, где при ре-лапароскопии повторно клипирован пузырный проток. Желчеистечение из ложа желчного пузыря прекратилось самостоятельно к 9 суткам.
Во II периоде (1,53% осложнений) кровотечения возникли у больного с циррозом печени после холецистэктомии в плановом порядке и у больной после холецистэктомии по поводу острого холецистита (больная страдала гипертонической болезнью с возникновением криза после операции). В обоих случаях проводилась лапаротомия, ушивание ложа желчного пузыря с оставлением ге-мостатической губки. Серомы и нагноения возникали в области эпигастральной раны, через которую проводили извлечение желчного пузыря; извлечение из пупочного разреза производили только при наличии пупочной грыжи с последущей пластикой грыжевых ворот. Резкое снижение количества нагноений, отмеченное во II периоде, связываем с изменением технологии наложения кожного разреза, извлечения желчного пузыря. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей с тромбоэмболией лёгочной артерии, повлекшей летальный исход, возник у больной старческого возраста, после оперативного лечения по поводу хронического калькулёзного холецистита.
В 2001-2003 гг. во время холецистэктомии из минидоступа произошло 2 полных пересечения общего печёночного протока, потребовавших перевода больных в специализированные учреждения для дальнейшего лечения. Также отмечено два кровотечения из ложа желчного пузыря, нагноение и образование инфильтратов в 3 случаях, послеоперационный панкреатит в одном наблюдении, образование вентральной грыжи. В связи с этим показания к холецистэктомии из минидоступа были резко сужены.
Всем умершим больным производились традиционные вмешательства. Выявлено, что в 100% случаев имела место поздняя обращаемость больных за медицинской помощью.
Число оперативных вмешательств по поводу ЖКБ в 2005 г. увеличилось на 63,8% по сравнению с 1998 г., за II период (2002 - 2005) на 30% выросло количество холецистэктомий по поводу острого холецистита в сравнении с I периодом (1998 - 2001), количество плановых холецистэктомий возросло на 43,3%. Возрастной состав больных меняется в сторону омоложения, однако количество больных старческого возраста с тяжёлым соматическим отягощением не снижается.
Внедрение новых технологий в лечение пациентов с желчнокаменной болезнью и её осложнениями позволяет вдвое сократить летальность, уменьшить количество осложнений, сократить до- и послеоперационный койко-день, снизить число осложнений ЖКБ благодаря своевременной санации.
Для получения положительных результатов от внедрения миниинвазивных технологий необходимо создание и чёткое следование алгоритму курации больных ЖКБ с применением новых методик диагностики и лечения. Положительный результат получен от модификации лапароскопического оперативного вмешательства у больных с острым холециститом.
Улучшение результатов лечения возможно при следующих условиях:
- проведения необходимых лабораторно-диагностических мероприятий в первые 6-8 часов с момента поступления;
- обогащения материально-технической базы высокотехнологичным оборудованием, принятия организационно-технических мер, направленных на возможность использования дежурной бригадой видеолапароскопической стойки 24 часа в сутки;
- обучения врачебного и сестринского состава работе в новых условиях;
- внедрения интраоперационной холедохоскопии с возможностью санации желчных протоков, что сделает возможными одномоментные лапароскопические вмешательства в хирургии ЖКБ, осложнённой острым холециститом и механической желтухой.
ИЗМЕНЕНИЕ КОНЦЕПЦИЙ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА И ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ С ВНЕДРЕНИЕМ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В УСЛОВИЯХ ЦРБ
A.M. Кошелев, М.С. Кошелев
Раменская ЦРБ
Появление новых методик операций, их внедрение в широкую клиническую практику отражаются на устоявшейся тактике лечения различных нозологий. С
