CC BY
26
М.д. Нуждин, В.П. Приходько, Ю.В. Малиновский, В.Ю. Игнатов*
Сравнительная характеристика гипо- и нормотермического искусственного кровообращения и способов защиты миокарда при хирургическом лечении первичных опухолей сердца
454076, Челябинск, Медгородок, Областная клиническая больница, ул. Воровского, 70, adastramnd@mail.ru
* ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования», 454136, Челябинск, ул. Молодогвардейцев, 51
УДК 616 ВАК 14.01.12
Поступила в редакцию 13 июля 2011 г.
© М.Д. Нуждин, В.П. Приходько, Ю.В. Малиновский, В.Ю. Игнатов, 2011
Цель исследования - сравнение гипо- и нормотермического искусственного кровообращения и способов защиты миокарда при хирургическом лечении первичных опухолей сердца. В исследование было включено 129 пациентов. Сравнение групп пациентов проводилось на основе изучения интраопераци-онных показателей, частоты послеоперационных осложнений и госпитальной летальности. Результаты исследования показали преимущество нормотермического режима в аспекте спонтанного восстановления исходного ритма после операции и меньшей потребностью в гемотрансфузиях. Различий между кровяной и кристаллоидной кардиоплегией по частоте осложнений и летальности найдено не было. Ключевые слова: искусственное кровообращение; кардиоплегия; первичные опухоли сердца.
Адекватное проведение искусственного кровообращения и защиты миокарда является ключевым моментом в успешном восстановлении пациента после кардиохи-рургических операций [11]. В большинстве экспериментальных исследований предпочтение отдавалось кровяной кардиопле-гии как наиболее безопасному методу по ряду лабораторных показателей, главным образом по уровню кардиоспецифичных ферментов [1]. Вопрос о температурном режиме проведения искусственного кровообращения также остается нерешенным ввиду небольшого количества исследований, посвященных данной проблеме. Первичные опухоли сердца являются редкой патологией, что, несомненно, подчеркивает актуальность проведения сравнения способов защиты миокарда и температурных режимов обеспечения данных операций.
материал и методы
В исследование были включены 129 пациентов, которым проводились операции по поводу первичных опухолей сердца в период с 1981 года по март 2011 года. Средний возраст пациентов 49 лет. Пациентов мужского пола было 52 (40,3%), женского пола - 77 (59,7%). Основными клиническими проявлениями заболевания были обструкция кровотоку, эмболические осложнения, конституциональные признаки. Основными
методами диагностики были допплер-эхо-кардиография, спиральная компьютерная томография. Хирургическое удаление опухоли в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии было выполнено 125 (96,7%) пациентам, 4 (3,3%) пациентам была выполнена эксплоративная стернотомия и биопсия ввиду неоперабельного характера опухоли. Гипотермичес-кий режим искусственного кровообращения (группа 1) был использован в 64 (49,6%) случаях, нормотермический режим (группа 2) - в 61 (47,2%) случае. Средняя температура гипотермической перфузии составила 29,07±2,17 °С. Фармако-холодовая кровяная кардиоплегия (группа 3) была использована у 93 (72,1%) пациентов. Использовались растворы кардиоплегии, разработанные в НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Кристаллоидная кардио-плегия (группа 4) была использована у 32 (24,8%) пациентов, использовался раствор Bretschneider (Custodiol). Гипотер-мический режим искусственного кровообращения был использован у большинства пациентов в период с 1980 по 1986 гг., в период становления искусственного кровообращения и методов защиты миокарда. Доброкачественный характер опухоли был подтвержден у 111 (86%) пациентов, злокачественный - у 18 (14%) пациентов. Для сравнения температурных режимов искусственного кровообращения и способов защиты миокарда использовались пара-
метры, представленные E. Ovrum и соавт. (2010), а также показатели послеоперационных осложнений, представленные Обществом торакальных хирургов (The Society of Thoracic Surgeons) [10, 11]. Для статистической обработки данных применялся пакет программ статистической обработки данных STATISTICA 6.0. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводился с использованием теста Колмогорова - Смирнова. При сравнении групп по количественному признаку использовался непараметрический критерий Манна - Уитни и Колмогорова - Смирнова. Сравнение качественных бинарных признаков проводилось с использованием двустороннего критерия Фишера. За уровень статистической значимости был взят p<0,05.
результаты
В табл. 1. представлена общая характеристика пациентов с первичными опухолями сердца. При проведении анализа статистически значимых различий по возрасту, полу, характеру сопутствующей патологии и лабораторным показателям между сравниваемыми группами найдено не было. Сравнение температурных режимов искусственного кровообращения и способов защиты миокарда проводили с использованием операционных показателей (время пережатия аорты, время искусственного кровообращения, спонтанное восстановление исходного ритма), показателям раннего послеоперационного периода (потребность в элекрокардиостимуляции, потребность в инотропной стимуляции >24 ч, поддерживающей искусственной вентиляции легких >24 ч, дренажные потери, потребность в гемотрансфузиях) и показателям послеоперационных осложнений. В табл. 2 и 3 представлена сравнительная характеристика температурных режимов и способов защиты миокарда. При использовании гипотермической перфузии у пациентов с первичными
опухолями сердца реже происходило спонтанное восстановление исходного ритма сердца после основного этапа операции, что требовало проведения электрической кардиоверсии, кроме того, в раннем послеоперационном периоде пациенты чаще нуждались в проведении гемотрансфузий с использованием компонентов донорской крови (эритроцитарная масса, тромбоцитар-ная масса, свежезамороженная плазма), что объясняется большими потерями по дренажам в раннем послеоперационном периоде в сравнении с группой нормотермичес-кого кровообращения. Как видно из таблицы, абсолютное число пациентов с послеоперационными кровотечениями было больше в группе 1, однако статистических различий найдено не было. В последние годы в интраопера-ционном периоде мы широко использовали Контрикал в дозе 2МЛН АТрЕ, что значительно снизило объем послеоперационной кровопотери. Статистически значимых различий по частоте прочих послеоперационных осложнений найдено не было. Различия по показателю госпитальной летальности были обусловлены техническими особенностями операций и локализации опухоли у части больных, а также несовершенством техники искусственного кровообращения и способов защиты миокарда в период их освоения (1981-1984) и их связь с температурным режимом не имеет клинического значения.
При сравнении фармакохолодовой кровяной и кристалло-идной (Custodiol) кардиоплегии мы не получили статистически значимых различий по операционным показателям, частоте послеоперационных осложнений и госпитальной летальности. Совершенствование техники искусственного кровообращения, широкое использование гемостатичес-ких материалов, улучшение способов защиты миокарда в период ишемии позволило в последние годы значительно снизить риск послеоперационных осложнений и летальности у пациентов с первичными опухолями сердца.
Таблица 1
Общая характеристика пациентов с первичными опухолями сердца ОИМ - острый инфаркт миокарда; ФП/ТП - фибрилляция/ трепетание предсердий; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
Температурный режим
Кардиоплегия
Параметры группа 1 (n = 64) группа 2 (n = 61) p группа 3 (n = 93) группа 4 (n = 32) p
Возраст, лет 46,2±14,4 52,2±15,1 p>0,05 47,1 ±14,3 54,8±15,7 p>0,05
Сахарный диабет, п (% пациентов) 2 (3) 5 (8,2) p = 0,25 5 (5,4) 2 (6,3) p = 1,00
ОИМ в анамнезе, п (% пациентов) 2 (3) 5 (8,2) p = 0,25 5 (5,4) 2 (6,3) p = 1,00
ФП/ТП в анамнезе, п (% пациентов) 8 (12,5) 11 (18) p = 0,33 14 (15,1) 5 (15,6) p = 1,00
ОНМК в анамнезе, п (% пациентов) 5 (7,8) 2 (3,3) p = 0,45 5 (5,4) 2 (6,3) p = 1,00
Срочная экстренная операция, n 15 (23,4) 16 (26,2) p = 0,68 22 (23,7) 9 (28,1) p = 0,63 (% пациентов)
Фракция выброса, % 63,2±5,6
65,4±6,2 p>0,05 64,4±5,6 63,8±7,0 p>0,1
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
51
Таблица 2
Сравнительная характеристика нормо- и гипотерми-ческой перфузии у пациентов с первичными опухолями сердца
Таблица 3
Сравнительная характеристика фармакохолодовой кровяной и кристал-лоидной кардиоплегии у пациентов с первичными опухолями сердца
Параметры Группа 1(n = 64) Группа 2 (n = 61) Р
Длительность ИК, мин 63,5±27,4 65,05±21,6 p>0,1
Длительность пережатия аорты, мин 36±19,9 38,6±16,6 p>0,1
Спонтанное восстановление исход- 17 (26,6) 33 (54,1) p = 0,001
ного ритма, п (% пациентов)
Временная электрокардиостиму- 63 (98,4) 50 (82) p>0,1
ляция, п (% пациентов)
ИВЛ >24 ч, п (% пациентов) 8 (12,5) 5 (8,2) p = 0,57
Инотропная стимуляция >24 ч, п (% пациентов) 9 (14,1) 12 (19,7) p = 0,35
Дренажные потери, мл 646±175,6 375±107,9 p = 0,0031
Потребность в гемотрансфузиях, п (% пациентов) 54 (84,4) 34 (55,7) p = 0,0047
Кол-во дней в ОРиИТ 4,6±3,6 3,6±1,8 p>0,1
Послеоперационный ОИМ, п (% пациентов) - 2 (3,3) p = 0,22
Послеоперационные нарушения ритма и проводимости, п (% пациентов) 23 (35,9) 13 (21,3) Р = 0,12
Неврологические осложнения, п (% пациентов) 5 (7,8) 2 (3,3) p = 0,45
Кровотечения, п (% пациентов) 5 (7,8) 1 (1,6) p = 0,06
Раневые гнойно-септические ос- 4 (6,3) 2 (3,3) p = 0,68
ложнения, п (% пациентов)
Почечная недостаточность, п (% пациентов) 8 (12,5) 3 (4,9) Р = 0,21
Госпитальная летальность, п (% пациентов) 8 (12,5) - p = 0,0068
Параметры Групп 3 (n = 93) Группа 4 (n = 32) Р
Длительность ИК, мин 63,3±25,2 66,8±25,2 p>0,1
Длительность пережатия аорты, мин 36,5±19,2 39,3±16,07 p>0,1
Спонтанное восстановление исходного ритма, п (% пациентов) 39 (42) 11 (34,4) p = 0,68
Временная электрокардиостимуляция, п (% пациентов) 82 (88,2) 31 (96,9) Р = 0,11
ИВЛ >24 ч, п (% пациентов) 7 (7,5) 6 (18,8) p = 0,09
Инотропная стимуляция >24 ч, п (% пациентов) 14 (15,1) 8 (25) Р = 0,18
Дренажные потери, мл 376±59,1 397±81,3 Р>0,1
Потребность в гемотрансфузиях, п (% пациентов) 65 (69,9) 23 (71,9) Р = 0,67
Кол-во дней в ОРиИТ 4,14±3,2 4,03±1,8 Р>0,1
Послеоперационный ОИМ, п (% пациентов) 2 (2,2%) - Р = 1,00
Послеоперационные нарушения ритма и проводимости, п (% пациентов) 24 (25,8) 12 (37,5) Р = 0,18
Неврологические осложнения, п (% пациентов) 5 (5,4) 2 (6,3) Р = 1,00
Кровотечения, п (% пациентов) 2 (2,2) 4 (12,5) Р = 0,09
Раневые гнойно-септические осложнения, п (% пациентов) 4 (7,5) 2 (6,3) Р = 0,64
Почечная недостаточность, п (% пациентов) 7 (5,4) 4 (12,5) Р = 0,46
Госпитальная летальность, п (% пациентов) 5 (5,4) 3 (9,4) Р = 0,41
обсуждение
В литературе имеются противоречивые данные о преимуществах и недостатках нормотермической перфузии, особенно в отношении неврологических исходов. Поверхностная гипотермия в сравнении с умеренной и глубокой сокращает длительность искусственного кровообращения, меньше нарушает гемостаз, метаболизм, инотроп-
ную функцию сердца, сохраняет температурный баланс к концу операции. Проведенное в 1994 г. рандомизированное сравнительное исследование у 1732 пациентов после АКШ, оперированных в условиях умеренной гипотермии (25-30 °С) и при температуре 33-37 °С, не выявило различий в частоте летальности, инфарктов миокарда и инсультов (The Warm Heart Investigators) [13]. Подчеркивается, что послеоперационные нарушения в ЦНС имеют мульти-
факторную этиологию: микро- и макроэмболии сосудов головного мозга, неадекватная перфузия, реперфузион-ные нарушения, системный воспалительный ответ. Очаговые неврологические нарушения связывают обычно с макроэмболическими осложнениями (атеросклеротичес-кий детрит, жир, воздух, фибрино-тромбоцитарные комплексы). Временные функциональные нарушения ЦНС чаще обусловлены неадекватной перфузией и микроэмболи-зацией. В то же время в другом большом сравнительном исследовании T. Martin и др. (1994) у 1000 больных продемонстрировали более эффективную защиту миокарда в условиях нормотермии, но частота инсультов после нор-мотермической перфузии оказалась в 3 раза выше [9].
Пациенты, которым проводится нормотермическое искусственное кровообращение, находятся в группе риска церебральных осложнений. Сатурация кислорода во внутренней яремной вене является показателем баланса мозгового кровотока и уровня метаболической активности мозга и широко используется для оценки адекватности перфузии [2]. Y. Kadoi и соавт. (1999) в проспективном контролируемом рандомизированном исследовании обнаружили только один короткий период снижения сатурации кислорода во внутренней яремной вене более чем на 50% в группе нормотер-мического искусственного кровообращения [7].
A.K. Singh и соавт. (1995) и B.P. Kavanaugh и соавт. (1992) не обнаружили различий в частоте возникновения инсультов у пациентов после нормо- и гипотермичес-кого искусственного кровообращения [8, 12]. В 2000 г. в рандомизированном исследовании у 50 пациентов после коронарного шунтирования J. Grunenfelder и соавт. также не обнаружили клинических различий между температурными режимами кровообращения [4].
A. Elwatidy и соавт. (1999), сравнивая кристаллоидную и кровяную кардиоплегию у пациентов с ишемичес-кой болезнью сердца, указали на преимущества кровяной по показателям метаболического и функционального восстановления, а также указали на более высокую частоту послеоперационных желудочковых нарушений ритма при использовании кристаллоидной кардиопле-гии. Несмотря на это, разницы между группами по уровню госпитальной летальности и осложнений не было [3].
В другом исследовании у пациентов после коронарного шунтирования с сохранной функцией левого желудочка M. Hendrikx и соавт. (1999) не нашли различий между кристаллоидной и кровяной кардиоплегией по уровню повышения кардиоспецифичного тропо-нина I [5]. Противоположные результаты были получены в рандомизированном исследовании L.M. Jacquet и его коллег, указавших на меньшее повреждение миокарда при применении прерывистой тепловой кровяной кардиоплегии [6]. В последних проспективных рандомизированных исследованиях у 1440 пациентов после коронарного шунтирования и у 325 пациентов с пато-
логией аортального клапана не обнаружено различий в способах защиты миокарда в период ишемии [10, 11].
выводы
1. Нормотермический режим искусственного кровообращения показал себя более безопасным при хирургическом лечении первичных опухолей сердца в аспекте самостоятельного восстановления ритма сердца после операции и отличается меньшей потребностью пациентов в гемотрансфузиях, по сравнению с оперированными в условиях гипотермии.
2. Фармакохолодовая кровяная и кристаллоидная кардиоплегии являются эффективными и безопасными способами защиты миокарда с сопоставимым риском послеоперационных осложнений.
список литературы
1. Barner H.B. // Ann. Thorac. Surg. 1991. V. 52. P. 1354-1367.
2. Cook D.J., Oliver W.C. Jr., Orszulak T.A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. V. 107. P. 1020-1029.
3. Elwatidy A., Fadalah M., Bukhari E. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. V. 68. P. 447-453.
4. Grunenfelder J., Zund G., Schoeberlein A. et al. // Eur. J. Cardiotho-rac. Surg. 2000. V. 17. P. 723-728.
5. Hendrikx M., Jiang H., Gutermann H. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. V. 118. P. 452-459.
6. Jacquet L., Noirhomme Ph., Van Dyck M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. V. 67. P. 471-477.
7. Kadoi Y., Kawahara F., Saito S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. V. 68. P. 34-39.
8. Kavanaugh B.P., Mazer C.D., Panos A. et al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1992. V. 6. P. 127-131.
9. Martin T. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1994. V. 57. P. 298-304.
10. Ovrum E., Tangen G., ^l^rnd S. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. V. 128. P. 860-865.
11. Ovrum E., Tangen G., ^l^rnd S. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010. V. 38. P. 745-749.
12. Singh A., Bert A. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1995. V. 59. P. 84-89.
13. The Warm Heart Investigators // Lancet. 1994. V. 343. P. 559-563.
Нуждин Михаил дмитриевич - врач-сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохирургии Челябинской областной клинической больницы.
Приходько Владимир Петрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, заведующий кардиохирургическим отделением Челябинской областной клинической больницы.
Малиновский Юрий Владимирович - кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохирургии Челябинской областной клинической больницы.
Игнатов Владимир Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО «ЧелГМАРосздрава».
