Сравнительная эффективность местной терапии бактериального вагиноза у беременных с ожирением

Макаров И.О.; Боровкова Е.И.

АКУШЕРСТВО ГИНЕКОЛОГИЯ РЕПРОДУКЦИЯ

Bved.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА У БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

Макаров И.О., Боровкова Е.И.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. ИМ Сеченова» Минздравсоцразвития России, Москва

Ъ

S

и

О

СЗ

И

X

S

и

•

О

И

н

и

Рн

и

S

<

Резюме: в статье представлены результаты сравнительного исследования, посвященного изучению клинической и лабораторной эффективности местной терапии бактериального вагиноза у беременных с ожирением.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, ожирение, второй триместр беременности, условно-патогенная флора.

Проблема поиска оптимальных методов терапии заболеваний, вызванных бактериальной флорой, для акушерства является чрезвычайно актуальной, что связано с высоким уровнем инфекционной заболеваемости беременных, зачастую приводящей к развитию осложнений гестационного процесса и родов.. Немаловажное значение имеет и экономическая составляющая лечебного процесса, определяющая поиск препаратов, применение которых позволило бы добиться желаемого лечебного эффекта при минимальных затратах, побочных эффектах и полипрагмазии.

В последние годы изменилась структура инфекционной заболеваемости, резко возросла роль условнопатогенных микроорганизмов, возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем и вирусных инфекций. Наиболее часто у беременных встречаются смешанные инфекции в виде микробных ассоциаций вышеперечисленных возбудителей. Развитие бактериального вагиноза (БВ) зависит от ряда факторов, среди которых наиболее значимыми являются снижение местного иммунитета, дисбактериоз кишечника, неупорядоченная половая активность, беременность и ожирение. Объединенные исследования показали, что ожирение на 42% увеличивает риск развития БВ и инфекций мочевыводящих путей во время беременности, что позволяет относить пациенток с нарушением жирового обмена в группу высокого риска [5]. Неуклонный рост распространенности ожирения, достигший, по ряду данных, 28-30%

среди женщин репродуктивного возраста, определяет актуальность и значимость проведения настоящего исследования.

Бактериальный вагиноз не сопровождается явлениями воспаления и лейкоцитарной реакции и развивается на фоне значительного подавления флоры Додерлейн и факторов местного иммунитета. Для БВ характерны общая массивная микробная обсеменен-ность. Поскольку заболевание не вызывается единственным микробным фактором, а имеет полимикроб-ную природу, при проведении корригирующей терапии возникает необходимость в применении препаратов, обладающих комплексным лечебным действием и не оказывающих выраженного влияния на активность нормальной микрофлоры и факторов местного иммунитета.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности применения различной местной терапии бактериального вагиноза у беременных с ожирением во II триместре.

Материалы и методы исследования

Было проведено проспективное когортное рандомизированное исследование, охватившее 60 человек. Пациентки были разделены на 3 группы по 20 человек. Беременные 1-й группы в качестве местной терапии получали препарат Тержинан по 1 влагалищной таблетке в день в течение 10 дней, пациентки 2-й группы получали терапию препаратом Клиндамицин -суппозитории по 1 свече во влагалище в течение 10 дней, пациенткам 3-й группы назначали препарат, содержащий хлоргексидина биглюконат 0,016 г (Гексикон) по 1 свече во влагалище в течение 10 дней. На фоне проводимого лечения беременные не получали других антибактериальных средств. Клиническая эффективность терапии оценивали на 14-е сутки после ее окончания.

Критериями отбора были: срок беременности от 12 до 28 недель, ожирение 1 -2-й степени (ИМТ>30), диагностированный бактериальный вагиноз, отсутс-

14

Боровкова Е.И. • katyanikitina@mail.ru • 8 (903) 785-57-93

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.

твие ИППП и значимых сопутствующих экстрагени-тальных заболеваний.

Для постановки диагноза БВ нами использовался комплекс, предложенный R. Amsel:

1. Клиническая картина (наличие гомогенного сероватого отделяемого);

2. Величина pH влагалищного отделяемого >4,5;

3. Положительный аминный тест;

4. Выявление «ключевых» клеток (более 20%) при микроскопическом исследовании неокрашенного влажного препарата влагалищного отделяемого.

В качестве критериев эффективности терапии использовались:

1. Процент излечиваемости пациенток;

2. Частота рецидивов;

3. Время клинического улучшения.

Материал из влагалища и из шейки матки брали до проведения мануального исследования, после введения зеркал. Микробиологическое исследование проводилось двухкратно: в момент поступления и спустя 2 недели после прекращения антибактериальной терапии.

Микробиологическое исследование включало в себя исследование влагалищного микробиоценоза. Материал брали из заднего свода влагалища. Полученный материал помещали в пробирки с транспортной средой и поглотителем кислорода фирмы bioMerieaux (Франция), которые в течение 1,5-2 ч доставляли в лабораторию ГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, где производился посев материала на питательные среды. Материал тщательно суспензировали в пробирках с предварительно редуцированным бульоном Шедлера в соотношении 1:10 (10-1) и проводили ряд последовательных серийных разведений до 10-12 в той же среде с последующим высевом секторами на общие и селективные дифференциально-диагностические питательные среды: мясо-пептонный агар с добавлением 5% эритроцитов барана для подсчета общего количества аэробных бактерий; агар Шедлера для определения грамотри-цательных анаэробных микроорганизмов; «шоколадный» агар для выделения гемофильных бактерий; сывороточный агар с линкомицином - для нейссе-рий; ЭДДС (энтерококковая дифференциальнодиагностическая среда) - для энтерококков; молочно-желточный солевой агар (МЖСА) - для стафилококков, микрококков и бацилл; среду Эндо -для энтеробактерий; среду Сабуро с полимиксином - для грибов рода Candida; кровяной агар с теллури-том калия - для коринебактерий; среду МРС - для лактобацилл; среду Блаурокка - для бифидобактерий; ЦПХ-агар - для псевдомонад.

Посевы инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение 24-96 ч в аэробных или анаэробных условиях в зависимости от исследуемой группы микроорганизмов. Анаэробиоз создавали в анаэроста-тах с помощью газогенерирующих пакетов (Oxoid Limited, Великобритания) емкостью 3,5 л.

Идентификацию аэробных и анаэробных микроорганизмов осуществляют на основании изучения их морфологических и биохимических характеристик.

С помощью стереоскопического микроскопа подсчитывали число различных видов колоний в каждом секторе и рассчитывали количество lg КОЕ/мл.

Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики с использованием программы Statistica 6 (StatSoft, Inc., США).

Результаты исследования

Основную группу составили 60 женщин с ожирением 1-2-й степени (ИМТ>30), средний возраст которых составил 25±3 года с подтвержденным диагнозом бактериального вагиноза.

20 пациенток из 1-й группы в качестве терапии бактериального вагиноза получали комплексный препарат Тержинан. Лечебный эффект препарата и его широконаправленный спектр действия обусловлен его составом. Препарат содержит тернидазол 200 мг (производное имидазола), который по своим свойствам близок к метранидазолу, является более активным представителем нитроимидазолов, чувствительность микроорганизмов к нему достигает 97%. Неомицина сульфат 100 мг (аминогликозид широкого спектра действия) -действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии, является оптимальным антибиотиком для местного введения, так как не обладает резорбтивным эффектом и высокоактивен. Нистатин 100 000 ед. (полиеновый противогрибковый антибиотик) подавляет рост грибов рода Candida. Преднизолон 3 мг (глюкокор-тикоид) обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим действием, купирует гиперемию, зуд, боль и не всасывается в местный кровоток.

Сочетание тернидазола и нистатина в данной ситуации очень выгодно, так как: во-первых, на фоне применения препаратов нитроимидазолов в 60% активируется кандидозная инфекция, во-вторых, преобладание в структуре инфекционных заболеваний бактериально-грибковых ассоциаций в настоящее время превышает 50%. Высокая эффективность Тержинана обусловлена также входящим в его состав преднизолоном, который, не всасываясь в местный кровоток, нормализует микроциркуляцию в слизистых, способствуя притоку компонентов противовоспалительной защиты, и оказывает регулирующее действие на факторы местного иммунитета и цитокины. Кроме всего перечисленного, происходит разжижение секрета и оптимизируется доставка антибактериальных препаратов к очагу воспаления.

Пациенткам второй группы был назначен Клинда-мицин в суппозиториях (100 мг) в течение 6 дней. Клиндамицин представляет собой полусинтетическое производное линкомицина, препарат обладает широким спектром активности, включая целый ряд грампо-зитивных и грамнегативных анаэробных бактерий. Среди Г+ анаэробов наибольшей чувствительностью к

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.

Микроорганизмы 1-я группа (n=20) 2-я группа (n=20) 3-я группа (n=20)

Corynebacterium spp. 4,9±0,8 5,5±0,5 5,1±0,3

Е. coli 4,7±0,3 4,9±0,4 4,3±0,2

Streptococcus spp. 4,5±0,7 4,4±0,7 4,9±0,б

Peptostreptococcus spp. 5,4±0,9 5,2±1,5 5,1±1,2

Staphylococcus spp. 3,9±0,3 3,4±0,7 3,7±0,1

Pseudomonas spp. б,1±0,3 5,8±0,1 5,7±0,1

Bacillus spp. 5,2±0,25 5,7±0,4 5,3±0,2

Candida 4,9±0,2 5,1±0,4 5,0±0,2

Таблица 1. Интенсивность колонизации микроорганизмами до начала лечения.

Я

S

и

О

СЗ

И

X

S

и

•

О

И

н

и

Рн

и

S

<

препарату обладают Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium и др. Среди Г- анаэробов препарат эффективен в отношении Bacteroides, Fusobacterium и др.

Пациентки 3-й группы в течение 10 дней получали терапию препаратом, содержащим хлоргексидина биглюконат 0,016 г. Препарат является антисептиком, активен в отношении грамположительных и грамотри-цательных бактерий.

Микробиологическое исследование показало, что микрофлора влагалища у беременных отобранных групп не имеет достоверных отличий и представлена как типичными бактериями эубионтами, так и условно-патогенными микроорганизмами. Во влагалищном микробиоценозе выявлено обсеменение коринебактериями (до 5,5 lg КОЕ/мл), бациллами (до 6 lg КОЕ/мл), превотеллами и актиномицетами (до 7,5 lg КОЕ/мл), энтерококкамии (до 6 lg КОЕ/мл), пропионибактериями (до 3,3 lg КОЕ/мл), грибов рода Candida (до 5,1 Lg KOE/мл) на фоне практического отсутствия лакто- и бифидобактерий.

Интенсивность колонизации влагалищного биотопа, выявленная до начала терапии, представлена в таблице 1.

Анализ результатов, представленных в таблице 1, показал, что для пациенток с БВ характерна выраженная интенсивность колонизации микроорганизмами. На фоне

проведенной терапии, у пациенток всех групп показаний для прекращения применения препарата не возникло.

После окончания терапии, через 14 дней, проводилось контрольное исследование с целью установления излеченности и отсутствия рецидива заболевания (см. табл. 2, рис. 1). По данным микробиологического исследования, во влагалищном биотопе у пациенток всех групп отмечается значительное снижение интенсивности колонизации условно-патогенными микроорганизмами и появление представителей нормального биоценоза (см. рис. 1).

Критериями эффективности лечения БВ является исчезновение негативных субъективных проявлений клинических симптомов заболевания и нормализации лабораторных показателей. На фоне проводимого лечения все применяемые препараты оказались эффективными, клиническое улучшение при их

Группа % излечи-ваемости % рецидивов Время наступления клинического улучшения

1-я 95 5 на 2-й день

2-я 93 10 на 2-й день

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3-я 90 15 на 3-й день

Таблица 2. Результаты сравнительного исследования эффективности применяемых препаратов.

Рисунок 1. Интенсивность колонизации влагалища у пациенток сформированных групп на 14-е сутки после окончания терапии.

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.

использовании отмечалось уже на 2-3-е сутки от начала терапии. Минимальная частота рецидивов бактериального вагиноза отмечена у пациенток, которым был назначен Тержинан.

Обсуждение

По данным литературы, бактериальный вагиноз характеризуется рецидивирующим течением, достигающим в группах риска 20-60%.

Проведенное исследование показало высокую эффективность проведения и местной терапии бактериального вагиноза. Статистически незначимая, но все-таки меньшая, частота рецидивов БВ после применения местной терапии препаратом Тержинан, обусловлена более эффективной санацией половых путей за счет поликомпонентного состава препарата.

Литература:

Де Черни А. Акушерство и гинекология. Том II. Гинекология. М.: Медпресс-информ.

2009; 694 с.

Brocklehurst P., Hannah M. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review) Update Software. 2001; p. 3. Carey J.C. metronidazole to prevent preterm deliveri in pregnant women with

asymptomatoc bacterial vaginosis. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 534.

Friese K., Schafer A. Infektion-skrankheiten in Gynakologe und Geburt-shilfe. Berlin: Springer. 2003.

Garbaciak, J.A. Jr., Richter M., Miller S., Barton J.J. Maternal weight and pregnancy complications. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985; 152: 238.

Hanson J.M. Metronidazole for bacterial

vaginosis. A comparison of vaginal gel vs oral therapy. J. Reprod. Med. 2000; 45: 889. Klebanoff M.A. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic vaginalis infections. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 487-493.

McGregor J.A. Bacterial vaginosis in pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 2004; 55: 253.

Spiegel C.A. Bacterial vaginosis. Clin.

Microbiol. Rev. 2000; 4: 485-502.

COMPARATIVE EFFICACY OF BACTERIAL VAGINOSIS LOCAL THERAPY IN PREGNANT WOMEN WITH OBESITY

Makarov I.O., Borovkova E.I.

First MSMU Sechenov I.M. Health And Social Development Ministry Of Russia, Moscow

Abstract: the article presents the results of comparative study of, dedicated to evaluation of clinical and laboratory efficacy of bacterial vaginosis local therapy in pregnant women with obesity.

Key words: bacterial vaginosis, obesity, the second trimester of pregnancy, the opportunistic flora.

ТЕРЖИНАН

1 0" Tergynari

Быстрый старт Отличный результ

A BOUCHARA » RECORDATI

Сравнительная эффективность местной терапии бактериального вагиноза у беременных с ожирением Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Макаров И. О., Боровкова Е. И.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Макаров И. О., Боровкова Е. И.

COMPARATIVE EFFICACY OF BACTERIAL VAGINOSIS LOCAL THERAPY IN PREGNANT WOMEN WITH OBESITY

Текст научной работы на тему «Сравнительная эффективность местной терапии бактериального вагиноза у беременных с ожирением»