CC BY
1
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
Russian Journal of Pediatric Surgery. 2021; 26(3)
CLINICAL PRACTICE
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-3-168-173 Клиническое наблюдение
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2022
Шарапов А.М.1'2, Юсупов Б.Х.2, Рахматова Р.А.1, Мазабшоев С.А.1'2, Додочонов Ю.Т.1'2
Сравнительная характеристика методов бужирования при рубцовых стенозах пишевода у детей
ТОУ «Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино», 734003, г. Душанбе, Республика Таджикистан;
Национальный медицинский центр «Шифобахш», 734026, г. Душанбе, Республика Таджикистан
Введение. Частота формирования рубцового стеноза пищевода у детей после тяжёлых химических ожогов достаточно велика. При лечении рубцовых стенозов пищевода отдают предпочтение его бужированию. Новейший способ бужирования пищевода - дилатация по струне-проводнику, которая считается более безопасной и эффективной.
Цель исследования - сравнительная оценка комплексного лечения детей с рубцовыми сужениями пищевода путём применения различных методов дилатации.
Материал и методы. На клинической базе кафедры детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (ТГМУ) получил лечение 481 ребёнок с химическими ожогами пищевода. С 1-й степенью ожога было 236 (49%) детей, со 2-й - 124 (25,8%), ожоги 3-й степени выявлены у 121 (25,2%) пациента. В основном рубцовые сужения пищевода формируются у детей с 3-й степенью ожога, в связи с чем эти дети были выбраны в качестве объекта данного исследования. В зависимости от методов бужирования при рубцовых сужениях пищевода больные были разделены на две группы. В контрольную группу вошли 68 (56,2%) пациентов, из которых 47 (38,8%) проведена дилатация пищевода методом «вслепую», а «за нить» - 21 (17,4%). В основной группе 53 (43,8%) больным бужирование пищевода было выполнено с использованием проводникового бужа (по струне-проводнику).
Результаты. После ожога уксусной эссенцией поступили 78 пациентов с формирующимися рубцовыми стенозами, из них позже, чем через 1 мес после ожога поступили в стационар 28 (36,8%) детей. При дилатации пищевода 4 детей получили осложнение - перфорацию пищевода. В контрольной группе это осложнение отмечено у 3 больных (у 2 - во время бужирования «вслепую», а у 1 - во время бужирования за нить); в основной группе - у одного ребёнка. Рубцовые стенозы пищевода после приёма щёлочи были у 38 детей. У 4 пациентов контрольной группы и у 2 основной произошла перфорация пищевода, у этих пациентов были протяжённые и субтотальные рубцовые стенозы. У 3 других больных рубцовые стенозы образовались после случайного проглатывания батареек (автономных источников тока), где одному ребёнку провели бужирование за нить после наложение гастростомы, а двум другим - по струне-проводнику. Двое детей получили ожог от неизвестного вещества с формированием в последующем рубцового стеноза органа, им было проведено бужирование за нить и по струне-проводнику. В первом наблюдении достигнут благоприятный результат, а исход лечения второго ребёнка из-за протяжённого стеноза не был успешным.
Заключение. Доказана высокая эффективность методики бужирования по струне-проводнику. Ключевые слова: рубцовые стенозы пищевода; бужирование; дети
Для цитирования: Шарипов А.М., Юсупов Б.Х., Рахматова Р.А., Мазабшоев С.А., Додочонов Ю.Т. Сравнительная характеристика методов бужирования при рубцовых стенозах пишевода у детей. Детская хирургия. 2022; 26(3): 168-173. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-3-168-173
Для корреспонденции: Шарипов Асламхон Махмудович, доктор мед. наук, заведующий кафедрой детской хирургии ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибни Сино», 734026, г. Душанбе, Республика Таджикистан. E-mail: aslam72@list.ru
Участие авторов: Шарипов А.М. - сбор и обработка материала, написание текста, редактирование; Мазабшоев С.А. - сбор и обработка материала; Юсупов Б.Х. - концепция и дизайн исследования, анализ данных, написание текста; Рахматова Р.А. - редактирование; Долочонов Ю.Т. - концепция и дизайн исследования. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Поступила в редакцию 15 января 2022 / Принята в печать 06 июня 2022 / Опубликована 10 июля 2022
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-3-Clinical observation
O AUTHORS, 2022
Sharipov A.M.1,2, Yusupov B.Kh.2, Rakhmatova R.A.1, Mazabshoev S.A.1,2, Dodochonov Yu.T.1,2
A comparative characteristics of bougienage techniques in children with cicatricial stenoses of the esophagus
'Abualiibni Sino Tajik State Medical University, Dushanbe, 734003, Republic of Tajikistan 2National Medical Center "Shifobakhsh", Dushanbe, 734026, Republic of Tajikistan
Introduction. The incidence of cicatricial esophageal stenoses in children after severe chemical burns is quite high. Bougienage is a preferred modality in cicatricial stenoses of the esophagus. The new technique of esophageal bougienage which is thought to be the most safe and effective is dilatation with a wire guide.
Purpose. To compare management of children with cicatricial esophageal narrowings using various dilatation techniques. Material and methods. 481 patients with chemical burns of the esophagus were treated at the department ofpediatric surgery in Abualiibni Sino Tajik State Medical University (Dushanbe). 236 (49%) children had burns of degree I; 124 (25.8%) - of degree II; 121 (25.2%) - of degree III. Cicatricial narrowings in the esophagus in children are mostly of degree III; that is why such pathology was chosen as the object of the study. Patients were divided into two groups depending on the bougienage technique. The control group included 68 (56.2%) patients: 47 (38.8%) of them had "blind" bougienage; 21 (17.4%%) - "thread" bougienage. In 53 (43.8%) patients from the studied group, bougienage of the esophagus was made with a guided bougie. Results. 78 patients in whom cicatricial stenoses developed after tissue damage with the vinegar essence were admitted to the hospital. 28 (36.8%) of them - one month and more after the injury. 4 children from the control group and 2 childrenfrom the studied group had esophageal perforation as a complication of esophageal dilatation. The.se patients had extended and subtotal cicatricial stenoses. 3 other patients developed cicatricial stenoses after accidental swallowing of batteries; one had thread bougienage after gastrostomy, and the other two had wire-guided bougienage. Two children had burn lesions caused by unknown reagent with the subsequent formation of cicatricial stenosis of the organ; they had thread and wire-guided bougienage. In the first case, outcome was successful; in the second one - not, because of extended stenosis. Conclusion. The technique of wire-guided bougienage has been proven to be effective.
Keywords: cicatricial stenosis; esophagus; bougienage; children
For citation: Sharipov A.M., Yusupov B.Kh., Rakhmatova R.A., Mazabshoev S.A., Dodochonov Yu.T. A comparative characteristics of bougienage techniques in children with cicatricial stenoses of the esophagus. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2022; 26(3): 168-173. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-3-168-173 (In Russian)
For correspondence: Aslamhon M. Sharipov, head of chair of pediatric surgery, Abualiibni Sino Tajik State Medical University, Dushanbe, 734026, Republic of Tajikistan. E-mail: aslam72@list.ru
Information about authors:
Sharipov A.M., https://orcid.org/0000-0002-3534-9208; eLibrary SPIN: 3072-5037 Mazabshoev S.A., https://orcid.org/0000-0002-9346-0764
Author contribution: Sharipov A.M. - material collection and processing, writing text, editing; Mazabshoev S.A. - material collection and processing; Yusupov B.Kh. - study concept and design, obtained data processing, writing text; Dolochonov Yu.T. - study concept and design; Rakhmatova R.A. - editing. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study was not sponsored.
Accepted: January 15, 2022 / Received: June 06, 2022 / Published: July 10, 2022
Введение
Химические ожоги пищевода (ХОП) у детей вызывают агрессивные химические вещества во время случайного проглатывания, повреждая слизистую оболочку и более глубокие слои стенки органа, в результате чего происходят деструктивные нарушения стенок пищевода в виде эрозивно-язвенных или язвенно-некротических изменений [1-14]. В зависимости от времени экспозиции и характера химического вещества, в одних случаях исход болезни заканчивается благополучно, в других - осложнением в виде рубцового стеноза пищевода [3-6, 11-13].
Частота формирования рубцового стеноза пищевода (РСП) у детей после тяжёлых химических ожогов доста-
точно велика и, по данным ряда авторов, она составляет от 8 до 36% [3-6, 11-13]. В связи с этим при лечении ХОП профилактика рубцовых стенозов считается главной задачей любого детского торакального хирурга.
Ведущую роль в образовании РСП играет характер, объём и время экспозиции принятого агрессивного вещества [1-14].
В лечении ожогов и РСП преимущественно используют бужирование пищевода, благоприятный исход от которого составляет от 70 до 96%.
Имея опыт лечения рубцовых стенозов пищевода у детей, мы решили провести сравнительное исследование для оценки результатов лечения при применении различных методов бужирования.
Эндоскопическая классификация ожогового поражения пищевода С.Д. Терновского (1963) Endoscopic classification of burn lesion of the esophagus by S.D. Ternovsky (1963)
Таблица 1 / Table 1
Степень ожога Морфологические изменения Исход
1-я - лёгкая Катаральные изменения слизистой оболочки (десквамативный эзофагит). Гиперемия, отёк слизистой пищевода, повреждение поверхностных слоёв эпителия.
2-я - средняя Тяжесть характеризуется поражением слизистого и подслизистого слоя,
некрозом её эпителиального покрова и образованием легко снимающихся фиброзных наложений. Возникает сильный отёк тканей пищевода, и перекрывается просвет пищевода
3-я - самая Некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный тяжёлая слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку
и соседние органы, с образованием глубоких, долго не отторгающихся (до 2 и более недель) некротических струпьев. При этом происходит усиление симптомов интоксикации вплоть до шокового состояния.
Отёк спадает на 3-4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7-8 дней после травмы. Полное заживление происходит в течение 10-14 дней. Рубцов и сужений не возникает.
Заживление наступает к 3-4-й неделе, путём эпителизации или образования нежных рубцов.
С 3-й недели язвы исполняются грануляциями, которые с 4-5-й недели замещаются соединительной тканью (рубцами). Рубцы формируются на 6-8 неделе
Примечание. Зарубежные авторы применяют классификацию B.M. Camara, S. Yassibanda, R.E. Camara (1993), в которой критерием также является очаговость или циркулярность поражения пищевода (соответственно 11а, IIb степень и IIIa, IIIb степень).
Цель исследования - провести сравнительную характеристику между различными методами дилатации пищевода у детей с рубцовыми стенозами.
Материал и методы
С января 2014 по 2020 г. в клинике детской хирургии ГОУ «Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино» (ТГМУ) на базе торакоабдоминального отделения Национального медицинского центра «Шифобахш» Республики Таджикистан находился на лечении 481 больной с ХОП. Подавляющее большинство детей - 396 (82,5%) - поступили в клинику в первые сутки после получения травмы.
Согласно эндоскопической классификации градаций ожогового поражения пищевода по С.Д. Терновско-му (табл. 1) распределение больных было следующим: 1-я степень ХОП выявлена у 236 (49%) детей, 2-я степень ХОП - 124 (25,8%) ребёнка, 3-я степень ХОП установлена у 121 (25,2%) пациента. Так как РСП в основном формируется у детей с 3-й степенью ХОП, то в связи с этим данная группа больных была выбрана нами в качестве объекта исследования.
Среди 121 пациента с ХОП 3-й степени мальчиков было 67 (55,4%), девочек - 54 (44,6%). Распределение пациентов по полу в группах сравнения представлено в табл. 2. Возраст детей варьировал от 1 года до 18 лет
Таблица 2 / Table 2 Распределение детей с химическими ожогами пищевода 3-й степени по полу в группах сравнения
Distribution of children with esophageal stenosis, degree 3, by sex
Группа Всего, n = 121
Пол контрольная, n = 68 основная, n = 53
абс. % абс. % абс. %
Мальчики 37 30,6 30 24,8 67 55,4
Девочки 31 25,6 23 19,0 54 44,6
Итого 68 56,2 53 43,8 121 100
(средний возраст - 6,4 года). Преобладали дети в возрасте от 1 до 3 лет - 78 (64,5%). В зависимости от методов бужирования при РСП, больные были разделены на две группы: в контрольную группу вошли 68 (56,2%) пациентов, которым дилатация пищевода проведена методом «вслепую» - 47 (38,8%) и «за нить» - 21 (17,4%) ребёнку. В основной группе 53 (43,8%) больным бужирование пищевода было выполнено с использованием проводникового бужа (по струне-проводнику).
Протяжённость РСП оценивалась по следующим критериям: короткие (до 2,0 см); протяжённые (от 2,0 до 5,0 см); субтотальные и тотальные стриктуры (более 5,0 см).
До 2017 г. тактика лечения детей с ожогами пищевода была следующей. Фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) выполняли в первые сутки после ожога с целью выявления наличия либо отсутствия поражения пищевода. В первые сутки после травмы очень сложно определить степень ХОП методом эндоскопии, поэтому после 2017 г. мы отказались от этой практики. Тактика диагностики и лечения была изменена. После проведения комплексного медикаментозного лечения и купирования воспалительного процесса ФЭГДС выполняли на 21-е сутки после травмы. К этому времени ожоги 1-й и 2-й степени купируются и необходимость в бужировании отпадает. В случае обнаружения язвенных поражений пищевода с наложением фибрина и признаков воспаления подобное состояние расценивается как ожог 3-й степени, что определяет показания к назначению профилактического бужи-рования.
Для определения степени и протяжённости сужения пищевода, а также для выявления супрастенотического расширения всем больным выполняли рентгеноконтраст-ные исследования с 5% раствором сульфата бария.
В лечении больных с ХОП ранние профилактические бужирования в нашей клинике перестали использовать, что позволило сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и избежать напрасных бужирований. Повторный осмотр назначали на 4-6-ю неделю после травмы, а в случае появления жалоб на дисфагию дети госпитализировались.
У детей основной группы бужирование пищевода по струне-проводнику выполняли при помощи бужей фирмы COOK® Medical (США), у которых кончик струны состо-
-https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-3-168-173
Клиническое наблюдение
ит из атравматичной пружины. Использовались следующие размеры проводниковых бужей: 21 Fr, 27 Fr, 29 Fr, 33 Fr, 38 Fr, 42 Fr, 45 Fr, 48 Fr по шкале Шарьера (Charriëre)*. В стационаре сеансы бужирования по струне-проводнику проводили дважды с интервалами 3 дня на протяжении двух недель. После выписки больные с РСП были переведены на амбулаторную дилатацию органа, предназначенную для всех пациентов с ХОП 3-й степени. Бужирование продолжали вначале один раз в неделю, затем один раз в две недели в течение 3 мес, далее один раз в 3 нед до полного устранения рубцового стеноза. Этим пациентам каждые 2 мес проводили контрольную ФЭГДС.
Детям контрольной группы бужирование пищевода проводили с помощью стандартных конических бужей размером от № 15 Fr до № 40 Fr по шкале Шарьера методом «вслепую» или «за нить» после наложения гастростомы. В стационаре сеансы бужирования «за нить» проводили 2 раза в неделю до достижения просвета пищевода возрастного диаметра. Далее бужирование проводили амбулаторно один раз в неделю, затем один раз в две недели в течении 6 мес под контролем ФЭГДС.
Бужирование в обеих группах считалось эффективным при свободном прохождении фиброэндоскопа через пищевод и заживлении раневой поверхности.
Перед очередным сеансом бужирования, с учётом диаметра и длины суженного участка по результатам эндоскопического и рентгенологического исследований, проводился подбор необходимого бужа.
В 12 случаях, при невозможности провести проводник через пищевод, использована фиброэндоскопия.
15 (15,8%) детям, у которых обнаружены симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в общий комплекс терапии были включены антацидные препараты.
Результаты
Этиология возникновения ХОП, приведшая к развитию РСП представлена в табл. 3. Так, из 121 больного с РСП у 78 (64,5%) ожог пищевода был вызван уксусной эссенцией, у 38 (31,4%) детей - щелочным раствором, у 3 (2,5%) - случайным проглатыванием круглой батарейки (автономного гальванического элемента питания -дискового источника электрического тока круглой формы), у 2 (1,6%) - неизвестным химическим веществом.
Так, по результатам нашего исследования, в обеих группах короткая стриктура пищевода выявлена у 47 (38,8%) больных, протяжённая форма - у 64 (52,9%), тотальные и субтотальные стенозы пищевода - у 10 (8,3%).
Из общего количества (78) больных с формирующимися РСП после ожога уксусной эссенцией 52 пациента были из контрольной и 26 из основной группы. Из них 28 (36%) детей поступили в стационар позже, чем через 1 мес после получения травмы. У 4 (5,1%) детей во время дилатации пищевода произошла его перфорация. Двое детей с перфорацией пищевода имели короткие стенозы, а у 2 других - протяжённые. В контрольной группе перфорация пищевода произошла у 3 (3,8%) детей: у 2 во время слепого бужирования, у одного во время бужирования за нить.
Таблица 3 / Table 3 Этиология рубцовых стенозов пищевода у детей в группах сравнения
Etiology of esophageal stenosis in children in compared groups
Группа Всего,
Средство, предмет контрольная, n = 68 основная, n = 53 n = 121
абс. % абс. % абс. %
Уксусная эссенция 52 43 26 21,5 78 65
Щёлочи 14 11,6 24 19,8 38 29
Круглая батарейка* 1 0,8 2 1,7 3 2,6
Неизвестный 1 0,8 1 0,8 2 1,7
реагент
Итого 68 56,2 53 43,8 121 100
* Шкала Шарьера (Charriere) - французская шкала внешнего диаметра цилиндрических медицинских инструментов (ЦМИ), включая катетеры (измеряется во Френчах - French, обозначается Fr или F или Ch), где каждый номер больше предыдущего на 0,33 мм (1 Fr). Диаметр ЦМИ в миллиметрах определяется путём деления French на 3: D (мм) = Fr / 3 или Fr = D (мм) • 3 (например, 9 Fr = 3 мм). French-масштаб разработал в XIX веке парижский производитель медицинских инструментов Жозеф Фредерик Бенуа Шарьер (Joseph-Frederic-Benoit Charriere) (1803-1876).
Примечание. * Здесь и в табл. 4: круглая батарейка - автономный гальванический элемент питания - дисковый источник электрического тока круглой формы.
У больных основной группы перфорация органа была в одном (1,3%) случае. Двум больным (по одному из каждой группы), у которых возникли осложнения, произвели дренирование плевральной полости с переводом на зондовое кормление, оба выписаны с благополучным исходом. У одного ребёнка, у которого не была дренирована плевральная полость, во время очередного управляемого бужирования за нить, произошла перфорация пищевода. Так как микроперфорация находилась в верхней трети пищевода, кормление ребёнка осуществлялось через желудочный зонд. Получен положительный результат.
После ожога уксусной эссенцией с формированием протяжённого и субтотального рубцового стеноза 21 (27%) больному проведена операция: лапаротомия, гастростомия по Кадеру с проведением назогастраль-ной нити, получен хороший результат. Среди этих детей 18 (23%) были из контрольной, а 3 (4%) - из основной группы. Двое детей доставлены в клинику из других медицинских учреждений с гастростомой, которым было проведено бужирование по струне-проводнику с хорошим результатом.
Итак, среди детей основной группы с формирующимися рубцовыми стенозами после ожога уксусной эссенцией, только в одном случае была перфорация органа в верхней трети пищевода, потребовавшая дренирования плевральной полости и перевода на зондовое кормление. Результат лечения благополучный. В целом результаты лечения больных при бужировании по струне-проводнику у детей основной группы с РСП после ожога уксусной эссенцией хорошие - у 98% больных не было осложнений.
После приёма щёлочи РСП был сформирован у 38 детей. Из них 14 пациентов были в контрольной группе, 24 - в основной. Субтотальные рубцовые стенозы пищевода в обеих группах отмечены у 6 (15,8%) пациентов. Осложнение в виде перфорации пищевода случилось у 4 (10,5%) пациентов контрольной группы и у 2 (5,3%) -основной (пациенты были с протяжёнными и субтотальными рубцовыми стенозами и обратились в клинику через 1 мес со дня получения травмы).
Среди детей основной группы с формированием РСП после ожога щёлочью бужирование по струне-проводнику
Таблица 4 / Table 4
Методы бужирования пищевода в группах сравнения Esophageal bougienage techniques in the compared groups
Группа
Средство, контрольная, n = 68 основная, n = 53 Всего, n = 121
предмет Метод бужирования
вслепую за нить по струне-проводнику абс. %
Уксусная эссенция 36 16 26 78 64,5
Щёлочи 11 3 24 38 31,4
Круглая батарейка - 1 2 3 2,5
Неизвестный реагент - 1 1 2 1,6
Итого 47 21 53 121 100
было эффективно в 60% случаев. При неэффективности дилатации, родителям были рекомендованы реконструк-тивно пластические операции пищевода, однако они от оперативного вмешательства отказались, в связи с чем были продолжены сеансы бужирования. Два пациента были прооперированы в зарубежных клиниках.
В 3 других наблюдениях РСП образовались после случайного проглатывания батареек, где одному ребёнку провели бужирование за нить после наложения гастростомы, а двум другим - по струне-проводнику. У ребёнка из контрольной группы после очередного сеанса бужирования за нить произошла перфорация пищевода, дренирована плевральная полость справа, исход которого был результат положительный.
Из общего числа больных с РСП двое детей получили ожог от неизвестного реагента с формированием в последующем рубцового стеноза органа. Детям провели бужи-рование за нить и по струне-проводнику. У одного ребёнка достигнут благоприятный результат, у второго ребёнка, из-за протяжённого стеноза, нет. Было предложено бужи-рование за нить, однако данное предложение родителями принято не было.
Способы дилатации пищевода в исследуемых группах в зависимости от химического реагента представлены в табл. 4.
Критерием достигнутого лечебного эффекта при ди-латации пищевода в обеих группах являлось стойкое расширение его просвета до диаметра 10-12 мм и более, позволяющее свободно провести эндоскоп через зону стриктуры, и свободное прохождение контрастного вещества через пищевод, а также отсутствие супрастенотического расширения во время рентгенографии органа.
Анализ исследуемых параметров позволяет констатировать, что у детей основной группы случаев осложнений меньше, чем у детей контрольной группы. Лишь одному больному с протяжённым рубцовым стенозом из основной группы была наложена гастростома для бужирования за нить, в остальных случаях результаты были благоприятными.
Обсуждение
Совершенствование методов диагностики, а также лечения ХОП и его осложнений в разные периоды времени отражены в научных работах многих зарубежных и отечественных учёных [1-14.]
Мы солидарны с мнением ряда авторов о том, что РСП возникает у больных только с 3-й степенью ожога [1, 2-14]. В связи с этим, при лечении РСП считаем, что качественный отбор больных необходим, чтобы не проводить напрасное бужирование у детей со 2-й степенью ожога [1-5, 9-14].
У детей, как в раннем, так и в отдаленном периоде болезни при ХОП могут возникнуть осложнения. К ранним осложнениям заболевания относятся отёк гортани, экзотоксический шок, кровотечение, некроз стенки органов, медиастинит, образование рубцового стеноза [2, 3, 5, 7-9, 11-14], а в отдалённом периоде чаще развиваются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), нарушается моторика органа, а также имеется большая вероятность малигнизации пищевода [2, 3, 5, 7-9, 11-14]. В нашей серии наблюдений в отдалённом периоде у 15 (12,4%) детей обеих групп были выявлены симптомы ГЭРБ, что потребовало назначения специального лечения - результаты удовлетворительные. Антирефлюксных операций не проводили.
В лечении ХОП существенный опыт накоплен в клинике детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (г. Москва). В данном учреждении в течение многих лет были разработаны и совершенствованы методы диагностики и тактики лечения ХОП у детей [5, 11-13]. Раньше из-за невозможности правильной дифференциации между 2-й и 3-й степенями ожога, всем пациентам с фибринозным наложением проводили раннее бужирование пищевода. Данная тактика небезопасна и может приводить к перфорации органа на раннем этапе заболевания, либо к замедлению её репарации, а в результате и к психологической травме ребёнка [5, 11-13], с чем мы согласны. Авторы приводят доводы, что процесс выздоровления раневой поверхности пищевода при 2-й степени химического ожога не завершается на 3-й неделе, как считали раньше, есть вероятность, что оно может продлиться до 4-6-й недели и более без формирования грубых фибринозных налётов, препятствующих проходимости органа [5, 11-13]. В связи с чем они в последующем отказались от применения раннего профилактического бужирования и, начиная с 1996 г. и по сей день, дилатацию органа проводят индивидуально у детей с ХОП 3-й степени при образовании РСП [5, 11-13]. Мы разделяем мнение этих авторов и считаем, что необходимо добиться полной репарации раневой поверхности, чтобы не нанести вред здоровью ребёнка, сохранить целостность органа в раннем периоде болезни. Именно благодаря этим работам мы изменили свой подход к лечению детей с ХОП и с 2017 г., приняв эти положения, мы смогли достигнуть лучших результатов в лечении детей основной группы, в отличие от пациентов контрольной группы нашего исследования.
При лечении РСП большинство авторов отдают предпочтение бужированию пищевода. В практике применяют несколько способов дилатации пищевода: вслепую, за нить, по металлической струне-проводнику и под контролем эндоскопа, реже используют пневмодилатацию из-за дороговизны расходных материалов. Внедрение каждого способа в практику имеет свои преимущества и недостатки. В связи с этим специалисты применяют способы, которыми они владеют, а также исходя из возможностей, которые существуют в клинических базах.
На сегодняшний день новейшим способом бужирования пищевода является дилатация органа по проводнику, которая считается более безопасной и эффективной [5, 11, 12]. Применение у детей бужирования по струне проводника при РСП является наиболее безопасным и перспективным направлением, которое позволит
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-3-168-173 Клиническое наблюдение
уменьшить частоту осложнений и получить благоприятный исход [5, 11, 12]. Данная методика в большинстве случаев не приводит к необходимости дополнительного оперативного вмешательства (наложение гастростомы с проведением назогастральной нити для бужирования), предотвращает необходимость проведения раннего профилактического бужирования [5, 11-13].
Заключение
Таким образом, применение бужирования по струне-проводнику при рубцовых стенозах пищевода у детей, на наш взгляд, является наиболее безопасным и эффективным методом, позволяющим уменьшить частоту осложнений и получить удовлетворительный результат лечения у этой сложной категории больных.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Алексеенко С.И., Баиров В.Г., Щебеньков М.В., Салахов Э.С., Рыжих В.А., Нажиганов О.Н. Роль эндоскопической ультрасо-нографии в диагностике и лечении детей с химическими ожогами пищевода. Эндоскопическая хирургия. 2006; 2: 10-1. Alekseenko S.I., Bairov V.G., Shchebenkov M.V., Salakhov E.S., Ryzhykh V.A., Nazhiganov O.N. The role of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and treatment of children with chemical burns of the esophagus. Endoscopiceskaya khirurgiya. 2006; 2: 10-1.(in Russian)
2. Баиров В.Г., Щебеньков М.В., Алексеенко С.И., Салахов Э.С., Рыжих В.А., Орлов А.Е., Щеголева Н.А., Хабиб А.Р. Эндоскопическая ультрасонография в лечении детей с химическим ожогом пищевода. Детская хирургия. 2006; 6: 4-6.
Bairov V.G., Shchebenkov M.V., Alekseenko S.I, Salakhov E.S., Ryzhykh V.A., Orlov A.E., Shchegoleva N.A., Khabib A.R. Endoscopic ultrasonography in the treatment of children with chemical burns of the esophagus. Detskaya khirurgiya. 2006; 6: 4-6. (in Russian)
3. Бочарников Е.С., Пономарев В.И., Шевчук В.И., Романчук О.В. Оказание медицинской помощи детям с химическими ожогами и их последствиями. Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. 2011; 1: 48-50. Bocharnikov E.S., Ponomarev V.I., Shevchuk V.I., Romanchuk O.V. Providing medical care to children with chemical burns and their consequences. Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2011; 1: 48-50. (in Russian)
4. Ормантаев К.С., Турсунов К.Т., Мырзахмет С.А., Сагимбаева А.А. Рациональный выбор тактики консервативного и хирургического лечения химических ожогов пищевода у детей. Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. 2016; VI(3): 35-9.
Ormantaev K.S., Tursunov K.T., Myrzakhmet S.A., Sagimbaeva A.A. Rational choice of tactics for conservative and surgical treatment of chemical burns of the esophagus in children. Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2016; VI (3): 35-9. (in Russian)
5. Разумовский А.Ю., Гераськин А.В., Обыденнова Р.В., Куликова Н.В. Лечение химических ожогов пищевода у детей. Хирургия. 2012: 1: 43-8.
Razumovskiy A.Yu., Geraskin A.V., Obydennova R.V., Kulikova N.V. Treatment of chemical burns of the esophagus in children. Khirurgiya. 2012; 1: 43-8. (in Russian)
6. Шамсиев А.М., Атакулов Д.О., Базаров Б.Б., Суванкулов У.Т. Лечение ожогов пищевода и их осложнений у детей. Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. 2011; 1: 60-4.
Shamsiev A.M., Atakulov D.O., Bazarov B.B., Suvankulov U.T. Treatment of burns of the esophagus and their complications in children. Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2011; 1:60-4. (in Russian)
7. Воронецкий А.Н. Эндоскопия в лечение детей со стриктурой после химического ожога. Эндоскопическая хирургия. 2018; 3: 33-7. https://doi.org/10.17116/endoskop201824333 Voronetsky A.N. Endoscopy in the treatment of children with stricture after chemical burn. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2018; 3: 33-7. https://doi.org/10.17116/endoskop201824333 (in Russian)
8. Кожевников В.А., Полухин Д.Г., Лепилова А.В., Смирнов А.К. Сравнительная оценка лечения химических ожогов пищевода у детей жирогормональной смесью и лекарственной смесью на основе полимера ретенкура. Детская хирургия. 2008; 1: 4-7. Kozhevnikov V.A., Polukhin D.G., Lepilova A.V., Smirnov A.K. Comparative evaluation of the treatment of chemical burns of the esophagus in children with a hormonal fat mixture and a medicinal mixture based on the retencourt polymer. Detskaya khirurgiya. 2008; 1: 4-7. (in Russian)
9. Huang Y.Q, Hi Y.H., Lay H.S., Chang M.H. Corrosive esophagitis in children. Paediatric Surgery. 2004; 20: 207-10.
10. Lamireau T., Rebouissoux L., Denis D., et al. Accidental caustic ingestion in children: Is endoscopy always mandatory? Ped Gastroenterol. Nutr. 2001; 33: 81-4. (in Russian)
11. Батаев С.М., Разумовский А.Ю., Степанов Э.А, Захаров А.И. Качество жизни пациентов после колоэзофагопластики, выполненной в детском возрасте. Хирургия. 2002; 5: 48-54.
Bataev S.M., Razumovskiy A.Yu., Stepanov E.A., Zakharov A.I. Quality of life of patients after coloesophagoplasty performed in childhood. Khirurgiya. 2002; 5: 48-54. (in Russsian)
12. Разумовский А.Ю., Гераськин А.В., Батаев С.М., Алхасов А.Б., Рачков В.Е., Митупов З.Б. Пластика глотки и пищевода у детей. Эволюция методов. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011; 1: 13-24. Razumovsky A.Yu., Geraskin A.V., Bataev S.M., Alkhasov A.B., Rachkov V.E., Mitupov Z.B. Plastic surgery of the pharynx and esophagus in children. Evolution of methods. Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2011; 1: 13-24. (in Russian)
13. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Батаев С.М., Чумакова Г.Ю., Задвернюк А.С. Пластика пищевода желудком или колоэзофаго-пластика у детей? Сравнительный анализ результатов лечения. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018; 8(4): 4: 22-33.
Razumovsky A.Yu., Alkhasov A.B., Bataev S.M., Chumakova G.Yu., Zadvernyuk A.S. Plastic surgery of the esophagus with the stomach or colon esophagoplasty in children. Comparative analysis of the results of treatment. Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2018; 8(4): 22-33. (in Russian)
14. Kamijo, Y. Kondo I., Soma K. Alkaline Esophagitis Evaluated by Endoscopic Ultrasound. Clinical Toxicology. 2001; 36(6): 623-5. (in Russian)
