CC BY
93
ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН _2014, том 57, №11-12_
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
УДК 616.36-002
С.М.Азимова, Р.И.Одинаев
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ HBeAg-ПОЗИТИВНОГО И HBeAg-НЕГАТИВНОГО ВАРИАНТА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ВИРУСА "В" В ТАДЖИКИСТАНЕ
ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан
(Представлено академиком АН Республики Таджикистан Г.К.Мироджовым 09.10.2014 г.)
Проведено сравнительное клинико-вирусологическое исследование больных хроническим гепатитом HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного варианта хронического гепатита вируса В в Таджикистане. Впервые установлено, что в Таджикистане преобладает HBeAg-негативный вариант хронического гепатита вируса В и активность течения заболевания зависит от уровня ДНК и генотипа вируса.
Ключевые слова: гепатит НВе-негативный - мутация вируса В - генотип вируса В.
Активное изучение генотипов вируса гепатита В (Hepatitis B virus - HBV) началось в конце 1980-х гг., после того как была установлена структура генотипов А, В, С и D [1]. В настоящее время известно восемь основных генотипов HBV, в соответствии с алфавитом обозначаемых буквами от А до H [2, 3]. Генотипы HBV являются вариантами вируса, отличающимися друг от друга структурой генома не менее чем на 8% [1]. Дальнейшее таксономическое дробление предусматривает деление генотипов на субгенотипы, имеющие более 4, но менее 8% различий в структуре генома. Генотипы E,G и H не имеют субгенотипов [4].
Генотипам HBV свойственно относительно устойчивое географическое распределение [5-8]. В частности, в странах Юго-Восточной Азии и Японии абсолютно преобладают генотипы В и С, в странах Северной Европы наиболее часто встречается генотип А, в том числе субгенотип А2. Для средиземноморских стран типично инфицирование генотипом D, причём в Греции, Сербии и Италии распространённость этого генотипа среди инфицированных достигает 100%.
Анализ распространённости различных генотипов HBV в отдельных регионах России [7, 9], в частности, показал, что в Москве и Московской области преобладает генотип D (89.4%); генотипы А и В встречаются с частотой 6.5 и 0.4% соответственно. Однако необходимо учитывать, что наблюдающаяся активная миграция населения может обусловить появление в любой стране любого из известных генотипов HBV, что находит отражение в литературе последних лет [8-11].
В настоящее время существуют многочисленные публикации результатов исследований тех или иных клинически значимых особенностей генотипа В, потенциально ассоциирующихся с генотипом вируса [11-13]. Наибольший интерес с клинической точки зрения представляет анализ влияния
Адрес для корреспонденции: Азимова Саодат Мустафоевна. 734064, Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Маяковского, 2, ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ и СЗН РТ. E-mail: [email protected]
генотипа HBV на естественное течение различных форм HBV-инфекции и эффективность противовирусного лечения. В странах Азии и Японии изучение различных аспектов HBV-инфекции ведётся активнее, чем в европейских странах, что связано с большей распространённостью и актуальностью этой инфекции.
В последние годы проведено множество исследований, свидетельствующих о том, что на течение заболевания влияет не только генотип HBV, но и точечные мутации, при которых происходят изменения на уровне одного или двух азотистых оснований [14]. Указанное явление типично для HBV, поскольку репликация этого вируса осуществляется с высокой скоростью при участии фермента обратной транскриптазы, которая «склонна» делать ошибки в ходе построения ДНК [15]. В геноме HBV имеются участки, наиболее подверженные определенным мутациям. Это прежде всего области precore (мутация А 1896) и core promoter (мутация Т1762/А 1764). Кроме того, во многих работах было показано, что указанные мутации ассоциируются с тем или иным генотипом HBV.
Целью исследования данной работы было изучение клинических и молекулярно-генетических особенностей хронического вирусного гепатита В (ХГВ) дикой и мутантной форм.
Методы исследования Обследовано 209 пациентов с ХГВ. Вирусные антигены HBsAg, HBeAg и антитела к вирусу гепатита В AbHBsAg, AbHBe, AbHBcorIgM, AbHBcorIgG исследовали методом гемагглютинации (Institute of Immunology Co., Ltd, Tokyo, Japan). Выявление ДНК проводили методом ПЦР, и для гено-типирования HBV использовался метод, основанный на полиморфизме длин фрагментов рестрикции амплифицированных участков генома HBV (PCR-RFLP). Молекулярно-генетические исследования вируса проводились в Лаборатории молекулярной генетики и информатики Нагойского университета (Япония). Обследованные больные были разделены на 2 группы: I группа - с наличием «дикого» типа ВГВ: HBsAg-плюс, HBeAg-плюс, AbHBe-минус; II группа мутантного типа ВГВ-инфекции: HBsAg-плюс, HBeAg-минус, AbHBe-плюс.
Результаты исследования Клиническое течение HВeAg-негативного гепатита отличалось значительными колебаниями уровня виремии и трансаминаз, чередованием периодов активности патологического процесса и кли-нико-биохимической ремиссии заболевания. Периоды ремиссии с нормальной активностью транса-миназ и низким уровнем HBV-ДНК (<105 копий/мл) были длительными. Обострение порой протекало агрессивно, с развитием цирротических изменений печени. Иногда рецидив хронической HBV-инфекции по клинической картине напоминал острый гепатит В. Нами проведено сравнение клини-ко-лабораторных и морфологических характеристик больных HВeAg-негативным и HВeAg-позитивным ХГВ (всего 59 человек из 209 пациентов). Группа HВeAg-негативных больных ХГВ (37 человек) оказалась очень неоднородной по клинико-лабораторным проявлениям заболевания. Определение концентрации HBV-ДНК порогом чувствительности 0.7 мега-эквивалент/мл (~105 копий/мл) позволило заключить, что у большей части пациентов вирусная нагрузка оказалась меньше порога чувствительности данного метода. Следовательно, большая часть больных, считавшихся НВеАg-негативными, оказалась HBsAg-носителями (см.табл.).
Приведённые данные свидетельствуют о том, что патологический процесс больше выражен у больных HBeAg-негативным ХГВ, при этом уровень виремии у них значительно ниже (Р<0.001). Нам представилось интересным изучить связь между концентрацией НВУ и активностью АлАТ у пациентов этих групп. У HBeAg-негативных больных выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость между этими показателями (^=0.748; Р<0.001), то есть высокая концентрация НВУ-ДНК в сыворотке крови ассоциируется с выраженностью цитолиза.
Таблица
Клинико-лабораторные характеристики больных HBeAg-негативным и HBeAg-позитивным ХГВ
Показатель Больные HBeAg-негативным ХГВ (n=37) Больные HBeAg-позитивным ХГВ (n=22) Р
АлАТ, ед/л 291.13±99.75 162.57±99.0 0.03
АсАТ, ед/л 100.62±48.08 65±36.78 0.05
ЩФ, ед/л 180.62±55.40 145.66±50.496 0.099
Общий билирубин, мкмоль/л 16.025±9.280 17.95±5.29 0.5
Альбумин, г/л 49.08±11.4 44.75±2.76 0.2
Протромбиновый индекс, % 89.125±10.16 93±8.5 0.285
Тромбоциты, 109/л 206.50±46.64 225.60±53.58 0.53
Гепатомегалия, % 35 0 0.02
HBV-ДНК (ПЦР), LOG 6.65±1.14 8.45±1.27 0.04
HBV-ДНК (метод гибридизации) 106.5±8.3 2969±1738 <0.001
Астенический синдром, % 78 9.09 <0.001
Внепеченочные проявления, % 6.25 0 0.4
В группе HBeAg-позитивных пациентов анализ показал слабую обратную зависимость между концентрацией НВУ и активностью АлАТ (пр-0.365; Р=0.147). Данный факт свидетельствует о том, что вирусная нагрузка практически не влияет на выраженность цитолитического синдрома. HBeAg-негативный гепатит в большинстве случаев протекал доброкачественно и представляет собой фазу носительства хронической НВУ-инфекции. Однако при истинном HBeAg-негативном гепатите течение заболевания агрессивное, сопровождается яркой клинической симптоматикой и высокой степенью гистологической активности [2]. У 19 (63%) больных диагностирован А-генотип HBV, у 8 (26%) - D-генотип и у 3 (10%) генотип оставался не уточненным из-за низкой вирусной нагрузки. Длительность заболевания при А-генотипе равнялась 4.0±2.2 годам, а при генотипе В - 11.3±7 лет. Несмотря на меньшую длительность болезни, среди больных с А-генотипом чаще выявлялся ХАГ высокой активности - в 45% случаев и цирроз печени (ЦП) - в 18%, а при В-генотипе высокая активность ХГ диагностирована лишь у 3-х больных (37%, Р<0.005), а у больных ЦП - у одного больного (Р<0.001). Среди больных HBeAg-негативном ХГ (генотип А) чаще встречался ХГ умеренной (31%) и высокой активности (21%) против 15% (Р<0.01) и 25% (Р<0.01) при HBeAg позитивном ХГ (генотип D). При HBeAg-негативном варианте А-генотипа у 21% больных диагностирован ЦП, а при HBeAg-позитивном варианте ЦП не диагностирован ни у одного больного (Р<0.05). У 12 (63%) больных с генотипом А и у 4 (50%) больных с генотипом D отмечался HBeAg-негативный фенотип HBV. У больных ХГ, инфицированных А-генотипом, отмечалось более тяжёлое течение с формированием ЦП в 33% случаев, а при D-генотипе наблюдалось более легкое течение ХГ и прогрессирование ЦП лишь у одного больного. В первую группу с серологическим профилем «дикого» типа вируса вошли
14 больных, а во вторую группу с серологическим профилем мутантного типа 44 больных. У всех 14 больных диким типом выявлялась ДНК в плазме крови. Во II группе ДНК HBV выявлялась в крови у 29% больных. При анализе мутации в precore/core области генома ВГВ выявлены мутации двух типов: - A1762G и G1764A в промоторе гена core, приводящие к уменьшению или прекращению репликации вирусного генома и мутации G1894 в precore-области, которая приводит к синтезу короткого пептида из 28 аминокислот precore/core - белка предшественника и прекращению синтеза HBeAg. Среди больных II группы чаще диагностировался ХАГ - у 20% и ЦП (30%), и то время как среди больных I группы высокой активности процесса не было ни в одном случае, и цирроз печени выявлялся реже - у 7% пациентов. Клинические и лабораторные показатели, такие как выраженность некротических и воспалительных изменений в печени, свидетельствовали о большей патогенности му-тантного вируса.
Заключение
Клиническое течение HBeAg-негативного гепатита отличалось значительными колебаниями уровня виремии и трансаминаз, чередованием периодов активности патологического процесса и кли-нико-биохимической ремиссии заболевания. Среди больных ХГ преобладает HBeAg-негативная форма ВГВ-инфекций, вызываемая мутациями в precore/core области вируса гепатита и характеризующаяся прогрессирующим течением с частым формированием цирроза печени. Клиническая картина ХГ во многом определялась генотипом HBV. При этом выявлено, что у больных ХГ, инфицированных генотипом D, наблюдается более мягкое течение ХГ. В то же время у больных, инфицированных А-генотипом, наблюдалось более агрессивное течение ХГ и более ранние сроки формирования ЦП. Следовательно, полученные данные о влиянии генотипов HBV на естественное течение заболевания позволяют считать определение генотипов HBV весьма перспективным. Это обусловлено тем, что полученная информация может быть использована врачами для выделения пациентов в группы риска в зависимости от характера течения гепатита, а также для дальнейшей индивидуализации и оптимизации лечения. С учётом всего вышесказанного весьма важным представляется масштабное и системное изучение практического значения генотипов HBV в Таджикистане.
Поступило 09.10.2014 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Okamoto H., Tsuda F., Sakugawa H. et al. Typing hepatitis B virus by homology in nucleotide sequence: comparison of surface antigen subtypes. - J. Gen. virol., 1988, v. 69, pp. 2575-2583.
2. Kramvis A, Kew M, Fracois G. Hepaptitis B virus genotypes. - Vaccine 2005, v.23, pp.2409-2423.
3. Miykawa A., Mizokami M. Classifying hepatitis B virus genotypes. - Intervirol., 2003, v. 46, pp. 329338.
4. Norder H., Courouce A.M., Coursaget P. et al. Genetic diversity of hepatitis B virus strains derived worldwide: genotypes, subgenotypes, and HBsAg subtuptes. - Intervirol., 2004, v. 47, pp. 289-309.
5. Schafer S. Hepatitis B virus taxonomy and hepatitis B virus genotypes. - World. J. Gastroenterol., 2007, v.13 (1), pp. 14-21.
6. Schafer S. Hepatitis B virus genotypes in Europe. - Hepatology res., 2007, v. 37, pp. 520-526.
7. Орлов С.Г., Мязин А.Е., Чуланов Б.П. Распространенность генотипов вируса гепатита В среди лиц, хронически инфицированных вирусом гепатита В, в Москве и Московской области. - Мат-лы Российской научно-практ. конф. «Генодиагностика инфекционных болезней», 25-27 октября 2005г. - Сосновка, Новосибирская обл., с. 56-58.
8. Dal Molin G., Poli A., Croce L.S., et al. Hepatitis B virus genotypes, core promoter variants, and precore stop codon variants in patients infected chronically in North-Eastern Italy. - J. Med. Virol., 2006, v. 78, pp. 734-740.
9. Kidd-Ljunggren K., Muhre E., Blackberg J. Clinical and serological variation between patients infected with different hepatitis B virus genotypes. - J. Clin. Microbiol., 2004, v. 42(12), pp. 5837-5841.
10. Chan H.L., Hui A.Y. Genotype C hepatitis B virus infection is associated with an increased risk of hepatocellular carcinoma. - Gut. 2004, pp. 1494-1498.
11. Kobayashi M., Akuta N., Suzuki F., et al. Virological outocomes in patients infected chronically with hepatitis B virus genotype A in comparison with genotypes B and C. - J. Med. Virol., 2006, v. 78, pp. 6067.
12. Wang L.W., Sun X.M., Gong Z.J. Effects of hepatitis B virus gene variations on disease development and anti-virus therapy in chronic hepatitis B patients. - J. Clin. Inter. Med., 2004, v. 31, pp. 617-620.
13. Chu C.M., Liaw Y.F. Genotype C hepatitis B virus infection is associated with a higher risk of reactivation of hepatitis B and progression to cirrhosis than genotype B: a longitudinal study of hepatitis B e antigen-positive patients with normal aminotransferase levels of baseline. - J. Hepatol., 2005, v. 43, pp. 411-417.
14. Hagiwara S., Kudo M., Minami Y. et al. Clinical significance of the genotype and core promoter / precore mutations in hepatitis B virus carriers. - Intervirology, 2006, v. 49, pp. 200-206.
15. Maeshiro T., Arakaki S., Watanabe T. et al. Different natural courses of chronic hepatitis B with genotypes B and C after the fourth decade of life. - World. J. Gastroenterol., 2007, v. 13(34), pp. 4560-4565.
С.М.Азимова, Р.И.Одинаев ТАВСИФИ МУЦОИСАВИИ РАВИШИ КЛИНИКИИ HBeAg-И МУСБЙ ВА НАМУДИ МАНФИИ HBeAg-И ГЕПАТИТИ МУЗМИНИ ВИРУСИ В
ДАР точикистон
МД "Пажу^ишго^и гастроэнтералогия"-и Вазорати тандурусти ва хифзи ицтимоии ахолии Цум^урии Тоцикистон
Тадкикоти мукоисавии клиникй-вирусологии беморони гепатити музмини HBeAg- и
мусбй ва намуди манфии HBeAg-и гепатити музмини вируси В дар Точикистон гузаронида шуд.
Аввалин маротиба мукаррар карда шуд, ки дар Точикистон намуди манфии HBeAg-и гепатити
музмини вируси В бартарият дошта, фаъолнокии чараёни беморй аз дарачаи ДНК ва генотипи
вирус вобаста аст.
Калима^ои калиди: гепатити манфии HBeAg - мутатсияи вируси В - генотипи вируси В.
S.M.Azimova, R.I.Odinaev COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF CLINICAL HBeAg-POSITIVE AND HBeAg-NEGATIVE VARIANT OF CHRONIC HEPATITIS VIRUS "B"
IN TAJIKISTAN
Institute of Gastroenterology of the Ministry of Health and Social Protection of the Republic of Tajikistan
A comparative clinical and virological patients with chronic hepatitis B HBeAg-positive and HBeAg-negative chronic hepatitis B virus variants was studied. In Tajikistan found that prevails HBeAg-negative chronic hepatitis B virus variant and in the course of the activity depends on the level of DNA and viral genotype.
Key words: Hepatitis HBe-negative - mutation of the virus - genotype B.
