CC BY
12Научные статьи
Petrova Lyudmila G. - Doctor of Medical Science, professor, head of the department of otorhinolaryngology of the Belarusian medical academy of postdegree education. The Republic of Belarus, 220013, Minsk, P. Brovki street, 3, building 3, ph. + 375-29-653-6632, e-mail: petrova_l@tut.by
Danilenko Nina G. - the leading scientific worker, associate professor of the Institute of Genetics and Cytology of National Academy of Science of Belarus. 220072, Minsk, Akademicheskaya St., 27, ph. +375-17-263-58-27, e-mail: n.danilenko@tut.by
Maysyuk Marina M. - a graduate student of the department otorinolaringology of the Belarusian medical academy of postdegree education. The Republic of Belarus, 220013, Minsk, P. Brovki street, 3, building 3, ph. +375-29-658-00-46, e-mail: merylmmm@mail.ru Shoubina-Oleynik O. - a graduate student of the Institute of Genetics and Cytology of National Academy of Science of Belarus. The Republic of Belarus. 220072, Minsk, Akademicheskaya St., 27, ph. +375 17 2635827, e-mail: office@igc.bas-net.by
Guzov Sergey A. - Candidate of Medical Science, associate professor of the department of pathological anatomy of the Belarusian state medical university. Republic of Belarus, 220116, Minsk, Dzerzhinsky Ave., 83, ph. +375-17-272-61-96, e-mail: guzsa .57@mail.ru
УДК 616.322-002.2 + 616.34.-089 + 616.346.2-002.1 + 616.366
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НЕБНЫХ МИНДАЛИН У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ ТОНЗИЛЛИТОМ И БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЖИВОТА (ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ И ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ)
В. И. Подсвиров, А. В. Черныш, В. В. Дворянчиков, В. Р. Гофман
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия
(Начальник каф. отоларингологии - засл. врач РФ проф. В. В. Дворянчиков)
COMPARISONS IN CHARACTERISTICS OF TONSILS IN PATIENTS WITH DECOMPENSATED TONSILLITIS, ACUTE SURGICAL PATHOLOGY OF ABDOMINAL CAVITY
(ACUTE APPENDICITIS AND ACUTE CHOLECYSTITIS)
V. I. Podsvirov, A. V. Chernysh, V. V. Dvorjanchikov, V. R. Gofman
Military Medical Academy named after S. M. Kirov, Ministry of Defense of the Russian Federation
Исследование функциональной активности небных миндалин при острой хирургической патологии органов брюшной полости (остром аппендиците и остром холецистите) является одним из методов оценки состояния иммунной системы организма.
Ключевые слова: хронический декомпенсированный тонзиллит, острый аппендицит, острый холецистит, исследование функции небных миндалин, иммунодефицитное состояние. Библиография: 7 источников.
Function of tonsils in patients with acute surgical pathology of abdominal cavity (acute cholecystitis, acute appendicitis) is important method of assessment of immune status.
Key words: chronic decompensated tonsillitis, acute cholecystitis, acute appendicitis, functions of tonsils, immunodeficiency state.
Bibliography: 7 sources.
В течение многих десятилетий лечебная тактика при хроническом тонзиллите во многом остается дискуссионной. Предметом дискуссии являются показания к хирургическому и консервативному лечению. То, что в классификации Б. С. Преображенского и В. Т. Пальчуна [5] четко определяется как необходимость удаления небных миндалин, у некоторой части практических врачей и в научных статьях считается необязательным, и рекомендуется консервативная тактика. При этом длительность проявления негативных последствий
и часто постепенное нарастание их выраженности, а зачастую скрытность не позволяют во многих случаях выявить ошибочность применения консервативной тактики лечения.
В последнее время консервативные методы лечения хронического тонзиллита (с учетом определения функции небных миндалин), вышли на первое место, однако это не привело к снижению заболеваемости хроническим тонзиллитом и его осложнений. Немаловажной причиной этого является недостаточно выясненная связь между клинической карти-
Российская оториноларингология № 3 (76) 2015
ной патологии небных миндалин и иммунологическим статусом. Одним из противоречивых аспектов этой связи является тот факт, что иммунологическая активность лимфоидной ткани не всегда совпадает с диагнозом, выставленным по клиническим признакам. Хронический тонзиллит возникает на фоне снижения иммунитета организма, небные миндалины реагируют на любые изменения в иммунном статусе. Небные миндалины являются единственными образованиями иммунной системы организма, доступными для визуального наблюдения, поэтому оценка их функционального состояния имеет важное практическое значение. По состоянию функции небных миндалин можно косвенно судить о состоянии иммунной системы организма. Изменения в самой системе иммунитета, в свою очередь, могут приводить к изменениям в функционировании небных миндалин.
Близким органом иммунной системы по морфологическому строению к небным миндалинам является аппендикс, любые изменения в котором влияют на функционирование всей иммунной системы организма. Как лимфоидная ткань в червеобразном отростке, так и лимфоидная ткань в небных миндалинах относятся к периферическим органам иммунной системы и принимают участие в формировании клеточного и гуморального иммунитета.
Острый аппендицит среди хирургической патологии органов брюшной полости занимает лидирующее место. Вопреки расхожему мнению аппендикс не является бесполезным и рудиментарным органом. Зачастую его называют «внутренней миндалиной живота». Как миндалины защищают органы верхних дыхательных и пищеварительных путей, так аппендикс защищает кишечник. Однако, несмотря на риск развития грозных жизнеугрожающих осложнений, тактика оперативного лечения острого аппендицита намного прозрачнее, нежели хронического тонзиллита.
В качестве другого заболевания (группа сравнения), с другим патогенезом, из группы заболеваний «острого живота» нами взята группа больных с острым холециститом, у которых оценены иммунный статус и функция небных миндалин.
Цель исследования. Повышение качества диагностики и профилактики хронического тонзиллита у больных острым аппендицитом.
Пациенты и методы исследования. Три группы больных: 25 человек с хроническим тонзиллитом, 24 человека с острым аппендицитом и 18 пациентов с острым холециститом, которым было проведено комплексное оториноларингологическое обследование, определение функции небных миндалин, функционального резерва небных миндалин, оценка общего иммунного статуса организма.
Результаты исследования и обсуждение. Известно, что в развитии воспалительного процесса большую, если не ведущую, роль играет система иммунной защиты (в случае с тонзиллитом и острым аппендицитом), тогда как в случае с острым холециститом - наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Однако имеется масса неясных вопросов относительно развития тонзиллита, аппендицита и холецистита с точки зрения функционирования иммунной системы. Чрезвычайно широкая распространенность дефектов систем иммунитета в клинике различных заболеваний, а также зависимость возникновения, течения и исходов многих из них от состояния иммунного статуса позволяют предположить определенное неблагополучие в иммунной защите и при хроническом тонзиллите, и при остром аппендиците.
За последние 5 лет (2010-2014 гг.) нами проанализирован опыт лечения в клинике факультетской хирургии Военно-медицинской академии 500 пациентов с острой хирургической патологией живота, такой как острый аппендицит, и 400 пациентов с острым холециститом. За критерии мы не брали формы острого аппендицита и острого холецистита, а лишь распределение больных по полу и возрасту (рис. 1, 2). В клинике оториноларингологии проведено исследование иммунного статуса и лечение 600 пациентов с патологией небных миндалин.
При анализе распределения по возрасту и полу можно сказать, что у пациентов с хроническим тонзиллитом и острым аппендицитом определяется пик заболевания (или манифестация) в возрасте от 19 до 28 лет, с небольшим подъемом в возрасте от 43 до
300
250
с
Е-
X
^
к я
и С
с ч
с
к
3"
200
150
100
50
острый аппендицит;
хроническии тонзиллит;
острый холецистит
0
До 18 19-28 29-34 35-42 43-53 54-60 Свыше 60 Возраст, лет
Рис. 1. Распределение больных мужского пола с хроническим тонзиллитом, острым аппендицитом и
острым холециститом.
Научные статьи
- острый аппендицит
- хронический тонзиллит
- острый холецистит
До 18 19-28 29-34 35-42 43-53 54-60 Свыше 60 Возраст, лет
Рис. 2. Распределение больных женского пола с острым аппендицитом, хроническим тонзиллитом и
острым холециститом.
53 лет, тогда как при остром холецистите пик заболевания приходится на возраст от 38 до 63 лет.
Функция небных миндалин была определена: у 25 пациентов с хроническим тонзиллитом, находившихся на лечении в клинике отоларингологии ВМедА, у 24 пациентов с острым аппендицитом, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии ВМедА, в предоперационном периоде и спустя месяц после оперативного лечения (аппенд-эктомии) и у 18 пациентов с острым холециститом при поступлении на лечение и спустя месяц после выписки из стационара. Результаты представлены в табл. 1.
У больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, которым определена функция небных миндалин, среднее количество клеток лим-фоидного ряда составило 4,3±2,7, после приема преднизолона среднее количество клеток лимфо-идного ряда составило 5,7±1,3. У больных острым аппендицитом в предоперационном периоде функция небных миндалин составила 6,2±3,1 клеток лимфоидного ряда, спустя месяц после операции среднее количество клеток лимфоидного ряда составило 4,3±3,1, после приема преднизолона среднее количество клеток лимфоидного ряда составило
6,1 ±1,2. Функциональный резерв небных миндалин в остром периоде не выполнялось. Пациентам с острым холециститом при поступлении на лечение выполнено исследование функции небных миндалин, среднее количество клеток лимфоидного ряда составило 28,3±3,2, а через месяц после выписки из стационара среднее количество клеток лимфоидно-го ряда составило 21,4±1,2 после приема преднизо-лона среднее количество клеток лимфоидного ряда составило 48,2±2,3.
В ходе работы всем пациентам проведено исследование системы иммунитета. Изучены параметры Т-системы иммунитета. Оценены иммунорегулятор-ный индекс и соотношение CD4+/CD8+ лимфоцитов (хелперно-супрессорный коэффициент). При исследовании гуморального звена иммунитета также необходимо оценивать как количественные, так и функциональные показатели. К основным количественным методам оценки относятся различные методы определения количества В-лимфоцитов и цитотоксические реакции. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке является одним из диагностических приемов определения степени тяжести и активности иммунопатологического процесса. Определение основ-
Т а б л и ц а 1
Оценка функции небных миндалин у пациентов с острым аппендицитом, хроническим тонзиллитом
и острым холециститом
Заболевание Среднее количество клеток лимфоидного ряда в лакунах небных миндалин (в большом квадрате камеры Горяева)
Исходное значение После приема преднизолона
Хронический декомпенсированный тонзиллит 4,3± 2,7 5,7±1,3
Острый холецистит (при поступлении) 28,3±3,2 -
Острый холецистит (через месяц после выписки) 21,4±1,2 48,2±2,3
Острый аппендицит (до операции) 6,2±3,1 -
Острый аппендицит (через месяц после операции) 4,3±3,1 6,1±1,2
Российская оториноларингология № 3 (76) 2015
^^ =
Т а б л и ц а 2
Сравнительный анализ иммунного статуса больных острым аппендицитом, острым холециститом, хроническим компенсированным тонзиллитом и декомпенсированным тонзиллитом
Иммунологический показатель Острый аппендицит, через 1 месяц после выписки Острый холецистит, через 1 месяц после выписки Хронический компенсированный тонзиллит Хронический де-компенсированный тонзиллит
CD 3, % 47,79 ± 7,41 61,83 ± 6,08 54,90 ± 4,2 46,78 ± 6,98
CD 4, % 21,58 ± 3,65 43,5 ± 5,19 31,18 ± 2,35 22,28 ± 3,31
CD 8, % 24,70 ± 4,29 35,27 ± 8,39 26,81 ± 4,62 24,4 ± 4,03
CD 4/ CD 8 0,90 ± 0,21 1,29 ± 0,32 1,19 ± 0,24 0,93 ± 0,20
CD 20, % 21,91 ± 7,37 24,11 ± 7,62 22,1 ± 3,45 16,07 ± 3,75
г/л:М 1,33 ± 0,29 1,31 ± 0,51 1,24 ± 0,28 0,88 ± 0,57
G 8,74 ± 1,02 10,92 ± 2,71 8,60 ± 1,52 6,8 ± 1,01
А 1,55 ± 0,42 2,19 ± 0,58 1,48 ± 0,42 1,41 ± 0,43
ЦИК 44,58 ± 7,31 26,5 ± 7,02 45,54 ± 4,80 32,0 ± 3,67
ных классов иммуноглобулинов является информативным тестом для оценки состояния иммунитета. Этот показатель позволяет выявить иммунодефи-цитные состояния при ряде острых и хронических заболеваний, в том числе и аллергических.
Вышеперечисленные методики позволяют судить о состоянии иммунной системы, так как сложившееся в онтогенезе количественное соотношение Т- и В-лимфоцитов, их функциональное взаимодействие между собой и фагоцитирующими клетками являются важнейшими факторами эффективного иммунного ответа.
Результаты исследования иммунного статуса больных острым аппендицитом, острым холециститом, хроническим компенсированным тонзиллитом и декомпенсированным тонзиллитом представлены в табл. 2.
Обращает на себя внимание достоверное угнетение Т-клеточного звена иммунитета у больных всех групп, за исключением группы обследованных с острым холециститом, а также снижение количества хелперов и супрессоров, что свидетельствует о наличии иммунодепрессивного состояния во всех группах обследованных, за исключением группы с острым холециститом. Из результатов, отраженных
в табл. 2, видно, что показатели иммунитета намного больше угнетены в группе больных с декомпен-сированным хроническим тонзиллитом, несколько меньше в группе с компенсированным тонзиллитом и острым аппендицитом и практически не страдают в группе обследованных с острым холециститом.
Исходя из наших наблюдений, по поводу общности процессов, происходящих при заболеваниях, таких как хронический тонзиллит и острый аппендицит, можно с высокой вероятностью утверждать о том, что иммунодефицитное состояние организма приводит к идентичности воспалительных процессов в небных миндалинах и аппендиксе.
По функциональной активности небных миндалин и функциональному резерву можно судить о том, что как при хроническом тонзиллите, так и при остром аппендиците достоверных различий функциональной активности небных миндалин и функционального резерва не выявлено, что свидетельствует об однородности процессов, происходящих в условиях иммунодефицита, как при хроническом тонзиллите, так и при остром аппендиците, а при остром холецистите функция небных миндалин практически не страдает.
Выводы
Пациентам, оперированным по поводу острого аппендицита, необходимы оценка состояния иммунной системы организма, осмотр оториноларинголога и оценка функциональной активности и функционального резерва небных миндалин.
Наличие у больных острым аппендицитом хронического декомпенсированного тонзиллита - закономерное проявление иммунодефицитного состояния организма.
Необходимо рекомендовать тонзиллэктомию для предотвращения осложнений хронического тонзиллита у пациентов, которым была выполнена по показаниям аппендэктомия, при соответствующей оценке функции небных миндалин и иммунной системы в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабич Н. Ф, Кусков В. В., Камнева Т. Г. Клинико-иммунологические параллели лимфоаденоидной ткани аппендикса и миндалин // Тез. докл. науч. конф. «Биологические препараты и иммунологическая реактивность организма». Томск, 1983. С. 78-80.
2. Гофман В. Р., Соловьев А. В., Минько Ю. В. Изменение общей иммунологической реактивности у больных хроническим тонзиллитом // Тез. докл. науч. конф. «Роль очаговой инфекции в патологии внутренних органов». Л., 1984. С. 29-30.
Научные статьи
3. Гофман В. Р., Черныш А. В., Шевченко Ю. Л. Клиническая иммунология хронического тонзиллита. СПб.: Наука, 1998. 133 с.
4. Мальцева Г. А. Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита: автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2008. 46 с.
5. Оториноларингология: учеб. для вузов / В. И. Бабияк [ и др.]. СПб.: Питер, 2012. 228 с.
6. Плужников М. С., Лавренова Г. В., Никитин Г. А. Ангина и хронический тонзиллит. СПб.: Диалог 2002. 152 с.
7. Солдатов И. Б. Классификация и принципы лечения хронического тонзиллита: метод. рекомендации. М., 1979. 10 с.
Подсвиров Виктор Иванович - клинический ординатор клиники оториноларингологии ВМедА им С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6; тел. 8 (921) 386-48-28, e-mail: vikt-podsvirov@ yandex.ru
Черныш Александр Владимирович - докт. мед. наук, профессор, доцент каф. отоларингологии ВМедА им С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6; тел. 8 (812) 329-71-85.
Дворянчиков Владимир Владимирович - засл. врач РФ, докт. мед. наук, профессор, начальник каф. отоларингологии ВМедА им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6; тел. 8 (812) 292-33-42.
Гофман Виктор Робертович - засл. деятель науки РФ, докт. мед. наук, профессор каф. отоларингологии ВМедА им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6; тел. 8-(812)-292-33-85.
REFERENCES
1. Babich N. F, Kuskov V. V., Kamneva T. G. Kliniko-immunologicheskie paralleli limfoadenoidno tkani appendiksa i mindalin. Tez. dokl. nauch. konf. «Biologicheskie preparaty i immunologicheskaia reaktivnost organizma». Tomsk, 1983, рр. 78-80.
2. Gofman V. R., Solovev A. V., Minko Iu. V. Izmenenie obsce immunologichesko reaktivnosti u bolnyh hronicheskim tonzillitom. Tez. dokl. nauch. konf. «Rol ochagovo infekcii v patologii vnutrennih organov». L., 1984, рр. 29-30.
3. Gofman V. R., Chernysh A. V., Shevchenko Iu. L. Klinicheskaia immunologiia hronicheskogo tonzillita. SPb.: Nauka, 1998, 133 p.
4. Malceva G. A. Sovremennye etiologicheskie, patogeneticheskie i klinicheskie osnovy diagnostiki i lecheniia hronicheskogo tonzillita: avtoref. dis. dok. med. nauk. SPb., 2008, 46 p.
5. Otorinolaringologiia: Uchebnik dlia vuzov. V. I. Babiiak [et al.]. SPb.: Piter, 2012, 228 p.
6. Plujnikov M. S., Lavrenova G. V., Nikitin G. A. Angina i hronicheski tonzillit. SPb.: Dialog, 2002, 152 p.
7. Soldatov I. B. Klassifikaciia i principy lecheniia hronicheskogo tonzillita: Metodicheskie rekomendacii, M., 1979. 10 p.
Podsvirov Victor I. - a clinical intern of the clinic of otorhinolaryngology of Military Medical Academy named after S. M. Kirov. Russia. 194044, St. Petersburg, Lebedev St., 6; ph. 8-(921)-386-48-28, e-mail: vikt-podsvirov@yandex.ru
Chernysh Alexander V. - Doctor of Medical Science, professor, associate professor of the department of otolaryngology of Military Medical Academy named after S. M. Kirov. Russia, 194044, St. Petersburg, Lebedev St., 6; ph. 8-(812)-329-71-85.
Dvoryanchikov Vladimir V. - Honored Doctor of the Russian Federation, Doctor of Medical Science, professor, head of the department of otolaryngology of Military Medical Academy named after S. M. Kirov. Russia, 194044, St. Petersburg, Lebedev St., 6; ph. 8-(812)-292-33-42.
Goffman Victor R. - Honored scientist of the Russian Federation, Doctor of Medical Science, professor of the department of otolaryngology of Military Medical Academy named after S. M. Kirov. Russia, 194044, St. Petersburg, Lebedev St., 6; ph. 8-(812)-292-33-85.
