CC BY
7
УДК 611.718.4
И.Ф. АХТЯМОВ1- 2, Х.Ч. ХАНЬ1- 2, С.А. АРДАШЕВ1, А.Л. ЕМЕЛИН1- 2
1Казанский государственный медицинский университет, г. Казань Республиканская клиническая больница, г. Казань
Сравнение вариантов хирургического лечения перелома проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого возраста при ожирении
Контактная информация:
Ахтямов Ильдар Фуатович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ХЭС Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 222-22-22, e-mail: yalta60@mail.ru
Цель исследования — изучить эффективность хирургического лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых людей на фоне ожирения.
Материал и методы. В исследовании проведен проспективный анализ результатов лечения 230 пострадавших в возрасте от 60 до 93 лет в период с 2016 по 2019 гг. Наблюдалось 115 пациентов с переломами вертельной зоны проксимального отдела бедренной кости, оперированных методом артропластики и 115 пациентов с подобными же переломами, прошедших лечение методом интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза.
Выводы. Как показал наш опыт лечения переломов вертельной области бедренной кости с использованием интраме-дуллярного штифта и артропластики у пациентов с высоким ИМТ, на стационарном этапе лечения не имеет принципиальных отличий (ограничений) от таковой у пациентов с нормальной массой тела. Мы считаем, что использование как БИОС, так и ЭТС может улучшить послеоперационную функцию тазобедренного сустава. Однако общий положительный исход лечения пациентов с ожирением не оставляет сомнений в необходимости проведения замены сустава в показанных случаях в этой группе пострадавших с учетом повышенного риска возникновения осложнений у исследованной группы пациентов и при условии профилактики возможных интра- и послеоперационных рисков.
Ключевые слова: перелом проксимального отдела бедренной кости, ожирение, эндопротезирование, интрамедулляр-ный блокируемый остеосинтез.
(Для цитирования: Ахтямов И.Ф., Хань Х.Ч., Ардашев С.А., Емелин А.Л. Сравнение вариантов хирургического лечения перелома проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого возраста при ожирении. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 6, С. 15-20)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-6-15-20
I.F. AKHTYAMOV1-2, H.Ch. HAN1, S.A. ARDASHEV1- 2, A.L. EMELIN1- 2
1Kazan State Medical University, Kazan 2Republic Clinical Hospital, Kazan
Comparison of surgical treatment options
for proximal femur fracture in obese elderly patients
Contact details:
Akhtyamov I.F. — MD, Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and SES Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 222-22-22, e-mail: yalta60@mail.ru
The purpose — to investigate the efficiency of surgical treatment of proximal femur fractures in obese elderly patients. Material and methods. We conducted a prospective analysis of the treatment outcomes of 230 patients aged 60 to 93 years between 2016 and 2019. 115 patients with proximal trochanteric fractures underwent arthroplasty and 115 patients with similar fractures were treated with the method of intramedullary blocked osteosynthesis.
Conclusion. /4s shown by our experience in the treatment of trochanter femoral fractures using intramedullary pin and arthroplasty in obese patients, at the inpatient stage of treatment there are no fundamental differences (limitations) with patients with normal body weight. We believe that the use of both methods can improve the postoperative function of the hip joint. However, the overall positive outcome of the treatment of obese patients leaves no doubt about the need for joint replacement in case of indications in this
indications in this group, taking into account the increased risk of complications in the studied group of patients and provided that possible intra- and postoperative risks are prevented.
Key words: proximal femur fracture, obesity, endoprosthetics, intramedullary blocked osteosynthesis.
(For citation: Akhtyamov I.F., Han H.Ch., Ardashev S.A., Emelin A.L. Comparison of surgical treatment options for proximal femur fracture in obese elderly patients. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 6, P. 15-20)
Многие исследования показали, что избыточный вес и ожирение являются благоприятной основой для переломов, диабета, гипертонии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, рака и многих других заболеваний [1-5].
Пожилые люди склонны к низкоэнергетическим переломам из-за различной степени остеопороза, особенно на фоне ожирения. В последние годы частота переломов бедра у пожилых пациентов значительно возросла и достигла 55% повреждений этого сегмента. Перелом проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) составляет около половины всех переломов бедра, сопровождается значительным числом осложнений, вплоть до летального исхода, оказывая тем самым большое экономическое давление на общество [6, 7].
В настоящее время существует два основных вида лечения ППОБК у пожилых людей: консервативное и хирургическое [8]. В основе оперативного лечения ППОБК у пожилых людей методом выбора является интрамедуллярное штифтование с блокированием, но вряде случаев используется эндо-протезирование [9]. Замена сустава является распространенным хирургическим вмешательством, позволяющим относительно быстро и эффективно вернуть пострадавшего к обычному образу жизни. Операция не длительна, достаточна безопасна, что позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов [10, 11]. Однако проведенный мета-анализ на опыте ряда публикаций [12] показал, что факторы ожирения могут оказывать негативное влияние на клинические исходы эндопротезирова-ния тазобедренного сустава (ЭТС). Существует и иное мнение, утверждающее, что пациенты с ожирением не увеличивают частоту осложнений [13].
Цель исследования — изучить эффективность хирургического лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых людей на фоне ожирения.
Материал и методы
Проведен проспективный анализ результатов лечения 230 пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости в возрасте от 60 до 93 лет в период с 2016 по 2019 гг. на базе травматологического центра РКБ МЗ РТ. Период наблюдения пострадавших был ограничен сроком нахождения в клинике непосредственно после травмы, что оказалось достаточным для оценки эффективности стационарного этапа лечения. В дальнейшем амбулаторный этап лечения анализировался по данным контрольных осмотров на сроке шесть месяцев и год после вмешательства, что соответствовало периоду полноценной реабилитации пациента.
В нашем исследовании наблюдалось 115 пациентов (группа А — БИОС) с переломами вертельной зоны проксимального отдела бедренной кости, которым был проведен остеосинтез блокируемыми интрамедуллярными штифтами и 115 пациен-
тов с подобными же переломами, прошедших лечение методом артропластики (группа Б — ЭТБС). Мы классифицировали пациентов в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения, которая выделяет пять различные категории: ИМТ = масса тела/рост2 (кг/м2),
- нормальный вес — 18,5-24,9 кг/м2;
- избыточный вес — 25-29,9 кг/м2;
- ожирение I типа — 30-34,9 кг/м2;
- ожирение II типа — 35-39,9 кг/м2;
- ожирение III типа (морбидное ожирение) — больше или равно 40 кг/м2 [14].
Первичная характеристика пациентов
групп исследования
Группа интрамедуллярной фиксации А — БИОС состояла из 33 мужчин (28,7%) и 82 женщин (71,3%). Средний возраст пациентов — 75,35 ± 11,5 года. Внутри группы были сформированы две подгруппы: в основную включены 82 пациента с повышенным ИМТ (71,3%) и группа сравнения из 33 пациентов (28,7%) с нормальным весом (ИМТ от 18,5 до 24,99 кг/м2). Средний возраст наблюдаемых в основной группе составил 75,2 ± 12,65 лет, а в группе сравнения 75,72 ± 7,7 лет.
Группа артропластики Б — ЭТБС насчитывала 16 мужчин (13,9%) и 99 женщин (86,1%). Средний возраст составил 79,37 ± 8,46 года. Внутри группы были сформированы две подгруппы: в основную включены 80 пациентов (69,6%) с повышенным ИМТ и группа сравнения из 35 пациентов (30,4%) с нормальным весом (ИМТ от 18,5 до 24,99 кг/м2). Средний возраст наблюдаемых в основной группе составил 79,3 ± 9,2 лет, а в группе сравнения 79,37 ± 8,5 лет.
Предоперационные характеристики, такие как возраст, пол, время от травмы до операции, индекс массы тела и сторона поражения в группах исследования представлены в табл. 1. Значимых различий между показателями нет (р > 0,05), группы исследования однородны.
Обе группы наблюдались в течение года. Для оценки функции тазобедренного сустава на сроке 6 и 12 месяцев после операций остеосинтеза или артропластики использовали шкалу Харриса (HHS) (1969) на основе оценки четырех критериев: боли, функции, деформации и амплитуды движений. Для каждой категории набирается определенное количество баллов. Максимальное число баллов равно 100. Сумма баллов от 90 до 100 оценивается как отличная функция сустава, от 80 до 89 — хорошая, от 70 до 79 — удовлетворительная и менее 70 — неудовлетворительная.
Результаты
Общие описательные характеристики количественных показателей по шкале Харриса после эн-допротезирования тазобедренного сустава при вертельных переломах у пациентов группы Б — ЭтБс представлены в табл. 2.
Таблица 1. Сравнение общей информации двух групп пациентов до операции
Table 1. Comparison of the general information on the two groups of patients before operation
Показатели БИОС ЭТБС p-Value
N (%) 115 (50%) 115 (50%)
Возраст 75,35 ± 11,5 79,37 ± 8,5 0,003*
Пол (муж/жен) 33/82 16/99 0,006*
Время от травмы до операции (дни) 2,7 ± 1,7 3,22 ± 2 0,025*
Койко-день (дни) 9,17 ± 3,09 9,81 ± 2,61 0,094
ИМТ (кг/м2) 30,18 ± 7,24 29,88 ± 6,99 0,653
Сторона поражения (слева/справа) 55/60 64/51 0,235
Примечание: данные представлены в виде среднего M ± S или n (%); * — статистически значимо. Note: the data are presented as the mean M ± S or n (%); * — statistically significant.
Таблица 2. Сравнение показателей после артропластики между подгруппами пациентами группы Б — ЭТБС
Table 2. Comparison of the characteristics between the subgroups of patients of group B after intramedullary blocked osteosynthesis
Срок наблюдения Нормальный ИМТ (n = 35) Повышенный ИМТ (n = 80) Z P
6 мес. 76,63 ± 3,89a 74,86 ± 4,20b -2,188 0,029
12 мес. 88,00 ± 2,34a** 86,34 ± 3,99b** -1,762 0,078
Примечание: разные строчные буквы обозначают статистически значимые различия между группами (p < 0,05), ** — p < 0,01 для внутригруппового сравнения, * — p < 0,05 для внутри группового сравнения ниже.
Note: different lower-case letters denote statistically significant differences between the groups (p < 0.05), ** — p < 0.01 for intra-group comparison, * — p < 0.05 for intra-group comparison below.
Таблица 3. Сравнение показателей после ЭПТБС у пациентов в разных группах по ИМТ (x ± s)
Table 3. Comparison of the characteristics of patients of various subgroups after intramedullary blocked osteosynthesis by body weight index (x ± s)
Срок 25-30 (n = 27) 30-35 (n = 17) 35-40 (n = 25) >40 (n = 11) F P
6 мес. 76,11 ± 3,08a 75,59 ± 4,08a 75,60 ± 4,17a 69,00 ± 1,34b 11,821 0,001
12 мес. 87,67 ± 3,65a** 87,41 ± 2,83a** 86,96 ± 3,13a** 80,00 ± 1,79b** 17,735 0,001
Примечание: разные строчные буквы обозначают статистически значимые различия между группами (p < 0,05), ** — p < 0,01 для внутригруппового сравнения, * — p < 0,05 для внутригруппового сравнения ниже.
Note: different lower-case letters denote statistically significant differences between the groups (p < 0.05), ** — p < 0.01 for intra-group comparison, * — p < 0.05 for intra-group comparison below.
Таблица 4. Сравнение показателей после остеосинтеза вертельного перелома бедра между подгруппами пациентов группы А — БИОС
Table 4. Comparison of the characteristics of patients of various subgroups of group A after trochanteric fractures osteosynthesis by body weight index (x ± s)
Срок наблюдения Нормальный ИМТ (n = 33) Повышенный ИМТ (n = 82) Z P
6 мес. 75,55 ± 4,18a 72,82 ± 5,59b -2,42 0,016
12 мес. 87,03 ± 2,81a** 84,43 ± 4,41b** -1,054 0,292
Таблица 5. Сравнение баллов после интрамедуллярного гамма-штифта у пациентов с различными группами ИМТ (x ± s)
Table 5. Comparison of the scores after intramedullary pin installation in patients of various groups by body weight index (x ± s)
Срок 25-30 (n = 23) 30-35 (n = 22) 35-40 (n = 25) >40(n = 12) F P
6 мес. 74,74 ± 3,73a 74,68 ± 3,82a 74,24 ± 3,97a 62,75 ± 3,22b 33,575 0,001
12 мес. 86,26 ± 2,78a** 85,95 ± 2,70a** 85,44 ± 3,04a** 76,00 ± 1,54b** 45,787 0,001
Таблица 6. Сравнение послеоперационных баллов в зависимости от хирургического подхода
(x ± s)
Table 6. Comparison of the post-operation depending on the operation approach (x ± s)
Срок Нормальная группа ИМТ >40 (n = 12) F P
25-30 30-35 35-40 >40 62,75 ± 3,22b 33,575 0,001
6 мес. Группа по замене суставов 76,63 ± 3,89 76,11 ± 3,08 75,59 ± 4,08 75,6 ± 4,17 69,00 ± 1,34
Группы гамма-штифтов 75,55 ± 4,18 74,74 ± 3,73 74,68 ± 3,82 74,24 ± 3,97 62,75 ± 3,22
Т -0,882 -1,339 -0,541 -1,12 -3,708
Р 0,378 0,181 0,588 0,263 0,001
12 мес. Группа по замене суставов 88,00 ± 2,34 87,67 ± 3,65 87,41 ± 2,83 86,96 ± 3,13 80,00 ± 1,79
Группы гамма-штифтов 87,03 ± 2,81 86,26 ± 2,78 85,95 ± 2,70 85,44 ± 3,04 76,00 ± 1,54
Т -1,235 -1,918 -1,844 -1,758 -3,833
Р 0,217 0,055 0,065 0,079 0,001
По результатам послеоперационных оценок разница между группами с нормальным и повышенным ИМТ через 6 месяцев была статистически значимой (р < 0,05), а в оценках через 12 месяцев — нет (р > 0,05).Следует подчеркнуть, что функциональный результат в группе с нормальной массой тела был лишь незначительно выше, чем у пациентов в группе с ожирением. По данным парного выборочного критерия Манна — Уитни, послеоперационные баллы в обеих группах пациентов в 12 месяцев были значительно выше по сравнению с 6-месячным периодом (р < 0,05).
По результатам независимого выборочного критерия Манна — Уитни разница в послеоперационных баллах между пациентами в группах с нормальным и повышенным ИМТ через 6 месяцев была статистически незначимой (р > 0,05), а через 12 месяцев была статистически значимой (р < 0,05), причем пациенты в группе с нормальным весом набрали больше баллов, чем пациенты в группе с ожирением. По результатам парного выборочного критерия Манна — Уитни, послеоперационные оценки были значительно выше в обеих группах пациентов в 12 месяцев по сравнению с 6 месяцами (р < 0,05).
Клинический пример № 1
Пациентка С.Е., 61 год, поступила в клинику с диагнозом: оскольчатый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением отломков. Вес паци-
ентки 95 кг, рост 158 см. ИМТ = 38,05 кг/м2.
20.10.2018 выполнен остеосинтез правой бедренной кости гамма-штифтом.
Проведена комбинированная профилактика послеоперационного болевого синдрома и тромбоэм-болических осложнений. Стационарный этап про-шелбез осложнений. Пациентка выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
На сегодня хирургическое лечение вертельных переломов проксимального отдела бедренной кости основывается на остеосинтезе. Выбор конкретного метода должен учитывать особенности пожилого пациента, в особенности с ожирением. Этот тип пациентов имеет больший риск развития осложнений, а главное — риск развития несостоятельности осте-осинтеза за счет большей нагрузки на зону перелома. Следует учитывать и характерный для пожилых пострадавших остеопороз. Ряд исследований показали, что на основе большего веса, учитывая возраст, содержание жира в организме, состояние костной массы имеет отрицательную корреляцию. Пожилые люди с ожирением склонны к остеопении и остеопорозу, что приводит к снижению физической прочности кости и надежности фиксации перелома, увеличению риска нестабильности внутренней фиксации, замедлению процесса заживления перелома [15].
Рисунок 1. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава пациентки С.Е., 61 год, осколь-чатый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением отломков на фоне ожирения 2 степени: А — на момент обращения в клинику, Б — непосредственно после вмешательства.
Figure 1. X-ray of the right hip joint of patient S.E., 61 y. o.: splintered pertrochanteric fracture of the right hip with dislocated fragments against the background of the 2nd degree obesity: А — at admission, Б — after the operation.
Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма тазобедренных суставов пациентки С.Е., 61 год, через 6 месяцев после выписки из стационара. Положение штифтов стабильное.
Figure 2. Overall x-ray of the hip joints of patient S.E.A., 61 y. o. 6 months after discharge. Position of pins is stable.
В этой связи ряд травматологов обращает особое внимание на радикальный вариант решения вопроса вертельного перелома у пожилых пострадавших с ожирением. Таковым является артропла-стика. Метод позволяет эффективно синтезировать перелом, является относительной профилактикой повторной фрактуры уже в зоне шейки бедренной кости, в ряде случаев решает проблему лечения сопутствующего коксартроза, а главное — обеспечивает раннюю реабилитацию пациента.
Проведенное исследование показало, в течение 6 месяцев после операции наблюдалась положительная динамика показателя Харриса в обеих группах по отношению к периоду выписки пострадавшего из стационара. Понятно, что при отсутствии
возможности передвижения и болевом синдроме непосредственно после травмы он не превышал показателя в 20 баллов, но уже при выписке из стационара показатели приближались к удовлетворительным, а к концу полугодия показали в группах A и Б статистически значимой прирост ^ < 0,05). 6-месячный отсчет показателя обусловлен тем, что пациенты после остеосинтеза значительно позже начинают полноценную нагрузку, что немаловажно для профилактики возможных осложнений.
На сроке 12 месяцев обе группы наблюдения дали однозначный незначительный рост баллов по шкале Харриса, но уже статистически незначимый ^ > 0,05). Функциональная оценка по шкале Харриса на этапах исследования не выявила существен-
ной разницы между пациентами с нормальным ИМТ и с повышенными весоростовыми характеристиками (в пределах 25-40 кг/м2). У всех пациентов с повышенным ИМТ отмечен рост клинико-функциональ-ных показателей. При патологическом (морбидном) ожирении с ИМТ > 40 кг/м2 исходы по шкале Харри-са оказались хуже на 10%, чем у пациентов с нормальным весоростовыми характеристиками.
Выявилось, что излишний вес оказывает определенное влияние на стационарный этап лечения и промежуточный функциональный результат, при этом восстановление после окончания курса реабилитации (на сроке 12 месяцев) свойственно как группе пострадавших с нормальными весоросто-выми показателями, так и пациентам с излишним весом.
Как показал наш опыт лечения переломов вертельной области бедренной кости с использованием интрамедуллярного штифта и артропласти-ки у пациентов с высоким ИМТ, на стационарном этапе лечения не имеет принципиальных отличий (ограничений) от таковой у пациентов с нормальной массой тела. Мы считаем, что использование как БИОС, так и ЭТС может улучшить послеоперационную функцию тазобедренного сустава. Однако общий положительный исход лечения пациентов с ожирением не оставляет сомнений в необходимости проведения замены сустава в показанных случаях в этой группе пострадавших с учетом повышенного риска возникновения осложнений у исследованной группы пациентов и при условии профилактики возможных интра- и послеоперационных рисков.
Литература
1. Canoy D., Cairns B.J., Balkwill A. et al. Women Study Collaborators. Coronary heart disease incidence in women by waist circumference within categories of body mass index // Eur J Prev Cardiol. - 2013. - Vol. 20 (5). - P. 759-762.
2. Canoy D., Cairns B.J., Balkwill A. et al. Body mass index and incident coronary heart disease in women: a population-based prospective study // BMC Med. - 2013. - Vol. 11. - P. 87.
3. Yang H., Wang Y., Negishi K. et al. Pathophysiological effects of different risk factors for heart failure // Open Heart. - 2016. -Vol. 3. - P. e000339.
4. Bhaskaran K., Douglas I., Forbes H. et al. Body-mass index and risk of 22 specific cancers: a population-based cohort study of 524 million UK adults // Lancet. - 2014. - Vol. 384 (9945). -P. 755-765.
5. Carnethon M.R., De Chavez P.J., Biggs M.L. et al. Association of weight status with mortality in adults with incident diabetes // JAMA. -2012. - Vol. 308 (6). - P. 581-590.
6. Sambandam S.N., Chandrasekharan J., Mounasamy V., Mauffrey C. Intertrochanteric fractures: a review of fixation methods // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2016. - Vol. 26 (4). - P. 339-353.
7. Wise K., Blaschke B.L., Parikh H.R. et al. Variation of the Inpatient Cost of Care in the Treatment of Isolated Geriatric Intertrochanteric Hip Fractures // Geriatr Orthop Surg Rehabil. - 2020. - Vol. 11.
8. Morris A.H., Zuckerman J.D. National Consensus Conference on Improving the Continuum of Care for Patients with Hip Fracture // Journal of Bone & Joint Surgery American. - 2002. - Vol. 84-A (4). -P. 670.
9. Deribew A., Oja l.J., Karia B. et al. Under-five mortality rate variation between the Health and Demographic Surveillance System (HDSS) and Demographic and Health Survey (DHS) approaches // Bmc Public Health. - 2016. - Vol. 16 (1). - P. 1118.
10. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротези-рование тазобедренного сустава. - Новосибирск: АНО «Клиника НИИТО», 2007. - 48 с.
11. Тихилова Р.М., Шубнякова И.И. Руководство по хирургии тазобедренного сустава. - СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2015. -№ 2. - С. 356.
12. Ахтямов И.Ф., Хань Х.Ч., Файзрахманова Г.М. и др. Артро-пластика тазобедренного сустава у пациентов с ожирением (мета-анализ проспективных когортных исследований) // Травматология и ортопедия России. - 2019. - № 25 (1). - С. 177-187.
13. Vasarhelyi E.M., MacDonald S.J. The influence of obesity on total joint arthroplasty // J Bone Joint Surg (Br). - 2012. - Vol. 94 (11 Suppl A). - P. 100.
14. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a who consultation // World Health Organ. Tech. Rep. Ser. - 2000. - Vol. 894. - P. 1-253.
15. Feng S.Y., Xu J.G., Wang Q.C. et al. The relationship between obesity and limb fracture healing // Medium National Journal of Bone and Joint Injury. - 2007. - Vol. 22 (7). - P. 585.
