CC BY
98
се стимуляции суперовуляции визуализируются развивающиеся фолликулы размером от 9 до 18-20 мм и кист в одном яичнике или поликистозный характер ответа на введение агонистов гонадотропин рилизинг гормонов (а-ГнРГ). При динамическом гормональном исследовании определяется высокий уровень эстра-диола (Е2) в плазме крови вследствие высокоинтенсивного фол-ликулогенеза (более 200 пмоль/л на 1 фолликул) или повышенный уровень онкомаркера СА-125: более 35 ЕД/мл.
Несмотря на клинический опыт, нет точных международных критериев определения группы риска развития СГЯ. Прогнозирование развитие СГЯ и его первичная профилактика затруднены. Возможно, определение альфа-2-макроглобулина и сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) в плазме крови в день забора ооцитов позволит прогнозировать вероятность развития СГЯ, однако подобные исследования пока не проводились.
Развитие СГЯ также связано с исходными характеристиками пациентки - молодой возраст (до 30 лет), объем яичников более 15 см3 при числе антральных фолликулов >10 и уровне эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу >190 пмоль/л; избыточная масса тела может снижать риск развития СГЯ [1,14].
Основные направления профилактики СГЯ в настоящее время - использование «малых» доз препаратов хорионического гонадотропина человека (чХГ) при одновременном прекращении введения фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Укорочение времени стимуляции может быть достигнуто с помощью более раннего назначения препаратов чХГ или более позднего в данном цикле стимуляции. Редуцирование схем стимуляции, вплоть до натурального цикла, снижает риск развития СГЯ, но одновременно снижает эффективность ЭКО. Отмена инъекций «поддерживающей» дозы чХГ, замена индуктора овуляции чХГ на антагонисты гонадотропин рилизинг гормонов (ант-ГнРГ). Эта мера вызывает снижение концентрации Е2 и остановку развития СГЯ. Аспирация максимального количества фолликулов и кист в процессе трансвагинальной пункции [3,5]. Ранняя аспирация фолликулов через 10-12ч после введения овуляторной дозы чХГ [9]. Отмена переноса и криоконсервация эмбрионов. Перенос эмбрионов в полость матки осуществляется при естественном менструальном цикле [15, 18]. Имеются сообщения о результатах многоцентровых исследований, посвященных медикаментозной профилактике СГЯ. Медикаментозная профилактика может осуществляться при уровне Е2 >1500 пг/мл или, если у пациентки визуализируется >10 фолликулов, с помощью внутривенной инфузии гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 6 и 10% степенью замещения 200/0,5 в среднем суточном объеме 500-1000 мл, начатой в день назначения овуляторной дозы чХГ и повторенной в день переноса эмбрионов в полость матки [10]. Эффект действия ГЭК по возмещению внутрисосудистого объема определяется вводимым объемом, продолжительностью введения, концентрации коллоида, его молекулярной массой, состоянием гидратации организма, выведением коллоида. Длительное объемозамещающее действие ГЭК обусловлено его вторичным объемным эффектом, который проявляется при расщеплении крупных молекул на более мелкие. ГЭК - эффективный препарат, быстро устраняющий гиповолемические нарушения, а также обладающий модулирующим действием, уменьшая сосудистую проницаемость.
Профилактика СГЯ может быть осуществлена с помощью применения рекомбинантных гонадотропинов и препаратов а-ГнРГ, агонистов допамина. В последнее время пересматриваются показания к применению раствора человеческого альбумина, однако для поддержания внутрисосудистого объема плазмы его использование нецелесообразно. Кроме того, теоретически этот раствор является источником вирусов [5, 9]. Таким образом, СГЯ - состояние, требующее интенсивных и дорогостоящих лечебных мероприятий, направленных на устранение полиорганной недостаточности у пациенток, подвергшихся лечению по поводу бесплодия. Степень риска для здоровья женщины после перенесенного СГЯ остается неизвестной. Не вызывает сомнения необходимость накопления фактического материала в отношении ранней диагностики и профилактики СГЯ.
Несмотря на то, что риск развития тяжелых форм СГЯ, составляет 0,2-5%, абсолютное число женщин, госпитализированных по этой патологии, будет постоянно расти. В каждом отдельном центре число пациенток с СГЯ может рассматриваться как небольшое, однако при проведении 500000 циклов в год это число значимо. В клинической практике должны использоваться
все меры профилактики, однако в настоящее время существующие методы профилактики недостаточно эффективны, и часть из них является вторичной профилактикой, т.е. уже после развития СГЯ. Методы первичной профилактики четко не разработаны, т.к. нет критериев, которые позволили бы предотвратить СГЯ. Краеугольный камень развития СГЯ - увеличение сосудистой проницаемости, точный механизм которого до сих пор неизвестен и требует дальнейшего изучения. Возможно, открытие фактора Х, запускающего механизм СГЯ или веществ, блокирующих его действие, поможет избежать тяжелых форм СГЯ и перестанет угрожать жизни пациенток.
Литература
1. Дмитриев Д.В. Прогнозирование развития синдрома гиперстимуляции яичников при использовании методов вспомогательной репродукции: Дис.. .канд. мед. наук.- М, 2007.
2. Казарян Л.М. Оптимизация метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов путем использованием программы криоконсервации эмбрионов: Дис.к. м. н.- М, 2005.
3. Калинина Е.А. Программа оптимизации экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки у пациенток с синдромом поликистозных яичников (клинические и эмбриологические аспекты): Дис.докт. мед. наук.- М, 2002.
4. Корнеева И.Е. и др. // Акушерство и гинекология.- 2006.-№ 1.- С. 50-53.
5. Кулаков В.И. и др. // Акушерство и гинекология.- 2006.-№ 4.- С. 40-45.
6. Кулаков В.И. и др. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии.- М, 2005.
7. Кулаков В.И. и др. Практическая гинекология.- М, 2001.
8. Сметник В.П. и др. Неоперативная гинекология.- 3-е изд.- М, 2003.
9. Томазевич Т. и др. // Пробл. репрод.- 2004.- № 1.- С. 28.
10. Abramov Y. et al // Fertil. Steril.- 2001.- Vol. 75.- P. 1228.
11. Al—Shawaf T. et al // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.- 2003.- Vol. 17, № 2.- P. 249-261.
12. Behr B. et al // Fertil. Steril.- 2002.- Vol. 77.- P. 697-699.
13. Delvigne A. et al // Hum. Reprod. Update.- 2002.- Vol. 8, № 6.- P. 559-577.
14. Enskog, A. et al // Fertil. Steril.- 2003.- Vol. 71.- P. 808.
15. Ferarretti A. et al // Ser fertil series. - 2000.- № 2.- P. 1-12.
16. Garcia-Velasco J.A. et al // Curr. Opin. Obstet. Gynecol.-2003.- Vol. 15, № 3.- P. 251-256.
17. Manau D. et al // Hum. Reprod.- 2007.- № 3.- P. 669-675.
18. Mathur R. et al // Hum. Fertil. (Camb).- 2007.- Vol. 10, № 2.- P. 75-85.
УДК: 615.368
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ АНАЛОГОВ АГОНИСТА ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ГОРМОНА (ДИФЕРЕЛИНА И лейпрорелина) В ЦИКЛАХ ЭКО У ПАЦИЕНТОК С СИНДРОМОМ ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ В ПЕРИОД ПОСЛЕ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
О.А. ТАСКИНА*
Метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в настоящее время - один из наиболее эффективных в лечении как женского, так и мужского бесплодия. Потребность в этом методе очень высока в связи с тем, что в последние годы значительно расширились показания к применению ЭКО. Одним из наиболее важных этапов программы ЭКО является получение достаточного количества зрелых преовуляторных ооцитов хорошего качества для дальнейшего оплодотворения in vitro. Стимуляция суперовуляции является неотъемлемой частью программы и заключается в использовании различных гормональных препаратов, оказывающих прямое или опосредованное действие на яичники и вызывающих рост одновременно нескольких фолликулов [6-7].
В последнее десятилетие внимание клиницистов привлечено к использованию препаратов группы агонистов гонадотропин-
* Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
рилизинг гормона (а-ГнРГ). Механизм действия а-ГнРГ на репродуктивную систему заключается в их прочном связывании с рецепторами гонадолиберина в гонадотрофах гипофиза, приводящем сначала к активации, а затем к угнетению секреции гонадотропинов. В результате возникает состояние десенситизации аденогипофиза и наступает временная фармакологическая кастрация - резкое снижение уровня эстрадиола (Е2) в организме [1]. Тем самым создаются унифицированные стартовые условия перед началом стимуляции суперовуляции и предотвращается «парадоксальный» выброс ЛГ, ведущий к овуляции ранее запланированного срока аспирации и лютеинизации фолликулов [2]. Наиболее часто применяются протоколы, предусматривающие сочетанное применение а-ГнРГ в сочетании с гонадотропинами (ГТ) [3—4]. Однако при использовании данных схем в 58% случаев развился синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). В связи с этим одной из важнейших задач в программах вспомогательной репродукции является профилактика развития СГЯ, особенно его средней и тяжелой степеней тяжести.
Цель исследования — выбор оптимальной схемы медикаментозного лечения в период после трансвагинальной пункции (ТВП) гиперстимулированных яичников в процессе изучения динамики изменения уровня параметров фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2), прогестерона (Прг.) параметров гемостаза, уровня опухолевого маркера СА-125, допплерометрических показателей внутрияичникового кровотока. Будет проведен сравнительный анализ клинической эффективности применения препаратов-аналогов а-ГнРГ диферелина и лейпрорелина в циклах ЭКО и ПЭ после ТВП для снижения риска развития СГЯ.
Материал и методы. В рамках программы ЭКО и ПЭ для исследования были отобраны 60 пациенток с трубноперитонеальным фактором бесплодия. Всем проводилась длинная схема стимуляции суперовуляции. Всем пациенткам десенси-тизацию аденогипофиза вели с середины лютеиновой фазы предыдущего менструального цикла путем введения аналога а-ГнРГ (диферелина). Препарат назначался в дозе 0,1 мг подкожно ежедневно. По достижении блокады гипофиза, которая оценивалась по спаду активности стероидогенеза яичниками до 20-30% от исходного уровня и отсутствию кист яичника (по данным УЗИ), начиналась стимуляция суперовуляции (на 2-4-й день менструального цикла). В качестве индуктора суперовуляции использовали препарат рекомбинантного фолликулостимулирющего гормона (р-ФСГ): гонал-Ф, «8егопо», США), доза которого определялась в индивидуальном порядке в зависимости от возраста пациентки и результатов предшествующих попыток ЭКО. С 3-5 дня стимуляции суперовуляции коррекция дозы р-ФСГ велась в зависимости от данных УЗИ и гормонального мониторинга. Стимуляция суперовуляции завершалась при достижении лидирующим фолликулом 020 мм путем введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ) (Хорагон, «Ферринг», Германия), определявшейся в зависимости от числа лидирующих фолликулов и данных мониторинга Е2 в сыворотке крови.
Через 35—36 часов после введения овуляторной дозы ХГ под ультразвуковым контролем производилась ТВП яичников с целью получения ооцитов. Идентификация ооцитов, оплодотворение, культивирование производились согласно методикам, принятым в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия НЦАГ иП Росмедтехнологий. Все полученные эмбрионы подвергались криоконсервации по методике медленного замораживания. В день ТВП пациентки с синдромом гиперстимуляции яичников были распределены на две равноценные группы (по 30 чел. в каждой): первой группе после ТВП был подкожно введен диферелин-депо в дозе 3,75 мг однократно, а второй группе после ТВП также однократно подкожно был введен лейп-рорелин в дозе 3,75 мг. В обеих группах прослеживалась динамика изменений уровней гормонов: ЛГ, ФСГ, Е2, Прг., параметров гемостаза, СА-125 в день ТУР, на 5, 10, 15, 20 дни после ТУР.
Результаты исследования. К концу исследования в обеих группах СГЯ средней и тяжелой степеней тяжести не был диагностирован ни у одной пациентки, СГЯ легкой степени тяжести наблюдался примерно в 40% случаев в каждой группе. Статистически достоверных различий при применении диферелина или лейпрорелина отмечено не было. Проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что применение препаратов диферелина и лейпрорелина после ТВП позволяет избежать развития СГЯ тяжелой степени тяжести и снизить риск развития
СГЯ средней и легкой степеней тяжести в одинаковом проценте случаев. Применение данных препаратов в программе ЭКО является достаточно эффективным и безопасным.
Литература
1. Щедрина Р.Н. и др. // Акуш. и гинекол.- 1998.- №3.
2. Смольникова В.Ю. Изучение особенностей действия агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона - депо-декапептила и нафарелина в программе ЭКО и ПЭ в полость матки: Автореф... канд. мед. наук.- М., 1995.
3. Смольникова В.,Финогенова Е.Экстракорпоральное оплодотворение и его направления в лечении женского бесплодия / Под. ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова.- М., 2000.- С. 91-135.
4. Buckett W.M., Tan S.L. Treatment of infertility: The New Frontiers / Eds. M. Filicori, C. Flamigni.- 1998.- 135-138.
5. Финогенова Е.Я. Принципы реализации метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки у бесплодных пар: Дис. канд. мед. наук.- М., 1998.
6. Яворовская К.А. Оптимизация программы экстракор -порального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки у пациенток с абсолютным трубным бесплодием: Дис. канд. мед. наук.- М., 1993.
ЙТаскина Оксана Анатольевна окончила Российский государственный медицинский университет, факультет «Лечебное дело» С 2004 - аспирантка на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии в отделении Вспомогательных репродуктивных технологий.
УДК 681.3
АДАПТИВНЫЕ РЕАКЦИИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ
ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ КРАТКОВРЕМЕННОГО САНАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ЧЕРНОМОРСКОМ ПОБЕРЕЖЬЕ РФ С ПОЗИЦИИ ТЕОРИИ ФАЗАТОНА МОЗГА, ХАОСА И СИНЕРГЕТИКИ
В.М. ЕСЬКОВ, Л.В. КОВАЛЕНКО, С.И. ЛОГИНОВ, О.Е. ФИЛАТОВА2
Показано, что кратковременное лечение в санатории на побережье Черного моря сужает параметры аттрактора вектора состояний организма человека и частично нормализует показатели кардиореспи-раторной системы детей 7-14 лет. Дана количественная оценка такому процессу в терминах синергетики.
Здоровье детского населения является наиболее чувствительным показателем степени адаптации организма к воздействию негативных факторов окружающей среды. При этом с позиций детерминизма здоровье человека может находиться в одном из трех состояний: 1) состояние с высоким уровнем адаптационных возможностей, 2) состояние болезни со срывом адаптации, 3) пограничное состояние - между здоровьем и болезнью [1]. В плане саногенеза такой подход предусматривает накопление знаний по всем трем состояниям с преимущественным изучением третьего состояния. Однако, это трудно выполнимо в рамках традиционной медицины. В настоящее время кибернетиками в рамках компартментно-кластерного анализа и синтеза биосистем на основе теории хаоса и синергетики разработаны новые методы и представления, касающиеся изучения сложных биологических динамических систем (БДС) применительно к феномену «здоровье» в различных условиях внешней среды [2, 3]. Установлено, что в условиях Ханты-мансийского автономного округа (ХМАО-Югры) вектор состояния организма человека (ВСОЧ) по динамике движения отличается от динамики ВСОЧ для человека в условиях средней полосы РФ. Идентифицированы различия в размерах параметров аттракторов ВСОЧ в фазовом пространстве состояний и коэффициентах синергизма. Показано, что для жителей ХМАО-Югры характерны снижение степени синергизма, сужение интервалов устойчивости БДС и глубокий уход в тоническую фазу показателей фазатона мозга [3]. Дети изучаемой нами выборки в большинстве своем родились и выросли в г. Сургуте и Сургутском районе и представляют собой аборигенов
НИИ биофизики и медицинской кибернетики при СурГУ, г. Сургут, Энергетиков 14, СурГУ, (3462)524713; e-mail: evm@bf. surgu. ru
