CC BY
243
удк
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНГИБИТОРОВ АНТИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФАКТОРА И БЛОКАТОРОВ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ
С.В. Столов
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
COMPARATIVE ANALYSIS THE TREATMENT OF PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASE BY THE ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITOR AND ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKER
S.V. Stolov
North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© С.В. Столов, 2012
В статье проведён сравнительный анализ эффективности двух классов лекарственных препаратов - ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Показано негативное влияние блокаторов рецепторов ангиотензина II на течение сердечно-сосудистой патологии.
Ключевые слова: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, сердечно-сосудистые заболевания.
The article presents a comparative analysis the treatment of patients with cardiovascular disease by the angiotensin-converting enzyme inhibitor and angiotensin receptor blocker. There are shown some negative effects angiotensin receptor blocker on prognosis that patients.
Key words: angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker, cardiovascular disease.
Активация ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы (РААС) в настоящее время рассматривается как ключевое звено в патогенезе сердечно-сосудистой патологии. От эффективной блокады РААС во многом зависит прогноз у больных высокого кардиоваскулярного риска. Патологически активированную РААС в той или иной степени способны контролировать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II - так называемые «сартаны») и прямой ингибитор ренина (алискирен). Перед клиницистом стоит сложная задача выбора препарата, который наиболее оптимально способен контролировать активность РААС и эффективно модифицировать ключевые звенья патогенеза сердечно-сосудистой патологии.
До настоящего времени ингибиторы АПФ остаются препаратами выбора для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В целом ряде исследований доказано их преимущество в инактивации РААС у пациентов с различной кардиоваскулярной патологией, а также при эндокринопатиях и заболеваниях почек. Появление в последние годы относительно
нового класса препаратов - БРА II, для которых помимо артериальной гипертензии появились дополнительные показания, включающие сердечную недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, мерцательную аритмию и микроальбуминурию, индуцировало спор о приоритетах ингибиторов АПФ и/или БРА II.
Начало дискуссии о роли сартанов в профилактике осложнений у больных ИБС было положено более 10 лет назад, когда стали известны данные E.J. Lewis о способности БРА II ирбесар-тана наряду с нефропротекцией увеличивать на 24% риск сердечно-сосудистых событий у больных сахарным диабетом 2 типа [1].
Вслед за публикацией E.J. Lewis появились данные о 10% увеличении частоты развития фатального и нефатального инфаркта миокарда у лиц пожилого возраста на фоне приёма другого БРА - кандесартана (исследование «SCOPE») [2].
Однако настоящая дискуссия, посвящённая проблемам БРА II у лиц с сердечно-сосудистой патологий, развернулась после появления аналитических обзоров S. Verma (2004) и М.Н. Strauss (2005), в которых авторы доказывали наличие
связи между увеличеним частоты возникновения инфарктов миокарда и приёмом сартанов. Один из разделов анализа, посвящённый исследованию VALUE, начался с фразы: «Эти лекарственные средства (сартаны) могут повысить риск развития ОИМ и пациент должен быть об этом предупрежден». В исследовании VALUE, в частности, не было выявлено преимущество БРА II валсартана в предотвращении развития ОИМ по сравнению с антагонистом кальция ам-лодипином [3].
В другом обзоре, который представили
S. Hall и M. Strauss, были отражены данные о ре-
Многофакторный анализ, проведенный M. Strauss и S. Hall в 2006 году на достаточно большом по объёму материале (55 тыс. больных принимали БРА II и 150 тыс. - ингибиторы АПФ), подтвердил отсутствие кардиопротективного эффекта в подгруппе сартанов. В отличие от ингибиторов АПФ сартаны на 8% повышали частоту развития ОИМ (р = 0,03) и к тому же имели тенденцию к увеличению кардиоваскулярной и общей смертности (рис. 2). При этом ингибиторы АПФ демонстрировали высоко достоверное снижение этих же показателей.
Отрицательное влияние БРА II на риск формирования ОИМ поначалу связывали с более слабым их влиянием на системное артериальное давление. Это утверждение базировалось на данных крупного метаанализа, который
зультатах применения БРА II в крупных (число пациентов не менее 1000) рандомизированных исследованиях: ELITE II, IDNT, CARM-Alt, SCOPE, LIFE, VALUE, VALIANT [4]. Авторы показали, что в группе сартанов риск развития ОИМ оказался выше по сравнению с другими классами кардиотропных лекарственных препаратов. И хотя в большинстве случаев (кроме исследования CARM-Alt) статистической достоверности для этого феномена получено не было, тенденция к увеличению частоты ОИМ у принимавших БРА II прослеживалась весьма отчётливо (рис. 1).
включал 21 исследование (137 356 пациентов): в 16 из них использовались ингибиторы АПФ (AASK, ABCD-H, ABCD-N, ALLHAT, ANBP2, CAPPP, DIAB-HYCAR, EUROPA, HOPE, JMIC-B, PART-2, PEACE, PROGRESS, SCAT, STOP-2, UKPDS-HDS), а в 5 - сартаны (IDNT, LIFE, RENAAL, SCOPE, VALUE). Согласно результатам этого метаанализа, также выявлялось достоверное увеличение числа ОИМ на 15% (p=0,001), хотя различий в профилактике новых случаев сердечной недостаточности и инсульта в группах не отмечалось [5]. Однако степень снижения артериального давления, как основного фактора, влияющего на течение ИБС, не находил подтверждения в крупном рандомизированном исследовании LIFE, в котором БРА II лозартан в сравнении с атенололом не умень-
Клнническое
исследование
БРА
Контроль, п/М (ИМ)
Отношение шансов» 95% ДИ вес, %
Отношение шансы, 95% ДИ
ELITE 3.1352 4/370
DETAIL 9/120 6/i 30
ELITE 11 31/1,576 23/1,574
iont 39/579 66/1,136
CHAflM-Alt 75/Ю13 48/1,015
SCOPE 70/2,477 63,'2.460
RENAAL 50/751 68,'762
LIFE 196/4,605 lee/*,sae
VAIUÊ 369/7,649 313,.7,596
QPTiMAAL ЗМ/2,744 379/2,733
VAUANT 537.4,909 559/4,909
0C0ÍO 26,777 27,273
-о-
-Ü+
-О—►
о-
О
0.25 0.79(0,17-3.541
0,34 1.&в(0.&в-4.в6)
I,7В 1,11(0,66-1,05)
2.69 1.17(0,70-1,76)
2.07 1.61 (1,1 1-2,34)
3,97 1,11 (0,7В-1,56)
AM 0.73 (0.50-1,06)
II,66 1.05(0,66-1,29)
19,34 1,16(1,01-1,36)
21.13 1.01 (0,37-1,18)
31,64 1.06(0,93-1,20)
1,0В Ш(1,01-1,1б)
0,3 0,7 1,0 1,5 2,0 Лучше БРА Лучше контроль
Рис. 1. Результаты метаанализа, выполненного M. Strauss S. и Hall и включавшего 11 клинических исследований, свидетельствуют о том, что БРА увеличивают риск развития инфаркта миокарда (ИМ)
шал риск ОИМ, несмотря на большее (на 1,7 мм рт. ст.) снижение систолического артериального давления [6].
Рис. 2. Ингибиторы АПФ и БРА II по-разному влияют на сердечно-сосудистые осложнения
По следам вышеуказанных метаанализов в медицинской литературе проблема повышения кардиоваскулярного риска на фоне приёма сар-танов получила название «БРА II-парадокс».
Вслед за публикациями о негативном влиянии БРА II на течение ИБС в печати появились другие обзоры и метаанализы, в которых кар-диодепрессивное действие сартанов опровергалось, а S. Verma и M. Strauss обвинялись в недобросовестной обработке фактографического материала и искажении данных. Так, в метаанализе M. McDonald и соавт., посвящённом формированию первичного или вторичного ОИМ, в 11 рандомизированных исследованиях изучалась эффективность сартанов против плацебо (21 062 пациента), а в 9 - изучалась эффективность сартанов против ИАПФ (10 625 пациентов). Согласно полученным данным использование БРА II не ассоциировалось с риском развития ОИМ как против плацебо (отношение рисков (ОР) составило 0,94), так и против ингибиторов АПФ (ОР = 1,01). В заключении авторы резюмировали, что «...как пациенты, так и врачи могут быть спокойны в отношении назначения сартанов в целях профилактики любого сердечно-сосудистого осложнения, включая ОИМ, независимо от наличия у больного какой-либо сердечно-сосудистой патологии...» [7].
Другой автор - R.Tsuyuki, представил более объёмный метаанализ эффективности использования сартанов в сравнении с любой другой лекарственной стратегией, включавший в два раза больше пациентов (25 исследований, n = 68
711). Анализ большого числа конечных точек показал отсутствие негативного влияния сартанов на риски развития ОИМ (ОР =1,03). В заключении R. Tsuyuki указал на безопасность применения сартанов при любой сердечно-сосудистой патологии: «... сартаны являются альтернативой ингибиторам АПФ в профилактике сердечнососудистой смертности и ОИМ» [8].
В метаанализе M. Law и J. Morris (2009 г.) у больных с артериальной гипертензией и сопутствующей ИБС при применении сартанов против других гипотензивных средств, включая ИАПФ, также не подтверждалось их менее эффективное влияние на профилактику сердечнососудистых осложнений [9]. Однако наиболее убедительные данные о наличии у сартанов дополнительных кардиопротективных свойств по сравнению с другими классами лекарственных препаратов были показаны в исследовании Kyoto Heart Study (в японской популяции). Назначение валсартана больным с седечно-сосудистой патологией привело с существенному снижению сердечно-сосудистых осложнений (рис. 3).
Рис. 3. Результаты исследования Kyoto Heart Study
При обсуждении результатов исследований Jikei Heart Study и Kyoto Heart Study было подтверждено, что сартаны в целом не увеличивают частоту развития ОИМ, а валсартан даже способствует профилактике данного осложнения ИБС - снижение риска ОИМ составило 35% [10]. В этой связи признанный эксперт в области кардиологии F.H. Messerli заметил, что «.внушительные результаты исследования Kyoto приводят к пониманию того, что сарта-ны сегодня достигли как класс своего совершеннолетия и должны теперь рассматриваться как предпочтительные или базисные в терапии
гипертонии» [11]. При этом, однако, F.H. Messerli не счёл нужным акцентировать внимание на позитивном эффекте лишь одного из представителей БРА II - валсартана, причём в японской популяции.
Определённого внимания заслуживает «веский аргумент» в защиту сартанов следующего содержания: «При проведении плацебоконтро-лируемого исследования CHARM-Alternative (2028 больных) в подгруппе кандесартана действительно наблюдалось увеличение количества ОИМ на 36%(!), но при этом происходило высокодостоверное снижение вероятности сердечно-сосудистой смерти и необходимости госпитализаций по поводу ХСН на 23% (р < 0,0004)» [12].
Всё вышеуказанное позволило «защитникам» БРА II прийти к заключению о том, что сартаны так же как ингибиторы АПФ улучшают прогноз больных ИБС и/или артериальной гипертензией, подчёркивая при этом, что «БРА II-парадокса» нет и «.обсуждение данного вопроса имеет в основном академический интерес и не касается практической деятельности врача».
Однако сторонники «БРА II-парадокса» оппонировали Kyoto Heart Study/Jikei Heart Study аналогичными исследованиями - CASE-J и HIJ-CREATE, которые были проведены ранее на таких же выборках японской популяции [13]. В них не были доказаны преимущества применения БРА II кандесартана по снижению риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний ни в сравнении с антагонистом кальция - амлодипином, ни со стандартной терапией. Приняв во внимание данные 4-х исследований (Kyoto Heart Study, Jikei Heart Study, CASE-J и HIJ-CREATE), «противники» БРА II сделали предварительный вывод о том, что групповой эффективности сартанов при лечении больных ИБС не существует [14]. В группу БРА II входят разные представители, которые имеют неодинаковую эффективность в профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В японской популяции кардио-протективным эффектом обладает валсартан, но не кандесартан. Однако в европеоидной популяции потенциал валсартана оказался существенно меньше (исследование VALUE). В этом наиболее крупном исследовании (более 15 000 пациентов) проводилось прямое сравнение валсартана с другим антигипертензив-ным препаратом (амлодипин) у пациентов с артериальной гипертензией и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Через 5 лет
лечения различий по первичной точке - эффективности предупреждения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности - получено не было [15]. Аналогичные результаты были получены и в рандомизированном исследовании GISSI-AF, в котором валсартан использовался уже в максимальной суточной дозе (320 мг).
В 2009 г. Al Khalaf и соавт. вернулись к обсуждению БРА II-парадокса и опубликовали систематический обзор и метаанализ сердечнососудистых исходов у пациентов из группы высокого риска, получавщих сартаны, но без хронической сердечной недостаточности (ХСН). После объединения данных более 89 тысяч пациентов указаний на то, что БРА II оказывают сходное с ингибиторами АПФ кардиопротек-тивное действие авторами обнаружено не было (рис. 4); отношение шансов развития инфаркта миокарда на фоне использования сартанов было повышено и составляло 1,09 (р = 0,05). Справедливости ради необходимо отметить, что при сравнении других исходов ИБС, в частности смерти от сердечно-сосудистых причин, статистически значимой разницы в группах ингибиторов АПФ и сартанов выявлено не было (рис. 5). По мнению авторов этого обзора, полученные результаты свидетельствовали не в пользу БРА II при замене ими блокаторов АПФ у больных без ХСН. На основании полученных данных было подтверждено наличие БРА II-парадокса и высказано предположение о преимуществе БРА II перед ингибиторами АПФ лишь в отношении снижения риска инсульта, да и то с оговоркой о неоднородности имеющихся исследований, что подтверждало бы церебро-протективное свойство сартанов. В заключении обзора авторы предложили практическим врачам следующие рекомендации: «.принимая во внимание тот факт, что ингибиторы АПФ снижают риск развития как инфаркта миокарда, так и инсульта, следует соблюдать осторожность при их замене на БРА II у больных без ХСН или при непереносимости ингибиторов АПФ» [16].
Дальнейшее изучение эффективности БРА II у больных с сердечно-сосудистой патологией также не выявило их протективного действия при ИБС (например, исследования TRANSCEND и PRoFESS). В сравнительном исследовании TRANSCEND, включавшем 5926 человек с высоким риском развития сердечнососудистых осложнений и не переносящих ИАПФ из-за кашля, пациенты были рандомизированы в группы телмисартана в суточной дозе 80 мг (n = 2954) или плацебо (n = 2972).
Результаты исследования показали, что длительная комбинированная терапия БРА II тел-мисартаном не способствовала предупреждению прогрессирования ХСН, не приводила к органопротекции в плане профилактики СД 2 типа, но при этом увеличивала частоту развития почечной недостаточности на 59%(!) в отличие от р-адреноблокатора или диуретика (рис. 6) [17].
Рис. 4 и 5. Кумулятивные форест-графики (двусторонние 95% ДИ) в зависимости от наличия инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых причин
Рис. 6. Результаты исследования TRANSCEND
Таким образом, в исследовании TRANSCEND также не подтвердилось наличие у БРА II телми-сартана способности снижать вероятность сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС с высоким риском, но без артериальной гипертензии, которая была бы сопоставима с ингибиторами АПФ (например, рамиприлом или периндоприлом).
В ещё одном крупнейшем (21000 человек), недавно закончившемся исследовании (PRoFESS), изучалось влияние этого же БРА II (телмисар-тана) на частоту повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) по сравнению с плацебо [18]. Главные сердечнососудистые события, такие как сердечнососудистая смертность, повторное ОНМК, острый инфаркт миокарда и возникновение/ прогрессирование ХСН (комбинированная вторичная конечная точка), возникали у 1 367 (13,5%) в группе телмисартана и у 1 463 (14,4%) в группе плацебо (ОР = 0,94, р = 0,11). Исследование PRoFESS, таким образом, также показало неспособность телмисартана контролировать течение не только ИБС, но и ЦВБ (рис. 7). За весь период наблюдения частота возникновения ОНМК на фоне приёма этого сартана достоверно не отличалась от контрольной группы плацебо!
БРА и ЦВБ
Время с момента рандомизации (лет)
Рис. 7. Результаты исследования PRoFESS
По результатам последних двух исследований K. Maung и J. Zhang в своей презентации, подготовленной для FDA (Cardio-Renal Advisory Committee Meeting, July 29, 2009), подтвердили отсутствие кардиопротективного эффекта у тел-мисартана. Трёх- и четырёхкомпонентные точки, включающие сердечно-сосудистую смерть, ОИМ, ОНМК и госпитализацию в связи с прогрессированием ХСН, не показали преимущества БРА II телмисартана по сравнению с плацебо (рис. 8 и 9).
Telmisartan is NOT superior to placebo for the primary (4-component) endpoint and appears to be marginally superior for the secondary (3-component) endpoint in TRANSCEND
Telmisartan Placebo HR (95% Cl) / p-value*
Randomized, n (%) 2,954(100) 2,9/2(100)
Primary 4-component endpoint, n (%) 465(157) 504(17.0) (№(0.81,1.05)/0.219^
Events per 100 patient-years 3.59 3.87
Secondary 3-component endpoint, n(%) 334(13.0) 440(14.8)
Events per 100 patient-years 2,90 3.33
Note: primary endpoint failed.
*p value is NOT adjusted for multiple comparisons.
Рис. 8. Результаты исследования TRANSCEND из доклада K. Maung и J. Zhang, 2009 г.)
Telmisartan is NOT superior to placebo for the primary endpoint in PRoFESS
Telmisartan Placebo HR (95% C|)l p-value
Randomized, n (%) 10,146(100) 10,186(100)
Primary stroke endpoint, n (%) 880 (8.7) 934 (9.2) №5(0.86,1.04) /0.23>
Secondary 4-component endpoint, n(%) 1,367 (13.5) 1,463 (14.4) 0.94(0.87,1.01)10.107
Post hoc З-component endpoint, n(% 1.289 (12.7) 1,337(13.5) 0.94 0.87,1.02)10.126
Рис. 9. Результаты исследования PRoFESS (из доклада K. Maung и J. Zhang, 2009 г.)
В последних рекомендациях Американской ассоциации по изучению инсульта (ASA, 2010) указано на отсутствие какое-либо особого преимущества применения БРА II у пациентов с инсультом в анамнезе [19]. В то же время в этих рекомендациях указано о пользе применения диуретиков как в отдельности, так и в комбинации с ингибиторами АПФ (Класс I; Уровень доказательности A).
Не вселяют оптимизма в отношении БРА II и два других более ранних исследования: RENAAL и IDNT [20, 21]. В этих плацебо-
контролируемых наблюдениях, выполненных у пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа и имеющих проявления нефропатии, присоединение к многокомпонентной терапии лозартана и ирбесартана, соответственно, замедлило прогрессирование почечной недостаточности (первичная конечная точка). В то же время в ходе данных исследований не было получено статистически значимого снижения числа сердечно-сосудистых осложнений (вторичные конечные точки).
Таким образом, среди большинства крупных рандомизированных исследований, посвящённых клинической эффективности сартанов, установлена их лимитированная способность профилактировать сердечно-сосудистые осложнения по сравнению с другими классами кар-диотропных препаратов. В целом ряде случаев имелась отчётливая негативная тенденция, связанная с увеличением частоты формирования ОИМ.
Среди других компонентов недостаточной кардиотропной активности БРА II можно отметить низкую эффективность контроля частоты новых пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) у больных ИБС в сравнении с ингибито-рамиАПФ.Так,например,висследованииGISSI-AF у больных ИБС, артериальной гипертензией, сахарным диабетом или дилатацией левого предсердия было установлено, что валсартан в суточной дозе 320 мг (!), добавленный к стандартной терапии, не предотвращал рецидивов ФП в течение года. Более того, по вторичной конечной точке (госпитализация по сердечно-сосудистой причине, комбинация смерти и тромбоэмболических событий) также не было показано различий за исключением более частых тромбоэмболических событий в группе валсартана (10 против 2 в контроле; ОР - 5,0; р = 0,04).
Для того, чтобы попытаться объяснить возможную причину негативного влияния БРА II на течение сердечно-сосудистой патологии, необходимо коснуться основных механизмов терапевтического воздействия БРА II. Известно, что антигипертензивное действие БРА II связано с блокадой АТ1-рецепторов. В результате этой блокады в крови накапливается дополнительное количество АТ II, который начинает связываться со свободными АТ2-рецепторами (в физиологических условиях этого, как правило, не происходит). Стимуляция АТ2-рецепторов неутилизированным АТ II приводит к апоптозу структурных элементов сосудистой стенки, её фиброзу и гипертрофии,
торможению коронарного ремоделирования с нарушением неоваскуляризации миокарда, а также усилению проатерогенных и провоспа-лительных процессов в сердечной ткани. Кроме того, стимуляция АТ2-рецепторов способствует лейкоцитзависимому высвобождению матрикс-ной металлопротеиназы I, которая разрушает белки внеклеточного матрикса, тем самым дестабилизируя атеросклеротическую бляшку и приводя к ее разрыву, что является одной из возможных причин увеличения риска развития инфаркта миокарда. Каскад этих негативных событий в сердечно-сосудистой системе является, по-видимому, основным механизмом
дестабилизации ИБС. В отличие от этого терапевтический потенциал ингибиторов АПФ реализуется через блокаду синтеза самого АТ II, поэтому вышеназванных неблагоприятных эффектов не происходит. Именно по этой причине сравнительный анализ эффективности лечения сердечно-сосудистой патологии показывает преимущество ингибиторов АПФ перед БРА II. Весомым агрументом в пользу этого положения служит и недавно выполненный метанализ L.C. van Vark и соавт. [22], наглядно демонстрирующий снижение общей смертности на 10% в подгруппе ингибиторов АПФ и отсутствие таковой при лечении БРА II (рис. 10).
EUROPEAN SOCIFTV OF CABDKXOCT*
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs075
ACE inhibitor
ANBP-2
pilot HYVET
ASCOT-BPLA
Overall
Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis
158,998 patients
All-cause mortality HR (95% Cl) (random effecis model)
HR (log seal»)
ACE inhibitor better P tor heterogeneity 0.310, P 16%
Control better
ARB
RENAAL
IDNT
LIFE
SCOPE
VALUE
MOSES
JIKEI HEART
PRoFESS
TRANSCEND
CASE-J
HIJ-CREATE
KYOTO HEART
NAVIGATOR
Overall
All-cause mortality HR (95% Cl) (random effects model)
ж
Ш
■ < -1% > NS
1 03 (0.83-1 29) 092 (0.69—1 23) 088 <0.77-101)
0 96 <0.81-1 14)
1 04(0.94-1 14) 107 <0.73-1 57) 100 <0.64-185) 103 <0.93-1 14) 105(0.91-122)
0 85 <0.62-1 16)
1 18(0.83-1 67) 0 76 <0.40-1 30) 090 <0.77-1 05)
0 99 (0.94-1 04)
0.75 1 1.33
HR (log scale)
ARB better
P for heterogeneity 0631; !• 0%
Control better
Рис. 10. Влияние ингибиторов АПФ и БРА II на общую смертность
Заключение
Поиск новых высокоэффективных классов лекарственных препаратов является важнейшей задачей клинической фармакологии. Значимым достижением последнего времени необходимо признать широкое внедрение в клиническую практику БРА II, которые по праву занимают одно из лидирующих мест среди препаратов, обеспечивающих контроль за течением сердечно-
сосудистой патологии. Показания к назначению сартанов существенно расширились и во многом совпадают с таковыми для ингибиторов АПФ. Лучшая переносимость пациентами БРА
II, по сравнению с ингибиторами АПФ также способствует более широкому их применению при сердечно-сосудистых заболеваниях, приближая их к «золотому» стандарту лечения. При всём этом мы должны учитывать все плю-
сы и минусы данного класса лекарственных препаратов. Появление последнее время обзоров и метаанализов, посвящённых ряду негативных последствий длительного применения БРА II, особенно у коронарных больных, ставит клиницистов перед непростым выбором - какой класс препаратов предпочесть? На сегодняшний день наиболее убедительно звучит ответ на этот вопрос, сформулированный E. Nissen: «Эти препараты (сартаны) часто назначаются больше, чем нужно, и при этом отсутствуют доказательства их превосходства над ингибиторами АПФ» [23]. Считаем необходимым добавить, что рекомендации по применению БРА II в клинической практике нуждаются в проведении дополнительных рандомизированных исследований.
Литература
1. Lewis, E.J. Renoprotective effect of the
angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes / E.J. Lewis, L.G. Hunsicker,
W.R. Clarke [et al.] // N Engl J Med. - 2001. -№ 345. - Р. 851-860.
2. Papademetriou, V. Stroke prevention
with the angiotensin II type 1-receptor blocker candesartan in elderly patients with isolated systolic hypertension: the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) / V. Papademetriou, C. Farsang, D. Elmfeldt [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2004. - № 44(6). -
Р. 1175-80.
3. Verma, S. Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction. / S. Verma, M. Strauss // BMJ. - 2004. - 329. - Р. 1248-1249.
4. Strauss, M.H. Do angiotensin receptor
blockers increase the risk of myocardial infarction? Angiotensin Receptor Blockers May Increase Risk of Myocardial Infarction. Unraveling the ARB-MI Paradox / M.H. Strauss, A.S. Hall // Circulation. - 2006. - № 114. - Р. 838-854.
5. Turnbull, F. Blood Pressure Lowering
Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials / F. Turnbull, B. Neal, C. Algert [et al.] //Arch Intern Med. - 2005. - № 165(12). - Р. 1410-1419.
6. Dahlof, B. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol / B. Dahlof,
R.B. Devereux, S.E. Kjeldsen [et al.] // Lancet. -2002. - № 359. - P. 995-1003.
7. McDonald, M.A. Angiotensin receptor blockers and risk of myocardial infarction: systematic review / M.A. McDonald, S.H. Simpson, J.A. Ezekowitz [et al.] // BMJ. - 2005. - № 331. -P. 873-879.
8. Tsuyuki, RT. Angiotensin Receptor Blockers Do Not Increase Risk of Myocardial Infarction / R.T. Tsuyuki, M.A. McDonald // Circulation. -2006. - № 114. - P. 855-860.
9. Law, M.R. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: metaanalysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. / M.R. Law, J.K. Morris, N.J. Wald // BMJ 2009; 338: b1665, doi: 10.1136/bmj.b1665.
10. Sawada, T. KYOTO HEART Study Group. Effects of valsartan on morbidity and mortality in uncontrolled hypertensive patients with high cardiovascular risks: KYOTO HEART Study / T. Sawada, H. Yamada, B. Dahlof, H. Matsubara // Eur Heart J. - 2009. - № 30. - P. 2461-2469.
11. Messerli, F.H. Angiotensin receptor blockers: baseline therapy in hypertension? / F.H. Messerli,
S. Bangalore, F. Ruschitzka // Eur HeartJ. - 2009. -№ 30. - P. 2427-2430.
12. Ducharme, A. Prevention of atrial fibrillation in patients with symptomatic chronic heart failure by candesartan in the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program / A. Ducharme, K. Swedberg, M.A. Pfeffer [et al.] // Am Heart J. -2006. - № 152(1). - P. 86-92.
13. Mochizuki, S. Valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease (Jikei Heart Study): a randomised, open-label, blinded endpoint morbidity-mortality study / S. Mochizuki,
B. Dahlf, M. Shimizu [et al.] // Lancet. - 2007. -№ 369. -P. 1431-1439.
14. Strauss, M.H. Is the jury out? Class specific differences on coronary outcomes with ACE-inhibitors and ARBs: insight from meta-analysis and The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists\’ Collaboration / M.H. Strauss, E.M. Lonn, S. Verma // Eur Heart J. - 2005. -№ 26. - P. 2351-2353.
15. Julius, S. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimes based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized trial / S. Julius, S.E. Kjeldsen, M. Weber [et al.] // Lancet. - 2004. - № 363. -P. 2022-2031.
16. Khalaf, Al. S.A.R. Doi. в Cardiovascular Outcomes in High-Risk Patients without Heart Failure Treated with ARBs: A Systematic Review and Meta-Analysis / Khalaf, Al., L. Thalib // Am J Cardiovasc Drugs. - 2009. - № 9 (1). -Р. 29-43.
17. The Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensinconverting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial // Lancet. - 2008. - № 372. -Р. 1174-1183.
18. Yusuf, S. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events / S. Yusuf, H.C. Diener, R.L. Sacco [et al.] // N Engl J Med. -2008. - № 359. - Р. 1225-1237.
19. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association // American Stroke
Association. Stroke. - 2011. - № 42. - P. 227-276; originally published online Oct 21, 2010.
20. Brenner, B.M. RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy / B.M. Brenner, M.E. Cooper, D. de Zeeuw [et al.] // N Engl J Med. - 2001. - № 345. -P. 861-869.
21. Lewis E.J. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. / E.J. Lewis, L.G. Hunsicker, W.R. Clarke [et al.] // N Engl J Med. - 2001. - № 345 - P. 851-860.
22. Vark, L.C. van Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a metaanalysis of randomized clinical trials of rennin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients // L.C. van Vark, M. Bertrand, K. M. Akkerhuis, J.J. Brugts, K. Fox [et al.] // European Heart Journal Advance Access published. -April 17, 2012. Doi:10.1093/eurheartj/ehs 075.
23. Nissen, S. E. The Lancet Oncology. Published Online June 14, 2010.
С.В. Столов
e-mail: sergey.stolov@spbmapo.ru
