CC BY
28
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СХЕМ В ДИНАМИКЕ КОНЕЧНЫХ ТОЧЕК ИССЛЕДОВАНИЯ
В ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ
*
Гафурова Р.М., Исламова У.А., Абдуллаев А.А.
ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ, Махачкала.
Резюме
316 пациентов с перенесенным Q-ИМ рандомизированы в три группы. В течение шести месяцев после выписки из стационара в контрольной группе у 103 пациентов использована стандартная терапия (аспирин, эналаприл, метопролол, симвастатин). В испытуемой 1-й группе у 107 пациентов применен дополнительно триметазидин, во 2-й группе 106 пациентам назначены рамиприл и карведилол в сочетании с триметазидином. В течение двух лет зарегистрированы конечные точки (повторный ИМ, нестабильная стенокардия, смерть и суммарный критерий). Сочетание рамиприла, карведилола и триметазидина во 2-й группе оказалось наиболее эффективным в уменьшении числа случаев регистрации конечных точек. Эффективность эналаприла, метопролола в сочетании с триметазидином в 1-й группе была промежуточной между таковой во 2-й и контрольной группе с использованием эналаприла и метопролола без триметазидина в сочетании со стандартной терапией.
Ключевые слова: конечные точки, постинфарктный период, инфаркт миокарда, рамиприл, карведилол, триметазидин, эналаприл, метопролол.
Течение ишемической болезни сердца (ИБС) в постинфарктном периоде зависит от прогрессирова-ния атеросклероза и развития осложнений (хроническая сердечная недостаточность — ХСН, нарушения ритма и проводимости сердца, острая коронарная недостаточность и др). Основными патофизиологическими механизмами, способствующими этому, являются: дестабилизация атеросклеротической бляшки с ишемией и повреждением миокарда; дисфункция эндотелия с изменением коагуляционного потенциала крови и нарушением микроциркуляции [2,10]. Улучшение прогноза и качества жизни пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), может быть достигнуто профилактикой дезадаптивного ремоделирования и электрической нестабильности миокарда в постинфарктном периоде, что может уменьшить частоту конечных точек (смерть, повторный ИМ, нестабильная стенокардия — НС, суммарный критерий). Для этого предложены в стандартной терапии пациентов, перенесших Q-ИМ, статины, ингибиторы ангиотензин-превращаю-щего фермента (ИАПФ), р-адреноблокаторы (БАБ), антиагреганты и в последние годы — препарат омега-3-полиненасыщенных жирных кислот Омакор. [2,3,4,15]. В то же время патогенетически обоснованным, но малоизученным является использование в этом комплексе миокардиального цитопротектора тримета-зидина [5,11,19]. Между тем, во вторичной профилактике ИБС после Q-ИМ много неясных моментов, обосновывающих поиск новых сочетаний медикаментов и их внедрение в практику для улучшения эффективности лечения и качества жизни пациентов. Несмотря на достигнутые успехи в лечении больных в постинфарктном периоде с использованием хирургических и интервенционных методов лечения, актуальность медикаментозной терапии все еще остается высокой.
При этом число принимаемых препаратов после оперативного лечения еще больше возрастает. Следовательно, необходим постоянный поиск рациональных и безопасных комбинаций лекарственных средств в постинфарктном периоде для вторичной профилактики ИБС, предупреждения как осложнений последней, так и необходимости оперативных вмешательств на коронарных артериях, что, несомненно, экономически целесообразно и для пациентов, и для здравоохранения. Необходимо подчеркнуть, что сочетанные схемы лечения дадут возможность для использования каждого составляющего комбинацию препарата в минимальных суточных дозах, что выгодно экономически и для снижения ятрогенной опасности (дисбаланс липидного спектра крови, нарушение функции внешнего дыхания и др.). Научное обоснование эффективности использованных нами разных схем лечения может быть учтено при создании фиксированных комбинированных препаратов фирмами-производителями, что повысит приверженность пациентов лечению.
Цель исследования — оценить влияние разных лекарственных схем (эналаприл+метопролол, эналаприл+ме топролол+триметазидин и рамиприл+карведилол+три метазидин) в сочетании со стандартным лечением на динамику конечных точек в постинфарктном периоде.
Материал и методы
В соответствии с Хельсинкской декларацией у всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в клиническом исследовании после ознакомления с условием его проведения. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ГОУ ВПО "Дагестанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ". В открытое проспективное рандо-
Пациенты с g-ИМ (n=316) 1
Рандомизация
Исходно
Контрольная группа n=103
• эналаприл
• метопролол
1-я группа n=107
триметазидин
эналаприл
метопролол
2-я группа
n=106
триметазидин
рамиприл
карведилол
Рис. 1. Блок-схема дизайна исследования.
мизированное сравнительное исследование вошли результаты двухлетнего динамического наблюдения 316 больных, перенесших Q-ИМ, на базе муниципальной поликлиники №4 Махачкалы и клиники кардиологии ДГМА в период с января 2003 г. по июнь 2010 г. В большинстве случаев диагноз ставился на основании выявления маркеров некроза миокарда (миоглобин, МВ-фракция креатинфосфокиназа, тропонин Т или I с использованием качественных тест-планшетов фирмы ACON — США) в постоянном сочетании с характерной для ишемического повреждения сердца клинической картиной, ЭКГ-данными (патологический зубец Q или комплекс QS; подъем сегмента ST>0,2 mv в двух грудных или >0,1 mv в стандартных отведениях; впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса), эхокардиографическими признаками (локальная асинергия, гипо- или акинез миокарда левого желудочка).
Критерии включения пациентов в исследование: верифицированный первичный Q-ИМ 18-21-дневной давности; информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: повторный и re-Q-ИМ; фракция выброса ЛЖ<40%, сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких и тяжелые болезни, способные повлиять на выживаемость; нарушения внутрижелудочковой проводимости сердца и фибрилляция предсердий; клапанные пороки сердца; частота сердечных сокращений в покое более 100/ мин, возраст > 75 лет; участие в любом другом исследовании.
Критерии преждевременного выбытия пациентов из исследования: появление побочных действий лекар-
ственных препаратов; отказ от продолжения участия в исследовании; несоблюдение протокола исследования (режима приема лекарственных препаратов).
При наличии критериев включения пациенты с Q-ИM методом случайных чисел были рандомизиро-ваны в три группы, сопоставимые по полу, возрасту, уровню АД, индексу курения, ИМТ, сопутствующим заболеваниям (р>0,05). При этом принималось такое правило: числа от 1 до 33 соответствовали контрольной группе, от 34 до 66 — 1-й группе и от 67 до 99 — 2-й группе. Для включения в исследование всех пациентов это же правило повторяли еще три раза.
На начальном этапе (рис. 1) в исследование было включено 349 больных, перенесших Q-ИМ. Пациенты включались в исследование на 18-21-й день заболевания (в среднем на 19,2+1,1 день). В дальнейшем из анализа были исключены 33 человека (9,5%) в связи с несоблюдением протокола исследования: прекращением рекомендованного лечения, нерегулярными явками на контрольные осмотры и отказом от контрольных исследований, переменой места жительства. Следовательно, в повторном обследовании через 6 мес приняли участие 100 пациентов контрольной, 105 — 1-й и 104 — 2-й групп наблюдения; через 24 мес — соответственно 88, 96 и 99 пациентов. За весь период наблюдения посещение клиники прекратили 39 (12,0%) пациентов (умерли 26, по другим причинам — 13).
Дизайн исследования предусматривал соблюдение медицинских рекомендаций по модификации образа жизни на протяжении двух лет. Через 6 и 24 мес после профилактических мероприятий пациенты приглашались на контрольные визиты, во время которых оцени-
Таблица 1
Исходная клинико-демографическая и лабораторная характеристика групп
Показатель Контроль- 1-я группа 2-я группа
ная группа n=107 n=106
n=103
Мужчины, % 93,2 92,5 95,3
Возраст, лет (М±т) 59,3+2,1 57,8+2,3 58,5+2,0
Продолжительность ИБС, 4,8+1,7 4,9+1,5 4,4+1,3
лет (М±т)
Курение, % 58,3 58,0 61,3
АГ (всего), %: 42,7 45,8 45,3
— 1-я ст. 18,4 14,9 13,2
— 2-я ст. 24,3 24,3 28,3
— 3-я ст. - 5,3 6,4
Сахарный диабет, % 15,5 14,0 16,0
ИМТ,% - 25-30 кг/м2 35,9 35,5 37,8
- > 30 кг/м2 3,8 4,7 2,8
Гиперхолестеринемия, % 53,4 55,1 52,8
Низкая физическая актив- 37,9 34,6 37,8
ность, %
Стенокардия, %: — 1-11 59,2 61,7 65,1
ФК
— Ш-1У ФК 8,7 5,6 7,5
Аритмии (всего), % 22,3 23,4 20,8
Экстрасистолия, % 11,6 10,3 12,3
ХСН 1-11 ФК, % 7,8 6,5 8,5
Инсульт, % 5,8 6,5 3,8
Примечание: по всем указанным показателям межгрупповые различия статистически незначимы (р>0,05).
вали выраженность и характер субъективной симптоматики, проводили общеклиническое обследование, включавшее измерение роста и массы тела, расчет индекса массы тела и другие исследования по намеченному плану.
В контрольной группе (n=103) применялась стандартная терапия, включавшая ацетилсалициловую кислоту, симвастатин (вазилип; KRKA, Словения), эна-лаприл (эднит; Gedeon Richter, Венгрия), метопролол (эгилок; Egis, Венгрия) и по показаниям— другие средства. В 1-й группе (п=107) больным в сочетании со стандартной терапией назначали триметазидин (предуктал MB; Servier, Франция). Во 2-й группе (п=106) назначали препараты фирмы Egis (Венгрия): рамиприл (хартил) и карведилол (таллитон) в сочетании с триметазиди-ном. Препараты назначались в стартовой дозировке (эналаприл в дозе по 2,5 мг дважды в сутки, метопролол — по 25 мг дважды в сутки, рамиприл — 2,5 мг, карведилол — 6,25 мг, триметазидин — по 35 мг дважды в сутки) с последующим титрованием доз при отсутствии целевых значений АД (< 140/90 мм рт.ст.) или частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое (50-60/мин). Для этого пациенты самостоятельно измеряли АД и пульс и вели дневник. Целевая доза эналаприла соответствовала 10 мг, метопролола — 50 мг, рамиприла — 5 мг, кар-ведилола — 25 мг (в сутки). Сопутствующее лечение в группах было максимально стандартизовано с целью устранения дополнительных влияний. Испытуемое
лечение в обеих группах вмешательства проводили в течение первых 6 мес после выписки из стационара.
В табл. 1 представлена подробная клиническая характеристика пациентов, взятых под наблюдение, из которой следует, что по частоте выявления клинических, лабораторных и ЭКГ-признаков, так же, как и по другим параметрам, 1-я и 2-я группы пациентов были вполне адекватными для сравнения с контрольной группой.
При каждом визите (исходно, через 6 и 24 мес со дня выписки пациентов из стационара) всем пациентам проводили оценку результатов общеврачебного и лабораторных методов исследования (клинические анализы крови и мочи, общий холестерин, глюкоза и др.). В течение всего периода наблюдения регистрировали конечные точки: смерть, повторный ИМ, НС и суммарный критерий — сумму всех этих событий, для чего ежеквартально собирали сведения из амбулаторных карт пациентов в городских и неотдаленных районных поликлиниках, а также по мобильной телефонной связи непосредственно от них самих или- в случае смертельных исходов — от их родственников.
Для оценки клинических результатов рассчитывали: снижение абсолютного риска (САР), равное разности частоты исходов в группе контроля и вмешательства; число пациентов, которых нужно лечить определенным методом и в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход (number need treated — NNT) = 1/САР; снижение относительного риска (СОР), равное процентному отношению между САР и частотой исходов в группе контроля, позволяющее оценить клиническую значимость изучаемого эффекта в проспективных исследованиях. Значение СОР более 50% всегда соответствует клинически значимому эффекту; от 25 до 50% — очень часто соответствует клинически значимому эффекту, при СОР менее 25% — эффект несущественный.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Нормальность распределения непрерывных численных параметров проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные параметрические данные представлены через среднюю величину и стандартную ошибку среднего (M±m). Качественные данные представлены через их частоты. Сравнительный статистический анализ проводили с применением t-критерия Стьюдента и парного t-критерия (для параметрических данных), а также непараметрических кри-2
териев х , U-критерий Манна-Уитни, Вилкоксона, Крускала-Уоллиса (ANOVA). Критическим считали уровень значимости при р=0,05.
Результаты
В табл. 2 представлены результаты сравнительного анализа частоты регистрации и динамика конечных точек исследования. Всего за 24 мес наблюдения
Таблица 2
Частота регистрации и динамика конечных точек исследования, п (%)
Период наблюдения Группы наблюдения
Контрольная п=103 1-я п=107 2-я п=106 Всего п=316
Повторный ИМ
1-6 мес 5 (4,7) 3 (2,8) 2 (1,8) 10 (3,1)
7-24 мес 11 (10,7) 8 (7,5) 5 (4,7) 24 (7,6)
Всего за 24 мес 16 (15,4) 11 (10,3) 7 (6,5) 34 (10,8)
Нестабильная стенокардия
1-6 мес 4 (3,9) 2 (1,8) 2 (1,9) 8 (2,5)
7-24 мес 9 (8,7) 6 (5,6) 4 (3,8) 19 (6,0)
Всего за 24 мес 13 (12,6) 8 (7,4) 6 (5,7) р2-к=0,048 27 (8,5)
Смерть
1-6 мес 4 (3,8) 3 (2,8) 3 (2,8) 10 (3,1)
7-24 мес 7 (6,7) 5 (4,6) 4 (3,7) 16 (5,1)
Всего за 24 мес 11 (10,5) 8(7,4) 7 (6,5) 26 (8,2)
Суммарный критерий
1-6 мес 9 (8,7) 6 (5,6) р1-к=0,049 5 (4,7) р =0,045 2-к 20 (6,3)
7-24 мес 31 (30,1) 21 (19,6) р, =0,07 г 1-к ' 15 (14,2) р =0,005 2-к 67 (21,2)
Всего за 24 мес 40 (38,8) 27 (25,1) р =0,034 1-к 20 (18,9) р =0,001 2-к 87 (27,5)
повторный ИМ развился у 34 пациентов (10,8%). В течение 6 мес после выписки их из стационара повторный ИМ развился в контрольной группе у пятерых. У пациентов 1-й группы, лечившихся эна-лаприлом, метопрололом и триметазидином, частота его была меньше — три случая. Во 2-й группе пациентов, лечившихся рамиприлом, карведилолом и три-метазидином, повторные инфаркты наблюдались только у двоих. На протяжении 7-24 мес наблюдения число повторных ИМ в контрольной группе пациентов оставалось сравнительно высоким (11), тогда как в 1-й группе оно было несколько ниже (8). Обращало на себя внимание отчетливое снижение частоты повторных ИМ у пациентов 2-й группы (у 5 против 11 в контрольной группе). После выписки пациентов из стационара в течение 24 мес повторный ИМ развился у 16 из них в контрольной группе, у 11 — в 1-й и у семерых —во 2-й группе.
В 1-й группе САР развития повторного ИМ в течение 24 мес после перенесенного Q-ИM оказалось равным пяти, СОР - 31%, КОТ - 0,2; во 2-й - девяти, 56% и 0,11 соответственно. Следовательно, профилактика повторного ИМ во 2-й группе оказалась клинически значимой, в 1-й- очень часто клинически значимой.
НС во 2-й группе (см. табл. 2) в течение двух лет наблюдения в целом встречалась в два раза реже (у шестерых), чем у пациентов в контрольной группе (у 13). Разница оказалась статистически значимой (Р=0,048). Несколько менее эффективным было лечение в 1-й группе, в результате которого частота НС за 24
мес наблюдения (у 8) уменьшилась в 1,5 раза по сравнению с группой контроля - у 13 пациентов (р>0,05).
В 1-й группе САР появления НС оказалось равным пяти, СОР - 38%, NN1 - 0,2; во 2-й - семи, 54% и 0,14 соответственно. Следовательно, профилактика НС во 2-й группе оказалась клинически значимой, в 1-й группе - очень часто клинически значимой.
В 1-й группе пациентов в течение 6 мес постинфарктного периода умерли трое, в течение последующих 18 мес - пять больных. Общее число умерших составило восемь больных, в то время как в контрольной группе
- 11. Во 2-й группе в первые 6 мес умерли трое, в последующие полтора года еще четверо (общее число умерших за два года - семь человек). Таким образом, за два года после перенесенного ИМ умерли семь больных 2-й группы, что в 1,6 раз меньше, чем в контрольной группе
- 11 пациентов (р>0,05).
В 1-й группе САР смерти оказалось равным трем, СОР - 27%, NN1 - 0,33; во 2-й - четырем, 36% и 0,25 соответственно. Следовательно, профилактика смерти в 1-й и 2-й группах вмешательства оказалась очень часто клинически значимой.
24-месячный постинфарктный период у пациентов контрольной группы (см. табл. 2) характеризовался относительно высокой частотой суммы анализируемых конечных точек - 38,8%. Следовательно, за все время наблюдения они перенесли повторный ИМ, эпизоды НС или умерли. Без учета случаев неблагоприятного течения заболевания, которое проявилось в остром и подостром периодах Q-ИМ, за два года постинфар-
ктного периода достиг суммарной конечной точки каждый третий пациент контрольной группы. В то же время у пациентов 1-й группы частота достижения суммарной конечной точки была равной 25,1%., т. е. в полтора раза меньше, чем в группе контроля (р=0,034). Еще большей эффективностью отличалась терапия у пациентов 2-й группы. В течение 6 мес лечения частота достижения суммарной конечной точки (у 5) была почти в два раза меньше, чем в контрольной группе (у 9). На протяжении последующих 18 мес этот эффект продолжал нарастать и частота достижения конечной точки составила 14,2% (против 30,1% в контрольной группе) - Р=0,005. В целом через 24 мес лечения только 18,9% пациентов 2-й группы перенесли повторный ИМ, или эпизоды НС, или/и умерли (против 38,8% в контрольной группе), Р=0,001.
Обсуждение
Впервые у пациентов, перенесших Q-ИМ, определена сравнительная эффективность испытуемых схем (сочетание триметазидина с эналаприлом и метопроло-лом или с рамиприлом и карведилолом) и стандартного лечения в изменении конечных точек (смерть, развитие повторного ИМ или НС, комбинированный критерий - сумма всех конечных точек). Наибольшей эффективностью в снижении частоты осложнений в постинфарктном периоде обладает комбинация триметазидина с рамиприлом и карведилолом, наименьшей - стандартное лечение эналаприлом и метопрололом без включения триметазидина.
Карведилол, включенный в схему лечения в этой группе, обладает тремя уникальными свойствами: сверхвысокой кардиоселективностью, вазодилатацией и антиоксидантной активностью; обладает выраженным гипотензивным и антиангинальным действием, что широко используется в лечении гипертонической болезни, ИБС, и особенно ХСН на основе ИБС [12]. Максимальный профилактический эффект БАБ достигается, если они назначаются с первых суток от развития ИМ и в течение 6 мес [17]. Карведилол обладает сосудорасширяющим свойством и антиоксидантной активностью. Антиишемические, антиаритмические и антиагрегационные свойства карведилола служат основанием для длительного его назначения с целью профилактики ХСН и улучшения качества жизни у больных, перенесших Q-ИМ. Высокая эффективность карведилола в лечении ХСН ишемической этиологии выявлена и другими авторами [16].
Фармакокинетические и фармакодинамические особенности рамиприла позволяют характеризовать его в качестве одного из ИАПФ первой линии в лечении пациентов после ИМ [6]. Среди ИАПФ рамиприл отличается максимальной продолжительностью действия, выраженной липофильностью, тканевой аффинностью. Первое преимущество имеет ключевое значение в достижении устойчивого фармакологического дей-
ствия и приверженности больного лечению. Второе -потенциально важно для полноты эффектов и максимальной их выраженности [18].
Лечение эналаприлом, фозиноприлом, каптопри-лом, квинаприлом и лизиноприлом сопровождалось значительно более высокой смертностью, чем терапия рамиприлом. Лишь у больных, лечившихся периндо-прилом, выживаемость достоверно не отличалась - она была несколько ниже таковой при применении рами-прила [20]. Существенное достоверное снижение летальности сохраняется в течение длительного времени после ИМ, даже в тех случаях, когда ИАПФ уже отменены [7]. Сравнение результатов различных рандомизированных исследований показывает, что наибольшее снижение смертности после Q-ИМ под влиянием ИАПФ наблюдалось только у тех пациентов, у которых имелись клинические признаки ХСН или скрытая дисфункция левого желудочка (ФВ меньше 40%) [1].
Наиболее эффективной нам представлялась комбинация из рамиприла, карведилола и триметазидина, которая статистически значимо в большей степени, чем другие сочетания, уменьшила число эпизодов болевых и безболевых ишемий миокарда, частоту экстрасисто-лий в постинфарктном периоде. Другие сочетания также уменьшали частоту регистрации эпизодов ишемии миокарда в постинфарктном периоде, но в меньшей степени, что согласуется с результатами других авторов [9]. Фармакокинетические и фармакодинамические особенности рамиприла позволяют характеризовать его в качестве одного из ИАПФ первой линии в лечении пациентов после ИМ [6]. Среди ИАПФ рами-прил отличается продолжительностью действия, высокой биодоступностью и сродством к АПФ в тканях.
Исходя из изложенного, следует отметить преимущества применения рамиприла и карведилола в адекватных дозах перед эналаприлом и метопрололом в составе стандартной терапии у пациентов в постинфарктном периоде. Полученные результаты исследования могут быть рассмотрены как новое научное обоснование использования разных лекарственных схем лечения в решении проблемы вторичной профилактики ИБС в постинфарктном периоде.
Следовательно, комплексное лечение ИАПФ, БАБ и триметазидином, проведенное в самый нестабильный 6-месячный период после перенесенного Q-ИМ под наблюдением в амбулаторных условиях, когда активно происходят процессы ремоделирования миокарда, коронарного русла в новых условиях, оказалось достаточным и для последующего двухлетнего периода в предупреждении электрической нестабильности миокарда. Безусловно, это служит хорошим подспорьем в предупреждении различных, в том числе фатальных, нарушений ритма и проводимости сердца в постинфарктном периоде.
Настоящее исследование имеет и определенные ограничения, связанные с его дизайном. В частности,
сравнивались не отдельные препараты, а их комбинации, составляющие основу вторичной профилактики ИБС в постинфарктном периоде.
Выводы
1. Включение триметазидина в стандартную терапию (эналаприл, метопролол, симвастатин, ацетилсалициловая кислота) в течение 6 мес раннего постинфарктного периода у пациентов, перенесших Q-ИМ, способствует уменьшению в первые два года наблюдения повторных
ИМ по сравнению с контрольной группой — на 33%; НС — на 41%; смертных случаев — на 30% и суммарного критерия (смерть+нестабильная сте-нокардия+ повторный инфаркт миокарда) — на 35%.
Литература
1. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Константинова Е.В. и др. Эффективность и безопасность ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла в лечении больных с умеренной сердечной недостаточностью // Кардиология.— 1999.— №1.— С.38-42.
2. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В. Постстационарный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Сердце.— 2005.— 4(2).— С.103-107.
3. Ахмеджанов Н.М. Новые возможности улучшения прогноза пациентов после инфаркта миокарда // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.— 2006.— №3.— С.95-98.
4. Гендлин Г.Е. Лечение хронической сердечной недостаточности блокаторами р-адренергических рецепторов // Сердечная недостаточность.— 2005.— №2.— С.6-94.
5. Горбаченков А.А., Хобот В.В. Триметазидин улучшает функцию левого желудочка и клиническое течение заболевания в постинфарктном периоде // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.— 2004.— 3(3), ч. II.— С.81-89.
6. Жиров И.В., Маличенко Е.В. Рамиприл в терапии пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.— 2007.— №4.— С.58-60.
7. Ивлева А. Клиническое применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов ангиотензина II. М.— Изд-во "Миклош".— 1998.— 158 с.
2. Сочетанное применение триметазидина, рами-прила и карведилола в постинфарктном периоде приводит к улучшению клинических показателей в большей степени: повторных ИМ — на 42%; НС — на 55%; смертных случаев — на 38% и суммарного критерия — на 52%.
3. С целью вторичной профилактики ИБС в первые 6 мес после перенесенного Q-инфаркта миокарда в лечебную программу наряду с ингибиторами ангио-тензин-превращающего фермента и p-адреноблокаторами необходимо включать тримета-зидин (по 35 мг 2 раза в день).
4. Из ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента по эффективности в постинфарктном периоде предпочтение надо отдать рамиприлу вместо энала-прила, из p-адреноблокаторов — карведилолу перед метопрололом.
8. Кухарчук В.В. Клеточные и биохимические предпосылки применения Омега-3 ПНЖК для профилактики и лечения ИБС // Русский медицинский журнал.— 2007.-15(4).— С. 290-295.
9. Лупанов В.П., Наумов В.Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение. //Сердце.— 2002.— №6.— С.276-282.
10. Люсов В.А., Волов Н.А., Гордеев И.Г. Инфаркт миокарда: Руководство по кардиологии под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова, Ю.М. Позднякова // М. РГМУ.— 2002.— С.193-260.
11. Маколкин В.И., Осадчий К.К. Роль миокардиальной цито-протекции в оптимизации лечения ишемической болезни сердца // Consilium medicum.— 2004.— 6(5).— С.304-307.
12. Маколкин В.И. Бета-адреноблокаторы в начале XXI века (перспективы применения) // Русский медицинский журнал.— 2008.— №6.— С.382-387.
13. Мартынов А.И., Васюк Ю.А., Копелева М.В.и др. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка: возможности p-адреноблокаторов // Кардиология.— 2001.— 1.— С.79-83.
С остальными литературными источниками (14-20) можно ознакомиться — [email protected]
Abstract
In total, 316 patients with Q wave myocardial infarction (MI) were randomised into three groups. For six months after hospital discharge, 103 patients from the control group received standard therapy (aspirin, enalapril, metoprolol, and simvastatin). Group 1 (n=103) also received trimetazidine, and Group 2 (n=206) was administered ramipril, carvedilol, and trimetazidine. The end-point incidence was assessed during the two-year follow-up period (repeat MI, unstable angina, death, and the combination of these end-points).
The Group 2 therapy (ramipril, carvedilol, and trimetazidine) was the most effective in terms of the end-point incidence reduction. The effectiveness of the Group 1 treatment (enalapril, metoprolol, and trimetazidine) was slightly lower, while the control group therapy (standard treatment, plus enalapril and metoprolol) was the least effective.
Key words: End-points, post-infarction period, myocardial infarction, ramipril, carvedilol, trimetazidine, enalapril, metoprolol.
Поступила 16/05 — 2010
© Коллектив авторов, 2011 E-mail: [email protected]
[Гафурова Р.М. — к.м.н., ассистент кафедры поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики, Исламова У.А. — к.м.н., ассистент кафедры, Абдуллаев А.А. (*контактное лицо) — зав. кафедрой, профессор].
