CC BY
35
показателям опросника SF-36. В первую очередь, это касается возросшей роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности и сниженной жизнеспособности пациентов.
2. Применение короткого курса (4 недели) терапии Диротоном® в дозе 5 мг/сут у больных ХОБ с ЛГ приводит к улучшению показателей КЖ, особенно по шкалам физического функционирования, ролевого функционирования и общего состояния здоровья.
3. Диротон® хорошо переносится больными и является безопасным лекарственным препаратом, не ухудшающим качество жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кукес В.Г., Цой А.Н., Абросимов А.Г. Фармакологические эффекты периферических вазодилата-торов у больных с вторичной легочной гипертензией сердца//Клиническая медицина.-1989.- №5.-С.52-56.
2. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Чарейская Н.К. Легочные гипертензии при хронических обструктив-ных заболеваниях лёгких//Болезни органов дыхания: Руководство для врачей/Под ред. Н.Р.Палеева.-М.: Медицина, 1990.- Т.3.-С.245-287.
3. Тюрикова Т.И. Клинико-функциональная характеристика кардиореспираторной системы у больных бронхиальной астмой в процессе лечения инги-
биторами ангиотензинпревращающего фермента: Автореф. дис. ...канд.мед.наук.-Благовещенск, 2001.24 с.
4. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких.-М.: ЗАО Изд-во БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998.-С.192-197.
5. Федорова Т.А., Громова Е.Н. Возможности фармакологической коррекции гемодинамических нарушений у больных с заболеваниями легких и легочной гипертензией//Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 6-й:Сборник резюме.-Новосибирск, 1996.-№542.
6. Farber M.O. Weinberger M.N. Hormonal abnormalities affecting sodium and water balance in acute respiratory failure due to chronic obstructive lung dis-ease//Chest.-1984.-Vol.85.-F.49-54.
7. Rose C.E., Kimmel D.T. Synergistic effects of acute hypoxemia and hypercapnic acidosis in conscious dogs. Renal disfunction and activation of the renin-angiotensin system//Circ. Res.-1983.-Vol.53.-P.202-213.
8. Raff H., Levy S.A. Renin-angiotensin-aldosterone and ACTH-cortisol control during hypoxemia and exercise in patients with chronic obstructive lung dis-ease//Am. Rev. Respir. Dis.-1986.-Vol.133.-P.369-399.
9. Wang S. The effect of captopril on hemodynamics in patients of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary hypertension//Chuhg-Hua-Hei-Ko-Tsa-Chin.-1993.-Vol.32, №8.-P.545-548.
□ □ □
УДК 615.825.1:616.2
Н.Н.Вавилова
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК В ВОССТАНОВЛЕНИИ РАБОТОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ
ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН
РЕЗЮМЕ
Методом эргоспирометрии проведено обследование у 23 больных хроническим бронхитом (ХБ), получавших соответствующую синдромно-
патогенетической терапию на стационарном этапе лечения. На аппарате «Эргопневмотест» (Эрих Егер, Германия) определялась толерантность к физической нагрузке и ее максимальное кардио-респираторное обеспечение с оценкой деятельности аппарата вентиляции, гемодинамики и газообмена с анализом выдыхаемого воздуха по О2 и СО2. Результаты тренировок рассматривались на примере 3-х групп пациентов. Изучаемый лечебно-реабилитационный комплекс апробировался с применением индивидуально дозированных тренировок субмаксимальной мощности на велоэргометре (велотерапии) - 1-я группа, комплекса лечебной гимнастики - 2-я группа. Контрольная группа (3-я) - представлена пациентами, получавшими обычное стационарное лечение, направ-
ленное главным образом на восстановление бронхиальной проходимости и эвакуаторной способности, борьбу с инфекцией и общеукрепляющее лечение. Пациенты находились на обычном двигательном режиме. Сравнительный анализ эффективности использованных средств реабилитации по степени влияния на состояние кардиореспира-торной системы и физическую работоспособность выявил достоверно лучшие результаты при применении курса интенсивных велоэргометричесих тренировок у больных ХБ на стационарном этапе лечения.
SUMMARY
N.N.Vavilova
COMPARATIVE ANALYSIS OF EFFICIENCY OF DIFFERENT EXERCISES IN REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC BRONCHITIS
I With the help of ergospyrometry we examined I | 23 patients with chronic bronchitis (CB) who re- |
ceived syndrome pathogenic therapy at the inpatient department. Using “Ergopnevmotest” we determined patients tolerance to exercise and cardio-respiratory values including ventilation, hemodynamics and gas-exchange with the analysis of inhaled air according O2 and CO2. Three groups of patients were included into the study. The first group was subjected to velotherapy while the second group was subjected to remedial gymnastics. Control group was made up of patients receiving routine treatment aimed at restoring bronchial patency and discharge capacity, and treating infections. Comparative analysis of efficiency of different exercises showed that the best results were achieved with veloergometric exercises. These exercises had a good effect on patients’ cardio-respiratory state and physical work capacity.
В настоящее время компонентами пульмонологической реабилитации считаются: детализация диагноза легочной патологии, оптимальное лечение, физическая тренировка, психотерапия и образование больного. Этими средствами делается попытка достижения пациентом наиболее высокого функционального уровня [2]. Анкетирование, проведенное нами у 100 больных с заболеваниями легких, находившихся на лечении в клинике ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН (1999-2000 гг.), показало, что только 15% больных занимаются лечебной физической культурой (ЛФК) постоянно, 13% - не регулярно, 22% -только при обострении заболевания, а 51% больных негативно относятся к ЛФК. Актуальным является изменение в пользу ЛФК для повышения качества жизни пациентов.
Специальные исследования показали, что применение рациональных форм двигательной активности на амбулаторном и санаторно-курортном этапах лечения осуществляется, прежде всего, с целью повышения общей тренированности больных хроническим бронхитом (ХБ) путем использования циклических упражнений повышенной интенсивности [5, 8, 12]. В настоящее время актуален вопрос о выборе и совершенствовании технологии ранней физической реабилитации в условиях стационара. В стратегии и тактике восстановительной терапии речь идет о коррекции программы в период становления фазы ремиссии на основе данных функциональных методов исследования с определением факторов, лимитирующих энергодеятельность больных ХБ.
Цель исследования - разработка, координация и применение программы физической реабилитации с включением циклических физических нагрузок повышенной интенсивности на стационарном этапе лечения.
Задачи исследования
1. Изучить влияние различных форм ЛФК на функциональное состояние системы транспорта кислорода у больных ХБ.
2. Провести сравнительный анализ данных эргоспирометрии в динамике лечения.
Объект и методы исследования
Методом эргоспирометрии проведено обследование у 23 больных ХБ, получавших соответствующую синдромно-патогенетическую терапию. Методом эргоспирометрии на аппарате «Эргопневмотест» (Эрих Егер, Германия) до и после лечения определялась толерантность к физической нагрузке и ее максимальное кар-диореспираторное обеспечение путем оценки деятельности аппарата вентиляции, гемодинамики и газообмена с анализом выдыхаемого воздуха по О2 и СО2. Физическая нагрузка задавалась на велоэргометре в положении сидя под контролем мониторной электрокардиографии и контролем артериального давления по Короткову. Для определения толерантности к физической нагрузке использовалась нагрузка возрастающей мощности, стандартизированная по отношению к должной аэробной мощности для индивидуума данного пола, возраста и массы тела. Тест начинался со щадящей адаптационной 2-минутной фазы свободного педалирования без сопротивления при скорости 40 об/мин. Наращивание нагрузки проводилось ежеминутно на 10% от прогнозируемой максимальной физической работоспособности. Тест прекращался при появлении объективных и субъективных критериев непереносимости. Максимальный уровень выполненной нагрузки оценивался как предел функциональных возможностей организма.
Эргоспирометрия на аппарате «Эргопневмотест» с машинной обработкой данных позволила непрерывно (каждые 15-30 сек) получать информацию о вентиляции, газообмене и газотранспорте в 3-х функциональных состояниях организма - в покое, во время нагрузки и после мышечной нагрузки в течение 8 минут. Анализ максимальных абсолютных и относительных величин системы транспорта кислорода проводился по максимальному потреблению кислорода (ПО2), метаболической интенсивности (Мет). Расчетным методом определялось дополнительное выведение СО2 за время работы (ВСО2доп.), анаэробная фракция работы (ААФ), характеризующие анаэробные механизмы энергообеспечения. Газотранспортная деятельность определялась по минутному объему дыхания (МОД) и кислородному пульсу (КП) на высоте нагрузки. Физическая работоспособность оценивался в единицах работы и мощности (^).
Результаты тренировок рассматривались на примере 3-х групп пациентов. Изучаемый лечебнореабилитационный комплекс апробировался с применением индивидуально дозированных тренировок субмаксимальной мощности на велоэргометре (велотерапии - ВТ) - 1-я группа (п=9), комплекса лечебной гимнастики (ЛГ) - 2-я группа (п=6). Контрольная, 3-я группа (п=8) была представлена пациентами, получавшими обычное стационарное лечение, направленное главным образом на восстановление бронхиальной проходимости и эвакуаторной способности, борьбу с инфекцией и общеукрепляющее лечение. Пациенты находились на обычном двигательном режиме. Вместо физических тренировок использовались недифференцированные малоинтенсивные
упражнения в виде пешеходных прогулок, повседневные физические нагрузки в объеме подъема по лестнице и т.п.
Велотерапия проводилась по методике, обеспечивающей перевод больных на активный двигательный режим [1, 6]. Способ дозированных тренировок на велоэргометре был разработан на основе индивидуальных данных реакции дыхательной системы на мышечную деятельность. Было установлено, что имеется зона субмаксимальной работы, которая соответствует оптимальной эффективности вентиляции с точки зрения обеспечения газообмена. Эта мощность соответствовала 70-80% индивидуальной толерантности к физической нагрузке. С целью совершенствования выносливости организма нагрузкой этой мощности был применен тренировочный режим, обеспечивающий развитие истинного устойчивого состояния функционирования кардиореспираторной системы больных хроническим бронхитом в течение 7-10 минут в основной части занятия. Вводная часть занятия состояла из 3-минутной экспозиции с мощностью нагрузки в подготовительном периоде ВТ на уровне 30%, в тренировочном - 10% индивидуальной толерантности. Заключительная часть занятия состояла из 3 минутного свободного педалирования. Подготовительный период включал 3 процедуры ВТ, тренировочный - 7. Курс лечения состоял из 10-12 процедур.
В разработке индивидуальных программ лечебной гимнастики при решении основных задач ЛФК на этапе предварительного отбора больных ХБ критериями выбора специального комплекса для «слабой» и «сильной» группы, соответственно, типа А и Б были учтены: степень дыхательной недостаточности, характер и степень нарушения вентиляции и состояние гемодинамики малого круга кровообращения, а также толерантность к физической нагрузке. Комплекс лечебной гимнастики (35-40 упражнений, выполняемых в среднем (тип А) и ускоренном темпе (тип Б) соответствовал тренирующему режим. Интенсивность нагрузки при проведении ЛФК составляла 21-31,5 кДж/мин (5-7,5 ккал/мин) при частоте пульса 100-120 уд/мин, а на высоте нагрузки - 37,5 кДж/мин (9 ккал/мин) при частоте пульса до 140 уд/мин.
Каждый лечебно-реабилитационный комплекс активного двигательного режима (велотерапия, лечебная гимнастика) включал ежедневное выполнение утренней гигиенической гимнастики (не менее 15 мин). Комплекс выполнялся в 8 часов утра групповым методом под руководством инструктора. В основу его положено выполнение около 20 элементарных гимнастических упражнений, преимущественно для рук и ног, в соответствии с фазами дыхательного цикла. Все упражнения выполнялись в исходном положении стоя, темп - средней, амплитуда движений полная, кратность повторения 8-10 раз. Кроме гимнастических упражнений в комплекс утренней гигиенической гимнастики включалась циклическая нагрузка в виде 20 приседаний за 30 с. Для больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) предложен способ выполнения приседаний, координированных с фазами дыхательного цикла. Приседание осуществлялось во время фазы выдоха, подъем туловища из положения глубокого приседания во время фазы спокойного выдоха. Вдох - через нос, выдох -через полуоткрытый рот. В момент приседания руки выпрямлены перед туловищем, в момент подъема свободно опускаются вдоль туловища. Кисти рук, губы расслаблены. После освоения объема приседаний (20 приседаний за 30 с) упражнение модифицировалось в сторону увеличения собственного сопротивления дыхательных путей: на выдохе производилось глубокое приседание. На вдохе - подъем. Больные хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ) получали тот же комплекс утренней гигиенической гимнастики, но циклическую нагрузку выполняли по последней методике.
Полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий показателей определялась с помощью парного критерия 1 Стъюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Динамика показателей энергодеятельности у больных ХБ в процессе лечения представлена в табл. 1. Анализ данных показал, что проведение тренировок
Таблица 1
Динамика показателей энергодеятельности у больных в процессе лечения
Показатель Велотерапия Лечебная гимнастика Контрольная группа
Ш, кДж 55,3±6,01 57,1±4,75 57,1±7,47
67,3±5,98*** 72,2±5,57* 69,8±6,23*
т т '13 196,0±16,7 6 202,1±13,92 203,5±18,32
217,9±16,24** 224,4±11,14* 228,9±17,06*
Ш, Вт/кг 2,7±0,27 2,8±0,20 2,9±0,34
3,0±0,28** 3,0±0,19 3,2±0,33*
Ш, % долж. 91,3±4,60 93,3±7,15 86,2±5,33
102,2±4,65** 105,0±8,85* 97,5±4,12**
ПО2/Ш, мл/кДж 40,4±1,52 37,0±1,84 34,3±2,22
34,3±1,08*** 36,7±4,39 30,2±1,38*
Примечание: в числителе - значения до лечения, в знаменателе - после лечения; достоверность различия:
*** <0,001, ** <0,01 , * <0,05.
на велоэргометре по разработанной индивидуальной программе способствовало большей эффективности восстановительного лечения. Как у больных ХБ, получавших курс ВТ, так и в группах ЛГ и контрольной полезная работа на велоэргометре, выраженная в единицах энергодеятельности (кДж), абсолютных (Вт) и относительных единицах мощности (% долж.), достоверно увеличилась.
Экономичность мышечной деятельности, оцененная по кислородной стоимости работы (ПО2^), в процессе лечения однонаправленно изменялась в сторону улучшения у больных, получавших курс ВТ и в контроле, но в большей степени у больных, получавших активную двигательную терапию.
В группе ЛГ к окончанию стационарного лечения значения ПО2^ достоверно не изменились.
В таблице 2 представлена динамика кардиореспи-раторного обеспечения максимальной мышечной деятельности обследованных лиц. Минутная вентиляция легких достоверно увеличилась в результате лечения только у больных, получивших курс ВТ. При оценке деятельности сердечно-сосудистой системы в группе ЛГ и в контроле не было выявлено существенной динамики в процессе лечения. При велотерапии отмечалось значительное повышение эффективности газотранспортной функции сердечнососудистой системы, о чем свидетельствовало достоверное увеличение КП. При этом хронотропная реакция сердца достоверно не изменилась. Прирост ЧСС от уровня покоя к достигнутому уровню газообмена (ДЧСС/Мет) до и после лечения не различался. Соответственно выполненной работе у обследованных лиц достоверно увеличились аэробные и анаэробные источники энергообразования, оцененные по величине максимального ПО2 и СО2 на высоте нагрузки.
Таблица 2
Изменения показателей вентиляции, гемодинамики и газообмена в процессе лечения
Максимальное потребление кислорода, выраженное в единицах МЕТ, достоверно не изменилось у обследованных лиц. Суммарная величина дополнительного неметаболического углекислого газа (ВСО2доп) на высоте физической нагрузки достоверно возрастала при контрольном обследовании больных, получавших курс ЛГ и в группе контроля. В группе ЛГ достоверно увеличилось ПО2 (л) и анаэробная фракция работы (ВСО2доп/ВСО2), в то время как у больных, получавших курс ВТ, после лечения имелась тенденция к снижению ААФ.
Анализ данных эргоспирометрии в динамике показал, что в период становления фазы ремиссии медикаментозная терапия незначительно улучшала показатели физической работоспособности больных, находившихся на обычном двигательном режиме. Это улучшение экономичности мышечной деятельности больных в контрольной группе, по-видимому, можно объяснить эффективностью общеукрепляющей терапии с совершенствованием нервно-мышечной координации.
Лечебная физическая культура широко применяется в целях функциональной реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких и рассматривается как метод многостороннего воздействия на организм: общеукрепляющее воздействие, повышение общей физической активности, улучшение функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. При этом объем физического воздействия на организм больного следует координировать с его режимом двигательной активности, ориентируясь на индивидуальную толерантность к физической нагрузке.
Общее и специальное воздействие физических упражнений является эффективным при соблюдении основных принципов ЛФК, где дозированность в применении физической нагрузки определяется как критерий безопасности. Существует некий минимум количества и характера мышечной работы, варьирующий с возрастом, полом, уровнем здоровья и многими другими особенностями состояния человека. Соблюдение оптимальных границ нагрузки обязательно для благоприятных адаптивных перестроек в организме [9].
Нами за эталон лечебной нагрузки взята субмаксимальная мощность, которая характеризуется, с одной стороны, минимальными признаками нарушения эффективности дыхания, с другой стороны - соответствует аэробно-анаэробному режиму с преобладанием аэробного процесса, который, по мнению специалистов, является более рациональным для достижения максимального эффекта, чем чисто аэробный режим тренировки
[7].
Существенных различий между влиянием лечебной гимнастики и лечения больных, находящихся на обычном двигательном режиме в группе контроля не отмечалось. В механизме энергообеспечения в данных группах преобладал смешанный аэробно-анаэробный путь с возрастанием доли анаэробного компонента для достижения максимального порогового уровня работоспособности. В данном случае не исключается влияние фактора мотивации повышении переносимости мышечного утомления.
Сравнительный анализ эффективности использо-
Показатель Велоте- рапия Лечебная гимнастика Контрольная группа
МОД, л 65,4±4,63 73,4±4,71* 66,4±6,17 81,3±11,1 69,9±5,61 77,3±3,70
КП, мл 13,5±0,86 14,6±1,03* 15,1±1,30 16,6±0,91 12,5±1,14 12,8±0,81
ДЧСС/Мет 9,9±0,75 9,9±0,94 10,2±0,87 9,5±0,66 11,1±1,12 10,3±1,10
л од О П 2,17±0,18 2,29±0,20 2,13±0,16 2,54±0,16* 1,90±0,20 2,07±0,14
ПО2, мл/кг 29,7±2,53 31,3±2,82 29,3±2,68 34,1±2,12 26,7±3,60 28,8±2,86
Мет 8,5±0,72 8,9±0,80 8,4±0,78 9,7±0,60 7,6±1,02 8,2±0,82
ВСО2доп, л 0,57±0,08 0,67±0,08 0,50±0,05 0,88±0,19** 0,57±0,08 0,76±0,09**
ААФ,% 18,4±3,30 14,7±1,40 13,4±2,01 23,7±4,38* 16,6±2,78 21,1±3,08
ванных средств реабилитации по степени влияния на состояние кардиореспираторной системы и физическую работоспособность выявил достоверно лучшие результаты при применении курса интенсивных велоэргомет-рических тренировок у больных ХБ на стационарном этапе лечения. Возрастание кислородного пульса являлось важным показателем увеличения производительности сердечно-сосудистой системы, поскольку существует прямая зависимость между минутным объемом кровообращения и потреблением кислорода. Его можно использовать для косвенной оценки изменения величины ударного объема крови, а также системы утилизации кислорода работающими мышцами. Если учесть, что ЧСС на высоте нагрузки существенно не менялась, то увеличение КП можно объяснить возрастанием ударного объема крови за счет улучшения сократительной способности миокарда, а также перераспределением кровотока между активными и неактивными органами и повышением утилизации кислорода работающими мышцами [11]. В исследованиях С.А.Сюрина, И.Г.Трофимова [10] показано, что включением дополнительных тренировок ходьбой, плаванием, на велотренажере достигается больший реабилитационный эффект, заключающийся в уменьшении перегрузки малого круга кровообращения в результате повышения сократительной способности правого желудочка и снижения периферического сосудистого сопротивления в малом круге.
Существенный вклад в улучшение системы транспорта кислорода и углекислого газа вносит возрастание МОД, причем преимущественно за счет дыхательного объема. Способность переносить более высокий уровень нагрузки, увеличение суммарной работы за время тестирования в сочетании со снижением кислородной стоимости работы следует, видимо, рассматривать как повышение силы и выносливости скелетных мышц за счет увеличения запасов энергетического субстрата, либо за счет повышения ферментативной активности. В связи с тем, что анаэробная фракция работы не изменилась, увеличение максимального потребления кислорода свидетельствовало о росте аэробного источника энергопродукции и, соответственно, о гликогеносохраняющем эффекте.
Традиционные принципы построения рациональных технологий медицинской реабилитации пульмонологических больных, широко используемые в настоящее время, предусматривают применение субмаксимальных физических нагрузок лишь в условиях специализированного реабилитационного отделения после выписки из терапевтического стационара [3, 4]. Такой подход отчасти оправдан с точки зрения минимизации риска осложнений интенсивной реабилитации. Вместе с тем он существенно замедляет скорость восстановления функциональных резервов кардиореспираторной системы и физической работоспособности.
Полученные нами данные свидетельствуют о принципиальной возможности использования циклических тренировочных нагрузок субмаксимальной мощности уже на стационарном этапе реабилитации в комплексе методов этиопатогенетической терапии больных ХБ. Такой подход обеспечивает максимально быстрое вос-
становление функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, существенное повышение физической работоспособности и, тем самым, оптимальную адаптацию к условиям жизни вне стационара.
Таким образом, из использованных комплексов наиболее перспективным является велотерапия с точки зрения аэробного механизма тренировки на выносливость по сравнению с лечебной гимнастикой. Наряду с этим активное применение циклических физических нагрузок в виде 20 приседаний в комплексе утренней гигиенической и лечебной гимнастики является реальным и общедоступным путем повышения эффективности восстановительного лечения больных ХБ в условиях стационара.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вавилова Н.Н. Технология физической реабилитации больных хроническими заболеваниями легких//Бюл. физиол. и патол. дыхания.-1999.-Вып.3.-С35-40.
2. Клячкин Л.М. Реабилитационные программы при хронической обструктивной болезни лег-ких//Хронические обструктивные болезни легких/Под ред. А.Г.Чучалина.-М.; СПб, 1998.-С.251-307.
3. Кокосов А.Н. Реабилитация больных нетуберкулезными заболеваниями бронхов и легких: наш опыт и взгляд на перспективу проблемы// Пульмонология.-2000.-№4.-С.43-47.
4. Комиссаров К.В., Трубников Г.В. Реабилитация больных хроническим бронхитом в условиях санато-рия//Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 10-й: Сборник резюме.-М., 2000.-№599.
5. Навроцкий В.В., Сюрин С.А. Сравнительная эффективность некоторых видов физических тренировок в восстановлении физической работоспособности больных хроническим бронхитом//Вопр. курортол-1985.-№5.-С.64-66.
6. Пат. 1805942, СССР, Способ лечения больных хроническим бронхитом/Н.Н.Вавилова, Ю.М.Пере-льман//Бюл.-1993.-№12.-6 с.
7. Пирогова Е.А., Иващенко Л.Я., Страпко Н.П. Влияние физических упражнений на работоспособность и здоровье человека.-Киев: Здоровья, 1986.-С.4-143.
8. Скорописов С.И. Реабилитация диспансерных больных пульмонологического профиля с использованием велоэргометрии и психологического контроля: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-Киев, 1989.-21 с.
9. Смирнов К.М. Упражнение и адаптация// Физиологические механизмы адаптации к мышечной деятельности: Тез.докл.науч.конф.-М., 1984.-С.212.
10. Сюрин С.А., Трофимов И.Г. Влияние тренирующих физических нагрузок на гемодинамику малого круга кровообращения у больных хроническим об-структивным бронхитом на этапе восстановительного лечения//Вопр. курортол.-1989.-№4.-С.60-62.
11. Gimenez M. Technique et resultats de la kine-sitherapie respiratoire dans les bronchopneumopaties chro-niques obstructive//Rew. franc. Mal. resp.-1983.- Vol. 11.-P.525-543.
12. Maltais F., LeBlanc P., Jobin J. et al. Intensity of training and physiologic adaptation in chronic obstructive pulmonary diseases//Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1997.-Vol.155.-P.555-561.
