CC BY
45
М.Г. МНАЦАКАНЯН, к.м.н., О.В. ТАЩЯН, А.П. ПОГРОМОВ, д.м.н., профессор, Г.М. ДЮКОВА, д.м.н., профессор Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АССОЦИИРОВАННЫХ СИМПТОМОВ
У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА РАЗНОГО ВОЗРАСТА
В клинической картине СРК, помимо желудочно-кишечных симптомов, значительное место занимают внекишечные ассоциированные симптомы (ВАС). Проведено исследование частоты и клинического спектра ВАС с помощью анкеты соматизированных расстройств (SOMS_2) у больных СРК молодого и старшего возраста в зависимости от пола пациентов и типа СРК. Анализ был проведен в 2 группах больных СРК: до 45 лет (125 бол.) и после 45 лет (120 бол.), всего 245 больных. Анализ ВАС показал, что более половины больных обеих групп испытывали «чрезмерную утомляемость» и ощущение «головокружения или неустойчивости». От 40 до 50% пациентов предъявляли полисистемные вегетативные расстройства: «ощущение тошноты», «сердцебиение», «потливость», «приливы холода и тепла» и пр. В обеих группах отмечена большая частота болевых синдромов различной локализации. У женщин частота ВАС существенно выше, чем у мужчин. С возрастом у женщин частота отдельных ВАС существенно меняется, чего не наблюдается у мужчин.
Ключевые слова:
синдром раздраженного кишечника внекишечные ассоциированные симптомы возраст
У больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) неотъемлемой частью клинических проявлений является психовегетативная симптоматика. К одним из ведущих ее проявлений относят так называемые ассоциированные или коморбидные симптомы, которые оказывают влияние на течение болезни, поведение, связанное с болезнью, и определяют выбор варианта лечения [1]. До недавнего времени считалось, что коморбидные функциональные симптомы - прерогатива лиц молодого возраста. С этим согласен ряд исследователей [2, 3], которые показали, что частота этих симптомов превалирует у лиц до 40 лет. При этом существование этих симптомов в других возрастных группах ставится под сомнение. Напротив, другие авторы считают, что синдром раздраженного кишечника со всеми его проявлениями, в том числе и коморбидными симптомами, может возникать в любом возрасте и нередко сочетаться с органической патологией [4].
Высокая распространенность СРК в различных возрастных группах делает этот диагноз еще более сложным, поскольку основной его постулат - отсутствие органической патологии. Вследствие этого круг дифференциального диагноза существенно увеличивается с использованием самых современных и дорогих методов обследования. Возрастающий объем обследований приводит к большим экономическим потерям с учетом имеющейся органической патологии в старшей возрастной группе. Прямые медицинские затраты, включая медицинское обследование и лечение, в США оцениваются в 1,6-10,5 млрд долл.
в год. Непрямые расходы (компенсация временной нетрудоспособности) - более 20 млрд долл. в год. Общая сметная стоимость СРК в США оценивается в 20-25 млрд долл. в год [5].
Нельзя считать, что данный вопрос хорошо изучен как в отечественной, так и зарубежной литературе, что послужило основанием для проведения собственного исследования.
Цель исследования: провести сравнительное изучение ассоциированных (коморбидных)симптомов у больных СРК более молодого (до 45 лет) и более старшего (после 45 лет) возраста.
Материал и методы: всего было исследовано 245 больных с СРК, из которых женщин - 183, мужчин - 62, в возрасте от 19 до 81 (ср. 45,31 ± 6,9), клинические формы: СРК по варианту диареи (СРК-Д) - 88 пациентов, СРК по варианту запоров (СРК-З) - 48 пациентов, СРК по смешанному варианту - (СРК-СМ) - 109 пациентов.
Диагноз СРК устанавливался на основании РК III 2006 [2], если имела место «рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт, по крайней мере, 3 дня в месяц за последние 3 мес. на протяжении максимум полугода, которые ассоциировались с 2 или более следующими признаками:
■ улучшение после дефекации,
■ начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула,
■ начало, ассоциирующееся с изменением формы (внешнего вида) стула.
В качестве дополнительных признаков учитывали:
■ ненормальную частоту стула (менее 3 испражнений в неделю или больше 3 раз в день),
■ неправильную форму стула.
Органический характер заболеваний кишечника был исключен на основании современных методов обследования:
■ клинический анализ,
■ ирригоскопия,
■ колоноскопия c биопсией по показаниям.
В соответствии с целью исследования исходная группа больных СРК была разделена на две подгруппы: до 45 лет (1-я группа) и старше 45 лет (2-я группа).
В 1-ю группу (до 45 лет) были включены 125 больных, из которых женщин - 90, мужчин - 35, в возрасте от 19 до 45 лет (ср. 32,37 ± 6,92), клинические формы: СРК по варианту диареи (СРК-Д) - 46, СРК по варианту запоров (СРК-З) - 20, СРК по смешанному варианту - (СРК-СМ) - 59.
Во 2-ю группу (после 45 лет) были включены 120 больных, из которых женщин - 93, мужчин - 27, в возрасте от 45 лет до 81 года (ср. 58,79 ± 9,6), клинические формы: СРК по варианту диареи (СРК-Д) - 42, СРК по варианту запоров (СРК-З) - 28, СРК по смешанному варианту - (СРК-СМ) - 50.
По половому составу и клиническим формам достоверных различий между выделенными группами не было.
Все больные были обследованы в гастроэнтерологическом отделении №1 многопрофильной клиники (Университетская клиническая больница №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова). При наличии соответствующих жалоб (дыхательных, урологических, кардиальных, вегетативных, неврологических и пр.) больные обеих групп были консультированы специалистами для уточнения или исключения органической патологии. По показаниям проводились мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов грудной клетки и брюшной полости, доплер-исследование сосудов брюшной полости и нижних конечностей, МРТ головного мозга и опорно-двигательного аппарата.
В обеих группах больных имелась сопутствующая органическая патология вне желудочно-кишечного тракта (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца без гемодинамических нарушений, атеросклероз нижних конечностей, деформирующий остеоартроз, анемия различного генеза, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический простатит). Следует отметить, что эти заболевания значительно чаще наблюдались в группе старше 45 лет и в период обследования находились в стадии компенсации.
С целью изучения внекишечных ассоциированных симптомов использовалась анкета соматизированных расстройств (Screening for Somatoform Symptoms SOMS-2) [7]. Анкета SOMS-2 состоит из 2-х частей (56 вопросов). В первой части (41 вопрос) перечислены отдельные симптомы, характерные для соматизированных расстройств, а вторая оценивает такие факторы, как длительность симптомов, связь симптомов с самочувствием, эмоциями (страхом и паникой), отношение больного и врачей к симптомам. Поскольку анкета изучалась у больных с СРК, то при исследовании частоты отдельных симптомов были исключены 4 симптома, входящие в критерии СРК по РК III (боли в животе, запоры, поносы, метеоризм).
Вначале проводился анализ частоты отдельных симптомов (38 вопросов) и их среднего значения (суммарный балл) в выделенных группах, а затем их представлен-
ности у женщин и мужчин, а также в зависимости от клинических вариантов СРК.
СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Полученные данные были обработаны параметрическими и непараметрическими методами статпакета «Statistica 8.0» и «SPSS 17». Результат считался статистически значимым при р < 0,05.
Результаты исследования
Результаты анализа соматизированных симптомов в общей группе больных СРК (245 пациентов) показали, что 17 из 38 различных негастроэнтерологических симптомов присутствуют у 1/3 больных с СРК. Причем их количество в разных сочетаниях у одного больного достигало 21 из 38 симптомов.
У больных с синдромом раздраженного кишечника неотъемлемой частью клинических проявлений является психовегетативная симптоматика. К одним из ведущих ее проявлений относят так называемые ассоциированные или коморбидные симптомы, которые оказывают влияние на течение болезни, поведение, связанное с болезнью, и определяют выбор варианта лечения
Анализ соматизированных (коморбидных) симптомов в 1 и 2 группах больных СРК
Результаты проведенного исследования частоты ассоциированных симптомов в обеих группах больных СРК представлены в таблицах 1 и 2.
Анализ ассоциированной симптоматики по различным системам показал, что около 60% больных обеих групп испытывали «чрезмерную утомляемость». Почти у половины больных было ощущение «головокружения или неустойчивости». От 40 до 50% больных испытывали «ощущение тошноты», «сердцебиение и перебои в сердце», «дрожание или чувство внутренней дрожи», «повышенную потливость», «приливы холода и тепла», «непереносимость различных блюд», «снижение памяти» и «нарушения зрения». Обращает на себя внимание большая частота болевых симптомов в обеих группах. Так, частота болей в спине в обеих группах достигает 60-70%, боли в руках и ногах, в суставах, в грудной клетке и другие боли присутствуют у 30-40% больных. Более детальный анализ показал, что в рубрике «другие боли» были преимущественно головные боли. Кроме того, болевые синдромы окрашивали другие функции, в частности, они присутствовали у женщин в менструальном периоде, при половом акте, при мочеиспускании или проявлялись в виде чувства жжения в промежности. Важно отметить, что по частоте всех этих симптомов не было различий между группами больных до 45 лет и старше 45 лет.
Статистически значимые различия ассоциированных симптомов в различных возрастных группах представлены в таблице 2.
Как следует из таблицы 2, в старшей группе (> 45 лет) достоверно чаще наблюдались болевые синдромы («боли в спине», «боли в руках и ногах», «боли в суставах»), а также «снижение памяти», «ухудшение зрения и слуха» и «затруднения при ходьбе». Кроме того, у женщин старшего возраста достоверно реже были «боли при половом акте», «нерегулярный менструальный цикл», «обильные менструации» и чаще - «равнодушие к сексу», «повышенная потливость», «чувство прилива холода или тепла» и «чувство онемения или парестезии», что вполне объяснимо, учитывая, что в этой группе были женщины в мено-паузальном периоде.
Таким образом, проведенный анализ показал, что большинство неспецифических ассоциированных симптомов сохраняются независимо от возраста. В то же время с возрастом отмечается нарастание ряда симптомов, в частности болей в руках и ногах, в спине, области суставов, ухудшение памяти, снижение слуха, зрения и затруднения при ходьбе.
В таблице 3 представлены показатели суммарного балла в зависимости от возраста больных и пола.
При анализе таблицы 3 обращает на себя внимание, что суммарный балл ассоциированных симптомов в старшей группе существенно выше, чем в более молодой. Дальнейший анализ показывает, что этот суммарный балл достоверно выше у женщин по сравнению с мужчинами в обеих возрастных группах, и его увеличение с возрастом характерно только для женщин, но не для мужчин.
Анализ ассоциированных(коморбидных)симптомов у больных с СРК в зависимости от возраста и пола: в группе больных до 45 лет у женщин по сравнению с мужчинами чаще выявляются: расплывчатое зрение (р = 0,01), обморочные состояния (р = 0,02), боли при половом акте (р = 0,0000), боли при мочеиспускании (р = 0,02), чувство жжения в промежности (р = 0,03). Выявлена также тенденция к статистически значимому преобладанию у женщин таких симптомов, как одышка/нехватка воздуха (р = 0,05), головокружение (р = 0,07), боли в груди (р = 0,05), равнодушие к сексу (р = 0,08).
В группе женщин, больных СРК, после 45 лет в сравнении с мужчинами сохраняется статистически значимое преобладание следующих симптомов: расплывчатое зрение (р = 0,002), чувство жжения в промежности (р = 0,003). Помимо этого, появляется ряд симптомов, статистически значимо преобладающих у женщин: рвота (р = 0,03), тошнота (р = 0,02), боли в руках и ногах (р = 0,001), в суставах (р = 0,003), другие боли (р = 0,002), одышка/нехватка воздуха (р = 0,0001), головокружения (р = 0,01), затруднение глотания (р = 0,0002), равнодушие к сексу (р = 0,0000), дрожание или чувство внутренней дрожи (р = 0,0000), чувство прилива холода или тепла (р = 0,04).
Сравнительный анализ ассоциированных симптомов у женщин до и после 45 лет показал, что с возрастом статистически значимо увеличивается частота таких симптомов, как боли в руках и ногах (р = 0,003), боли в спине (р = 0,04) и суставах (р = 0,001), сердцебиение/перебои в сердце (р = 0,03), ухудшение памяти (р = 0,005), снижение слуха/глухота (р = 0,0000), снижение остроты зрения
(р = 0,0000), равнодушие к сексу (р = 0,001), чувство онемения или парестезии (р = 0,008), чувство прилива холода или тепла (р = 0,02). Существенных различий по ассоциированным симптомам между мужчинами до и после 45 лет не выявлено.
Таким образом, показано, что у женщин с СРК по сравнению с мужчинами имеет место статистически значимое преобладание ассоциированных симптомов. С возрастом у женщин, но не у мужчин, отмечается достоверное увеличение симптомов. Ассоциированные симптомы у мужчин с возрастом практически не менялись.
Анализ ассоциированных(коморбидных)симптомов в зависимости от типа СРК: прежде всего следует отметить, что тип СРК-З наблюдался практически исключительно у женщин (соотношение женщин и мужчин в группе до 45 лет - 9:1 и в группе после 45 лет - 6:1). При смешанном варианте СРК также существенно преобладали женщины (соотношение женщин и мужчин в группе до 45 лет -2,9:1, в группе после 45 лет - 3,5:1). В меньшей степени преобладание женщин отмечено при диарейном типе СРК. Так, в группе до 45 лет соотношение женщин и мужчин было 1,7:1 и в группе после 45 лет -2,5:1.
Таким образом, при всех типах СРК, независимо от возраста, преобладают женщины, причем это преобладание особенно выражено при запорном варианте (СРК-З) и менее всего при диарейном (СРК-Д).
При смешанном варианте СРК с возрастом отмечено достоверное увеличение болевых симптомов, снижение слуха и зрения, повышенной потливости, онемения и парестезий, а также чувство прилива холода или тепла и равнодушие к сексу. При диарейном варианте СРК с возрастом статистически значимо увеличивается частота болей в спине (р = 0,006) и других болей (р = 0,003). При СРК по запорному типу с возрастом статистически значимо возрастают такие симптомы, как боли в руках и ногах, одышка/нехватка воздуха, головокружение/чувство неустойчивости, ухудшение памяти, снижение слуха и остроты зрения (р < 0,05).
Можно предположить, что полученные изменения частоты ассоциированных симптомов связаны не столько с типом СРК, сколько с преобладанием женщин в каждом типе СРК.
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящем исследовании было поставлено несколько вопросов:
1. Насколько часто встречается СРК в старшем возрасте?
2. Какие ассоциированные симптомы и как часто встречаются у больных СРК?
3. Как трансформируются ассоциированные симптомы у больных СРК с возрастом в зависимости от пола пациентов и типа СРК?
Насколько часто встречается СРК в пожилом возрасте?
Традиционно считается, что СРК - болезнь молодого и среднего возраста [2, 3], при этом в отдельных работах показано, что частота заболеваемости СРК в старшем
Таблица 1. Частота встречаемости ассоциированных симптомов у больных СРК в 1-й и 2-й группах
Число больных в группе Кол-во больных до 45 лет, n = 125 Кол-во больных после 45 лет, п = 120 Достоверность различий Р-1 (Критерий Стьюдента) Достоверность различий Р-2 (Хи-квадрат)
Рвота (кроме периода беременности) 18 (14,4) 15 (12,5) 0,6631 0,6632
Тошнота (кроме тошноты при беременности) 66 (52,8) 52 (43,3) 0,1377 0,1382
Непереносимость различных блюд 52 (41,6) 56 (46,7) 0,4249 0,4246
Боли при мочеиспускании 13 (10,4) 15 (12,5) 0,6064 0,6055
Другие боли 44 (35,2) 42 (35) 0,9739 0,9738
Одышка/нехватка воздуха 48 (38,4) 50 (41,7) 0,6022 0,6018
Сердцебиение/перебои в сердце 50 (40,0) 61 (50,8) 0,0881 0,0886
Боли в области грудной клетки 51 (40,8) 48 (40) 0,8986 0,8985
Головокружение/чувство неустойчивости 62( 49,6) 65 (54,2) 0,4747 0,4745
Затруднение глотания 23 (18,4) 25 (20,8) 0,6320 0,6314
Потеря голоса 11 (8,8) 14 (11,7) 0,4600 0,4578
Расплывчатое зрение 35 (28,0) 42 (35) 0,2385 0,2381
Слепота 0 (0,0) 0 (0,0) - -
Обморочные состояния/утрата сознания 24 (19,2) 14 (11,7) 0,1015 0,1035
Припадки/приступы/судороги 8 (6,4) 11 (9,2) 0,4200 0,4183
Параличи или мышечная слабость 11 (8,8) 15 (12,5) 0,3488 0,3472
Задержка мочи/затруднение при мочеиспускании 8 (6,4) 16 (13,3) 0,0691 0,0680
Чувство жжения в промежности (половых органах и заднем проходе) вне полового акта 28 (22,4) 28 (23,3) 0,8621 0,8619
Импотенция 1 (0,8) 5 (4,2) 0,0921 0,0883
Боли во время менструации 16 (12,8) 10 (8,3) 0,2545 0,2565
Рвота во время беременности 10 (8,0) 10 (8,3) 0,9242 0,9241
Чрезмерная утомляемость 76 (60,8) 71 (59,2) 0,7944 0,7942
Снижение аппетита 29 (23,2) 37 (30,8) 0,1786 0,1782
Дрожание или чувство внутренней дрожи 51(40,8) 52 (43,3) 0,6883 0,6880
* Полужирным курсивом выделены симптомы, частота которых превышает 30%.
Таблица 2. Статистически значимые различия по ассоциированным симптомам между больными СРК в 1-й и 2-й группах
Число больных в группе Кол-во больных Кол-во больных Р-1 Р-2
до 45 лет, п = 125 после 45 лет, п = 120 (Критерий Стьюдента) (Хи-квадрат)
Боли в руках и ногах 49 (39,2%) 66 (55%) 0,012 0,013
Боли в спине 74 (59,2°%) 87 (72,5%) 0,027 0,028
Боли в области суставов 50 (40,0%) 69 (57,5%) 0,0058 0,0061
Ухудшение памяти 48 (38,4%) 68 (56,7%) 0,0039 0,004
Снижение слуха/глухота 8 (6,4%) 39 (32,5%) 0,0000 0,0000
Снижение остроты зрения или двоение 44 (35,2%) 85 (70,8%) 0,0000 0,0000
Затруднения при ходьбе 9 (7,2%) 30 (25%) 0,0001 0,0001
Равнодушие к сексу 34 (27,2%) 53 (44,2%) 0,0053 0,0055
Боли при половом акте 24 (19,2%) 12 (10,0%) 0,0403 0,042
Нерегулярный менструальный цикл 35 ( 28,0%) 16 (13,3%) 0,004 0,004
Обильные менструации 30 (24,0%) 17 (14,2%) 0,0049 0,05
Повышенная потливость 42 (33,6%) 57 (47,5%) 0,02 0,02
Чувство онемения или парестезии 24 (19,2%) 44 (36,7%) 0,002 0,002
Чувство прилива холода или тепла 43 (34,4%) 60 (50,0%) 0,01 0,01
Таблица 3. Суммарный балл ассоциированных симптомов у женщин и мужчин в разных возрастных группах
Клинические группы Суммарный балл БОМБ
Общая группа (Ж + М) Женщины Мужчины Достоверность различий (P)**
Больные СРК<45 9,92 ± 6,17 10,95 ± 6,27 7,51 ± 5,22 0,002
Больные СРК>45 12,14 ± 6,35 13,38 ± 6,42 7,85 ± 3,72 0,00005
Достоверность различий (р)* 0,006 0,01 0,406 -
* Достоверность различий между больными СРК разных возрастных групп. ** Достоверность различий между мужчинами и женщинами в разных возрастных группах.
возрасте вполне сопоставима с таковой в более молодом возрасте [8-10]. Изученные нами 245 больных СРК находились на обследовании в специализированном гастроэнтерологическом стационаре, где имелись возможности провести детальное исследование желудочно-кишечного тракта для исключения органических причин для клинических жалоб пациентов. Для диагностики СРК использовались общепринятые Римские критерии III, т. е. диагноз СРК не вызывал сомнений. В стационар госпитализировались больные с умеренной и тяжелой формами СРК независимо от возраста и пола. Из 245 исследованных больных 125 были до 45 лет со средним возрастом 32 года, и 120 больных - после 45 лет со средним возрастом 58 лет. Таким образом, в когорте исследованных больных мы не получили существенных различий в количестве больных СРК разного возраста.
В популяционном эпидемиологическом исследовании [11] было показано, что больные СРК в возрасте < 50 лет составили 9,9%, а больше или = 50 годам - 7,6%, т. е. старшая группа только на 2% встречалась реже, чем более молодая. Однако более актуальными в данном случае являются вопросы диагностики СРК и последующей ее терапии. В публикации [12], специально посвященной проблеме СРК в пожилом возрасте, показано, что у 211 пациентов гастроэнтерологического стационара старше 65 лет в 22% случаев можно было диагностировать СРК, однако только 1 пациенту был выставлен такой диагноз. Не случайно авторы [12] обозначили СРК в пожилом возрасте как «нераспознанную проблему». Столь редкая диагностика СРК у пожилых больных обусловлена несколькими причинами: во-первых, критерии СРК чисто клинические и зависят только от ответов пациента на определенные вопросы; во-вторых, параклинические исследования нередко обнаруживают изменения в кишечнике, не связанные с симптоматикой СРК, что смещает диагностику в сторону органического страдания; в-третьих, множественная лекарственная терапия, назначаемая пожилым больным по поводу различных заболеваний, также может оказывать влияние на функции ЖКТ; в-четвертых, необходимо учитывать естественное желание врача избежать диагностических ошибок, что склоняет его в пользу органического диагноза. В то же время именно проблемами СРК часто обусловлена тяжесть состояния больных и снижение качества жизни. В связи с вышеизложенными особенностями актуальными остаются вопросы диагностики СРК в пожилом возрасте и сравнения различных клинических проявлений СРК у больных молодого и пожилого возраста.
Какие ассоциированные симптомы и как часто встречаются у больных СРК?
В многочисленных исследованиях, касающихся СРК, показано, что симптоматика со стороны ЖКТ часто сочетается с внекишечными функциональными (ассоциированными или коморбидными) симптомами [13-15]. Эти симптомы включают вегетативные, болевые и нейро-эндокринно-мотивационные феномены. В 2015 г. президиум Римского постоянного фонда предложил в обязательном порядке при выборе лечения учитывать ассоци-
ированные симптомы, т. е. «соматические симптомы, ассоциированные с дистрессом и озабоченностью состоянием здоровья» [1]. Таким образом, был узаконен обязательный учет ассоциированных симптомов в качестве одного из аспектов диагностики СРК.
В нашем исследовании обнаружилось, что 17 из 38 различных негастроэнтерологических соматизированных симптомов присутствуют у 1/3 больных с СРК. Причем их количество в разных сочетаниях у одного больного достигало 21 из 38 симптомов. Чаще всего ассоциированные симптомы проявлялись в виде болей в разных частях тела. Кроме того, наблюдались разнообразные полисистемные вегетативные и нейро-эндокринно-мотивацион-ные расстройства. Более половины всех больных отмечали повышенную утомляемость.
У больных СРК независимо от возраста выявлена высокая частота ассоциированных симптомов, которые представлены болевыми, вегетативными и нейро-эндокринно-мотивационными нарушениями
Эти результаты соответствуют данным литературы, в которых отмечается, что 50% больных СРК имеют как минимум 1 коморбидную соматическую жалобу, и многие соответствуют критериям других функциональных расстройств [16]. Показано, что пациенты СРК с наличием коморбидных симптомов по сравнению с больными СРК без таковых обнаруживают больше психопатологических расстройств, хуже качество жизни, и они чаще теряют работу в связи с заболеванием [17, 18].
Согласно данным литературы, в структуре коморбид-ных расстройств у больных СРК преобладают фиброми-алгия, хроническая усталость, хронические тазовые боли и сексуальные расстройства [17, 16]. В нашем исследовании также наиболее частыми были слабость, утомляемость и разнообразные болевые расстройства. Около трети больных испытывали те или иные вегетативные симптомы. Прежде всего их характеризовала полисистемность - тошнота, гипервентиляционные расстройства, сердцебиение/перебои в сердце, головокружение, чувство онемения или парестезии, приливы холода или тепла, чувство внутренней дрожи, потливость. Эти симптомы часто наблюдают у своих пациентов врачи общей практики и обозначают их как «неспецифические». Показано, что их частота коррелирует с изменениями в эмоциональной сфере и является отражением как тревожных, так и депрессивных расстройств [19].
Как трансформируются ассоциированные симптомы с возрастом в зависимости от пола пациентов и типа СРК?
Сравнительный анализ частоты ассоциированных симптомов в разных возрастных группах показал, что независимо от возраста большинство симптомов сохраняются, при этом в более старшей группе нарастает частота болевых синдромов, ухудшения памяти, зрения, слуха и ходьбы, а также симптомы, связанные с нейрогормональной
перестройкой в половой сфере (наступление климактерического периода). В группе пациентов до 45 лет подавляющее большинство женщин имело сохраненный менструальный цикл, в то время как в группе после 45 лет преобладающими были явления пременопаузы, менопаузы и постменопаузы. Эти возрастные особенности нейрогормонального статуса и оказали основное влияние на различия в частоте соответствующих ассоциированных симптомов: преобладание в более молодой группе дисменореи и болей при половом акте, а у женщин старшей группы - равнодушие к сексу, приливов тепла и холода, потливости и парестезий. Можно было бы предположить, что нарастание болевых синдромов, нарушений памяти, зрения, слуха и ходьбы обусловлены естественными возрастными процессами: изменениями в костно-мышечной системе (остеохондроз, артрозы), старением сенсорных систем (зрения, слуха и пр.), возрастными изменениями памяти, однако появление их только в группе женщин позволяет предположить возможность другого их происхождения, в частности изменений самочувствия, связанных с менопаузальным периодом.
Данные о влиянии менопаузы на течение СРК противоречивы. Ряд авторов указывают на снижении частоты СРК в менопаузу [20, 21]. Напротив, другие авторы показали, что у женщин в менопаузу возрастает количество жалоб не только со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, метеоризм, кишечные газы), но и жалобы на боли в суставах и мышцах, нарушение сна и стресс [22]. Это согласуется с нашими данными, свидетельствующими об увеличении количества ассоциированных симптомов у женщин после 45 лет. Интересно, что заместительная гормональная терапия у женщин в пре- и постменопаузе может приводить не только к увеличению распростра-
ненности СРК, но и продлевает симптомы СРК на более поздний возраст [23]. С различными уровнями половых гормонов пытаются связать и варианты формирования СРК. Так, тормозящее действие эстрогена и прогестерона на моторику ЖКТ, возможно, объясняет преобладание запорного варианта СРК у женщин. Об этом также сообщают и другие авторы [24, 25]. Дальнейшие исследования, возможно, прольют свет на гендерные особенности возрастных изменений ассоциированных симптомов у больных СРК.
Анализ ассоциированных симптомов в зависимости от различных вариантов СРК не выявил существенных различий по частоте встречаемости ассоциированных симптомов. Этот факт представляется закономерным, поскольку само клиническое выделение разных типов не всегда оправдано. Нередко во времени наблюдается переход одного варианта течения в другой [6].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные нами факты можно сформулировать в следующих положениях:
■ У больных СРК независимо от возраста выявлена высокая частота ассоциированных симптомов, которые представлены болевыми, вегетативными и нейро-эндо-кринно-мотивационными нарушениями.
■ Среди больных СРК любого возраста преобладают женщины, особенно при запорном варианте. Независимо от возраста ассоциированные симптомы преобладают у женщин.
■ С возрастом частота ассоциированных симптомов существенно увеличивается у женщин, но не у мужчин, что может быть связано с менопаузальными изменениями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Multi-Dimensional Clinical Profile (MDCP): For the Functional Gastrointestinal Disorders 1-st edition. Ed. DROSSMAN D.A. et al. 2015.
2. Maxwell PR, Mendall MA, Kumar D. Irritable bowel syndrome. Lancet, 1997, 350(9092): 1691-1695.
3. Canavan C, West J, Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clinical Epidemiology, 2014, 6: 71-80.
4. Пиманов С.И. Силивончик Н.Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии. 2006, Витебск, стр.152.
5. Chey WD, Drossman DA, Johanson JF, Scott C, Panas RM, Ueno R. Safety and patient outcomes with lubiprostone for up to 52 weeks in patients with irritable bowel syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther., 2012, 35(5): 587-99.
6. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome process. Gastroenterology, 2006, 130: 1377-1390.
7. Rief W, Hiller W, Heuser J. SOMS - Das Screening fur Somatoforme Storungen: Manual zum Fragebogen. Bern: Huber; 1997.
8. Ehrenpreis ED Irritable bowel syndrome. 10% to 20% of older adults have symptoms consistent with diagnosis. Geriatrics, 2005, 60(1): 25-8.
9. Talley NJ, O'Keefe EA, Zinsmeister AR, Melton III LI. Prevalance of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population-based study. Gastroenterology, 1992, 102: 895-901.
10. Kay L, Jorgensen T, Schultz-Larsen K. Colon related symptoms in a 70 year old Danish population. J Clin Epidemiol, 1993, 46: 1445-9.
11. Minocha A, Johnson WD, Abell TL, Wigington WC. Prevalence, sociodemography, and quality of life of older versus younger patients with irritable bowel syndrome: a population-based study. Dig Dis Sci. 2006 Mar; 51(3): 446-53.
12. Agrawal A, Khan MH, Whorwell PJ. Irritable bowel syndrome in the elderly: An overlooked problem? Dig Liver Dis (2009), doi:10.1016/j. dld.2009.03.011.
13. Kim SE, Chang L. Overlap between functional GI disorders and other functional syndromes: what are the underlying mechanisms? Neurogastroenterol Motil (2012) doi: 10.1111/j.1365-2982.2012.01993.
14. Whitehead William E, Palsson Olafur S, Levy Rona R, Feld Andrew D, Turner Marsha, Von Korff Michael, Comorbidity in Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol, 2007, 102: 2767-2776.
15. Hershfield NB Nongastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: an office-based clinical survey. Can J Gastroenterol, 2005, 19(4): 231-4.
16. Whitehead WE, Palsson O, Jones KR. Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: what are the causes and implications? Gastroenterology, 2002, 122: 1140-56.
17. Sperber Ami D, Dekel, Irritable Bowel Syndrome and Co-morbid Gastrointestinal and Extra-gastrointestinal Functional Syndromes. J Neurogastroenterol Motil, 2010, 16(2): 113-119.
18. Riedl A, Schmidtmann M, Stengel A, et al. Somatic comorbidities of irritable bowel syndrome: a systematic analysis. J Psychosom Res, 2008, 64: 573-582.
19. Matalon A, Kotliroff A, Blumberg Gari, Yaphe J. Kitai E. Non-specific symptoms as clues to changes in emotional well-being. BMC Family Practice, 2011, 12: 77.
20. Triadafilopoulos G, Finlayson M, Grellet C. Bowel dysfunction in postmenopausal women. Women & Health, 1998, 27: 55-66.
21. Heitkemper M, Jarett M, Bond EF, Chang L. Impact of sex and gender on irritable bowel syndrome. Biol Res Nurs, 2003, 5: 56-65.
22. Cain KC, Jarett ME, Burr RL, Rosen S, Hertig VL, Heitkemper MM. Gender differences in gastrointestinal, psychological, and somatic symptoms in irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2009; 54: 1542-1549.
23. Ruigömez A, Garsia Rodrigues LA, Johansson S, Wallander MA. Is hormone replacement therapy associated with an increased risk of irritable bowel syndrome? Maturitas, 2003, 44: 133-140.
24. Herman J, Pokkunuri V, Braham L, Pimentel M. Gender distribution in irritable bowel syndrome is proportional to the severity of constipation relative to diarrhea. GendMed, 2010, 7: 240-246.
25. Anbardan SJ, Daryani NE, Fereshtehnejad S-M et al. Gender Role in Irritable Bowel Syndrome: A Comparison of Irritable Bowel Syndrome Module (ROME III) Between Male and Female Patients. J Neurogastroenterol Motil, 2012, 18(1): 70-77.
