CC BY
67
II. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
УДК 616.441:616-08-35
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛАЗЕРТЕРМИИ И СКЛЕРОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УЗЛОВЫМ НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ОБ АВТОРАХ
Мамедов Магеррамали Мубатович, д.м.н., профессор, Академик Лазерной Академии Наук. РФ, руководитель отделения хирургической колопроктологии.
Алиев Аруз м.н.с. отделения хирургической эндокринологии
Ключевые слова:
склеротерапия, криодеструк-ция, диатермокоагуляция и лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ, лазертермия).
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Мамедов Магеррамали Мубатоглы, м.г.д., профессор, РФ F^/лыми Лазерлi академиясынын академип, Хирургиялык колопроктология бeлiмшесiнiн менгерушю,. Алиев Аруз хирургиялык эндокринология бeлiмшесiнiн к.г.к.
Туйш сездер
склеротерапия, криодеструк-ция, диатермокоагуляция жэне лазериндуцириленген термотерапия (ЛИТТ, лазертермия).
Мамедов М., Алиев Ф.
Научный Центр Хирургии им. М.А. Топчубашова, Баку, Республика Азербайжан Аннотация
Актуальность проблемы. В числе наиболее актуальных проблем клинической эндокринологии вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней щитовидной железы принадлежит одно из первых мест /1, 2, 3, 4, 5, 6/. Тиреоидная патология была и остается основным "содержанием" хирургической эндокринологии, и в настоящее время хирургическое лечение ряда заболеваний щитовидной железы является приоритетным. Актуальность проблемы связана с распространенностью заболевания, значительным увеличением в последние годы осложненных форм зоба у людей молодого и среднего возраста, большим количеством интра-и послеоперационных осложнений /3, 4,14/. Лазериндуцированная термотерапия при лечении узлового нетоксического коллоидного зоба вызывает стойкое уменьшение размеров узлов за счет замещения их соединительной тканью, не подавляя гормонопродуцирующей функции окружающей паренхимы щитовидной железы.
Калканша бездщ туй!нд! токсикологиялык емес зобы бар наукастардыц лазертер-миясы мен склеротерапиясыньщ салыстырмалы сипаттамасы
Мамедов М., Алиев Ф.
М.А. Топчубашов атындаш Рылыми хирургиялык Орталыш
Ацдатпа
Макаланын езектшп. Калканшабез ауруларын алдын-алу, диагностикалау жэне емдеуге катысты мэселелер бойын-ша клиникалык эндокринологиянын езектi проблемаларынын катарында /1, 2, 3, 4, 5, 6/ б1р1нш1 орын алады. Тире-оидты патология хирургиялык эндокринологиясынын непзп «мазмуны» болып табылады, каз'рп танда калканшабез ауруларынын бр катарын емдеу басты мэселеге айналеан. Проблеманын езектшп аурудын, таралуына, соцгы жылда-ры жас жэне орта жастаеы аурулардын зобынын аскынеан нысандарынын барынша ескендюмен, интра- жэне отадан кейнп аскынулардын саны кебею1мен байланысты /3,4,14/. Туйнд: токсикологиялык коллоидты зобты емдеу барысын-да колданатын лазериндуцириленген термотерапиясы, калканшабездщ коршаеан паренхимасынын гормонды ендейтн кызметн баса келе, оларды дэнекер т'ншн орнын алмастыру аркылы туйндерян туракты азаюына алып келедi.
ABOUT THE AUTHORS
Mamedov Maharram Ali Muratovic, MD, professor, academician of Laser Academy of Sciences. RF Head of department of surgery Coloproctology. Aliyev Aruz Junior Researcher of the surgical endocrinology department
Keywords:
sclerotherapy, cryosurgery, and laser-induced thermotherapy diathermocoagulation (LITT, thermal laser).
Comparative characteristics of lazertermi and sclerotherapy in patients with nodal nontoxic goiter of the thyroid.
Mamedov, Aliyev F.
M.A. Topchubashov Scientific and Surgical Centre, Baku, Republic of Azerbayzhan Summary
The urgency of the problem. Among the most urgent problems of clinical endocrinology the prevention, diagnosis and treatment of diseases of the thyroid zhelezy belongs to one of the first places / 1, 2, 3, 4, 5, 6 /. Thyroid patho-logy has been and remains the main «content» surgical endokrinologii, and now a number of surgical treatment of thyroid disease is a priority. Svyazana urgency of the problem with the prevalence of the disease, a significant increase in poslednie years of complicated forms of goiter in young and middle vozrasta, a large number of intra- and postoperative complications /3, 4.14 /. Lazerindutsirovannaya thermotherapy for the treatment of non-toxic nodular colloidal goiter causes a persistent reduction in the size of nodes due to their replacement by connective tissue, without suppressing the surrounding parenchyma of hormone thyroid function.
Актуальность проблемы
В числе наиболее актуальных проблем клинической эндокринологии вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней щитовидной железы принадлежит одно из первых мест /1, 2, 3, 4, 5, 6/. Тиреоидная патология была и остается основным «содержанием» хирургической эндокринологии, и в настоящее время хирургическое лечение ряда заболеваний щитовидной железы является приоритетным. Актуальность проблемы связана с распространенностью заболевания, значительным увеличением в последние годы осложненных форм зоба у людей молодого и среднего возраста, большим количеством интра-и послеоперационных осложнений /3, 4,14/.
Развитие медицинской науки позволило значительно продвинуться вперед в понимании патогенеза заболеваний щитовидной железы, однако методы лечения мало изменились в течение последних десятилетий. Существуют три общепризнанных метода лечения: медикаментозный, радиоактивным йодом и хирургический.
Выбор оптимальной тактики лечения для таких пациентов - трудная задача. До недавнего времени врачи-эндокринологи имели в лечебном арсенале только консервативную терапию и хирургическое вмешательство. Оперативное лечение показано при подозрении на рак щитовидной железы, а также при больших размерах узла с проявлениями компрессионного синдрома (4,7). Операция позволяет быстро и радикально исцелить пациента, но является для его организма тяжелой травмой, сопровождается высоким риском развития специфических осложнений и рецидива заболевания, а также имеет высокую стоимость (7.8.12.13.15).
Консервативное лечение узлового зоба препаратами йода и гормонами щитовидной железы, к сожалению, имеет низкую эффективность и не всегда хорошо переносится пациентами (9,12.14.15,19.20). В лучшем случае, удается только сдержать темп роста узла, а полный его регресс практически невозможен.
Поэтому, сегодня назрела необходимость внедрения в клиническую практику новых методов лечения, которые смогли бы добиться локальной деструкции ткани узла, не оказывая при этом воздействие на окружающую паренхиму, то есть быть минимально инвазивными для больного. Такими методами являются склеротерапия этанолом, криодеструкция, диатермокоагуляция и лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ, лазертермия).
Клиническое применение склеротерапии показало, что данный способ наиболее эффективен для лечения кистозного зоба (3.6.) и узлов с кистозной дегенерацией (2.5.17,18). Криоде-
струкция и диатермокоагуляция пока находятся в стадии экспериментальной разработки и не нашли широкого применения (1.2.10,11,16). Но, в настоящее время, окончательно не решен вопрос о методике ЛИТТ: оптимальной мощности и времени воздействия, количестве сеансов лечения в зависимости от размеров узла и временном интервале между ними, показаниях и противопоказаниях к её проведению, возможных осложнениях и путях их профилактики.
Таким образом, актуальным является дальнейшее изучение возможностей этого метода, сравнение его с традиционными и другими минимально инвазивными способами лечения ти-реоидной патологии.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в клинике «Лазермед». В исследование включены 21 пациентов с узловым нетоксическим коллоидным зобом, для лечения которых использовались минимально инвазив-ные методики: 14 пациентам была применена лазериндуцированная термотерапия, 7 больных были пролечены методом склеротерапии.
Все больные получали консервативную терапию тиреоидными гормонами, которая оказалась неэффективной, так как клинически и по данным ультразвукового исследования был зафиксирован рост узла. Перед началом минимально инвазивного лечения проводилось клиническое обследование, которое включало изучение анамнеза заболевания, осмотр, пальпацию и проведение ультразвукового исследования щитовидной железы. Всем пациентам выполнялась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узла, с последующим цитологическим исследованием полученного материала, определялся уровень тиреоидных гормонов и тирео-тропного гормона гипофиза.
При отсутствии клинических, ультразвуковых и цитологических данных, свидетельствующих о подозрении на опухоль щитовидной железы, принималось решение о возможности использования минимально инвазивных методик для лечения лазером. Возраст больных колебался от 21 года до 78 лет, со средним значением 50,8 ±12,6 лет, женщин - 20, мужчин - 1.Большинство пациентов (76,6%) находились в активном трудоспособном возрасте. У 14 пациентов с узлами щитовидной железы смешанного строения проведена оценка эффективности лечения и выраженности болевого синдрома после комбинированного ле-
■ 1 кв
■ 2кв
□ 3 кв
□ 4 кв
ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТДМ № 1-2016
19
Рис.1
Тонкоигольная аспира-ционная пункционная биопсия узла
Рис. 2.
Ультрасонограммы левой доли щитовидной железы больной М., выполненные в поперечной и продольной плоскостях сканирования. Начало ЛИТТ - гиперэхоген-ное «облачко» у торца световода обозначено стрелками.
чения узлового нетоксического зоба с использованием склеротерапии и лазериндуцированной термотерапии. Лечение проводилось в условиях операционной или чистой перевязочной, с соблюдением всех правил асептики. Положение больного было стандартным для пункционных манипуляций на щитовидной железе. Так, как при лечении использовалась толстая игла (1,2 х 38 мм ) с достаточным для проведения световода внутренним просветом, предварительно проводилась анестезия места предполагаемой пункции 2-3 мл 0,5% раствора новокаина. Пункция узла проводилась под ультразвуковым контролем методом свободной руки.
Через внутренний просвет иглы в узел вводился световод, после чего игла по световоду сдвигалась проксимально. Положение торца световода в ткани узла регистрировалось при ультразвуковом сканировании в виде ярко светящейся точки или весь световод визуализировался в виде полосы на экране дисплея. При этом торец световода располагался не ближе чем 810 мм от дистальной границы узла. После введения в ткань узла световода включался лазер, и начиналась процедура лазериндуцированной термотерапии. На экране монитора ультразвукового сканера через 0,5-1,0 минуту после начала воздействия появлялось гиперэхогенное «облачко» в зоне прилежащей к торцу световода, которое постепенно увеличивалось в размерах. (Рис. 2)
Если размеры узла были больше 30 мм в диаметре, то локальная лазерная термотерапия начиналась с более отдаленных и нижележащих отделов узла и через каждые 1,0-1,5 минуты лечения световод смещался на 5-7 мм в проксимальном направлении. К концу сеанса лазертер-мии гиперэхогенная зона, связанная с лазерным воздействием, как правило, занимала большую часть узла. (Рис. 3)
Общее время сеанса лазертермии зависело от размеров узла и варьировало от 2 до 15 минут. Обычно через каждые 5 минут лечения процедура временно прекращалась и световод извлекался. Хирург менял положение иглы, выбирая следующую зону лазерного воздействия в узле, проводилось связанное с карбонизацией тканей на торце световода, моноволокно подрезалось, и процедура продолжалась.
В качестве другого метода контроля при проведении лазериндуцированной интерстициаль-ной термотерапии нами использовалось доппле-ровское исследование в ходе лечения: уже через 5-10 сек. после начала ЛИТТ на экране монитора, в области расположения торца световода появлялась яркая точка, связанная с газообразованием в результате термического воздействия лазера и движением пузырьков газа в тканях (рис. 4).
Через 20-30 сек. после начала лечения, эта зона увеличивалась до 1,0 см в диаметре (рис. 5), визуализировалась на протяжении всей процедуры и полностью исчезала через 5-10 сек. после ее окончания.
Если у пациента в узле при изначальном допплеровском исследовании определялось интранодулярное кровообращение, то через 15 минут после окончания лечения в месте ЛИТТ регистрировалась бессосудистая зона, что обусловлено коагуляцией и тромбозом сосудов в узле (рис. 6).
После удаления иглы место пункции обрабатывалось 96% спиртом, а затем для предупреждения развития гематомы, прижималось марлевой салфеткой на 5-10 минут. Повторные сеансы лазериндуцированной внутритканевой термоте-
рапии проводились с интервалом в 1,5 - 2 месяца, так, как к этому времени обычно купировались проявления асептического воспаления от предыдущего сеанса. В группу сравнения вошли 7 больных узловым нетоксическим зобом, которым была проведена склеротерапия 96% этиловым спиртом узлов коллоидного строения. При оценке результатов основное внимание обращалось на степень выраженности эффекта - уменьшение размеров узла. Начальный объем узлов
Рис. 3.
Ультрасонограммы левой доли щитовидной железы больной М., выполненные в поперечной и продольной плоскостях сканирования. Гетерогенная зона, связанная с газообразованием, занимает большую часть узла.
Рис.4.
Допплерограммы правой доли щитовидной железы больной С., выполненные в поперечной и продольной плоскостях сканирования в ходе ЛИТТ. Яркая точка в проекции торца световода(обозначена стрелкой) в начале сеанса ЛИТТ.
Рис.5. Допплерограммы правой доли щитовидной железы больной С., выполненные в поперечной и продольной плоскостях сканирования в ходе лечения. Область ЛИТТ (обозначена стрелкой) визуализируется в виде яркой зоны до 1 см в диаметре.
варьировал от 0,5 до 18,2 см3. Суммарный объем всех узлов перед лечением был равен 213,2 см3, после курса склеротерапии общий объем уменьшился до 94,8 см3. Анализ выраженности болевого синдрома во время процедуры проведен в этой группе больных, так, как они получали оба вида минимально инвазивного лечения. При этом установлено, что лазерное лечение лучше переноситься больными, так, как болевой синдром при термотерапии выражен незначительно.
ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТДМ № 1-2016
21
Это связано с тем, что при ЛИТТ всегда можно контролировать положение световода в ткани узла и при нарастании неприятных ощущений, когда они еще не достигли характера болевых, переместить торец световода или выключить лазер и тем самым, предотвратить развитие болевого синдрома. При введении этилового спирта пациенты испытывали в 2,3 раза более сильную, и в 6 раз более длительную боль, чем во время лазериндуцированной термотерапии. Выводы
1. Лазериндуцированная термотерапия при лечении узлового нетоксического коллоидного зоба вызывает стойкое уменьшение разме-
Литература
ров узлов за счет замещения их соединительной тканью, не подавляя гормонопроду-цирующей функции окружающей паренхимы щитовидной железы.
2. При лечении пациентов с узлами щитовидной железы коллоидного строения лазериндуцированная термотерапия вызывает в 2 раза более выраженное уменьшение объема узловых образований по сравнению со склероте-рапией
3 Лазериндуцированная термотерапия при лечении узлового нетоксического зоба в 15 раз экономически выгоднее оперативного лечения и практически не уступает склеротерапии.
1. Барсуков А.Н. Восьмилетний опыт чрезкожной-склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы / А.Н. Барсуков // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы одиннадцатого (тринадцатого) Рос. симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. -СПб., 2003. - С.20-24.
2. Барсуков А.Н. Методы лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы / А.Н. Барсуков, O.A. Коноплев, Н.В. Чеботарёв // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы IX (XI) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С. 52 - 55.
3. Барсуков А.Н. Склерозирующая терапия доброкачественных новообразований щитовидной железы / А.Н. Барсуков, O.A. Коноплев, Н.В. Чеботарев // Современные аспекты хирургической эндокрино-
логии: материалы девятого (одиннадцатого) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. -Челябинск, 2000. - С. 46 - 50.
4. Барсуков А.Н. Склерозирующая терапия солидных узловых образований щитовидной железы / А.Н. Барсуков // Врачебное дело. - 2003.-№7.-С. 90-93.
5. Белоногов A.B. Лазерная и электрохирургическая реканализация злокачественных стенозов пищевода и кардии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / A.B. Белоногов; Иркут. гос. мед. ун-т. - Иркутск, 2000. - 24 с.
6. Белоногов A.B. Лазерная эндоскопическая деструкция опухолей пищевода и желудка: обзор литературы / A.B. Белоногов, Ю.П. Кувшинов, В. Г. Лалетин // Сиб. мед. журн. - 1998.- N 1. - С.11-14.
7. Бондаревский И. Я. Опыт применения высокоинтенсивного лазерного излучения при операциях на печени: (экспериментальные исследования) / И. Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский // Рос. гастроэн-
терологический журн. - 1999. - N 3. -С.51-55.
8. Бондаревский И.Я. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения при органосберегаю-щем хирургическом лечении очаговых образований печени / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский // Лазерная медицина. - 2004. - Т.8. № 3. - С. 8 - 9.
9. Бондаревский И.Я. Способ лазерно-пластичес-кого лечения паразитарных, непаразитарных кист и гемангиом печени: эксперим.- клинич. исслед. : автореф. дис. ... канд. мед.наук / И.Я. Бондаревский. - Челябинск, 200о. - 24 с.
10. Бубнов А.Н. Возникновение рецидивного токсического зоба / А.Н. Бубнов, A.C. Кузьмичев, Е.М. Трунин // Проблемы эндокринологии. - 2002. №4.-С.21-25.
11. Бубнов А.Н. Заболевания щитовидной железы / А.Н. Бубнов, A.C. Кузьмичев, E.H. Гринева СПб., 2002. - 107с.
12. Бубнов А.Н. Лечение узлового зоба методом деструкции под контролем сонографии / А.Н. Бубнов, Е.М. Трунин, А.П. Климченков // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы VII (IX) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - Липецк, 1998. - С. 37-42.
13. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы / Е.А. Валдина. - СПб.: Питер, 2001.-416 с.
14. Ветшев П.С. Повторные операции на щитовидной железе при узловом зобе: причины и профилактика / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Д.А. Банный // Со-
References
1. A.N. Barsukov eight years of experience of percutaneous ethanol sclerotherapy of benign thyroid / AN Barsukov // Modern aspects of surgical endocrinology: materials eleventh (thirtieth) Ros. symposium with international participation in surgical endokrinologii.- Spb., 2003. p. 20-24.
2. A.N. Barsukov Methods of treatment of benign tumors of the thyroid gland / A.N. Barsukov, O.A. Konoplev, N.V. Chebotarev // Modern aspects of surgical endocrinology: 1X Materials (X1) Ros. symposium on surgical endocrinology. -Chelyabinsk, 2000. c. 52-55.
3. AN Barsukov Sclerotherapy of benign tumors of the thyroid gland /A.N. Barsukov, OA Konoplev, NV Chebotarev // Modern aspects of surgical endocrinology: Proceedings of the Ninth (eleventh) Ros. Symposium on surgical endokrinologii.- Chelyabinsk, 2000. C. 46-50.
4. AN Barsukov Sclerotherapy solid thyroid nodules / AN Barsukov // Physician deal. -2003. № 7-C. 90-93.
5. Belonogov AV, laser and electrosurgical recanalization of malignant stenosis of the esophagus and cardia: Abstract. Dis. .. PhD / AV Belonogov; Irkut. state. medical. Univ. - Irkutsk, 200- 24. p.
6. Belonogov AV Endoscopic laser destruction of tumors of the esophagus and stomach: a literature review / AV Belonogov, YP Jars, VG Laltin // Sib. medical. Journal. -1998. - № 1 -C. 11-14.
7. Bondarevskiy II Experience in the use of low-intensity laser radiation during operations on the liver: (experemental isledovanija) / IY Bondarevskiy, VN Bordunovsky // Ros. Gastroenterological zhurnal.-1999. № 3. -C. 51-55.
8. Bondarevskiy IJ The use of low-intensity laser radiation with energy-saving surgical treatment of focal liver obrozovanie / IY Bondarevskiy, VN Bordunovsky // Laser Medicine. -2004.- V.8. N 3.- P. 8-9.
9. Bondarevsky IJ The process of laser plastic treatment of parasitic cysts and liver hemangiomas: Science Experiment - clinical - research: the author's abstract dis. PhD / IY Bondarevskiy.- Chelyabinsk, 2000. -24 p.
10. AN Bubnov The occurrence of recurrent toxic goiter /
BpeMeHHbie acneKTbi xMpyprMHecKOM 3HA0KpMH0^0rMM: Maiepnanbi oflHHHafluaroro (rpMHafluaroro) Poc. chm-no3nyMa c MexflyHapoflHbiM ynacTweM no xnpyp™ne-ckom 3HAoKpMHoflornn. - Cn6., 2003. - C.64-68.
15. Antonelli A. Comparison between ethanol sclerotherapy and emptying with injection of saline in treatment of thyroid cysts / A. Antonelli, A. Campatelli, A. Di Vito // Clin.Investig. - 1994. - Vol. 72, № 12. - P.971-974.
16. Ashcraft M.W. Management of thyroid nodules. I. History and physical examination, blood tests, x-ray tests, and ultrasonography / M.W. Ashcraft, A,J. Van Herle // Head Neck Surg.- 1981.-Vol. 3.- P.216-230.
17. Baldwin D.B. Incidence of thyroid disorders in Connecticut. / D.B. Baldwin, D. Rowett //JAMA.-1978.-Vol.239.-P. 742-744.
18. Belfiore A. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity / A. Belfiore, G.L. La Rosa, G.A. La Porta // Am. J. Med.- 1992.-Vol.93.-P.363-369.
19. Bellantone R. Minimally invasive, totally gasless video-assisted thyroid lobectomy / R. Bellantone, C.P. Lombardi, M. Raffaelli // Am. J. Surg.- 1999.-Vol.177.-P.342-343.
20. Bennedbaek F. N. Ultrasound guided laser ablation of a parathyroid adenoma / F. N. Bennedbask, S. Kar-strup, L. Hegedus // British J. of Radiology. - 2001.-№74.-P. 905-907.
AN Bubnov, AS Kuzmichev, EM Trunin // Problems of Endocrinology. -2002. № 4 -C. 21-25.
11. AN Bubnov Thyroid / AN Bubnov, AS Kuzmichev, EN Grinyova SPb., 2002.-107 with.
12. AN Bubnov Treatment of nodular goiter by destruction under control sonography / AN Bubnov, EM Trunin, AP Klimchenko // Modern aspects of surgical endocrinology: Materials Ros. symposium on surgical endocrinology. - Lipetsk, 1998. C. 37-42.
13. Valdina EA Thyroid / EA Valdina. SPb. : Peter, 2001.416 with.
14. Vetsheev P.S . Repeated operations on the thyroid gland in nodular goiter: causes and prevention /P.S. Vetsheev, KE Chilingaridi, DA Bath // Modern aspects of surgical endocrinology: materials eleventh (thirtieth) Ros. symposium with international participation in surgical endokrinologii.- SPb., 2003. c. 64-68.
15. Antonelli A. Comparison between ethanol sclerotherapy and emptying with injection of saline in treatment of thyroid cysts / A. Antonelli, A. Campatelli, A. Di Vito // Clin. Investig. - 1994. - Vol. 72, 1 12. - P.971-974.
16. Ashcraft M.W. Management of thyroid nodules. I. History and physical examination, blood tests, x-ray tests, and ultrasonography / M.W. Ashcraft, A,J. Van Herle // Head Neck Surg.- 1981.-Vol. 3.- P.216-230.
17. Baldwin D.B. Incidence of thyroid disorders in Connecticut. / D.B. Baldwin, D. Rowett //JAMA.-1978.-Vol.239.-P. 742-744.
18. Belfiore A. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity / A. Belfiore, G.L. La Rosa, G.A. La Porta // Am. J. Med.- 1992.-Vol.93.-P.363-369.
19. Bellantone R. Minimally invasive, totally gasless video-assisted thyroid lobectomy / R. Bellantone, C.P. Lombardi, M. Raffaelli // Am. J. Surg.- 1999.-Vol.177.-P.342-343.
20. Bennedbaek F. N. Ultrasound guided laser ablation of a parathyroid adenoma / F. N. Bennedbask, S. Karstrup, L. Hegedus // British J. of Radiology. - 2001.- 174.-P. 905-907.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2016
23
