CC BY
95
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнение результатов инвазивного и неинвазивного способов диагностики гипербилирубинемии у новорожденных
Д.В. Аксенов, Л.А. Тимофеева, Д.Н. Дегтярев
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
В последнее время транскутанное (чрескожное) определение билирубина (ТкБ) стало ценным методом раннего выявления у новорожденных патологической гипербилирубинемии. Цель данного исследования заключалась в сравнении диагностической информативности традиционного спектрофотоме-трического определения концентрации билирубина в плазме крови и ТкБ у доношенных новорожденных.
Концентрация билирубина оценивалась с использованием прямой спектрофотометрии плазмы капиллярной крови аппаратом «Билимет К» и транскутанно с помощью двух приборов - «Би-литест 2000» и «^гадег ^-105», применение которых осуществлялось параллельно. Уровень общего билирубина в сыворотке крови находился в широком диапазоне значений (от 100 до 350 мкмоль/л). В исследование были включены 102 новорожденных, родившихся на сроке гестации от 37 до 40 нед, с массой тела при рождении от 2500 до 4400 г. Параллельное измерение билирубина традиционным (инвазивным) и транскутанным (неинвазивным)
способом двумя разными приборами проводилось в возрасте от 12 до 240 ч жизни. Результаты обследования были подвергнуты статистическому анализу с вычислением парного коэффициента корреляции (г). Получены следующие результаты: в диапазоне концентраций билирубина от 100 до 255 мкмоль/л между результатами прямого спектрофотометри-ческого измерения в крови при помощи аппарата «Билимет К» и транскутанного измерения прибором «^гадег ^-105» обнаружена очень тесная корреляционная связь - г=0,97, £<0,05. Коэффициент корреляции между результатами определения общего билирубина в крови и транскутанным измерением прибором «Билитест 2000» оказался чуть менее высоким - г=0,87, р<0,05. В диапазоне концентраций билирубина в крови от 255 до 350 мкмоль/л степень корреляционной связи между результатами измерений инвазивным и неинвазивным способом снижалась при использовании обоих приборов: для транскутанного измерения «1М-105» - г=0,83, р<0,05, «Билитест 2000» - г=0,84, р<0,05.
Ключевые слова:
скрининг, гипербилирубинемии,
транскутанное
определение
билирубина,
желтуха
новорожденных
Ф
Comparison of invasive and non-invasive methods of diagnosis of neonatal hyperbilirubinemia
D.V. Aksenov, L.A. Timofeeva, V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center
D.N. Degtyarev of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
Recently, transcutaneous bilirubin determination (TCB) is a valuable method of screening for neonatal jaundice. The purpose of this study was to compare transcutaneous and traditional spectrophotometry determination of bilirubin in the group term infants with gestational age 37-40 weeks.
Bilirubin level was assessed using the traditional method of spectrophotometry device Bilimet K and
transcutaneously, with the help of two devices -Bilitest (Bilitest 2000) and JM-105, the application of which was carried out in parallel. The level of total bilirubin in the serum was in a wide range (100 to 350 ^mol/l).
The study included 102 term infants with a ges-tational age of 37 to 40 weeks, with birth weight in the range from 2500 to 4400 grams, aged from
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015
63
■■1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
12 to 240 hours of Life. As a result of newborn screening in general, during the correlation analysis with calculation of the correlation coefficient results are as follows: When bilirubinemia levels from 100 to 255 ^mol/l of a correlation between a traditional method and JM-105 (r=0,97), Bilimet and Bilitest (r=0,87). When bilirubinemia levels
from255 to 350 ^moL/L: JM-105 (r=0,83), Bilitest (r=0,84).
When conducting screening for bilirubinemia better performance demonstrated JM-105, but the Level of serum bilirubin above 255 ^mol/l transcutaneous screening loses its effectiveness in both cases.
Keywords:
screening,
hyperbilirubinemia,
transcutaneous
bilirubin
determination,
jaundice, full-term
newborns
#
До недавнего времени раннее выявление гипербили-рубинемии у клинически здоровых новорожденных было основано на визуальной оценке желтушности кожных покровов. В отличие от взрослых, у которых желтуха выявляется при концентрации билирубина в крови >35 мкмоль/л, желтуха у новорожденных начинает проявляться при концентрации билирубина >68 мкмоль/л. При этом выраженность желтухи у новорожденных далеко не всегда отражает уровень гипербилирубинемии. На результат визуальной оценки большое влияние оказывают такие факторы, как освещение, морфологическая зрелость кожи и подкожно-жировой клетчатки, состояние микроциркуляции и др. Несмотря на то что в ряде отечественных и зарубежных медицинских источников содержится рекомендация проводить визуальную оценку степени желтухи по правилам Крамера, разработанным еще в 1969 г., клиническая ценность визуальной оценки кожи при ранней выписке детей из родильного дома в настоящее время представляется относительно низкой. Более точным неинвазивным способом диагностики и прогнозирования развития гипербилирубинемии является транс-кутанное (чрескожное) определение билирубина (ТкБ) [6]. Результат исследования имеет достоверную линейную зависимость от концентрации билирубина в сыворотке крови в случаях, когда максимальное значение общего билирубина (ОБ) не превышает 256 мкмоль/л [7, 8]. Согласно тем же источникам, при более высоких значениях линейная зависимость между содержанием билирубина в коже и его сывороточной концентрацией нарушается. К выраженному нарушению линейной зависимости между содержанием билирубина в коже и концентрацией билирубина в крови приводит и фототерапия. Исходя из вышеизложенного неинвазивное измерение ТкБ наиболее целесообразно использовать на ранних стадиях развития желтухи с целью дифференциальной диагностики между физиологическим и патологическим характером повышения концентрации билирубина. Диагностическое и прогностическое значение имеет не столько абсолютная величина ТкБ, сколько ее соответствие/несоответствие физиологическим темпам прироста концентрации билирубина у ребенка в первые дни жизни.
В результате крупномасштабного исследования, проведенного V.K. ВИШ:ат и соавт., было показано, что сопоставление индивидуального уровня ТкБ новорожденного с нормальной динамикой данного показателя позволяет прогнозировать риск развития патологической гиперби-лирубинемии с конца первых - начала вторых суток после рождения [10, 11]. В результате обследования более чем 2000 детей было показано [11], что в группу риска по раз-
витию патологической гипербилирубинемии входят доношенные новорожденные, показатель ТкБ которых превышает 75-й и, особенно, 95-й перцентили по предложенной V.K. ВИ^ат номограмме.
К сожалению, ТкБ с целью раннего выявления патологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных на основании номограммы V.K. ВИ^ат пока не вошло в рутинную практику большинства отечественных неонатологов.
В то же время на российском рынке медицинского оборудования имеются приборы для чрескожного измерения билирубина как с документированной производителем высокой линейной зависимостью между показателями ТкБ и концентрацией ОБ в крови, так и те, у которых результаты транскутанного измерения выражаются в виде цифрового индекса, степень корреляции которого с концентрацией ОБ в крови нуждается в уточнении.
Цель данного исследования заключается в сопоставлении результатов ТкБ, выполненного при помощи приборов разных производителей, с традиционной спектрофото-метрической оценкой гипербилирубинемии у клинически здоровых доношенных новорожденных с признаками желтухи.
Методы
В исследование включали детей первых 10 дней жизни, родившихся с октября по декабрь 2014 г. в акушерском физиологическом отделении ФГБУ «Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России на сроках гестации 37-40 нед с массой тела при рождении от 2500 до 4400 г. Новорожденные с документированными случаями изоиммунизации по системе АВО или резус-фактору, врожденными аномалиями развития, гемоглобинопатиями и признаками, свидетельствующими о наличии поражения печени, исключались из исследования.
Забор капиллярной крови на спектрофотометриче-ское исследование концентрации ОБ в крови и ТкБ аппаратами «Билитест 2000» и <^гадег JM-105» у детей с признаками желтухи проводили в возрасте от 12 до 240 ч жизни. Пробы капиллярной крови отбирали в капилляры посредством пункции пальца новорожденного стандартным методом, затем центрифугировали в течение 5 мин со скоростью 3000 об/мин с последующим определением билирубина с помощью спектрофотометра «Билимет К» (производство «Техномедика», Россия). За 15 мин до определения ОБ проводили ТкБ в области лба новорожденного,
64
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
ш
Д.В. Аксенов, Л.А. Тимофеева, Д.Н. Дегтярев
СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИНВАЗИВНОГО И НЕИНВАЗИВНОГО СПОСОБОВ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
прикрытого от прямого солнечного света, в зоне, свободной от волос (при отсутствии кровоизлияний, невусов или других аномалий кожи).
У одних и тех же детей одномоментно проводили ТкБ при помощи двух наиболее распространенных на отечественном медицинском рынке транскутанных билирубинометров -«Билитест 2000» (производство «Техномедика», Россия) [1] и «JM-105» (производство «Dräger Medical GmbH», Германия) [2]. Калибровку приборов проводили в полном соответствии с инструкцией фирм-производителей. Согласно инструкции, окончательным результатом определения уровня билирубина может считаться как значение единственного измерения, так и среднее арифметическое от 2 до 5 последовательных измерений. В данном исследовании использовалась методика определения уровня транску-танного билирубина как среднее арифметическое значение 3 последовательных измерений.
Все измерения у новорожденных проводили в утренние часы в условиях естественного освещения на коже, в области лба. Повторно билирубин измеряли у детей через 24-72 ч после первичного измерения, в зависимости от динамики желтухи. Всего у 102 доношенных новорожденных было проведено 281 параллельное определение концентрации билирубина инвазивным и неинвазивным способами. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием прикладной программы Statistica (версия 10.0).
Результаты
Уровень ОБ в сыворотке крови у новорожденных с желтухой варьировал в широком диапазоне значений (от 100 до 350 мкмоль/л).
При проведении статистического анализа с вычислением парного коэффициента корреляции (г), получены следующие результаты: при уровне билирубинемии от 100 до 255 мкмоль/л очень высокая степень корреляционной связи отмечалась между показателями ТкБ, измеренными традиционным методом, и показателями ТкБ, измеренными прибором <<]М-105» (г=0,97, р<0,05) (рис. 1). Степень корреляционной связи между концентрацией ОБ в крови, измеренной спектрофотометром «Билимет К», и ТкБ, измеренным прибором «Билитест 2000», была менее высокой (г=0,87 р<0,05), (рис. 2). В диапазоне концентраций ОБ крови от 256 до 350 мкмоль/л степень корреляционной связи между показателями транскутанного уровня билирубина в сыворотке крови, измеренными обоими приборами, и общего билирубина в сыворотке крови заметно снижалась: для <<]М-105» - до г=0,83 р<0,05, для «Билитест 2000» -до г=0,84 р<0,05.
Заключение
В результате сравнительной оценки двух наиболее часто используемых транскутанных билирубинометров продемонстрировано, что неинвазивное измерение би-
200 100 0
Scatterplot: Dräger JM vs. сыворотка (Casewise MD deletion) сыворотка = 1,2545 +1,0225 * Dräger JM Correlation: r=0,97939
п
X: Dräger JM N = 280
Mean = 161,22857 Std. Dv. = 40,58582 Max = 305,000000 Min = 100,000000
Y: сыворотка N = 280
Mean = 166,10357 Std. Dv. = 42,37035 Max = 354,000000 Min = 101,000000
#
400
350
300
250
200
150
100
50
Г)
о с э °oß
тДгл
О °
о
50
100
150
200 Dräger JM
250
300
350 0
100
200
0,95 Conf. Int.
Рис. 1. Корреляционная связь между транскутанным определением уровня билирубина прибором «Ргаёег ЛМ-105» и общей концентрацией билирубина в плазме крови
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015
65
■■1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Scatterplot: сыворотка vs. Билитест (Casewise MD deletion) Билитест = -11,58 + 1,6462 * сыворотка Correlation: /=0,87598
X: DrägerJM
N = 280
Mean = 166,10357 Std. Dv. = 42,37035 Max = 354,000000 Min = 101,000000
Y: сыворотка N = 280
Mean = 261,86071 Std. Dv. = 79,62577 Max = 520,000000 Min = 120,000000
0,95 Conf. Int.
Сыворотка
Рис. 2. Корреляционная связь между транскутанным определением уровня билирубина прибором «Билитест 2000» и общей концентрацией билирубина в плазме крови
лирубина прибором <^гадег» может быть надежной альтернативой определения общего билирубина в крови у доношенных новорожденных с признаками желтухи при концентрации билирубина <256 мкмоль/л. Благодаря очень высокой степени корреляции результатов ТкБ с прямым спектрофотометрическим определением концентрации билирубина в сыворотке крови данный прибор может быть рекомендован для рутинного скрининга на патологическую гипербилирубинемию, основанного на номограмме V.K. ВИ^ат.
Выявление в результате транскутанного определения концентрации билирубина >255 мкмоль/л требует перехода к традиционным (лабораторным) способами мониторинга гипербилирубинемии.
Конфликт интересов
Авторы исследования заявляют об отсутствии конфликта финансовых интересов в связи с подготовкой и проведением данного исследования, а также об отсутствии какой-либо финансовой поддержки исследовательских работ.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Аксенов Денис Валериевич - врач-неонатолог, заведующий по клинической работе отделения новорожденных отдела нео-натологии и педиатрии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
E-mail: d_aksenov@oparina4.ru, aksens77@mail.ru
Тимофеева Лейла Акакиевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением новорожденных отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
66
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Д.В. Аксенов, Л.А. Тимофеева, Д.Н. Дегтярев СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИНВАЗИВНОГО И НЕИНВАЗИВНОГО СПОСОБОВ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Дегтярев Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
E-mail: d_degtyarev@oparina4.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. БИЛИТЕСТ 2000. Руководство по эксплуатации.
2. Drager Jaundice Meter Model JM-105 Instructions for Use.
3. Maisels M.J. Historical perspectives: transcutaneous bilirubinometry // NeoReviews. 2006. Vol. 7. P. e217-e225.
4. Maisels M.J., Kring E. Transcutaneous bilirubinometry decreases the need for serum bilirubin measurements and saves money // Pediatrics. 1997. Vol. 99. P. 599-601.
5. Raimondi et al. Measuring transcutaneous bilirubin: a comparative analysis of three devices on a multiracial population // BMC Pediatrics. 2012. Vol. 12. P. 70.
6. Schmidt E.T., Wheeler C.A., Jackson G.L., Engle W.D. Evaluation of transcutaneous bilirubinometry in preterm neonates // J. Perinatol. 2009. Vol. 29. P. 564-569.
7. Bertini G., Pratesi S., Cosenza E., Dani C. Transcutaneous bilirubin measurement: evaluation of Bilitest // Neonatology. 2008. Vol. 93. P. 101-105.
8. Kazmierczak S.C., Robertson A.F., Catrou P.G., Briley K.P. et al. Direct spectrophotometry method for measurement of bilirubin in newborns: comparison with HPLC and an automated diazo method // Clin. Chem. 2002. Vol. 48. P. 1096-1097.
9. Keren R., Luan X., Friedman S. et al. A comparison of alternative risk-assessment strategies for predicting significant neonatal hyperbilirubinemia in term and near-term infants // Pediatrics. 2008. Vol. 121. P. e170-e179.
10. Carceller-Blanchard A., Cousineau J., Delvin E.E. Point of care testing: transcutaneous bilirubinometry in neonates // Clin. Biochem. 2009. Vol. 42. P. 143-149.
11. ABM Clinical protocol 22: Guidelines for management of jaundice in the breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks gestation // Breastfeed. Med. 2010. Vol. 5, N 2. P. 87-93.
REFERENCES
1. BILITEST 2000. Instruction manual. (in Russian)
2. Drager Jaundice Meter Model JM-105 Instructions for Use.
3. Maisels M.J. Historical perspectives: transcutaneous bilirubinometry. NeoReviews. 2006; Vol. 7: e217-25.
4. Maisels M.J., Kring E. Transcutaneous bilirubinometry decreases the need for serum bilirubin measurements and saves money. Pediatrics. 1997; Vol. 99: 599-601.
5. Raimondi F. et al. Measuring transcutaneous bilirubin: a comparative analysis of three devices on a multiracial population. BMC Pediatrics. 2012; Vol. 12: 70.
6. Schmidt E.T., Wheeler C.A., Jackson G.L., Engle W.D. Evaluation of transcutaneous bilirubinometry in preterm neonates. J Perinatol. 2009; Vol. 29: 564-9.
7. Bertini G., Pratesi S., Cosenza E., Dani C. Transcutaneous bilirubin measurement: evaluation of Bilitest. Neonatology. 2008; Vol. 93: 101-5.
8. Kazmierczak S.C., Robertson A.F., Catrou P.G., Briley K.P. et al. Direct spectrophotometry method for measurement of bilirubin in newborns: comparison with HPLC and an automated diazo method. Clin Chem. 2002; Vol. 48: 1096-7.
9. Keren R., Luan X., Friedman S. et al. A comparison of alternative risk-assessment strategies for predicting significant neonatal hyperbilirubinemia in term and near-term infants. Pediatrics. 2008; Vol. 121: e170-9.
10. Carceller-Blanchard A., Cousineau J., Delvin E.E. Point of care testing: transcutaneous bilirubinometry in neonates. Clin Biochem. 2009; Vol. 42: 143-9.
11. ABM Clinical protocol 22: Guidelines for management of jaundice in the breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks gestation. Breastfeed Med. 2010; Vol. 5 (2): 87-93.
#
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015
6?
