CC BY
72
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.323-007.61-002.2-08-039.73:615.8
СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРИТА КОМБИНАЦИЕЙ ГЛЮКОКОРТИКОИДА И АНЕСТЕТИКА С ИНГИБИТОРОМ РЕЦЕПТОРОВ К ИНТЕРЛЕЙКИНУ 1 (ОРТОКИН)
Н.Н. Лебедев, В.С. Халатов, А.Н. Шихметов, Г.И. Швецов, Т.И. Рожкова Поликлиника ОАО «Газпром», г. Москва
Целью настоящей работы было сравнение результатов лечения пациентов, страдающих плечелопаточным периартритом (ППА) инъекциями смеси гормонального препарата бетаметазона (дипроспан) и прокаина (новокаин) (ДИН) и аутоло-гичной кондиционированной сывороткой с повышенным содержанием антагониста рецепторов к интерлейкину 1Ра - Ортокином (ОК). Оценивались ближайшие результаты лечения в течение 6 недель. В группу с ОК вошли 33 пациента, 18 мужчин и 15 женщин, в возрасте от 35 до 80 лет. В группу сравнения с ДИН вошли 70 пациентов 40 мужчин и 30 женщин без эндокринологической патологии. Всем пациентам до и после лечения проводилась оценка боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 баллов, физикальное обследование, включавшее пальпацию с оценкой количества болезненных точек и резистивных тестов сухожилий мышц, оценка биомеханических показателей состояния плечевого сустава с установлением степени тяжести ППА по оригинальной шкале, магнитно-резонансная томография плечевого сустава. Инъекции осуществлялись в область максимально выраженной пальпаторной болезненности и воспалительных изменений по данным МРТ исследования. В группе с ОК каждому пациенту проводилось по 6 инъекций с интервалом в 4-6 дней. ДИН вводились с таким же интервалом, количество инъекций было от 3 до 5.
Отмечено, что при применении ОК уменьшение болевого синдрома и нарушений биомеханики отмечалось лишь после 3-4 процедуры и в дальнейшем продолжало медленно нарастать, тогда как применение ДИН вызывало их уменьшение уже после 1-2 инъекции, но без значимого нарастания эффекта.
Побочные действия при использовании ДИН встречались у 70% пациентов, что требовало прекращения лечения в 10% случаев. Побочных действий, аллергических проявлений при применении ОК отмечено не было.
Применение ОК вызывает положительный эффект в виде уменьшения боли и ограничения подвижности пораженного сустава, который наступает позже чем при лечении ДИН, выражен меньше и медленно нарастает, лечение ОК является безопасным в плане аллергических и сосудистых реакций и может быть выбором для пациентов с ППА и эндокринологической патологией.
Ключевые слова: плечелопаточный периартрит, Ортокин, дипроспан, лечебные медикаментозные блокады, болевые синдромы плеча, энтезопатии, артропатии, артрозы.
Плечелопаточный периартрит (ППА) является дегенеративно-дистрофическим заболеванием тканей плечелопаточной области. Согласно МКБ IX и X пересмотра, понятию ППА соответствуют адгезив-
ный капсулит, синдром "замороженного плеча", повреждение вращательной манжеты плеча и шейно-плечевой синдром.
В случаях неосложненного ППА наиболее эффективны консервативные
методы лечения. При острой боли показана иммобилизация руки и покой на несколько дней с помощью повязки типа Дезо, местное применение холода, НПВС внутрь, а также физиотерапия (УВЧ, диа-динамические токи, ультразвук, фонофо-рез с гидрокортизоном). При отсутствии улучшения через 7-10 дней рекомендуются глюкокортикоиды короткого действия в смеси с местным анестетиком [1-4, 10]. Лечение стероидными гормонами может приводить к обострению эндокринной патологии, например, сахарного диабета. На основании Кокрановского мета-анализа хирургических и консервативных (в том числе блокад с кортикостероидами) методов лечения ППА не установлено достоверных различий в эффективности данных методов, при этом показано, что консервативные методы более выгодны с экономической точки зрения [10].
Результаты консервативного лечения периартикулярными блокадами и/или гидравлическим растягивании капсулы плечевого сустава новокаином у больных с неосложненным ППА могут соответствовать полному восстановлению функции сустава у 50% больных и неполному у 45% больных, риск рецидива может отмечаться до 25% случаев [11].
В последние годы появился новый метод лечения энтезопатий, артропатий, остеоартрозов, дорсопатий - Ортокин-терапия [ОТ]. ОТ предполагает введение в пораженные ткани аутологичной кондиционированной сыворотки (АКС) с повышенным содержанием антагониста рецепторов к интерлейкину 1 (ИЛ-1Ра).
Ортокин - это инновационный метод индукции синтеза ИЛ-1Ра и других противовоспалительных молекул в цельной крови под действием физико-химических факторов [8, 12]. Сертифицированное в Российской федерации устройство ЕОТ II - это специальные шприцы, в которых находятся 200 стеклянных шариков, покрытых сульфатом хрома (их предварительно инкубируют в течение 5 мин с CrSO4, затем промывают дистиллированной водой и стерилизуют с помощью автоклавирования или g-облучения).
Взаимодействие клеток с поверхностью шариков стимулирует синтез противовоспалительных веществ моноцитами. Н. Меуег и соавт. [13] анализировали содержание различных цитокинов в сыворотке крови до и после инкубации со стеклянными шариками, покрытыми Сгё04. После инкубации концентрация ИЛ-1Ра в сыворотке увеличилась в 140 раз. Кроме того, было выявлено 2-кратное увеличение содержания интелейки-на-10 и интерлейкина-4.
Целью настоящей работы было сравнение результатов лечения инъекциями смеси 0,5-10,0% раствора новокаина и 1,0 дипроспана и аутологичной кондиционированной сывороткой (АКС) с повышенным содержанием антагониста рецепторов к интерлейкину 1 Ра (Ортокин) пациентов, страдающих неосложненным ППА.
Материалы и методы
Сравнивались 2 группы пациентов, у которых были диагностированы плечело-паточный периартрит (ПЛП). Одну группу составили пациенты, которым проводились местные, периартикулярные инъекции Ортокина (ОК), другую, контрольную, пациенты, получавшие инъекции дипроспаном и новокаином (ДИН). В группу лечения ДИН не включались пациенты, страдающие эндокринологической патологией.
Оценивались ближайшие результаты лечения в течение 6 недель.
В группу с ОК вошли 33 пациента, 15 мужчин и 18 женщин, в возрасте от 35 до 80 лет (52±10,6 лет). В группу сравнения с ДИН вошли 70 пациентов 40 мужчин и 30 женщин в возрасте от 36 до 74 лет (57±11,9 лет).
Всем пациентам проводились: сбор анамнеза, оценка длительности первичного обострения, субъективная оценка боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10, физикальное обследование, включавшее пальпацию с оценкой количества болезненных точек и резистивных тестов сухожилий мышц, оценка биомеханических показателей состояния плечевого суставов, (сгибание, разгибание, отведение, ротация и др). Всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томогра-
фия пораженных суставов. Эти исследования проводились до и после лечения.
Инъекции осуществлялись в область максимально выраженной пальпаторной болезненности и воспалительных изменений по данным МРТ исследования.
В группе с ОК каждому пациенту проводилось по 6 инъекций с интервалом в 4-6 дней. ДИН вводились с таким же интервалом, количество инъекций было от 3 до 5.
Подготовка к проведению ОТ заключалась в следующем. В специально оборудованном кабинете обученная процедурная сестра в утренние часы в асептических условиях производила забор венозной крови в 6 устройств ЕОТ II по 10 мл в каждое. Забор крови проводили медленно, приблизительно в течение 1 минуты в каждое устройство. После этого устанавливали устройства на миксер-виброплатформу на 5 минут, чтобы стеклянные шарики перемешались с кровью. После наклеивания этикеток и регистрации данных пациентов в лабораторной книге материал помещали в электрический инкубатор-термостат на 6 часов. Затем устройства ЕОТ II каждого пациента
В норме показатели по данной шкале соответствовали 13-15 баллам, легкие нарушения 10-12 баллам, умеренные нарушения 6-9 баллам, тяжелые нарушения 0-5 баллам.
отдельно центрифугировали при 5000 оборотах в минуту в течение 10 минут. После этого из каждого устройства набирали по 2-4 мл сыворотки в отдельные шприцы, с последующей маркировкой с данными пациента. Шприцы с АКС хранились в специальной индивидуальной упаковке в морозильной камере при температуре -18°С. (Максимальный срок хранения до 7 месяцев.) За 30 минут до инъекции шприц размораживали в термостате при температуре 37°С и передавали в кабинет врача в специальном контейнере.
После заполнения бланка согласия пациента на проведение ОТ (или инъекций смеси анестетика и гормонального препарата) в перевязочной проводили инъекцию.
В качестве методов статистической обработки для сравнения непрерывных переменных использовали и-критерий Манна-Уитни, для сравнения частот использовали критерий хи-квадрат. Статистически достоверными считались результаты при величине р менее 0,05.
Результаты и их обсуждение Оценку тяжести течения ППА проводили по специальной шкале (табл. 1) [5].
1
По типу течения ПЛП пациенты были распределены по 2 группам: регреди-ентный тип, где заболевание протекало с улучшением и стагнационный тип, при
Таблица
Шкала тяжести плечелопаточного периартрита
1. Отведение Баллы Состояние
180 5 Норма
170-150 4 Легкое нарушение
140-120 3 Умеренное нарушение
110-90 2
80-70 1 Тяжелое нарушение
2. Отведение вытянутой руки за спину Баллы Состояние
110 5 Норма
100 4 Легкое нарушение
90 3 Умеренное нарушение
80 2
70 1 Тяжелое нарушение
3. Заведение за спину Баллы Состояние
90 5 Норма
60-80 4 Легкое нарушение
40-60 3 Умеренное нарушение
30-40 2
10-20 1 Тяжелое нарушение
котором выраженных клинических изменений не отмечалось (6).
В группе больных ППА, получавших терапию ДИН, у 27 пациентов имели место нормальные величины шкалы или легкие нарушения (38,5%), у 31 человека - умеренные нарушения (44,4%), и у 12 человек - тяжелые нарушения (17,1%). В группе ДИН у больных с нормальными показателями и легкими нарушениями средний балл по шкале составил 12,5±1,44, с умеренными нарушениями -8,2±1,1, с тяжелыми нарушениями - 3 ±1,1, и эти средние величины статистически достоверно различались (р=0,0001).
В группе больных ППА, получавших терапию ОК, у 16 больных имели место нормальные величины шкалы или легкие нарушения (48,5%), у 7 человек умеренные нарушения (21,3%), у 10 человек - тяжелые нарушения (30,2%). Умеренные нарушения встречались достоверно реже в группе ОК по сравнению с группой ДИН (х2=4,1, р=0,041), представленность прочих степеней тяжести ППА не отличалась перед началом лечения между группами. В группе ОК у больных с нормальными показателями и легкими нарушениями средний балл по шкале составил 11,6±1,31, с умеренными нарушениями - 8±0,75, с тяжелыми нарушениями - 3,4±1,42, и эти средние величины статистически достоверно различались (р=0,0001).
В группе больных ППА, получавших терапию ДИН, средний балл по ВАШ до лечения составил 3,1± 0,6, средний балл по шкале ППА составил 10,02 ±3,72 . В группе больных, получавших терапию ОК, средний балл по ВАШ до лечения составил 3,3 ±0,8, средний балл по шкале тяжести ППА составил 8,36 ±3,77. Статистически достоверных различий между группами по изначальным показателям шкалы тяжести ППА и ВАШ не отмечено.
На фоне лечения ДИН в целом по группе отмечено достоверное улучшение биомеханических показателей (10,02±3,72 и 13,08±2,52, р=0,001), а также достоверный регресс болевого синдрома (3,1±0,6 и 2,1±0,6, р=0,001).
В то же время регредиентное течение ППА отмечалось у 61 пациента (87%), тогда как у 9 больных имело место течение по типу стагнации (13%). В регредиентной группе отмечалось достоверное улучшение биомеханических показателей (9,12±3,72 и 13,5±1,56, р=0,01), а также достоверный регресс болевого синдрома 3,03±0,6 и 1,02±0,3, р=0,0001). В группе стагнации не выявлено ни регресса биомеханических нарушений (11,4±4,8 и 13,4±3,48 и, р>0,1), ни болевого синдрома (2,5±0,5 и 2,0±0,4, р>0,1). В регредиентной группе отмечен значимый регресс болевого синдрома уже после 1-й инъекции (3,1±0,54 и 1,6±0,67, р=0,001) без последующего нарастания (3,1±0,54 и 1,2±0,5, р=0,001), а биомеханических нарушений после 2-й инъекции (9,12±3,72 и 12,42±2,46, р=0,029) без значимого последующего нарастания эффекта (9,12±3,72 и 13,02±±2,16, р=0,01). В то же время, достоверных различий в представленности болевого синдрома и биомеханических нарушений до лечения в регредиентной группе и группе стагнации не выявлено. Группа стагнации была представлена в основном пациентами с умеренными и легкими нарушениями по шкале тяжести ППА (рис. 1).
На фоне лечения ОК в целом по группе болевой синдром достоверно уменьшился (3,3±0,8 и 1,9±0,5, р=0,0001), а биомеханические показатели достоверно улучшились (8,36±3,77 и 10,9±2,4, р=0,009). Вместе с тем, в группе ОК также выделялась группа больных с регредиентным течением, при котором достоверно уменьшались и болевой синдром и улучшались биомеханические нарушения, которая составила 15 человек (45%), а также группа стагнации, в которой на фоне лечения биомеханические показатели достоверно не изменялись, но достоверно уменьшался болевой синдром - 18 человек (55%). В группе с регредиентным течением болевой синдром достоверно уменьшался после 3-й инъекции (3,6±0,8 и 2,41±0,61, р=0,0001), и этот эффект сохранялся стабильным до завершения терапии (3,6±0,8 и 1,93±0,44, р=0,0001), а биомеханические нарушения -после 4-й инъекции (5,46±3,3 и 8,3±3,02,
р=0,024), при этом эффект продолжал стойко нарастать до завершения терапии (5,46±3,3 и 9,8±2,8, р=0,002). В группе стагнации болевой синдром начинал уменьшаться после 4-й инъекции (3,1±0,7 и
2,33±0,57, р=0,001) со стойким нарастанием до завершения терапии (3,1±0,7 и 1,88±0,56, р=0,0001), при этом биомеханические показатели достоверно не изменялись (10,7±2,04 и 11,7±1,5, р=0,152) (рис. 2).
Отмечено, что в группе стагнации у больных, получавших ОК, были достоверно лучшие показатели биомеханики до лечения (10,7±2,04 и 5,46±3,3, р=0,0001), при этом показатели ВАШ боли были в регредиентной группе выше лишь на уровне тенденции (3,11±0,73 и 3,6±0,8, р=0,078). При этом больные с тяжелым течением ППА достоверно чаще встреча-
лись в регредиентной группе (10 человек из 15-66,6%), нежели в группе стагнации, где пациентов с тяжелыми нарушениями не было (х2=14,1, р=0,001).
На рисунке 3 представлена сравнительная динамика изменений биомеханических показателей и болевого синдрома в регредиентных группах пациентов, леченых ДИН и ОК.
Течение по типу стагнации достоверно чаще встречалось в группе боль-
ных, получавших ОК, нежели ДИН (13% и 55%, х2=7,3, р=0,007) (рис. 4).
Побочные действия при использовании ДИН встречались у 70% пациентов группы и проявлялись повышением артериального давления на 20-30 мм.рт.ст., покраснением лица, затруднением дыхания. В связи с этим было прекращено лечение у 10% пациентов. Побочных действий, аллергических проявлений при применении ОК отмечено не было. Прекращения или перерыва курса лечения не требовалось.
Таким образом, применение ОК и ДИН приводят к уменьшению болевого и рефлекторного синдромов. Отмечено, что при применении ОК уменьшение этих проявлений наблюдалось лишь после 3-4 процедуры и, в дальнейшем, продолжало медленно нарастать. Применение ДИН вызывало наступление положительного эффекта в виде уменьшения болевого и рефлекторного синдромов уже после 1 -2 инъекции,
но, с последующими инъекциями нарастание эффекта было не столь значительным.
Выделено 2 типа течения неослож-ненного ППА - регредиентный, при котором на фоне лечения отмечается регресс, как биомеханических нарушений, так и болевого синдрома, и течение по типу стагнации, при котором имеется регресс болевого синдрома без улучшения биомеханических нарушений.
Частота неполного восстановления при неосложненном ППА в настоящем исследовании (55% больных в группе ОК) примерно согласуется с литературными данными (45%), однако, в настоящей работе оценивался лишь период динамического наблюдения в 6 месяцев без отдаленного катамнеза [11]. В США на пациентах-военнослужащих проведено сравнительное исследование эффективности двигательной реабилитации и инъекций кортикостероидов в виде блокад в течение года, достоверных различий не отмечено, в обеих группах у 50% больных наступила ремиссия, что несколько меньше, чем группа регредиентного течения в данной работе (62%). Однако, пациенты, получавшие блокады, приходили к лечащему врачу чаще (60% и 37%) и чаще требовали повторных инъекций (38% и 20%). Неизвестно, у кого из этих пациентов имело место повторное обострение. При этом 19% больных, получавших инъекции (что сопоставимо с группой стагнации в настоящей работе у 13% больных группы, леченной ДИН), нуждались в двигательной реабилитации [14]. Сравнительное исследование эффективности глюкокор-тикоида триамцинолона ацетонида, гиа-луроновой кислоты и физиологического раствора показало максимальный и достоверно преобладающий обезболивающий эффект триамцинолона после 2-й инъекции в проекции вращательной манжеты плеча, что согласуется с результатами настоящего исследования [15]. Несмотря на более отсроченное начало как обезболивающего, как и улучшающего биомеханику плеча действия Ортокина, следует отметить несомненное преимущество препарата, как наиболее безопасного у паци-
ентов с эндокринной патологией. Побочные эффекты инъекции дипроспана и анестетика, встречавшиеся у 70% больных, приводили к необходимости прекратить терапию у 10% пациентов, не страдающих эндокринной патологией.
Отсутствие драматического обезболивающего эффекта и улучшения биомеханики после 1 -2 инъекции ДИН, отсутствие улучшений биомеханики после 3-4 инъекций ОК, а также исходно меньшие нарушения биомеханики могут быть прогностическим факторами течения ППА по типу стагнации и малой эффективности лечения блокадами с необходимостью подключать в данной группе больных другие методы лечения [1, 3, 9].
Выводы
При применении аутологичной кондиционированной сыворотки с повышенным содержанием антагониста рецепторов к интерлейкину 1Ра - Ортокина положительный эффект в виде уменьшения боли и ограничения подвижности пораженного сустава наступает позже чем при лечении комбинацией бетаметазона (дипроспан) и прокаина (новокаин), выражен меньше, но медленно нарастает. При применении Ор-токина не отмечено каких-либо побочных действий препарата или аллергических проявлений на его введение, что не требовало прекращения курса лечения. Лечение Ортокином целесообразно проводить пациентам с эндокринной патологией.
Литература
1. Никифоров А.С., Мендель О.И. Плечелопаточный болевой синдром: современные подходы к диагностике и лечению // РМЖ. - 2006. - № 8. -С. 621-626.
2. Скоромец А.А., Широков В.А. Клиника, диагностика и роль мануальных методик в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний плечевого пояса // Мануальная терапия. - 2003. - № 3. - С. 18-22.
3. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1991. - 320 с.
4. Цурко В.В., Агапова Л.А., Обухова О.А., Иванова Т.Б., Лыткина К.А. Ну-
рофен-плюс в лечении периартрита плечевого сустава // Врач. - 2001. -№ 11. - С. 49-51.
5. Халатов В.С., Житарева И.В., Лешу-ков С.В. Прогнозирование типа течения плечелопаточного периартроза и оценка степени тяжести его проявления // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - № 1. - С. 2-52.
6. Халатов В.С Анализ эффективности местного лечения у больных с различными типами течения плечелопа-точного периартрита // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - № 2. - С. 14-26.
7. Лебедев Н.Н., Шихметов АН., Жда-нович В.В., Минько А.И., Халатов
B.С. Ортокин терапия в условиях многопрофильной поликлиники // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пиро-гова. - 2014. - Т. 9, №1. - С. 76-80.
8. Орлецкий А.К., Канаев А.С., Моисеев
C.В. Ортокин-терапия - новый подход к лечению остеоартроза // Клинич. фармакология и терапия. - 2011. -Т. 20, №5. - С. 1-6.
9. Fabis J., Zwierzchowski H. Analysis of clinical symptoms in shoulder arthropathy // Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol. - 1996. - Vol. 61, №2.- P. 133-137.
10. Saltychev M., Aarimaa V., Virolainen P.,
Laimi K. // Disabil Rehabil. - 2015. -Vol. 37, №1. - P. 1-8.
11. Goldberg B.A., Nowinski R.J., Matsen F.A. Outcome of nonoperative management of full-thickness rotator cuff tears // C. Jin. Orthop. - 2001. - Vol. 382. - P. 99-107.
12. Baltzer A., Drever R., Granrath M. et al. Intraarticular treatment of osteoarthritis using autologous interleukine-1 receptor antagonist (IL-1Ra) conditioned serum // Dtsch. Z. Sportmed. - 2003. - Vol. 54, № 6. - P. 209-211.
13. Meijer H., Reinecke J., Becker C. et al. The production of antiinflammatory cytokines in whole blood by physico-chemical induction // Inflamm. Res. -2003. - Vol. 52, № 10. - P. 404-407.
14. Rhon D.I., Boyles R.B., Cleland J.A. One-year outcome of subacromial corti-costeroid injection compared with manual physical therapy for the management of the unilateral shoulder impingement syndrome: a pragmatic randomized trial // Ann Intern Med. - 2014. - Vol. 161, № 3. - P. 161-169.
15. Penning L.I., de Bie R.A., Walenkamp G.H. Subacromial triamcinolone aceto-nide, hyaluronic acid and saline injections for shoulder pain an RCT investigating the effectiveness in the first days // BMC Musculoskelet Disord. - 2014. -Vol. 15, № 1. - P. 352.
COMPARATIVE STUDY OF NON-COMPLICATED PAINFUL SHOULDER SYNDROME TREATMENT BY GLUCOCORTICOID AND ANESTHETIC COMBINATION AND THE FACTOR OF INTERLEUKIN 1 RECEPTOR INHIBITION (ORTHOKINE)
N.N. Lebedev, V.S. Khalatov, A.N. Shikhmetov, G.I. Shvetzov, T.I. Rozhkova
The aim of the study was to compare treatment of non-complicated painful shoulder syndrome (PSS) by injections of combines anesthetic Procain (0,5-10% Novocain) and glucocorticoid Betamethasone (Dyprospan 1 ml) (D&N) and by injection of autologous conditioned serum with high content of interleukin 1 Pa receptor antagonist (Orthokine, OK). We studied proximate results within 6 months. Thirty three patients (18 males and 15 females) were included in OK group within age range 35-80 years. Seventy patients were enrolled in D&N group (40 males and 30 females) within age range 35-72 years without endocrine disorders. All patients were assessed by visual analogous pain score (0-10), underwent physical exam with palpation of painful points and examination of shoulder biomechanics by the original PSS severity scale, X-ray and magnetic resonance imaging of painful shoulder joints. Injections were performed in the maximally painful areas with in-
flammatory changes verified by MRI. Each patient of OK group underwent 6 injections with 4-6 day interval. The same interval was for D&N group, the number of injections were 3-5.
In the OK group alleviation of pain and shoulder biomechanics occurred only after 3-4 injections with gradual improvement, whereas D&N injections relieved pain and improved shoulder mobility already after 1-2 injections without further enhancement of the effect.
Side effects were encountered in 70% of D&N group patients, in 10% of them treatment was withdrawn. No side effects or allergic reactions were seen in OK group.
The effect of OK occurs later, is less prominent, but tends to increase to compare with D&N injections, however, OK is more safe and tolerable and may be the technique of choice in patients with PSS and endocrine disorders.
Keywords: frozen shoulder, Ortokin, diprospan, therapeutic medication blockade, shoulder pain syndromes, enthesopathies, arthropathy, arthritis.
Лебедев Н.Н. - д.м.н., проф., гл. врач Поликлиники ОАО «Газпром», г. Москва.
Халатов В.С. - заслуженный врач РФ, врач-невролог, зав. неврологическим кабинетом Филиала №1 Поликлиники ОАО «Газпром», г. Москва.
E-mail: hellwelll@mail.ru
Шихметов А.Н. - к.м.н., зам. гл. врача Поликлиники ОАО «Газпром», г. Москва.
Щвецов Г.И. - врач-невролог Филиала №1 Поликлиники ОАО «Газпром», г. Москва.
Рожкова Т.И. - к.м.н., врач-невролог Филиала №1 Поликлиники ОАО «Газпром», г. Москва.
