CC BY
13Г.А.Громыко1,2, Д.А.Мангутов1, С.А.Новичков1, С.И.Михайличенко1, Д.Л.Кранин!
СРАВНЕНИЕ ВИЗУАЛИЗАЦИИ УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ИЗ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ВЫХОДНОГО ТРАКТА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н.Бурденко» МО РФ, 2ФГБОУВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» МЗ РФ
С целью сравнения визуализации ушка левого предсердия с использованием внутрисердечной эхокардиогра-фии из правого предсердия и выходного тракта правого желудочка обследованы 111 пациентов, которым была выполнена операция радиочастотной аблации для лечения пароксизмальной или персистирующей формы фибрилляции предсердий.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, радиочастотная аблация, ушко левого предсердия, внутрисердечная эхокардиография, правое предсердие, выходной тракт правого желудочка.
To perform comparative analysis of the left atrium appendage imaging using intra-cardiac echocardiography from the right atrium and the right ventricle outflow tract, 111 patients who underwent radiofrequency ablation for treatment ofparoxysmal or persistent atrial fibrillation were examined.
Key words: atrial fibrillation, radiofrequency ablation, left atrium appendage, intra-cardiac echocardiography, right atrium, right ventricle outflow tract.
С фибрилляцией предсердий ( ФП) связано до 15% от общего числа инсультов [1]. Подавляющее большинство инсультов при ФП ишемического характера и связано с эмболией образовавшимся в ушке левого предсердия (ЛП) тромбом. Катетерная аблация (КА) является одной из наиболее эффективных терапий для контроля ритма у пациентов с ФП [2]. Основным противопоказанием к операции является наличие тромбов в ушке ЛП, которые могут персистировать несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию [3]. Чреспище-водная (ЧП) эхокардиография (ЭхоКГ) является «золотым стандартом» предоперационной диагностики наличия тромба в ушке ЛП, с чувствительностью 93-97% и специфичностью 100% [4]. Однако есть ряд абсолютных и относительных противопоказаний к ЧП ЭхоКГ, исследование связано со значительным дискомфортом для пациента и может иметь осложнения, большинство из которых связано с травмой пищевода [5].
В соответствии с существующими рекомендациями внутрисердечная (ВС) ЭхоКГ может быть альтернативным инструментом для визуализации ушка ЛП [6], однако вероятность адекватной визуализации зависит от позиции трансдьюсера в правом предсердии (ПП). Поэтому целью нашего исследования являлось сравнение визуализации ушка левого предсердия с использованием внутрисердечной эхокардиографии из правого предсердия и выходного тракта правого желудочка.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включено 111 пациентов (87 -мужчины, 24 - женщины), которым была выполнена операция радиочастотной аблации (РЧА) в ЛП для лечения пароксизмальной или персистирующей формы ФП. Все пациенты, включенные в исследование, имели показания I или Па класса к РЧА в соответствии с существующими рекомендациями Европейского общества кардиологов [2]. До операции всем пациентам выполнялись стандартные методы исследования: элек-
трокардиография, трансторакальная ЭхоКГ, коронаро-графия при наличии показаний. Перед операцией всем пациентам выполнялась ЧП ЭхоКГ для исключения наличия тромбов в камерах сердца, в том числе в ушке ЛП. Пациенты с тромбом в полостях сердца исключались из исследования.
С целью сравнения эффективности и качества визуализации ушка ЛП всем больным в ходе операции РЧА выполнялось ВС ЭхоКГ из ПП и выводного тракта (ВТ) правого желудочка (ПЖ). Исследование выполнялось на аппарате Acuson Cypress (Acuson. Siemens Company, Mountain View, CA, США). Для проведения ВС ЭхоКГ использовали внутрисердечный векторный моноплановый герметичный датчик с рентгеноконтрастным сканирующим отделом - АcuNav (AcuNav Diagnostic Ultrasound Catheter, Acuson, a Siemens Company, Mountain View, CA, США).
Позиционированный в ПП ультразвуковой датчик поворачивали вокруг оси (по часовой стрелке от оператора). В этом положении, как правило, визуализируются аортальный клапан, ПЖ, область истмуса, ушко ПП, Евстахиев клапан, зона устьев лёгочных вен, ушко ЛП. С целью оптимальной визуализации ушка ЛП чаще всего необходимо дополнительное изменение кривизны датчика в передне-задней плоскости с дополнительным подкручиванием в плоскости лево-право.
Далее датчик проводился в ПЖ, из которого хорошо визуализируется верхушка ПЖ, боковая стенка ЛЖ, митральный клапан, ушко ЛП, клапан легочной вены. После оптимального выведения ЛЖ датчик медленно двигали из полости ПЖ до момента выведения митрального клапана. Дополнительное изменение кривизны кончика датчика в передне-задней плоскости позволяет визуализировать ушко ЛП (рис. 1, 2).
При статистическом анализе сравнивалась вероятность адекватной визуализации ушка ЛП из ПП и ПЖ, а также оценивались предикторы адекватной визуализации ушка ЛП из ПП. Проверку нормального распределения данных проводили с помощью кри-
© Г.А.Громыко, Д.А.Мангутов, С.А.Новичков, С.И.Михайличенко, Д.Л.Кранин
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 88, 2017
терия Шапиро-Уилка. Количественные данные представлены как среднее значение + среднеквадратичное отклонение. Количественные параметры сравнивались с помощью критерия Стьюдента для независимых выборок. Сравнение качественных параметров осуществляли методом Кси-квадрат или с помощью критерия Фишера. Значимыми считали различия при значении p < 0,05.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Данные обследованных пациентов представлены в табл. 1. На синусовом ритме на момент операции находилось 73 пациента. Все пациенты находились на антикоагулянтной терапии более 3 недель до операции. Среднее время процедуры составило 10,5±6,2 минут, среднее время флюороскопии составило 1,4±1,0 минут. Осложнений, в том числе связанных с сосудистым доступом, при выполнении ВС ЭхоКГ зафиксировано не было.
Адекватная визуализация ушка ЛП из IIII была достигнута в 64 из 111 случаев (60%) и в 110 из 111 случаев (99%) при визуализации из ВТПЖ (р<0,001). Тромбов, не обнаруженных при ЧП ЭхоКГ, при ВС
Lo&p 1/9
08:50:21 Jan 2015
А,)
Ж?
Рис. 1. Визуализация ушка левого предсердия из правого предсердия: а - ультразвуковая картина, б - флюороскопическая картина позиции трансдью-сера, соответствующая данной ультразвуковой картине, проекция LAO 30°.
ЭхоКГ обнаружено не было. При сравнении стандартных ЭхоКГ параметров у пациентов с адекватной и неадекватной визуализацией ушка ЛП нам не удалось выявить статистически достоверных различий в размерах камер сердца, толщине стенки левого желудочка и его функции (табл. 2).
Существующие данные об эффективности ВС ЭхоКГ для визуализации ушка ЛП противоречивы. Основным ограничением метода являются опубликованные в ранних исследованиях сведения о вероятности адекватной визуализации ЛП и его ушка при ВС ЭхоКГ. Так в исследовании §.8акБепа й а1. [7] вероятность адекватной визуализации ушка ЛП при ВС ЭхоКГ составила 85%. Авторы исследования позиционировали внутрисердечный датчик в 1111 на различных уровнях, что могло ограничивать вероятность адекватной визуализации ушка ЛП. Большинство исследований показали еще более низкую вероятность адекватной визуализации ушка ЛП из ПП. Одной из причин более низкой вероятности визуализации из ПП в том, что ушко ЛП в данном случае визуализируется через межпредсердную перегородку и является наиболее дальней от трансдьюсера структурой. Однако, по данным нашего исследования, увеличенный размер ЛП не
Рис. 2. Визуализация ушка левого предсердия из выходного тракта правого желудочка: а - ультразвуковая картина, б - флюороскопическая картина позиции трансдьюсера, соответствующая данной ультразвуковой картине, проекция LAO 30°.
являлся предиктором неудовлетворительной визуализации ушка ЛП. Более того, среди стандартных ЭхоКГ параметров нам не удалось найти предикторов неудовлетворительной визуализации ушка ЛП из IIII.
В ряде исследований были предложены альтернативные позиции трансдьюсера для визуализации ушка ЛП. Потенциальной точкой для визуализации ушка ЛП, являются дистальные отделы коронарного синуса, большая вена сердца и передняя межжелудочковая вена. По данным J.Baran et al. [8], адекватную визуализацию ушка ЛП удалось достигнуть в 26% случаев. Однако катетеризация дистальных отделов и ветвей коронарного синуса с помощью ультразвукового датчика может быть технически сложной из-за вариабельной анатомии, а также возможен риск перфорации дистальных отделов коронарного синуса при проведении исследования.
Также адекватная визуализация ушка ЛП может быть достигнута из легочной артерии. Дистальные отделы легочной артерии лежат непосредственно сверху и кзади от крыши ушка ЛП, отделенные от него только sinus transversus перикарда. В работе T.Nishiyama et al. [9] показана не только высокая (86%) вероятность визуализации ушка ЛП из легочной артерии, но и высокая корреляция данных о скорости кровотока в ушке ЛП в сравнении с ЧП ЭхоКГ. Вместе с тем проведение датчика в легочную артерию также может быть связано с техническими сложностями и в отдельных случаях приводить к перфорации и тампонаде сердца.
Наши данные показали высокую вероятность визуализации ушка ЛП из ВТПЖ, вне зависимости от анатомических особенностей пациентов. Представленные данные коррелируют с результатами E.Anter et al. [10], показавшими, что при позиционировании ультразвукового датчика последовательно в коронарном синусе, ВТПЖ и легочной артерии можно достигнуть 100% визуализации ушка ЛП. Позиция датчика в ВТПЖ представляется нам наиболее перспективной
Таблица 1.
Характеристика пациентов
Показатель Значение
Пол (м/ж), % 85/15
Возраст, лет 59,6±1,4
Индекс массы тела, кг/м2 28,89±1,41
Пароксизмальная ФП, % 62,8
Перситирующая ФП, % 34,6
Длительно персистирующая ФП, % 2,6
Гипертоническая болезнь, % 78,7
Ишемическая болезнь сердца, % 82,5
Инфаркт миокарда в анамнезе, % 10%
Риск ТО по шкале СНА7Б87-УА8 с 2,11±0,17
Риск кровотечений по шкале НА8-ВЬЕБ 1,07±0,11
Прием варфарина, % 33,75
Прием ривароксабана, % 25
Прием дабигатрана, % 41,25
где, ФП - фибрилляция предсердия, ТО - тромбоэмбо-лические осложнения
из-за наибольшей технической простоты позиционирования датчика, высокой вероятностью адекватной визуализации и наименьшей вероятностью осложнений, в то числе перфорации сердца.
В работе С.8.8пгат е! а1. [11] авторы показали не только 100% эффективность визуализации ушка ЛП при ВС ЭхоКГ при последовательном позиционировании трансдьюсера последовательно в ПП, коронарном синусе (при технической возможности), и ПЖ, но и более высокую вероятность детекции тромбов в ЛП в сравнении с ЧП ЭхоКГ. При ВС ЭхоКГ у 7 из 122 пациентов были обнаружены тромбы в ушке ЛП, ранее не детектированные при ЧП ЭхоКГ.
Наше исследование имеет ряд ограничений. Мы не учитывали особенности визуализации различных морфологических типов ушка ЛП, которые также могут быть связаны с повышенной вероятностью образования тромбов [12]. Вторым важным ограничением является проспективный характер исследования. Требуются дальнейшие многоцентровые рандомизированные исследования для валидации наших результатов.
В крупном многоцентровом регистре [13], включившим в себя 970 пациентов, которым РЧ аблация выполнялась на фоне не прекращающейся терапии новыми антикоагулянтами без ЧП ЭхоКГ, авторы описывают вероятность адекватной визуализации ушка ЛП в 71%. По результатам исследования изменения в головном мозге по данным послеоперационного МРТ были обнаружены у 2,6% пациентов, а 1 пациент имел транзиторную ишемическую атаку после операции.
Таким образом, выполнение операции радиочастотной аблации для лечения фибрилляции предсердий без предварительной визуализации ушка левого предсердия представляется нам не безопасным. Высокая вероятность визуализации ушка левого предсердия может быть достигнута с помощью внутрисердеч-ной эхокардиографии при условии позиционирования ультразвукового датчика в выходном тракте правого желудочка, вне зависимости от наличия у пациента дилатации или дисфункции сердца по данным трансторакальной эхокардиографии.
Таблица 2.
Данные эхокардиографии у пациентов с адекватной и не адекватной визуализацией ушка левого предсердия из правого предсердия
Признак Адекватная визуализация УЛП из ПП Не адекватная визуализация УЛП из ПП p
Размер ЛП, мм 4,41±0,40 4,49±0,62 0,63
Размер ПП, мм 4,03±0,69 3,99±0,49 0,87
ДЛА, мм рт.ст. 26,23±8,75 28,33±4,58 0,49
КДР ЛЖ, мм 5,63±0,60 5,48±0,39 0,48
ИММ, г/м2 107,57±18,09 103,67±15,63 0,63
ФВ ЛЖ, % 64,79±7,69 65,33±3,77 0,84
где, ЛП и ПП - левое и правое предсердия, ДЛА - давление в легочной артерии, КДР - конечный диастоли-ческий размер, ЛЖ - левый желудочек, ИММ - индекс массы миокарда, ФВ - фракция выброса
ЛИТЕРАТУРА
1. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study//Stroke 1991 Aug; 22(8):983-988.
2. Camm A.J., Lip G.Y.H., De Caterina R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association // European Heart Journal 2012; 33: 2719-2747
3. McCready J.W., Nunn L., Lambiase P.D. et al. Incidence of left atrial thrombus prior to atrial fibrillation ablation: is pre-procedural transoesophageal echocardiography mandatory?// Europace 2010; 12: 927-932
4. Koca V, Bozat T., Akkaya V. et al. Left atrial thrombus detection with multiplane transesophageal echocardiog-raphy: an echocardiography study with surgical verification.// J Heart Valve Dis. 1999 Jan; 8(1): 63-6.
5. Hahn R.T., Abraham T., Adams M.S. et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echo-cardiographic examination: recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists.// J Am Soc Echocar-diogr. 2013 Sep; 26(9): 921-64.
6. Calkins H., Kuck K.H., Cappato R. et al. 2012 HRS/ EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation// Europace (2012); 14: 528-606
7. Saksena S., Sra J., Jordaens L. et al. A prospective comparison of cardiac imaging using intracardiac echocardiog-
raphy with transesophageal echocardiography in patients with atrial fibrillation: the intracardiac echocardiography guided cardioversionhelps interventional procedures study.// Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Dec; 3(6): 571-577.
8. Baran J., Stec S., Pilichowska-Paszkiet E. et al. Intracardiac echocardiography for detection of thrombus in the left atrial appendage: comparison with transesophageal echocardiography in patients undergoing ablation for atrial fibrillation: the Action-Ice I Study.// Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013 Dec; 6(6): 1074-81.
9. Nishiyama T., Katsumata Y., Inagawa K. et al. Visualization of the left atrial appendage by phased-array intracardiac echocardiography from the pulmonary artery in patients with atrial fibrillation.// Europace. 2015 Apr;17(4):546-51.
10. Anter E., Silverstein J., Tschabrunn C.M. et al. Comparison of intracardiac echocardiography and transesophageal echocardiography for imaging of the right and left atrial appendages// Heart Rhythm. 2014 Nov; 11(11): 1890-1897
11. Sriram C.S., Banchs J.E., Moukabary T. et al. Detection of left atrial thrombus by intracardiac echocardiography in patients undergoing ablation of atrialfibrillation.// J Interv Card Electrophysiol. 2015 Sep; 43(3): 227-236
12. Kimura T., Takatsuki S., Inagawa K. et al. Anatomical characteristics of the left atrial appendage in cardiogenic stroke with low CHADS2 scores.// Heart Rhythm 2013;10:921 - 925.
13. Di Biase L., Briceno D.F., Trivedi C. et al. Is transesophageal echocardiogram mandatory in patients undergoing ablation of atrial fibrillation with uninterrupted novel oral anticoagulants? Results from a prospective multicenter registry.// Heart Rhythm. 2016 Jun;13(6):1197-1202.
СРАВНЕНИЕ ВИЗУАЛИЗАЦИИ УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ИЗ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ВЫХОДНОГО ТРАКТА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Г.А.Громыко, Д.А.Мангутов, С.А.Новичков, С.И.Михайличенко, Д.Л.Кранин
С целью сравнения визуализации ушка левого предсердия (УЛП) с использованием внутрисердечной (ВС) эхокардиографии (ЭхоКГ) из правого предсердия (ПП) и выходного тракта (ВТ) правого желудочка (ПЖ) обследовано 111 пациентов (87 - мужчин, 24 - женщины), которым была выполнена операция радиочастотной аблации (РЧА) в ЛП для лечения пароксизмальной или персистирующей формы фибрилляции предсердий (ФП). Перед операцией всем пациентам выполнялась ЧП ЭхоКГ для исключения наличия тромбов в камерах сердца, в том числе в УЛП. Пациенты с тромбом в полостях сердца исключались из исследования. Всем больным в ходе операции РЧА выполнялась ВС ЭхоКГ из ПП и ВТ ПЖ. Исследование выполнялось на аппарате Acuson Cypress (Acuson, Siemens Company, Mountain View, CA, США). Для проведения ВС ЭхоКГ использовали внутрисердечный векторный моноплановый герметичный датчик с рентгеноконтрастным сканирующим отделом - АcuNav (AcuNav Diagnostic Ultrasound Catheter, Acuson, a Siemens Company, Mountain View, CA, США). Все пациенты находились на антикоагулянтной терапии более 3 недель до операции. Среднее время процедуры составило 10,5±6,2 минут, среднее время флюороскопии составило 1,4±1,0 минут. Осложнений, в том числе связанных с сосудистым доступом, при выполнении ВС ЭхоКГ зафиксировано не было. Адекватная визуализация УЛП из ПП была достигнута в 64 из 111 случаев (60%) и в 110 из 111 случаев (99%) при визуализации из ВТ ПЖ (р<0,001). Тромбов, не обнаруженных при ЧП ЭхоКГ, при ВС ЭхоКГ обнаружено не было. При сравнении стандартных ЭхоКГ параметров у пациентов с адекватной и неадекватной визуализацией ушка ЛП нам не удалось выявить статистически достоверных различий в размерах камер сердца, толщине стенки левого желудочка и его функции. Исследование имеет ряд ограничений. Не учитывались особенности визуализации различных морфологических типов ушка ЛП, исследование носило проспективный характер. Таким образом, высокая вероятность визуализации УЛП может быть достигнута с помощью ВС ЭхоКГ при условии позиционирования ультразвукового датчика в ВТ ПЖ, вне зависимости от наличия у пациента дилатации или дисфункции сердца по данным трансторакальной ЭхоКГ.
COMPARATIVE ANALYSIS OF THE LEFT APPENDAGE IMAGING USING INTRA-CARDIAC ECHOCARDIOGRAPHY FROM THE RIGHT ATRIUM AND THE RIGHT VENTRICLE OUTFLOW TRACT G.A. Gromyko, D.A. Mangutov, S.A. Novichkov, S.I. Mikhailichenko, D.L. Kranin
To perform comparative analysis of the left atrium appendage (LAA) imaging using intra-cardiac echocardiography from the right atrium (RA) and the right ventricle outflow tract (RVOT), 111 patients (87 men and 24 women) who underwent radiofrequency ablation (RFA) of the left atrium (LA) for treatment of paroxysmal or persistent atrial fibrillation (AF) were included into the study. Before the procedure, the study subjects underwent transesophageal (TE) echocardiography to exclude intracardiac thrombi, including those in LAA. The patients with intracardiac thrombi were excluded from the study. The intra-cardiac echocardiography from RA an RVOT was performed in the course of RFA in all study subjects. The assessment was performed using the Acuson Express device (Acuson, a Siemens Company, Mountain View, CA, USA). All patients received anticoagulant therapy for >3 weeks before the procedure. An intra-cardiac vector monoplane hermetic probe with radio-opaque scanner (AcuNav Diagnostic Ultrasound Catheter, Acuson, a Siemens Company, Mountain View, CA, USA) was used for intra-cardiac echocardiography. The procedure duration was 10.5±6.2 minutes, the fluoroscopy time was 1.4±1.0 minutes.
No adverse events were revealed during intra-cardiac echocardiography, including those related to vascular access. The adequate LAA imaging was achieved in 64 of 111 cases (60%) of imaging from RA and in 110 of 111 cases (99%) of imaging from RVOT (p<0.001). The intra-cardiac echocardiography did not reveal thrombi not identified by the trans-esophageal echocardiography. The comparison of standard echocardiographic parameters in the patients with adequate and inadequate LAA imaging showed no statistically significant difference in the cardiac chamber size, LV wall thickness, and its function.
The study has a number of limitations. Peculiar features of imaging of different LAA morphological types were not taken into consideration; this was a prospective study. Thus, the high probability of the successful LAA imaging can be achieved using intra-cardiac echocardiography provided the probe is positioned in RVOT irrespective of presence of cardiac dilatation or dysfunction according to the data of transthoracic echocardiography.
