CC BY
32
ОБЗОРЫ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
Сравнительная характеристика контактного и гемоконтактного (парентерального) механизмов заражения вирусами гепатитов В и С
М.К.Мамедов, А.Э.Дадашева
Национальный центр онкологии, Республиканский центр по борьбе со СПИД, г.Баку
Как уже неоднократно отмечалось, что в соответствии с современными представлениями, главной эпидемиологической особенностью, сближающей инфекции вызванные вирусами гепатита В (ГВ) и гепатита С (ГС) являются "дуализм механизмов инфицирования этими вирусами и плюрализм путей их передачи" [1, 2]. Именно в силу данной особенности эти строго антропонозные инфекции, в зависимости от условий заражения, способны распространяться в эпидемиологически значимых масштабах посредством как естественных, так и артифици-альных путей передачи возбудителей.
Приняв во внимание последнее обстоятельство, мы поставили перед собой цель - сравнить важнейшие характеристики тех механизмов инфицирования вирусом ГВ (ВГВ) и/или вирусом ГС (ВГС), которые обеспечивают распространение этих инфекций как естественными, так и артифициальными путями передачи.
Как известно, в естественных условиях ВГВ и ВГС могут передаваться одним из трех естественных путей: 1) половым; 2) галактогенным и 3) перинатальным (обычно интранатальным и реже
пренатальным) [2].
Проанализировав наиболее существенные моменты реализации каждого из этих путей передачи обоих вирусов, нетрудно прийти к выводу о том, что все эти пути сближаются четырмя основополагающими особенностями, представленными в таблице 1.
Отметив эти особенности, можно выделить те черты, которые наиболее характерны для путей передачи этих вирусов.
Во-первых, в большинстве случаев в естественных условиях инфекции, вызванные ВГВ и ВГС распространяются точно так же, как и те инфекционные заболевания наружных покровов, возбудители которых передаются от человека к человеку при непосредственном (телесном) контакте слизистых оболочек. Очевидно, что таковыми являются болезни, передаваемые половым путем.
Во-вторых, можно отметить и определенное сходство распространения ВГВ и ВГС с таковым у бешенства, поскольку слюна животных (в том числе, содержащая соответствующий вирус) может, хотя и с оговорками, рассматриваться как
Таблица 1. Основные моменты, сближающие естественные пути пеpедачи ВГВ и ВГС
1. ВГВ и ВГС естественными путями передаются только при прямом (непосредственном) контакте двух людей - инфицированного и неинфицированного, причем без какого-либо участия третьих лиц.
2. Первичным фактором передачи ВГВ и ВГС всегда является контаминированная вирусами кровь, хотя в части случаев эту роль могут играть и дериваты плазмы крови (в составе физиологических или патологических отделяемых слизистых оболочек) или содержащие вирусы слущивающиеся клетки покровных тканей._
3. Какие-либо абиогенные объекты окружающей среды в роли вторичных факторов передачи инфекций, вызванных ВГВ и ВГС, естественными путями, как правило, участия не принимают._
4. Местом проникновения ВГВ и ВГС в инфицируемый организм ("воротами" инфекции) являются микроповреждения покровных тканей, причем возникновение этих повреждений всегда носит случайный характер и не связано с механическим (травмирующим) воздействием вторичных факторов передачи на эти ткани._
особый тип физиологически выделяемого секрета, выполняющий функцию промежуточного фактора передачи инфекционного начала.
В-третьих, надо остановиться и на некотором сходстве путей передачи ВГВ и ВГС с таковыми у бактериальных возбудителей, так называемых, раневых инфекций, которые могут переноситься от человека к человеку вместе с патологическим отделяемым раневой поверхности - лимфой и тканевыми жидкостями.
И, наконец, в-четвертых, можно усмотреть и формальное сходство возможных путей передачи ВГВ и ВГС и их "переноса" от человека к человеку возбудителей поверхностных дерматозов, например, парши и трихофитии. Ясно, что эти возбудители "переносятся" не только в "свободном" состоянии, как таковые, но и в составе содержащих их клеток, слущившихся с по-верхностни покровных тканей.
Эти рассуждения логично приводят к выводу о том, что все перечисленные особенностями хорошо укладываются в семантические границы механизма инфицирования, который Л.В.Грома-шевский в свое время назвал "контактным механизмом инфицирования" [3].
В абсолютном большинстве случаев реализация этого механизма в естественных условиях происходит без участия каких-либо факторов передачи инфекции (ФП) - абиогенных объектов окружающей среды, обеспечивающих механический "перенос" вирусов от одного человека к другим людям. Единичные исключения в этом отношении представлены лишь случаями передачи инфекций наружных покровов с водой (как при трахоме) или с компонентами почвы (как при столбняке и некоторых других клостридиозах)
[4].
Завершая краткую характеристику контактного механизма инфицирования, надо отметить, что реализуемые на его основе пути передачи возбудителей инфекций эволюционно сформировались еще на этапе возникновения инфекционных болезней диких животных. В дальнейшем эти же пути поддерживали соответствующие эпидемические процессы на этапе формирования первых компактных человеческих поселений, а реализация этих путей на современном этапе развития общества является причиной возникновения немалой части случаев развития ГВ и даже ГС.
В то же время, следует признать, что остальная часть случаев развития ГВ и абсолютное большинство случаев возникновения ГС, регистрируемых в мире на протяжении послед-
него десятилетия, не связано ни с одним из названных выше естественных путей передачи этих вирусов (а значит и с контактным механизмом инфицирования ими). Эти случаи являются результатом реализации путей передачи ВГВ и ВГС, опосредованных активной и, как правило, целенаправленной и сознательной созидательной деятельностью человека и не имеющих прямых аналогов в природе.
Именно последнее обстоятельство побуждает именовать такие пути распространения указанных инфекций и, соответственно, передачи их возбудителей от человека к человеку не только "артифициальными" (от лат. artificial - искусственный), но и "антропургичными" (от греч. anthropos -человек и ergon - работа).
Необходимо отметить, что все известные и даже лишь теоретически возможные артифици-альные пути передачи ВГВ и ВГС сближаются четырьмя важнейшими особенностями их реализации, представленными в таблице 2.
Весьма существенно то, что в роли вторичных ФП этих инфекций всегда выступают изготовленные человеком различные технические приспособления и предметы, предназначенные для решения тех или иных технологических и в том числе, медицинских задач.
Все эти объекты потенциально способны механически повреждать покровные ткани тела. Очевидно, что таковыми в первую очередь становятся и инструменты, используемые при проведении инвазивных медицинских манипуляций и процедур и, в частности, инъекционные иглы, режущие и другие инструменты и т.д. Именно эти объекты обеспечивают "чисто" механический перенос вирусов из одного организма в другой и фактически становятся вторичными ФП передачи инфекций [5].
При этом, обязательным условием, обеспечивающим перенос вирусов посредством этих объектов является их повторное применение, для проведения манипуляций сначала у одного человека, а затем, немедленно или через небольшой промежуток времени, у другого. При первом использовании эти объекты, повредив покровы тела инфицированного человека, приходят в контакт с содержащей вирус кровью и смачиваются, а при повторном применении эти объекты, будучи уже загрязнены такой кровью, при повреждении ими покровов тела неинфицированного человека также приходят в контакт с его лимфой или кровью - именно это приводит к тому, что в участке повреждения ткани содержащая вирус кровь смешивается с кровью здорового человека,
Таблица 2. Основные моменты, сближающие аpтифициальные пути пеpедачи ВГВ и ВГС
1. Передача ВГВ и ВГС артифициальными путями происходит без прямого (непосредственного) контакта между людьми и обычно при участии третьих лиц, использующих инструменты или иные объекты, загрязненные содержащей вирусы кровью._
2. Первичным фактором передачи ВГВ и ВГС артифициальными путями всегда является контаминированная вирусами кровь или ее дериваты (плазма, лимфа, тканевая жидкость)._
3. Передача ВГВ и ВГС артифициальными путями (т.е. при посредстве контаминированной ими крови) от человека человеку всегда реализуется при прямом участии искусственно созданных человеком абиогенных объектов окружающей среды, играющих роль вторичных факторов передачи инфекций._
4. При передаче ВГВ и ВГС артифициальными путями местом их проникновения в организм ("воротами" инфекции) являются повреждения покровных тканей, возникновение которых всегда обусловлено механическим (травмирующим) действием вторичных факторов передачи инфекции на эти ткани.
что и обеспечивает проникновение вирусов в организм последнего.
Из этого следует, что при реализации всех артифициальных путей заражения указанные инструменты (или иные объекты), становясь ФП указанных инфекций, "выступают" одновременно в двух ролях: с одной стороны, в роли механических "нарушителей" целостности покровных тканей, а с другой стороны, в роли механических "переносчиков" крови, содержащей эти вирусы, т.е. в роли вторичных ФП инфекции.
Именно это обстоятельство объясняет характерную для всех артифициальных путей заражения ГВ и ГС особенность - локализация "ворот" этих инфекций на теле инфицируемого человека предопределяется местом локального воздействия повреждающего объекта, т.е. соответствующего вторичного ФП инфекции. Более того, особенностью всех артифициальных путей передачи инфекций является то, что "ворота" инфекций (повреждения покровов, через которые вирусы проникают во внутренюю среду организма), как таковые, не только образуются в момент реализации этих путей передачи, но и являются прямым результатом этой реализации.
Опыт в области изучения эпидемиологии ГВ, накопленный уже к концу 70-х гг ХХ в, с определенностью показывал, что в роли вторичных ФП инфекции может выступать целый ряд различных объектов, как то разнообразные хирургические и иные медицинские и даже парамедицинс-кие инструменты, а также части лечебно-диагностического оборудования, вступающие в соприкосновение с кровью. Позднее аналогичные данные были получены и при ГС.
И именно разнообразие вторичных ФП этих инфекций, в итоге, предопределяют разно-
образие артифициальных путей их передачи от человека человеку и проникновения во внутреннюю среду инфицируемого организма. Последнее же существенно затрудняло объединение этих путей передачи вирусов в некий единый механизм инфицирования, который позволил бы свести все многообразие артифициальных путей передачи к типовому процессу, отражающему наиболее существенные общие характеристики всех этих путей.
Между тем, целесообразность выделения такого, 5-го по счету, самостоятельного механизма прямо вытекала из сложившейся в эпидемиологии традиции рассматривать сходные пути передачи возбудителя в пределах какого-либо одного механизма инфицирования.
Для обозначения такого механизма применительно к ГВ и гепатиту "ни А, ни В" первоначально еще в конце 70-х гг ХХ в отдельные авторы использовали препозитив "трансфузионный", образованный на основе сокращения термина "посттрансфузионные гепатиты". Заметим, что эта терминологическая форма оказалась фонетически созвучной с названием одного из 4-х ранее выделенных механизмов инфицирования -"трансмиссивного механизма", лежащего в основе пути распространения зоонозных природно-очаговых инфекций, реализуемого посредством укусов кровососущих эктопаразитов и имеющего некоторое формальное сходство (лишь по идентичной роли крови в качестве первичного ФП) с механизмом инфицирования, лежащего в основе артифициальных путей распространения как ГВ, так и ГС.
Однако эта терминологическая форма не отражала разнообразие возможных ФП, способных обеспечивать передачу ВГВ и ВГС другими артифициальными путями. Это предопределило
появление в литературе других названий этого же механизма - артифициальный, перкутанный, ятрогенный и др. [6].
Но как известно, препозитив "артифициаль-ный" изначально и на протяжении почти 20 лет использовался для обобщенного обозначения путей передачи сначала ВГВ, а позднее и ВГС, обусловленных деятельностью человека. Поэтому применение этого термина в названии механизма инфицирования не могло считаться семантически безупречным, по крайней мере, по двум причинам.
Во-первых, он недостаточно конкретен по смысловому содержанию, охватывает все возможные антропургические пути передачи инфекций, создавал возможность для смысловых разночтений, поскольку артифициальное инфицирование может произойти и при ингаляции содержащих их аэрозолей.
Во-вторых, эта терминологическая форма ассоциируется с некой случайностью факта заражения, а не с устойчиво воспроизводимым процессом, которым, по определению является любой механизм инфицирования.
Название "перкутанный механизм" отражает, то что этот механизм инфицирования предполагает проникновение вирусов через кожу, но не исключает его сходства с вариантами реализации контактного механизма инфицирования, которые также предполагают проникновение возбудителей через кожу, хотя и поврежденную.
Термин "ятрогеный механизм" демонстрирует, что артифициальные пути передачи вирусов наиболее часто происходят в процессе выполнения медицинских манипуляций. Однако, как минимум, один из артифициальных путей -инфузионный широко реализуется и вне практики медицинских процедур и, в частности, среди потребителей инъекционных наркотиков.
И, наконец, в начале 90-х гг ХХ в для обозначения данного механизма инфицирования стали использоваться два других термина.
В основе первого термина лежало прилагательное "парентеральный", заимствованное из фармакологии. Это позволило объединить ГВ и ГС под рубрикой "парентеральных вирусных гепатитов" и противопоставить их гепатитам А и Е, передающимся посредством фекально-орального механизма инфицирования и объединенных в группу "энтеральных вирусных гепатитов" [7].
Этот термин оказался более конкретным и позволил более точно выразить важнейшую особенность, присущую всем артифициальным путям распространения ВГВ и ВГС - обязательным
условием заражения любым из таких путей является проникновение вируса-возбудителя непосредственно во внутреннюю среду организма [8].
Второй термин был основан на использовании удобного неологизма "гемоконтактный" (т.е. "кровно-контактный"), прямо указывающего на тот важный факт, что основу всех артифициаль-ных путей передачи вирусов составляет опосредованное вторичными ФП инфекций проникновение в организм крови, контами-нированной вирусами.
Вместе с тем, хотя вопрос об "оптимальном" названии характеризуемого механизма инфицирования до сих пор остается открытым и сегодня разными исследователями решается с позиций личных предпочтений (мы полагаем, что для его обозначения корректнее всего использовать семантически синонимичные термины "гемоконтактный" или "парентеральный" механизм), целесообразность выделения такого механизма инфицирования сегодня сомнений не вызывает.
Именно это обстоятельство побудило нас специально остановиться на тех критериальных особенностях данного механизма инфицирования ВГВ и ВГС, принципиально отличающих его от других механизмов инфицирования и, в первую очередь, от контактного механизма инфицирования этими же вирусами. Эти характеристики отмечены ниже в таблице 3.
Вместе с тем, надо подчеркнуть, что гемо-контактный механизм инфицирования имеет два принципиальных отличия не только от контактного, но и остальных трех механизмов инфицирования. Эти отличие состоят в следующем.
Во-первых, согласно современным представ-леняим, контактный механизм инфицирования, как и респираторный, фекально-оральный и трансмиссивный механизмы, это разные способы перемещения возбудителей инфекции из организма в организм человека, сформировавшиеся в процессе длительной (многовековой) естественной, и причем, совместной эволюции возбудителя и поражаемого инфекцией организма [9].
Между тем, гемоконтактный механизм инфицирования, как способ перемещения ВГВ и ВГС от человека к человеку, не связан с совместной эволюцией этих вирусов и человека, а сформировался лишь под воздействием антропогенных факторов (воссозданных человеком абиогенных объектов) за относительно короткий период времени (Х1Х-ХХ вв) [2].
Во-вторых, непрерывная во времени и пространстве реализация контактного механизма
Таблица 3. Важнейшие хаpактеpистики гемоконтактного (паpентеpального) механизма инфициpования ВГВ и ВГС (по М.К.Мамедову и дp.) [4]
1. Он всегда реализуется с участием человека, использующего различные технические приспособления, которые нарушают целостность покровных тканей и, одновременно, механически переносят содержащую вирусы кровь из одного организма непосредственно во внутреннюю среду другого организма._
2. В процессе его реализации используемые человеком технические приспособления выступают в качестве вторичных (конечных) факторов передачи инфекций, обеспечивая "перемещение" контами-нированной вирусами крови, выстуающей в качестве первичного (промежуточного) фактора передачи вирусных инфекций._
3. Он лежит в основе известных и теоретически возможных артифициальных путей передачи вирусов, при которых вызываемые ими инфекции передаются с кровью, переносимой от человека человеку посредством различных вторичых факторов, используемых человеком._
4. При его реализации "воротами" инфекций, т.е. местом проникновения вирусов в организм, являются механические повреждения кожно-слизистых покровов тела, наносимые посредством действия на них вторичных факторов передачи инфекции, которые к моменту нанесения этих повреждений уже загрязнены содержащей вирусы кровью, т.е. первичным фактором передачи этих инфекций._
инфицирования, как и остальных указанных выше механизмов, как способов перемещения возбудителей инфекций из организма в организм, является условием выживания возбудителей и их сохранения в природе, в качестве биологических видов [9].
В то же время, реализация гемоконтактного механизма инфицирования ВГВ и ВГС не является обязательным условием, необходимым для сохранения этих вирусов в природе (последнее обеспечивается контактным механизмом инфицирования) - артифициальные пути передачи этих вирусов, опосредуемые гемоконтактным механизмом инфицирования, способствуют лишь более высокой интенсивности циркуляции этих вирусов, характерной для современного общества с высоким технологическим уровнем развития медицины и широким распространением практики потребления инъекционных наркотиков [10].
ЛИТЕРАТУРА
1. Мамедов М.К., Дадашева А.Э. Прогресс в медицине, как фактор, невольно способствоваший глобальному распространения вирусов гепатитов В и С. // Медицинские новости (Минск), 2011, N.9,c.45-49;
2. Мамедов М.К., Дадашева А.Э. Теоретические основы эпидемиологии и профилактики трансфузионных вирусных инфекций. Под ред. М.И.Михайлова. Баку: Элм, 2012, 220 с.;
3. Мамедов М.К., А.Э.Дадашева А.Э. Характеристика механизмов инфицирования и путей распространения вирусов гепатита В и С и оценка их эпидемиологического значения. // Современные достижения азербайжанской медицины, 2012, N.2, с.3-13;
4. Мамедов М.К., Кадырова А.А., Дадашева А.Э. Вирус иммунодефицита и вызываемая им инфекция. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2009, 278 с.;
5. Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Михайлов М.И. Общая и эпидемиологическая характеристика инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С среди лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования этими вирусами. // Медицинские новости (Минск), 2012, N.11, c.13-16;
6. Шкарин В.В., Благонравов А.С. Термины и определения в эпидемиологии. Н.Новгород: НГМА, 2010, 298 с.
7. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2003;
8. Михайлов М.И., Шахгильдян И.А., Онищенко Г.Г. Энтераль-ные вирусные гепатиты. М.: ВУНМЦ Росздава, 2007;
9. Громашевский Л.В. Механизм передачи инфекции: учение о механизме передачи возбудителей инфекционных болезней и его значение в эпидемиологии. Киев: Гос. Мед. Изд-во УССР, 1958;
10. Черкасский Б.Л. Глобальная эпидемиология. М.: Практическая медицина, 2008, 447 с.
SUMMARY
Comparative characteristic of contact and
hemocontact (parenteral) mechanisms of
contamination with hepatitis B
and C viruses
M.Mamedov, A.Dadasheva
National Center of Oncology, Republic Center of the
Struggle Against AIDS, Baku
In the review it is presented basic information about main properties of mechanisms of contamination with hepatitis B and C viruses and specifïcities of realization of this both mechanisms of infections transmission from one person to another.
Поступила 09.01.2013
