Сравнение средне-отдаленных результатов процедуры Росса и операции Бенталл-Де Боно при лечении пациентов с пороками аортального клапана и сопутствующим расширением восходящей аорты

Караськов Александр Михайлович; Шарифулин Равиль Махарамович; Богачев-Прокофьев Александр Владимирович; Демин Игорь Иванович; Железнев Сергей Иванович; Опен Александр Борисович

Информация об авторах:

Еркегул Сандалхан - аспирант, заведующая поликлиникой центральной больницы Улан-Баторской железной дороги, e-mail: s_erkeguI@yahoo.com; Тармаева Инна Юрьевна - профессор кафедры гигиены труда и гигиены питания ИГМУ, д.м.н., е-mail: t38_69@mail.ru; Савченков Михаил Федосович - д.м.н., профессор, академик РАН, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, Иркутский государственный медицинский университет.

Information About the Authors:

YerkyeguI Sandalkhan - Head of Outpatients Ulaanbaatar railway Hospital, е-mail: s_erkeguI@yahoo.com; Tarmaeva Inna Y. - MD, PhD, DSc, professor hygiene of labor and nutrition department, е-mail: t38_69@mail.ru; Savchenkov Mikhail F. - MD, PhD, DSc,

professor, academician of the Russian Academy of Sciences.

сравнение средне-отдаленных результатов процедуры росса и операции бенталл-де Боно при лечении пациентов с пороками аортального клапана и сопутствующим расширением восходящей аорты

Александр Михайлович Караськов, Равиль Махарамович Шарифулин, Александр Владимирович Богачев-Прокофьев, Игорь Иванович Демин, Сергей Иванович Железнев, Александр Борисович Опен (Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина, директор - д.м.н., проф., акад. РАН А.М. Караськов, центр новых хирургических технологий, руководитель - д.м.н. А.В. Богачев-Прокофьев)

Резюме. Целью данного проспективного исследования было сравнение результатов процедуры Росса и операции Бенталл-Де Боно при лечении пациентов с пороками аортального клапана и сопутствующим расширением восходящего отдела аорты. C помощью методики «propensity score matching» были сформированы две группы по 42 пациента в каждой. Не получено статистически значимых различий по показателям ранней и отдаленной летальности. Выявлено, что начиная с 12 месяца после операции наблюдается статистически значимое уменьшение частоты протез-зависимых осложнений после процедуры Росса в сравнении с операцией Бенталл-Де Боно (свобода от осложнений в период 12-36 месяцев составила 100% и 84,2±7,3% для группы процедуры Росса и операции Бенталл-Де Боно, соответственно, р=0,04). Качество жизни (по опроснику SF-36) пациентов после процедуры Росса была выше, статистически значимые различия получены для показателя физического функционирования (для процедуры Росса 85 (72,5;90), операции Бенталл-Де Боно - 80 (65;85), p=0,02) и психического здоровья (для процедуры Росса 80 (70;84), операции Бенталл-Де Боно - 68 (64;76), p=0,02).

Ключевые слова: аортальный порок, аневризма восходящей аорты, процедура Росса, операция Бенталл-Де Боно.

COPMARISON OF MEAN REMOTE RESuLTS OF THE ROSS PROCEDuRE AND THE BENTALL-DE BONO OPERATION IN PATIENTS wITH AORTIC VALVE DISEASE AND CONCOMITANT ASCENDING DILATATION

A.M. Karaskov, R.M. Sharifulin, A.V. Bogachev-Prokophiev, I.I. Demin, S.I. Zheleznev, A.B. Open (New Surgical Technology Centernamed after Academician Ye. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation

Pathology, Russia)

Summary. The aim of this prospective study was to compare the results of the Ross procedure versus Bentall-de Bono operation in patients with aortic valve disease and concomitant ascending aorta dilatation. Using «propensity score matching» two groups were obtained (42 patients in each group). There were no differences in early and late mortality. Since 12 months after surgery the rate of valve-related events was significantly lower in the Ross group (the freedom from valve-related events between 12-36 months postoperatively was 100% after the Ross procedure and 84,2±7,3% after the Bentall operation, p=0.04). The quality of life (SF-36 questionnaire) was higher after the Ross procedure. The differences were significant for physical functioning (85 (72,5; 90) vs. 80 (65; 85), p=0,02) and mental health ( 80 (70; 84) vs. 68 (64; 76), p=0,02).

Key words: aortic valve disease, ascending aorta aneurysm, the Ross procedure, the Bentall-de Bono operation.

В настоящее время в развитых странах пороки аортального клапана вышли на первое место в структуре патологии клапанного аппарата сердца [17]. В Российской Федерации в 2013 г. хирургические вмешательства на аортальном клапане составили 39% от всех операций при пороках клапанов сердца [1]. Пороки аортального клапана в 15% случаев сочетаются со значительным расширением восходящего отдела аорты [9,13]. При двустворчатом аортальном клапане расширение восходящей аорты может отмечаться в 40-80% случаев [14]. Согласно современным рекомендациям Европейского общества кардиологов, при наличии выраженного аортального порока и диаметре аорты более 45 мм следует рассмотреть возможность одновременного протезирования аортального клапана и восходящей аорты [10]. Наиболее распространенной методикой является операция Бенталл-Де Боно, главный недостаток которой связан с имплантацией механического протеза

и, как следствие, необходимостью пожизненной анти-коагулянтной терапии.

Альтернативной технологией является замещение аортального клапана и восходящей аорты легочным ау-тографтом (процедура Росса). Данная методика обладает рядом преимуществ над протезированием аортального клапана механическим протезом: великолепные гемодинамические характеристики аутографта, свобода от антикоагулянтной терапии, меньший риск тромбозов, тромбоэмболических, геморрагических и инфекционных осложнений, более высокое качество жизни в послеоперационном периоде [6,8,15]. Однако применение процедуры Росса при наличии сопутствующей аневризмы восходящей аорты ограничено единичными кардиохирургическими центрами с противоречивыми результатами [6]. В доступной литературе не существует крупных исследований по сравнению результатов операций Росса и Бенталл-Де Боно. К настоящему

времени в нашем Институте накоплен наибольший в России опыт выполнения процедуры Росса [2,3,4], в том числе и у пациентов с сопутствующей аневризмой восходящей аорты. Данная работа посвящена сравнительному анализу применения процедуры Росса и операции Бенталл-Де Боно при лечении пациентов с пороками аортального клапана и сопутствующим расширением восходящего отдела аорты.

Материалы и методы

В данное проспективное когортное исследование включено 123 пациента с пороками аортального клапана и расширением восходящей аорты, которым в период с сентября 2011 г. по сентябрь 2014 г. в центре Новых хирургических технологий «ННИИПК им. Е.Н. Мешалкина» выполнено хирургическое лечение. Критериями включения были: возраст старше 18 лет; ге-модинамически значимый порок аортального клапана; диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы > 45 мм, добровольное информированное согласие на данное исследование. Критериями исключения: пороки митрального и трикуспидального клапанов, требующие их протезирования; распространение аневризмы на дугу аорты; диссекция аорты с распространением на дугу; выраженное нарушение сократительной функции левого желудочка (ФВ < 30%). Процедура Росса выполнена 76 пациентам, операция Бенталл-Де Боно - 47. Исходная характеристика пациентов представлена в таблице 1. Для получения сопоставимых групп была применена методика «propensity score matching» с учетом 17 предоперационных параметров (C-statistic=0,81). В дальнейшем проведен сравнительный анализ двух групп (по 42 пациента в каждой): группа I (процедура Росса), группа II (операция Бенталл-де Боно) (табл. 1).

Характеристика исследуемых

До «propensity matching» После «propensity matching»

Процедура Росса Процедура Бенталл Р Процедура Росса (группа I) Процедура Бенталл (группа II) p

Количество 76 47 42 42

Возраст, лет 52,1 + 10,1 55,4±9,8 0,08 52,2±10,2 54,5±9,9 0,28

Пол: муж жен 67 (88,2%) 9 (11,8%) 34 (72,3%) 13 (27,7%) 0,03 34 (81,0%) 8 (19,0%) 31 (73,8%) 11 (26,2%) 0,8

ИМТ, кг/м 27,2±3,9 29,1±5,9 0,04 27,2± 4,0 29,1±5,7 0,08

ФК СН (по NYHA), n (%) I II III IV 2 (2,6%) 28 (36,8%) 44 (57,9%) 2 (2,6%) 1 (2,1%) 13 (27,7%) 33 (70,2%) 0 0,67 0,29 0,17 0,38 1 (2,4%) 12 (28,6%) 28 (66,7%) 1 (2,4%) I (2,4%) II (26,2%) 30 (71,4%) 0 0,48 1 0,89 1

Гемодинамический вариант порока АОК, n (%): Стеноз Недостаточность Сочетанный 30 (39,5%) 34 (44,7%) 12 (15,8%) 10 (21,3%) 29 (61,7%) 8 (17,0%) 0,04 0,07 0,86 14 (33,3%) 20 (47,6%) 8 (19,0%) 8 (19,0%) 26 (61,9%) 8 (19,0%) 0,29 0,46 0,8

ФВ ЛЖ, % 59,2±13,7 58,9±10,9 0,9 61,7±11,3 59,6±9,7 0,38

ИКДО, мл/м1 96,6±49,6 104,6±46,2 0,38 91,1±49,4 97,2±39,6 0,53

ИММЛЖ, г/м1 240,6±68,6 224,1±85,3 0,26 240,1±66,5 222,5±75,2 0,27

Восходящая аорта, мм 52,1±7,9 55,3±11,4 0,07 53,6±8,9 54,9±9,6 0,52

Ритм, n (%): синусовый Фибрилляция предсердий ЭКС 68 (89,5%) 7 (9,2%) 1 (1,4%) 41 (87,2%) 6 (12,8%) 0 0,7 0,53 0,62 39 (92,9%) 2 (4,8%) 1 (2,4%) 37 (88,1%) 5 (11,9%) 0 0,91 0,45 1

Сопутствующая патология, n (%) ИБС МН АГ Инсульт в анамнезе Сахарный диабет ХОБЛ ХПН 8 (10,5%) 3 (3,9%) 42 (55,3%) 1 (1,3%) 1 (1,3%) 3 (3,9%) 2 (2,6%) 8 (17%) 7 (14,9%) 29 (61,7%) 1 (2,1%) 2 (4,3%) 3 (6,4%) 3 (6,4%) 0,3 0,07 0,48 0,72 0,3 0,5 0,31 4 (9,5%) 2 (4,7%) 23 (54,8%) 1 (2,4%) 1 (2,4%) 2 (4,8%) 0 6 (14,3%) 6 (14,3%) 25 (59,5%) 1 (2,4%) 1 (2,4%) 2 (4,8%) 2 (4,8%) 0,75 0,29 0,83 0,48 0,48 0,62 0,48

Использовалась стандартная срединная стерното-мия. Для защиты миокарда применяли «Custodiol» («Dr. Kohler Pharma», «Alsbach-Hahnlein», Германия). Во всех случаях осуществлялась канюляция восходящего отдела аорты. Процедура Росса у всех пациентов выполнена

с использованием техники «total root replacement».

У пациентов с аневризмой восходящей аорты необходимо получение легочного аутографта оптимальной для, достаточной для полного замещения аневризмати-чески измененной аорты. С этой целью легочная артерия пересекалась непосредственно перед бифуркацией. В случае локализации аневризмы на уровне корня, либо проксимальной трети восходящей аорты длины легочного аутографта было достаточно для полного замещения резецированного участка аорты. При распространении аневризмы на дистальные отделы восходящей аорты выполнялась редукция расширенного участка аорты либо использовалась для замещения аорты вставка из сосудистого протеза. Дилатация фиброзного кольца (ФК) аортального клапана (>27 мм) отмечена у 29 (69%) пациентов. Показаниями к редукции ФК считали диаметр фиброзного кольца аортального клапана >27 мм или превышение диаметра фиброзного кольца легочной артерии на 2 мм. Аннулопластика аортального клапана выполнена 13 пациентам: комиссуральная пликация ФК отдельными П-образными швами в 11 случаях и с использованием непрерывным швом по периметру фиброзного кольца в двух. Применение комиссуральной пликации является простым и эффективным методом, позволяющим редуцировать фиброзное кольцо аортального клапана до необходимого размера.

Операция Бенталл-Де Боно выполнялась в модификации Kouchoukos c использованием клапансодержа-щих кондуитов «МедИнж» (НПП «МедИнж», г. Пенза).

Всем пациентам трансторакальную ЭХО КГ выполняли перед операцией, при выписке и при ежегодном обследовании. Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36. Анкетирование проводилось накануне операции, в дальнейшем - при ежегодном обследовании. После выписки обследование прошли 40 (97,5%)

пациентов в группе I и Таблица 1 41 (97,6%) в группе II. В групп каждой из групп из ис-

следования было потеряно по одному пациенту. Средний срок наблюдения между группами не различался: 23,1±12,2 месяцев для группы I и 20,0±10,1 месяцев для группы II (p=0,21).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью пакета программы «Statistica 10.0». Методика «Propensity scoring and matching» выполнялась с применением алгоритма «ближайший сосед» при соотношении «случай-контроль» равном 1:1. Для этих целей использовался пакет программного обеспечения «Metafor» (Версия: 1.9-7) для языка статистического программирования «R» (R Core Team (2014). Результаты представлены как сред-

нее и стандартное отклонение (при нормальном распределении количественных признаков); медиана и 25-й, 75-й процентели (при распределении, отличающемся от нормального) или абсолютных и относительных частот (для качественных признаков). Межгрупповое

сравнение параметров до проведения «propensity matching» выполнялось с помощью t-критерия, критериев Манна-Уитни и х2-квадрат. Для сравнения групп после «propensity matching» использовались: t-критерий для зависимых переменных, критерии Уилкоксона и МакНемара. Вычисление выживаемости, свободы от осложнений проводилось по методике Каплан-Майера, сравнение - с помощью Log-rank теста. Для оценки факторов, оказывающих влияние на показатели качества жизни пациентов после операции, а также на процессы послеоперационного ремоделирования левого желудочка, использовалась линейная регрессионная модель. Статистически значимыми считались различия данных при р <0,05.

Результаты и обсуждение

В группе I госпитальная летальность составила 2,4% (1 пациент), в группе II таковой не было. Различий по данному показателю между группами не выявлено (р=1,0).

В каждой из групп в отдаленном периоде зафиксировано по три летальных случая. Выживаемость через 36 месяцев (с учетом госпитальной летальности) для группы I составила 87,3±6,2%, для группы II - 89,6±5,8% и статистически значимо не различалась между группами (log-rank test, p=0,76) (рис. 1).

о Заверш. + Ценэурир.

............ -

яте

Log rank test: р=0,76

-Группа I

- - Группа II

18 24

Время (месяцы)

Рис. 1. Сравнение кривых выживаемости.

В группе II за период наблюдения выявлен один случай раннего протезного инфекционного эндокардита. К концу срока наблюдения большинство пациентов в группе I были свободны от приема варфарина (32,78% пациента). В обеих группах случаев тромбоза протезов не было зафиксировано. У 5 пациентов группы II течение послеопера-

личались (р=0,45). В группе II большие геморрагические события (потребовавших госпитализации, гемо-трансфузий), зарегистрированы у 3 пациентов, в группе I таких осложнений не было (р=0,25). Общая свобода от

ционного периода осложнилось нарушением мозгового кровообращения: в 2 случаях инсультом, в трех - транзиторной ишемической атакой (ТИА). У одного пациента в группе I отмечен инсульт, еще у одного - ТИА. По частоте нарушений мозгового кровообращения группы статистически значимо не раз-

Время после операции (месяцы)

Рис. 2. Сравнение свободы от протез-зависимых осложнений.

протез-зависимых осложнений (тромбоэмболические, большие геморрагические осложнения, инфекционный эндокардит) через 36 месяцев для группы I составила 94,8±3,6%, для группы II - 77,5±7,7% (р=0,08) (рис. 2). Следует отметить, что с 12 месяцев различие между кривыми становилось статистически значимым (в период 12-36 месяцев после операции свобода от осложнений составила 100% и 84,2±7,3% для I и II группы, соответственно, р=0,04).

В группе I трем пациентам по поводу дисфункции аутографта (выраженная недостаточность) выполнено репротезирование аортального клапана механическим протезом. В группе II повторных операций не было. Свобода от реопераций через 36 месяцев в группе I составила 90,9±5,1%, в группе II - 100% (р=0,08).

При оценке данных Эхо КГ отмечено, что процессы послеоперационного ремоделирования в обеих группах не различались как у пациентов с аортальным стенозом, так и с аортальной недостаточностью. У пациентов с исходной аортальной недостаточностью отмечена значимая редукция полости и регресс массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), у пациентов с аортальным стенозом-регресс массы миокарда ЛЖ (табл. 2).

При проведении многофакторного регрессионного анализа (табл. 3) выявлено, что на регресс гипертрофии миокарда и редукцию полости ЛЖ в послеоперационном периоде оказывали влияние исходные значения ФВ ЛЖ, ИММЛЖ, ИКДО, транспротезный градиент и на-

Таблица 2

Динамика данных ЭХО КГ в послеоперационном периоде

Показатели До операции Отдаленный период

группа I | группа II | p группа I | группа II | p

Пациенты с аортальным стенозом

N 16 11 13 10

ИКДР, см/м' 2,3 (2,0;2,6) 2,4 (2,1;2,5) 0,68 2,3 (2,3;2,5) 2,3(2,1;2,4) 0,31

ИКСР, см/м' 1,6 (1,2;1,7) 1,4 (1,2;1,5) 0,97 1,6 (1,4; 1,8) 1,3 (1,2; 1,5) 0,15

ИКДО, мл/м2 49,1 (42,5; 55,1) 55,5 (51,1; 60,1) 0,12 48,4 (44,9; 64,4) 52,2 (44,3;60,1) 0,96

ИКСО, мл/м2 15,1 (11,6; 21,9) 16,4 (14,1; 19,7) 0,77 16,7 (14,1; 18,7) 16,8 (14,6; 21,7) 0,47

ФВ, % 69,5 (60,5;73,5) 65 (62;71) 0,58 64 (60;66) 67 (64;70) 0,1

ИММЛЖ, г/м' 389,9 (364,3;491,8) 181,9 (167,5;227,7) 0,44 100,8 (90,8; 114,1)* 113,5 (104,4; 117,5) * 0,14

Пациенты с аортальной недостаточностью

N 23 27 21 24

ИКДР, см/м' 3,3 (2,9; 3,8) 3,2 (2,8; 3,7) 0,7 2,7 (2,4;2,9) * 2,7 (2,4;2,8)* 0,95

ИКСР, см/м' 2,3 (1,8; 2,5) 2,2 (1,6; 2,4) 0,35 1,8 (1,5; 1,9) 1,7 (1,5; 2,1) 0,59

ИКДО, мл/м2 112,4 (98,9; 148,1) 117,6 (98,3; 131,3) 0,97 63,1 (56,2; 79,8) * 60,3 (50,5; 77,3)* 0,29

ИКСО, мл/м2 55,8 (33,2; 76,3) 50,9 (41,9; 58,7) 0,68 22,7 (19,1; 40,4) * 23,3 (18; 23,9) * 0,95

ФВ, % 56 (47; 64) 58 (51; 63) 0,33 61 (52; 66) 56 (51,5; 66,0) 0,83

ИММЛЖ, г/м' 260,3 (228,8; 286,4) 238,9 (188,4; 257,9) 0,1 121,9 (108,0; 154,4)* 130,3 (115,1; 168,9) * 0,31

Примечания: р- сравнение между группами; * - р<0,05 (при сравнении с показателями до операции).

личие регургитации на протезе в послеоперационном периоде.

При оценке динамики размеров аутографта/аорты в группе I за период наблюдения отмечено, что статистически значимых изменений в сравнении с данными при выписке не было. В отдаленном периоде 9 пациентов имели диаметр на уровне аутографта и восходящей аорты более 40 мм. Однако ни в одном случае не наблюдалось расширения более 45 мм.

При оценке качества жизни пациентов в послеоперационном периоде с использованием опросника 8Б 36 отмечено, что в группе I качество жизни было выше, чем в группе II по всем показателям, однако статистически значимая разница получена только для физического функционирования и психического здоровья (табл. 4).

При проведении многофакторного линейного регрессионного анализа, выявлено, что наиболее значимым предиктором ухудшения качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде является возникновение протез-зависимых осложнений в послеоперационном периоде (табл. 3).

р=0,09), на уровне восходящего отдела - 37 (36; 40) мм (при выписке - 37 (36; 38,5), р=0,1). Установлено, что применение процедуры Росса у пациентов с сопутствующим расширением аорты не сопровождается увеличением летальности и осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах в сравнении с операцией Бенталл-Де Боно.

Одно из самых главных преимуществ процедуры Росса - превосходная отдаленная выживаемость, сопоставимая с выживаемостью в общей популяции, что подтверждается большим количеством исследований [6,8]. В нашем исследовании срок наблюдения после операции был непродолжительным, поэтому мы не выявили различий между группами по показателю выживаемости.

Тромбоэмболические осложнения и кровотечения являются наиболее частыми осложнениями после протезирования клапанов механическими протезами, их частота оставляет 0,9-3,6%/ пациент-год [11]. По данным литературы, частота развития тромбоэмболиче-ских осложнений и кровотечений после процедуры

Росса ниже, чем по-

Таблица 3

Анализ факторов, влияющих на ремоделирование левого желудочка и качество жизни в послеоперационном периоде (результаты линейного регрессионного анализа)

Показатель (отдаленный период) Предикторы Однофакторный анализ Многофакторный анализ

в (95% ДИ) р в (95% ДИ) р

ИММЛЖ Пол (мужской) ФВ ЛЖ до операции ИММЛЖ до операции АОН > умеренная после операции Пиковый транспротезный градиент 24.4 (-3,7-52,5) -1,7 (-2,8; -0,68) 0,32 (0,15-0,49) 35.5 (-5,9-76,9) 1,6 (0,54-2,6) 0,09 0,001 <0,001 0,09 0,003 22,4 (-1,8-46,6) -1,1 (-2,1;-0,11) 0,24 (0,08-0,4) 43,3 (7,2-79,5) 1,6 (0,63-2,5) 0,07 0,03 0,004 0,019 0,001

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ИКДО ФВ ЛЖ до операции ИКДО до операции АОН > умеренная после операции -0,92 (-1,3; -0,5) 0,27 (0,19-0,36) 20,2 (2,9-37,3) <0,001 <0,001 0,022 -0,54 (-0,91; -0,18) 0,18 (0,08-0,27) 21,1 (9,0-33,2) 0,004 <0,001 0,001

Физический компонент здоровья Возраст Пол (женский) ФК ЫУИА до операции Протез-зависимые осложнения -0,15 (-0,34-0,03 ) -5,1 (-9,8-0,42) -3,5 (-7,1-0,02) -9,7 (-15,6; -3,8 ) 0,1 0,03 0,051 0,002 -0,21 (-0,37; -0,05) -4,3 (-8,3-0,32) -3,3 (-6,4; -0,29) -11,1 (-16,2; -5,9) 0,01 0,04 0,03 <0,001

Психолог. компонент здоровья Группа I ИКДО после операции 2,9 (-0,6-6,5 ) 0,11 (-0,01-0,22) 0,1 0,07 3,6 (-0,07-7,4) 0,11 (0,002-0,22) 0,054 0,047

При пороках аортального клапана, сочетающихся с аневризмой восходящей аорты, наиболее часто применяются операция Бенталл-Де Боно. Использование легочного ауторафта у пациентов с расширением аорты является дискутабельным, так как, по данным ряда исследований, расширение аорты - фактор риска развития дисфункции аутографта в отдаленном периоде [12].

Результаты

сле протезирования аортального клапана механическим протезом [6]. В настоящем исследовании свобода от клапан-зависимых осложнений (тромбоз протеза, тромбоэмболии, большие кровотечения, инфекционный эндокардит) за весь период наблюдения статистически значимо не различалась между группами, что можно объяснить непродолжительным сроком наблюдения. Тем не менее, отмечена тенденция к статистически значимому уменьшению частоты протез-зависимых осложнений в группе I (процедура Росса) в сравнении с группой II, начиная с 12-ого месяца послеоперационного наблюдения.

Общеизвестно, что после процедуры Росса транспротезный градиент более физиологичен в сравнении

нашего исследования демонстрируют, что процедура Росса является эффективным методом коррекции пороков аортального клапана, сочетающихся с расширением восходящего отдела аорты, позволяющим полностью устранить аневризмати-чески расширенный отдел

аорты. В послеоперационном периоде не наблюдалось значимого увеличения размеров аутографта и аорты в сравнении с данными при выписке. Диаметр на уровне синусов в отдаленном послеоперационном периоде составил 38 (36; 40) мм (на момент выписки 38 (36,2; 39),

Сравнение качества жизни

Таблица 4

Показатель До операции Отдаленный период

группа I группа II р группа I группа II р

п=42 п=42 п=37 п=38

Физический компонент 40,4(35,5;45,1) 38,4(32,3;43,5) 0,17 50,6 (45,4;54,2)* 46(39,3;52,8)* 0,11

здоровья

Физическое функционирование 65(55;70) 55 (40;70) 0,32 85 (72,5;90)* 80 (65;85)* 0,02

Ролевое функционирование 50(0;75) 25 (0;50) 0,25 75 (37,5;87,5)* 50 (25;75)* 0,22

(физическое состояние)

Интенсивность боли 62(41;74) 61 (41;74) 0,29 84 (74;100)* 74 (52;100)* 0,19

Общее состояние здоровья 50(35;57) 40 (30;52) 0,34 61 (52;71)* 57 (45;72)* 0,57

Психологический компонент 41,5(37,2;46,9) 40,3 (32;46,5) 0,17 51,5 (47,9;55,8)* 47,3(41,9;55,3)* 0,17

здоровья

Психическое здоровье 64(52;72) 56 (44;68) 0,23 80 (70;84)* 68 (64;76)* 0,02

Ролевое функционирование 66,7(33,3;66,7) 50 (0;66,7) 0,27 66,7 (66,7;100)* 66,7(33,3;100)* 0,3

(эмоциональное состояние)

Социальное функционирование 62,5 (50;75) 62,5 (50;75) 0,61 87,5 (75;100)* 75 (62,5;100)* 0,34

Жизненная активность 55 (45;65) 50 (45;60) 0,23 67,5 (57,5;80)* 67,5 (55;75)* 0,27

Примечание: * - р<0,05 (при сравнении с показателями до операции).

с протезированием аортального клапана механическим протезом [16]. Тем не менее, нами было установлено, что процессы послеоперационного ремоделирования левого желудочка не зависят от способа коррекции порока аортального клапана и сопутствующей аневризмы аорты. Результаты исследования подтверждаются ли-

тературными данными [7]. Выявлено, что у пациентов после процедуры Росса неполный регресс гипертрофии и редукции полости левого желудочка был связан с возникновением регургитации на аутографте > умеренной степени. У пациентов после операции Бенталл-Де Боно отмечалось снижение скорости и полноты регресса гипертрофии в послеоперационном периоде при увеличении транспротезного градиента.

В ряде работ было продемонстрировано преимущество процедуры Росса над механическим протезом по качеству жизни [5,8,15]. При оценке качества жизни с использованием опросника 8Б36 мы выявили, что применение процедуры Росса у пациентов с пороками аортального клапана и расширением аорты позволяет улучшить качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде в сравнении с операцией Бенталл-Де Боно. Также было установлено, что на показатели качества жизни наибольшее влияние оказывали протез-зависимые осложнения в послеоперационном периоде. Таким образом, превосходство процедуры Росса по показателям физического здоровья обусловлено в том числе меньшим количеством клапанзависимых осложнений (тромбоэмболических и геморрагических) в послеоперационном периоде.

Таким образом, результаты исследования демонстрируют, что процедура Росса является безопасной и эффективной методикой при коррекции пороков аортального клапана с сопутствующим расширением восходящей аорты. Применение процедуры Росса у пациентов с сопутствующим расширением аорты не сопровождается увеличением госпитальной летальности (2,4% для процедуры Росса и 0% для операции Бенталл-Де Боно, р=0,5). В отдаленном послеоперационном периоде после процедуры Росса и операции Бенталл-Де Боно не получено статистически значимой разницы по показателям отдаленной выживаемости (через 36 месяцев 87,3±6,2% для процедуры Росса и 89,6±5,8% для операции Бенталл-Де Боно, р=0,76) и свободе от повторных операций (90,9±5,1% и 100%, соответственно, р=0,08). По показателю 36-месячной свободы от протез-зависимых (тромбоэмболические, геморрагические, инфекционный эндокардит) осложнений (94,5±3,8% для процедуры Росса и 77,5±7,7% для операции Бенталл-Де

Боно, р=0,08) группы не различались, однако, начиная с 12 месяца послеоперационного периода, отмечалось статистически значимое уменьшение частоты протез-зависимых осложнений у пациентов после процедуры Росса (свобода от осложнений в период 12-36 месяцев составила 100% и 84,2±7,3%, соответственно, р=0,04). В послеоперационном периоде происходит значительное улучшение качества жизни при использовании обеих методик, однако у пациентов после процедуры Росса качество жизни выше, чем после операции Бенталл-Де Боно. Статистически значимые различия получены для показателя физического функционирования (85 и 80 баллов, соответственно, р=0,02) и психического здоровья (80 и 68 баллов, соответственно, р=0,018) опросника 8Б 36. При использовании легочного аутографта и кла-пансодержащего кондуита для замещения аортального клапана и восходящей аорты наблюдаются значимые процессы послеоперационного ремоделирования левого желудочка, которые не отличаются по выраженности и характеру в обеих группах. У пациентов с исходной аортальной недостаточностью послеоперационное ре-моделирование заключается, главным образом, в редукция полости левого желудочка, у пациентов с аортальным стенозом - в регрессе гипертрофии левого желудочка. Предикторами неполного ремоделирования левого желудочка у пациентов после процедуры Росса является возникновение аортальной недостаточности > умеренной, после операции Бенталл-де Боно - высокие значения транспротезного градиента.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 01.06.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирур-гия-2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2014. - 220 с.

2. Караськов А.М., Демин И.И., Шарифулин Р.М. и др. Различные типы кондуитов для реконструкции пути оттока из правого желудочка при процедуре Росса у взрослых: сравнительный анализ // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2013. - №2. - С.23-27.

3. Караськов А.М., Демин И.И., Шарифулин Р.М. и др. Факторы риска развития дисфункции легочного ауто-графта после процедуры Росса. // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2015. - №2. - С.54-68.

4. Караськов А.М., Шарифулин Р.М., Богачев-Прокопьев А.В. и др. Коррекция аортальных пороков в сочетании с расширением восходящей аорты у взрослых пациентов: сравнение процедуры Росса и операции Бенталл-Де Боно // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2015. - №3. - С.50-57.

5. Aicher D., HolzA., Feldner S., et al. Quality of life after aortic valve surgery: replacement versus reconstruction // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2011. - Vol. 142. - P.19-24.

6. Andreas M., Wiedemann D., Seebacher G., et al. The Ross procedure offers excellent survival compared with mechanical aortic valve replacement in a real-world setting // Eur J Cardiothorac Surg. - 2014. - Vol. 46. №3. - P.409-413.

7. Doss M., Wood J.P., Kiessling A.H., Moritz A. Comparative evaluation of left ventricular mass regression after aortic valve replacement: a prospective randomized analysis // J Cardiothorac Surg. - 2011. - Vol. 6. - P.136.

8. El-Hamamsy I., Eryigit Z., Stevens L.M., et al. Long-term

outcomes after autograft versus homograft aortic root replacement in adults with aortic valve disease: a randomised controlled trial // Lancet. - 2010. - Vol. 376. - P.524-531.

9. Elkins R.C., Lane M.M., McCue C. Ross procedure for ascending aortic replacement // Ann Thorac Surg. - 1999. - Vol. 67. - P.1843-1845.

10. Erbel R., Aboyans V., Boileau C., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases // Eur Heart J. -2014. - Vol. 35. - P.2873-2926.

11. Khan S.S., Trento A., DeRobertis M., et al. Twenty-year comparison of tissue and mechanical valve replacement // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2001. - Vol. 122. - P.257-269.

12. Kouchoukos N.T. Aortic allografts and pulmonary autografts for replacement of the aortic valve and aortic root // Ann Thorac Surg. - 1999. - Vol. 67. - P.1846-1948.

13. Leyh R.G, Hagl C., Kofidis T., et al. Impact of ascending aorta replacement combined with a Ross procedure on autograft root distensibility and function in patients with combined pathology of the aortic valve and ascending aorta // Inter Cardiovasc Thorac Surg. - 2003. - Vol. 2. - P.116-119.

14. Michelena H.I., Desjardins V.A., Avierinos J.F., et al. Natural history of asymptomatic patients with normally functioning or minimally dysfunctional bicuspid aortic valve in the community // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P.2776-2784.

15. Notzold A., Huppe M., Schmidtke C., et al. Quality oflife in aortic valve replacement: pulmonary autografts versus mechanical prostheses // J Am Coll Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - P.1963-1966.

16. Porter G.F., Skillington P.D., Bjorksten A.R., et al. Exercise hemodynamic performance of the pulmonary autograft following the Ross procedure // J Heart Valve Dis. - 1999. - Vol. 8. - P.516-

521. the management of valvular heart disease (version 2012) // Eur

17. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F., et al. Guidelines on Heart J. - 2012. - Vol. 33. №19. - P.2451-2496.

REFERENCES

1. Bokeria L.A., Gudkov R.G. Cardiovascular surgery-2013. Diseases and anomalies of blood circulation system. - Moscow: Bakoulev SCCV RAMS, 2014. - 220 p. (in Russian)

2. Karaskov A.M., Demin I.I., Sharifulin R.M., et al. Different conduits for the right ventricular outflow tract reconstruction in adults during the Ross procedure // Circulation Pathology and Cardiac Surgery. - 2013. - Vol. 2. - P.23-27. (in Russian)

3. Karaskov A.M., Demin I.I., Sharifulin R.M., et al. Risk factors for pulmonary autograft dysfunction after Ross procedure // Kardiologiia i serdechno-sosudistaia khirurgiia. - 2015. - Vol. 2. - P.54-68. (in Russian)

4. Karaskov A.M., Sharifulin R.M., Bogachev-Prokofiyev A.V., et al. Results of surgical treatment in patients with aortic valve disease and concomitant ascending aorta dilatation: a comparison of the Ross procedure and the Bentall-deBono operation // Circulation Pathology and Cardiac Surgery. - 2015. - Vol. 3. -P.50-57. (in Russian)

5. Aicher D., Holz A., Feldner S., et al. Quality of life after aortic valve surgery: replacement versus reconstruction //J Thorac Cardiovasc Surg. - 2011. - Vol. 142. - P.19-24.

6. Andreas M., Wiedemann D., Seebacher G., et al. The Ross procedure offers excellent survival compared with mechanical aortic valve replacement in a real-world setting // Eur J Cardiothorac Surg. - 2014. - Vol. 46. №3. - P.409-413.

7. Doss M., Wood J.P., Kiessling A.H., Moritz A. Comparative evaluation of left ventricular mass regression after aortic valve replacement: a prospective randomized analysis // J Cardiothorac Surg. - 2011. - Vol. 6. - P.136.

8. El-Hamamsy I., Eryigit Z., Stevens L.M., et al. Long-term outcomes after autograft versus homograft aortic root replacement in adults with aortic valve disease: a randomised controlled trial // Lancet. - 2010. - Vol. 376. - P.524-531.

9. Elkins R.C., Lane M.M., McCue C. Ross procedure for ascending aortic replacement // Ann Thorac Surg. - 1999. - Vol. 67. - P.1843-1845.

10. Erbel R., Aboyans V., Boileau C., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases // Eur Heart J. -2014. - Vol. 35. - P.2873-2926.

11. Khan S.S., Trento A., DeRobertis M., et al. Twenty-year comparison of tissue and mechanical valve replacement // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2001. - Vol. 122. - P.257-269.

12. Kouchoukos N.T. Aortic allografts and pulmonary autografts for replacement of the aortic valve and aortic root // Ann Thorac Surg. - 1999. - Vol. 67. - P.1846-1948.

13. Leyh R.G, Hagl C., Kofidis T., et al. Impact of ascending aorta replacement combined with a Ross procedure on autograft root distensibility and function in patients with combined pathology of the aortic valve and ascending aorta // Inter Cardiovasc Thorac Surg. - 2003. - Vol. 2. - P.116-119.

14. Michelena H.I., Desjardins V.A., Avierinos J.F., et al. Natural history of asymptomatic patients with normally functioning or minimally dysfunctional bicuspid aortic valve in the community // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P.2776-2784.

15. Notzold A., Hüppe M., Schmidtke C., et al. Quality of life in aortic valve replacement: pulmonary autografts versus mechanical prostheses // J Am Coll Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - P.1963-1966.

16. Porter G.F., Skillington P.D., Bjorksten A.R., et al. Exercise hemodynamic performance of the pulmonary autograft following the Ross procedure // J Heart Valve Dis. - 1999. - Vol. 8. - P.516-521.

17. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F., et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) // Eur Heart J. - 2012. - Vol. 33. №19. - P.2451-2496.

Информация об авторах

Караськов Александр Михайлович - д.м.н., профессор, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, директор;

Богачев-Прокофьев Александр Владимирович - д.м.н., руководитель центра новых хирургических технологий; Шарифулин Равиль Махарамович - врач-сердечно-сосудистый хирург отделения приобретенных пороков сердца, e-mail: ravil-sharifulin@rambler.ru; Демин Игорь Иванович - к.м.н., врач-сердечно-сосудистый хирург отделения приобретенных пороков сердца, старший научный сотрудник центра новых хирургических технологий; Железнев Сергей Иванович - д.м.н., профессор, заведующий отделением приобретенных пороков сердца; Опен Александр Борисович - к.м.н., врач-сердечно-сосудистый хирург отделения приобретенных пороков сердца.

Information About the Authors:

Karaskov Alexander - MD, PhD, DSc, professor, academician of the Russian Academy of Sciences, Honored Scientist of Russia, Director; Bogachev-Prokophiev Alexander Vladimirovich - MD, PhD, DSc, head of the center of new surgical techniques; Sharifulin

Ravil M. - doctor of cardiovascular surgery department of acquired heart diseases, e-mail: ravil-sharifulin@rambler.ru; Demin Igor - MD, PhD, doctor of cardiovascular surgery department of acquired heart defects, a senior fellow at the center of new surgical techniques; Zheleznev Sergey I. - MD, PhD, DSc, Professor, Head of Department of acquired heart diseases; Open Alexander B. -MD, PhD, doctor of cardiovascular surgery department of acquired heart disease.

особенности клинического течения псориатического артрита у больных с дислипидемиями

Андрей Игоревич Якубович, Людмила Сергеевна Салдамаева, Екатерина Александровна Осипова (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии, зав. - д.м.н., проф. А.И. Якубович, клиники,

гл. врач - д.м.н., проф. Г.М. Гайдаров)

Резюме. С целью изучения особенностей клинического течения псориатического артрита обследовано 72 больных сочетанием верифицированного псориатического артрита (критерии CASPAR, 2006) и дислипидемии. Установлено, что у 14 (76%) больных с дислипидемией 2а типа (гиперхолестеринемия) наблюдались дистальный вариант суставного синдрома, вульгарный псориаз в стационарной стадии, минимальная степень активности; у 19 (82%) с дислипидемией 2б типе - чаще отмечались полиартритический и спондилоартритический варианты суставного синдрома, пустулезный и эритродермический псориаз, высокая степень активности; у 20 (69%) с 4 типом дис-липидемии - чаще регистрировались олигоартритический и полиартритический варианты суставного синдрома, часто экссудативный вариант псориаза в прогрессирующей стадии, средняя степень активности.

Ключевые слова: псориаз, псориатический артрит, дислипидемии, липидный обмен.

Copmarison of mean remote results of the Ross procedure and the Bentall-De Bono operation in patients with aortic valve disease and concomitant ascending dilatation