CC BY
44
УДК 61.616.314-002+616.314-002-08
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1567-1572
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЯМЫХ И НЕПРЯМЫХ МЕТОДОВ РЕСТАВРАЦИИ В ПОЛОСТЯХ С ВЫСОКИМ ЗНАЧЕНИЕМ ФАКТОРА КОНФИГУРАЦИИ (С-ФАКТОРА)
© Б.Р. Шумилович, В.В. Ростовцев, А.В. Поволоцкий
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко 394036, Российская Федерация, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10 E-mail: rstw@rambler.ru
Лечение полостей I класса зачастую ошибочно воспринимается врачами как достаточно простая клиническая ситуация, не требующая каких-либо значительных профессиональных усилий. Проблема полимеризационного стресса особо актуальна в полостях, имеющих высокие показатели С-фактора. Проведено исследование 48 реставраций кариозных полостей с показателем С-фактора 5 (из них 28 - прямая композитная реставрация и 20 -композитная вкладка inlay). Клинический контроль проводился при помощи метода люминесцентной спектро-колориметрии через 12, 24 и 36 месяцев после лечения. In vitro использовалась сканирующая электронная микроскопия. На основании полученных результатов сделаны следующие выводы: полимеризационный стресс и полимеризационная усадка композита - два совершенно разных явления, хотя между ними и существует причинно-следственная связь; непрямая реставрация имеет преимущества в плане эстетики, качества формирования контактных пунктов и окклюзионной поверхности зубов; прямая реставрация имеет преимущества в финансовом и эргономическом аспектах; не обнаружено достоверного преимущества непрямых методов реставрации перед прямыми в плане качества краевого прилегания и долговечности реставраций.
Ключевые слова: кариес; фактор конфигурации полости; прямая композитная реставрация; реставрация inlay; люминесцентная спектроколориметрия; сканирующая электронная микроскопия
АКТУАЛЬНОСТЬ
Так как распространенность кариеса у взрослых по-прежнему близка к 100 %, вопросы профилактики рецидивного кариеса в настоящее время имеют большую актуальность [1].
Как известно, самым распространенным методом восстановления дефектов твердых тканей зуба в современных условиях является реставрация композитными материалами и, как свидетельствуют многочисленные литературные источники, в последние годы применение композитов значительно возросло, что связано с совершенствованием их эстетических и физико-механических свойств [1-2]. Тем не менее, проблема усадки при полимеризации материала остается актуальной [3]. Полимеризационная усадка и полимериза-ционный стресс - одни из главных недостатков современных композитов. На первый взгляд, разница между понятиями полимеризационной усадки и полимериза-ционного стресса не видна. Мы стремимся найти материал с низкой полимеризационной усадкой, предполагая, что это решит все проблемы, связанные с ней. Однако те отрицательные последствия, которые создаются усадкой, являются лишь следствием полимеризаци-онного стресса материала. Таким образом, понятия полимеризационная усадка и полимеризационный стресс не являются синонимами, хотя и имеют причинно-следственную связь [3-5].
Полимеризационная усадка - это процент уменьшения объема материала относительно исходного в
процессе реакции полимеризации, значение которой напрямую связано с количеством неорганического наполнителя в их составе. Увеличение процента наполнителя в общей массе материала приводит к снижению органической составляющей, участвующей в реакции полимеризации и, соответственно, к снижению усадки материала. Однако, с другой стороны, чрезмерное повышение количества неорганических частиц ведет к возрастанию твердости материала и, как следствие, к увеличению напряжения в материале и изменению его свойств в отрицательную сторону. Таким образом, снижение полимеризационной усадки не является универсальным ключом в улучшении свойств материала. Более того, согласно данным исследований, большинство композиционных материалов подчиняется правилу, согласно которому низкая усадка сопровождается высоким полимеризационным стрессом, и наоборот
[4; 6].
Полимеризационный стресс - это то напряжение, которое испытывает материал в процессе развития полимеризационной усадки, что, в свою очередь, приводит к ряду осложнений после лечения (постоперационная чувствительность, нарушение краевого прилегания, краевое расслоение, изменение цвета реставрации, рецидивный кариес и т. д.).
Проблема полимеризационного стресса особо актуальна в полостях, имеющих высокие показатели С-фактора. С-фактор (фактор конфигурации полости) рассчитывается как отношение количества связанных поверхностей (т. е. находящихся во взаимодействии с
1567
материалом при полимеризации) к количеству свободных поверхностей. С-фактор наиболее неблагоприятен в полостях классов I и V, т. к. они имеют 5 связанных и 1 свободную поверхность.
Решение данной проблемы на сегодняшний день проводится по двум направлениям: во-первых, разработка техник пломбирования (сэндвич-техника, техника треугольников и т. д.), во-вторых, модификация и разработка пломбировочных материалов (flow-композиты, материалы с физико-химическими свойствами, приближенными к естественным тканям зуба -Smart Dentin Replacement, композиты с изменяющейся консистенцией - SonicFill, непрямые методики и т. д.).
Таким образом, наиболее подходящим вариантом для восстановления полостей I класса стал бы материал со следующими характеристиками:
- показателями усадки, которые бы не приводили к развитию значительного полимеризационного стресса;
- консистенцией, приближенной к текучему композиту для удобства внесения и обеспечения высокой эластичности материала;
- возможностью внесения материала большими порциями, как у стеклоиономера в сэндвич-технике для экономии времени;
- с прочностными свойствами материала, соответствующими значительной окклюзионной нагрузке в боковых отделах;
- с возможностью моделирования непосредственно в полости.
Однако, как известно, «идеальных» материалов и методик не существует, и вопрос краевой адаптации и долговечности реставраций сохраняет свою актуальность.
В связи с вышеизложенным, несомненный интерес исследователей и практикующих стоматологов вызывают результаты исследований, посвященных влиянию С-фактора на клиническую эффективность реставраций твердых тканей зуба.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На кафедре стоматологии ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко в период 2012-2013 гг. произведено 48 реставраций полостей I класса по Блэку с последующим диспансерным наблюдением каждые 12 месяцев. У 28 пациентов лечение проводилось по стандартной методике «треугольников» с применением современного нанонаполненного гибридного материала (рис. 1).
На дно полости наносился flow-композит той же торговой марки. Клинические этапы пломбирования представлены на рис. 2а-2з. На рис. 2з представлен результат реставрации непосредственно после ее выполнения. В дальнейшем каждые 12 месяцев производился осмотр реставрированных зубов и съемка ин-траоральной камерой SoproLife с люминесцентным сканированием эмалево-композитной границы.
Материалом для исследований in vitro служили 10 удаленных по различным медицинским показаниям зубов боковой (жевательной) группы, на которых перед исследованием была проведена прямая композитная реставрация по вышеупомянутому протоколу. Реставрация проводилась в течение 2 часов после удаления для предотвращения разрушения белковой составляющей эмали зуба и последующей дегидратации твердых тканей.
Изучение морфологии полученных образцов осуществлялось на сканирующем электронном микроскопе JEOL JSM-6380LV.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Контрольный осмотр через 12 месяцев после лечения показал высокую клиническую эффективность композита у 95 % пациентов (рис. 3а-3б).
При люминесцентном сканировании эмалево-композитной границы последняя «проявлялась» равномерной линией зеленого цвета, т. е. люминесцирова-ла, что характерно для здоровой эмали. При сканировании спустя 24 месяца с вестибулярной стороны зуба наблюдались признаки деминерализации эмали - появление оранжевого оттенка по эмалево-дентинной границе у 38 % пациентов (рис. 4). При аналогичных исследованиях через 36 месяцев обнаруживались достоверные признаки рецидивного кариеса - участки красного цвета на эмалево-композитной границе у 24 % больных (рис. 5). При этом визуально по критериям Риджа каких-либо нарушений пломбирования и краевого прилегания композита не наблюдалось.
Аналогичная картина наблюдалась и в группе из 20 пациентов, где лечение кариеса с полостями I класса проводилось тем же композитом, но непрямым методом с изготовлением вкладок типа inlay. Вкладки фиксировались на цемент двойного отверждения того же производителя. Признаки деминерализации обнаруживались уже через 24 месяца после лечения (рис. 6). Спустя 36 месяцев очаги рецидивного кариеса выявляли у 19 % больных (рис. 7).
В лабораторных условиях при помощи метода сканирующей электронной микроскопии нами проводилось изучение природы механизмов проявления поли-меризационной усадки и полимеризационного стресса композита на состояние его краевого прилегания. На рис. 8 представлено состояние эмалево-композитной границы в норме. В ходе эксперимента получены изображения эмалево-композитной границы! при действии
Рис. 1. Стандартная схема реставрации полостей I класса по Black. Метод «треугольников»
1568
#
<flt f
д)
е)
ж)
/У .
41
з)
Г)
Рис. 2. Пациент Ш. Клинические этапы реставрации 4.6. Метод «треугольников»: а) исходная ситуация; б) установка изолирующей матрицы; в) нанесение flow композита; г) «треугольники» композита; д) «треугольники» композита; е) «треугольники» композита; ж) окончание моделирования; з) результат реставрации
1569
единения. При полимеризационном стрессе композит как будто «выгибается дугой», о чем свидетельствуют признаки компрессионного вдавления, и только потом происходит разрыш соединения. Хотя, как мы уже упоминали, клинически оба явления проявляются одинаково - нарушением эмалево-композитного соединения.
а)
/' 1
• I
б)
Рис. 3. Зуб 4.6. Съемка камерой SoproLife спустя 12 месяцев после лечения: а) стандартное освещение; б) люминесцентное сканирование
Рис. 4. Зуб 4.6. Люминесцентное сканирование спустя 24 месяца после лечения
сил, возникающих при полимеризационной усадке композита (рис. 9) и при полимеризационном стрессе (рис. 10).
Как следует из рис. 9, при полимеризационной усадке происходит разрыш эмалево-композитного со-
Рис. 5. Зуб 4.6. Люминесцентное сканирование спустя 36 месяцев после лечения
Рис. 6. Зуб 2.6. Люминесцентное сканирование спустя 24 месяца после лечения, вкладка inlay
Рис. 7. Зуб 2.6. Люминесцентное сканирование спустя 36 месяцев после лечения, вкладка inlay
1570
Рис. 8. РЭМ эмалево-композитной границы в норме
SWT i
MkM,
X700 20Mm 0705 12 21 SEI
Рис. 9. РЭМ эмалево-композитной границы при полимери-зационной усадке
Рис. 10. РЭМ эмалево-композитной границы при полимери-зационном стрессе
- лечение полостей I класса зачастую ошибочно воспринимается врачами как достаточно простая клиническая ситуация, не требующая каких-либо значительных профессиональных усилий;
- мы не обнаружили достоверного преимущества непрямых методов реставрации перед прямыми при лечении данных полостей, что кажется нам достаточно важным фактором, учитывая существенную разницу в стоимости между вышеупомянутыми методами.
Как мы уже упоминали, при клинических наблюдениях пока не определилось достаточно показаний для замены реставраций. Мы продолжаем наблюдения и с радостью предоставим читателю их дальнейшие результаты.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Предваряя возможные скептические замечания по данному поводу, мы выражаем твердую уверенность в необходимости подобных лабораторных исследований. Причина здесь очевидна - для того чтобы предупреждать и устранять данные явления, необходимо досконально изучить их природу и механизм действия.
Таким образом, подводя итоги вышесказанному, мы считаем необходимым обратить внимание на следующие результаты, полученные в ходе нашего исследования:
- полимеризационный стресс и полимеризацион-ная усадка композита - два совершенно разных явления, хотя между ними и существует причинно-следственная связь;
1. Burgess J., Cakir D. Comparative properties of low-shrinkage composite resins // Compend Contin Educ Dent. 2010. V. 31. Spec. № 2. P. 10-15.
2. Van Dijken J. W. Durability of resin composite restorations in high C-factor cavities: a 12-year follow-up // J. Dent. 2010. V. 38 (6). P. 469-474.
3. Радлинский С.В. Тоннельная реставрация зубов // ДентАрт. 1999. № 3. С. 34-40.
4. Блохина А.А. Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в боковых зубах // ДентАрт. 2012. № 1. С. 52-57.
5. Kleverlaan C.J., Feilzer A.J. Polymerization shrinkage and contraction stress of dental resin composites // Dent Mater. 2005. V. 21. P. 11501157.
6. Sarrett D.C. Restorative Materials // ADA Professional Product Review. 2010. V. 5. № 2.
Поступила в редакцию 23 июня 2017 г.
Шумилович Богдан Романович, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, Российская Федерация, доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой стоматологии института дополнительного профессионального образования, e-mail: bogdanshum@gmail.com
Ростовцев Владимир Владимирович, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, зам. главного врача стоматологической поликлиники, ассистент кафедры стоматологии института дополнительного профессионального образования, e-mail: rstw@rambler.ru
Поволоцкий Артем Владимирович, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, Российская Федерация, аспирант, кафедра стоматологии института дополнительного профессионального образования, e-mail: rstw@rambler.ru
1571
UDC 61.616.314-002+616.314-002-08
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1567-1572
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF THE EFFECTIVENESS OF DIRECT AND INDIRECT RESTORATION TECHNIQUES IN THE CAVITIES WITH A HIGH CONFIGURATION FACTOR (C-FACTOR)
© B.R Shumilovich, V.V. Rostovtsev, A.V. Povolotskiy
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko 10 Studencheskaya St., Voronezh, Russian Federation, 394036 E-mail: rstw@rambler.ru
Treating cavities of class I is often mistakenly perceived by doctors as a fairly simple clinical situation and does not require any significant professional efforts. The problem of polymerization stress is especially relevant in the cavities with high levels of C-factor. A studied of 48 dentin and enamel restorations cavities with indicator C-factor 5 (28 of them - a direct composite restoration and 20 - tab composite inlay). Clinical monitoring was conducted by the method of fluorescent SpectroColorimetry in 12, 24 and 36 months after treatment. In vitro used scanning electron microscopy. Based on these results the following conclusions are made: polymerization stress and composite polymerization shrinkage these are two very different phenomena, but between them there is a causal link; indirect restoration has advantages in terms of aesthetics, the quality of the formation of the contact points and occlusal surfaces of the teeth; direct restoration has advantages in the financial and ergonomic aspects; significant advantages of indirect restoration methods to direct in terms of the quality of fit and longevity of restorations are not revealed.
Keywords: tooth decay; cavity configuration factor; direct composite restoration; restoration of inlay; luminous SpectroColorimetry; scanning electron microscopy
REFERENCES
1. Burgess J., Cakir D. Comparative properties of low-shrinkage composite resins. Compend Contin Educ Dent., 2010, vol. 31, spec. no. 2, pp. 10-15.
2. Van Dijken J.W. Durability of resin composite restorations in high C -factor cavities: a 12-year follow-up. J. Dent., 2010, vol. 38 (6), pp. 469-474.
3. Radlinskiy S.V. Tonnel'naya restavratsiya zubov [Tunneling dental restoration]. DentArt, 1999, no. 3, pp. 34-40. (In Russian).
4. Blokhina A.A. Varianty resheniya aktual'noy problemy vosstanovleniya polostey v bokovykh zubakh [Variants of relevant problems decision of cavity restoration in buccal tooth]. DentArt, 2012, no. 1, pp. 52-57. (In Russian).
5. Kleverlaan C.J ., Feilzer A.J. Polymerization shrinkage and contraction stress of dental resin composites. Dent Mater., 2005, vol. 21, pp. 1150-1157.
6. Sarrett D.C. Restorative Materials. ADA Professional Product Review, 2010, vol. 5, no. 2. Received 23 June 2017
Shumilovich Bogdan Romanovich, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russian Federation, Doctor of Medicine, Associate Professor, Head of Dentistry Department of Further Vocational Education Institute, e-mail: bogdanshum@gmail.com
Rostovtsev Vladimir Vladimirovich, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russian Federation, Candidate of Medicine, Deputy Main Doctor of Stomatology Clinic, Assistant of Dentistry Department of Further Vocational Education Institute, e-mail: rstw@rambler.ru
Povolotskiy Artem Vladimirovich, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russian Federation, Postgraduate Student, Dentistry Department of Further Vocational Education Institute, e-mail: rstw@rambler.ru
Для цитирования: Шумилович Б.Р., Ростовцев В.В., Поволоцкий А.В. Сравнительная характеристика эффективности прямых и непрямых методов реставрации в полостях с высоким значением фактора конфигурации (С-фактора) // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2017. Т. 22. Вып. 6. С. 1567-1572. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-61567-1572
For citation: Shumilovich B.R., Rostovtsev V.V., Povolotskiy A.V. Sravnitel'naya kharakteristika effektivnosti pryamykh i nepryamykh metodov restavratsii v polostyakh s vysokim znacheniem faktora konfiguratsii (C-faktora) [Comparative characteristics of the effectiveness of direct and indirect restoration techniques in the cavities with a high configuration factor (C-Factor)]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2017, vol. 22, no. 6, pp. 1567-1572. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1567-1572 (In Russian, Abstr. in Engl.).
1572
