CC BY
14
Сравнение результатов билатерального бандирования легочной артерии и операции Норвуда при гипоплазии левых отделов сердца
Королькова Е.В., Горустович А.В., Линник Ю.И., Барсумян А.К., Башкевич А.В., Дроздовский К.В.
Республиканский научно-практический центр детской хирургии, Минск, Беларусь
Korolkova E.V., Gorustovich A.V., Linnik YI., Barsumyan A.K., Bashkevich A.V., Drozdovskiy K.V.
Republic Scientific and Practical Center for Pediatric Surgery, Minsk, Belarus
Comparison of the results bilateral pulmonary banding and Norwood operation for hypoplastic left heart syndrome
Резюме. Проведено сравнение результатов операции Норвуда, выполненной после билатерального бандирования легочной артерии (ББЛА) и операции Норвуда, выполненной первично у новорожденных высокого риска с гипоплазией левых отделов сердца (ГЛОС). 1-ю группу составили 15 пациентов с ГЛОС, которым в РНПЦ детской хирургии в период с января 2014 г. по февраль 2018 г. была выполнена операция ББЛА, 2-ю группу - 33 пациента, которым первично была выполнена операция Норвуда. Возраст пациентов на момент операции в 1-й группе составил 5,0 (3,0-11,8) дней, во 2-й группе - 9,0 (5,0-14,0) дней (p=0,178). После операции ББЛА всем детям проводили непрерывную внутривенную инфузию простагландина Е1 для поддержания открытого артериального протока (ОАП) до выполнения операции Норвуда. В раннем послеоперационном периоде (до 7 дней) после ББЛА умер 1 пациент (6,7%). Двум детям (13,3%) после ББЛА было выполнено рентгенэндоваскулярное стентирование ОАП. 1 пациент (6,7%) умер через 6 месяцев после ББЛА. Операция Норвуда после ББЛА была выполнена 13 детям (86,7%) через 35,0 (27,0-57,0) дней после ББЛА. Пластика ветвей легочной артерии была выполнена 1 пациенту (7,7%). Ранняя послеоперационная летальность (до 7дней) после операции Норвуда в 1-й группе составила 15,4%, во 2-й группе - 54,6% (р=0,003). 30-дневная послеоперационная летальность в 1-й группе составила 23,0%, во 2-й группе - 78,8% (р=0,001). Операция Норвуда, выполненная после ББЛА у новорожденных высокого риска с ГЛОС, по сравнению с первичной операцией Норвуда характеризуется более эффективными ближайшими результатами.
Ключевые слова: билатеральное бандирование, легочная артерия, открытый артериальный проток, операция Норвуда.
Медицинские новости. - 2019. - №7. - С. 45-48. Summary. Objective of the study was a comparison of the results Norwood operation performed after bilateral pulmonary artery banding (ВРАВ) and Norwood primary surgery in high-risk newborns with hypoplastic left heart syndrome (HLHS). The 1-st group consisted of 15 patients with HLHS who were performed ВРАВ at the Repubiic Scientific and Practical Center for pediatric surgery from January 2014 to February 2018, the 2nd group - 33 patients who were initially undergoing Norwood operation. Operative age of the patients in the 1-st group was 5.0 (3.0-11.8) days, in the 2-nd group - 9.0 (5.0-14.0) days. After BPAB all children underwent continuous intravenous infusion of prostaglandin E1 to patent ductus arteriosus (PDA) until Norwood operation. 1 patient (6,7%) died in the early postoperative period (within 7 days) after BPAB. Endovascular stenting of the PDA has performed 2 children (13.3%) after BBLA. 1 patient (6.7%) died in 6 months after BPAB.
Norwood operation has performed 13 children (86.7%) in 35.0 (27.0-57.0) days after BBLA. 1 patient (7.7%) was undergoing pulmonary artery augmentation. Early postoperative mortality (within 7 days) after Norwood operation in the 1-st group was 15.4%, in the 2-nd group - 54.6% (р=0.003). 30-days mortality in the 1-st group was 23.0%, in the 2-ndgroup - 78.8% (р=0.001). Norwood operation performed after BPAB in high-risk newborns with HLHS compared with Norwood primary surgery has better early results. Keywords: bilateral banding, pulmonary artery, patent ductus arteriosus, Norwood operation. Meditsinskie novosti. - 2019. - N7. - P. 45-48.
В настоящее время у новорожденных с гипоплазией левых отделов сердца (ГЛОС), которым была выполнена операция Норвуда как первый этап гемодинамической коррекции ГЛОС, при наличии факторов риска летальность составляет до 50%. К факторам риска при ГЛОС относят: низкий вес при рождении (менее 3 кг), недоношенность, наличие экстракардиальных синдромов, рестрик-тивный дефект межпредсердной перегородки, умеренную либо выраженную недостаточность атриовентрикулярного клапана, выраженную желудочковую
дисфункцию, диаметр восходящей аорты менее 3 мм, сочетания атрезии аортального клапана с атрезией либо стенозом митрального клапана, предоперационный шок и др. [3, 4, 9].
Во многих кардиохирургических центрах при ГЛОС у новорожденных с высоким риском до операции Норвуда выполняют гибридную операцию, состоящую из билатерального бандирования легочной артерии (ББЛА) и стентирования открытого артериального протока (ОАП). Ранний успех гибридного подхода вызвал ши-
рокое применение данной стратегии для оптимизации предоперационной гемодинамики и, следовательно, улучшения хирургических результатов лечения ГЛОС у пациентов с высоким риском. При этом продолжают оставаться противоречия в отношении выбора оптимального времени для выполнения второго этапа хирургической коррекции ГЛОС [2, 5, 8, 10].
В РНПЦ детской хирургии начали применять модифицированный гибридный метод лечения ГЛОС для стабилизации пациентов с высоким
[ШаП Сравнительная характеристика исходного состояния детей до ББЛА и первичной операции Норвуда
Факторы риска 1руппа 1, n=15 Группа 2, n=33 U, С2, F р
Пациент-специфические:
Возраст на момент операции, дней 5,0 (3,0-11,8) 9,0 (5,0-14,0) 186,5 0,178
Масса тела на момент операции, кг 2,9 (2,3-3,5) 3,2 (3,1-3,5) 121,5 0,216
Срок гестации <37 недель, % (абс.) 20,0 (3) 9,1 (3) 0,2 0,27
Масса тела при рождении <3 кг % (абс.) 33,3 (5) 21,2 (7) 1,4 0,230
Внесердечные аномалии, % (абс.) 6,7 (1) 0 (0) 0,2 0,313
Морфофункциональные:
Рестриктивный ДМПП, % (абс.) 66,7 (10) 54,6 (18) 0,6 0,430
Процедура Рашкинда, % (абс.) 13,3 (2) 24,2 (8) 0,1 0,325
Фракция выброса <45%, % (абс.) 20,0 (3) 18,2 (6) 0,02 0,585
Регургитация на ТК >2 ст., % (абс.) 20,0 (3) 18,2 (6) 0,02 0,585
Диаметр восходящей аорты <3 мм, % (абс.) 33,3 (5) 30,3 (10) 0,04 0,834
Атрезия АК+атрезия / стеноз МК, % (абс.) 33,3 (5) 33,3 (11) 0 (0) 1,0
Гемодинамические:
Предоперационный шок, % (абс.) 26,7 (4) 24,2 (8) 0,03 0,562
РН крови 7,38 (7,26-7,41) 7,33 (7,30-7,40 116,0 0,610
Лактат, ммоль/л 6,2 (3,7-9,4) 4,0 (1,9-5,1) 96,0 0,243
АЛТ, ед./л 15,1 (10,0-22,5) 20,0 (13,0-47,0) 159,0 0,180
АСТ ед./л 42,3 (25,0-54,0) 45,2 (23,0-55,0) 150,0 0,175
Креатинин, мкмоль/л 82,7 (78,0-101,0) 102,0 (71,0-133,0) 147,0 0,195
Примечания: ДМПП - дефект межпредсердной перегородки; ТК - трехстворчатый клапан; АК - аортальный клапан; МК - митральный клапан; АЛТ - аланинаминотрансфераза; АСТ - аспартатаминотрансфераза; и - критерий Манна - Уитни; С2 - критерий Пирсона; F - критерий Фишера; р - статистическая значимость различий.
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей операции Норвуда после ББЛА и первичной операции Норвуда
Показатель Гуппа 1, n=13 Группа 2, n=33 U, С2, F р
Возраст на момент 45,0 (36,0-61,0) 9,0 (5,0-14,0) 7,0 0,001
операции, дней
Масса тела на момент 3,7 (3,5-4,4) 3,2 (3,1-3,5) 42,0 0,028
операции, кг
Время ИК, мин. 245,8 (202,0-289,4) 209,0 (182,0-254,0) 74,0 0,340
Время ишемии, мин. 69,9 (60,1-83,4) 76,0 (60,0-94,0) 59,5 0,129
Вид перфузии, % (абс.):
селективная 46,2 (6) 48,5 (16) 0,03 0,572
церебральная верхней и 30,8 (4) 9,1 (3) 6,6 0,250
нижней частей тела
циркуляторный арест 23,0 (3) 42,4 (14) 0,5 0,445
Атриосептостомия, 15,4 (2) 90,9 (30) 0,7 0,001
% (абс.)
Пластика ТК, % (абс.) 23,0 (3) 9,1 (3) 0,2 0,212
Вид шунта, % (абс.):
аорто-легочный 3 мм 38,4 (5) 24,2 (8) 0,9 0,335
аорто-легочный 3,5 мм 46,2 (6) 30,3 (10) 1,0 0,309
аорто-легочный 4 мм 7,7 (1) 30,3 (10) 0,2 0,105
системно-легочный 5 мм 0 (0) 15,2 (5) 0,2 0,173
системно-легочный 6 мм 7,7 (1) 0 (0) 0,2 0,283
Открытая грудина, 69,2 (9) 66,7 (22) 0,02 0,579
% (абс.)
Примечание: ИК - искусственное кровообращение.
риском. Данный метод заключается Е1 для поддержания ОАП до выполне-в выполнении ББЛА с непрерывной ния следующего этапа хирургической внутривенной инфузией простагландина коррекции - операции Норвуда.
Цель исследования - сравнение результатов операции Норвуда, выполненной после ББЛА, и операции Норвуда, выполненной как первый этап гемодинамической коррекции ГЛОС у новорожденных высокого риска.
Материалы и методы
Для сравнительного анализа результатов хирургического лечения ГЛОС было сформировано 2 группы пациентов, у которых были выявлены факторы риска выполнения операции Норвуда как первого этапа гемодинамической коррекции ГЛОС.
1-ю группу составили 15 пациентов с ГЛОС, которым в РНПЦ детской хирургии в период с января 2014 г. по февраль 2018 г. была выполнена операция ББЛА, 2-ю группу - 33 пациента, которым первично была выполнена операция Норвуда.
Техника операции ББЛА. Срединную стернотомию выполняли по стандартной методике, выделяли ветви легочной артерии и обходили их диссектором с проведением под ними тесемок. Поочередно под контролем витальных функций выполняли суживание легочных артерий. Для этого к каждой из ветвей легочной артерии прижимали буж необходимого диаметра, опоясывали тесьмой и фикси-
ШЯЯ Сравнительная характеристика непосредственных результатов операции Норвуда после ББЛА и первичной операции Норвуда
Показатель 1руппа 1, п=13 Группа 2, п=33 ^ С2, F р
7-дневная п/о летальность, % (абс.) 15,4 (2) 54,6 (18) 0,4 0,003
30-дневная п/о летальность, % (абс.) 23,0 (3) 78,8 (26) 0,5 0,001
п/о осложнения, % (абс.) 0 3,0 (1) 0,1 0,717
длительность ИВЛ, дней 8,0 (4,0-12,0) 6,0 (2,0-17,5) 86,0 0,635
длительность кардиотонической поддержки, дней 13,0 (7,0-23,5) 8,0 (5,5-10,0) 63,5 0,161
ЭКМО, % (абс.) 15,4 (2) 3,0 (1) 0,2 0,188
перитонеальный диализ, % (абс.) 15,4 (2) 48,5 (16) 0,3 0,038
диаметр ПВЛА, мм 4,6 (4,1-5,0) 5,0 (3,5-5,5) 23,0 0,854
диаметр ЛВЛА, мм 4,3 (3,1-5,0) 5,0 (3,5-5,5) 21,0 0,668
ГСД на ПВЛА, мм рт. ст. 6,5 (3,4-7,5) 4,0 (3,5-4,5) 75,0 0,340
ГСД на ЛВЛА, мм рт. ст. 5,3 (3,1-6,5) 3,5 (3,0-4,0) 73,5 0,310
ДМПП, мм 12,0 (10,0-15,0) 9,0 (8,5-9,5) 3,0 0,111
АР на ДМПП, мм рт. ст. 5,2 (3,3-5,7) 4,5 (4,0-5,0) 8,0 0,245
фракция выброса, % 60,3 (51,3-63,5) 52,5 (50,0-57,0) 36,0 0,121
регургитация на ТК >2-й ст., % (абс.) 15,4 (2) 15,2 (5) 0,2 0,258
рН крови 7,45 (7,41-7,46) 7,35 (7,26-7,44) 19,0 0,112
лактат, ммоль/л 1,9 (1,6-2,1) 3,0 (2,6-7,2) 6,0 0,022
АЛТ ед./л 51,0 (20,3-101,0) 17,0 (14,0-88,0) 43,0 0,600
АСТ ед./л 52,3 (26,5-101,0) 65,0 (49,0-122,0) 32,0 0,200
креатинин, мкмоль/л 46,8 (44,0-66,0) 92,0 (72,0-115,0) 1,5 0,001
Примечание: ИВЛ - искусственная вентиляция легких; ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация; ГСД - градиент систолического давления; ПВЛА - правая ветвь легочной артерии; ЛВЛА - левая ветвь легочной артерии.
ровали в верхней точке клипсой. 10 детям (66,7%) с массой тела менее 3 кг ветви легочной артерии были бандированы до диаметра 2,5 мм, 5 пациентам (33,3%) с массой тела более 3 кг - до 3 мм. При отсутствии ухудшения гемодинамики, критического снижения сатурации тесемки подшивали к ветвям одиночными узловыми швами.
8 детям (53,3%) с рестриктивным межпредсердным сообщением во время операции ББЛА была выполнена атриосептостомия после подключения искусственного кровообращения и индуцирования фибрилляции желудочков. Операцию заканчивали стандартно с ушиванием грудины и послеоперационной раны.
После операции ББЛА всем детям проводили непрерывную внутривенную инфузию простагландина Е1 для поддержания ОАП до выполнения следующего этапа коррекции ГЛОС - операции Норвуда.
Контроль эхокардиографии выполняли каждую неделю для оценки
проходимости ОАП, межпредсердного сообщения и систолической функции правого желудочка. Операцию Норвуда после ББЛА планировали как можно ранее после достижения массы тела детей 3 кг, так как поддержание ОАП и хорошего коронарного кровотока было основной задачей между операциями.
Сравнительный анализ исходного состояния детей двух групп представлен в таблице 1.
Как видно из приведенных в таблице данных, на момент операции у новорожденных двух групп статистически достоверно не отличались возраст и масса тела. В предоперационном периоде по данным эхокардиографии не было выявлено различий в морфо-функциональных факторах риска и гемодинамических показателях исходного состояния.
Статистический анализ данных выполнен с помощью программы STATISTICA «10. Все результаты представлены как медиана (нижний и верхний квартили).
Результаты и обсуждение
В раннем послеоперационном периоде (до 7 дней) после ББЛА умер 1 пациент (6,7%), находящийся в предоперационном шоке, в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности.
После операции ББЛА у 2 пациентов (13,3%) на фоне титрования простагландина Е1 по данным эхокар-диографии было выявлено уменьшение диаметра ОАП, в связи с чем им было выполнено рентгенэндоваскулярное стентирование ОАП (на 1-е и 16-е сутки после ББЛА).
1 пациент (6,7%) умер через 6 месяцев после операции ББЛА в результате синдрома полиорганной недостаточности. Данному пациенту не проводили операцию Норвуда из-за тяжести состояния вследствие развития некротического энтероколита.
Операция Норвуда была выполнена 13 детям (86,7%) через 35,0 (27,0-57,0) дней после ББЛА. Дебандирование ветвей легочной артерии во время операции Норвуда выполняли после подключения
искусственного кровообращения. Пластика ветвей легочной артерии после дебандирования была выполнена 1 пациенту (7,7%).
Сравнение показателей операции Норвуда, выполненной после ББЛА, и первичной операции Норвуда представлено в таблице 2.
Как видно из данной таблицы, операция Норвуда после ББЛА была выполнена у детей более старшего возраста и с большей массой тела. Время искусственного кровообращения и ишемии миокарда в двух группах статистически достоверно не отличалось. Атриосептостомию выполняли чаще при первичной операции Норвуда, что связано с тем, что у 8 пациентов (53,3%) 1-й группы атриосептостомия была выполнена во время ББЛА. Вид перфузии и шунта для кровоснабжения легких в двух группах статистически достоверно не отличался.
Сравнительный анализ непосредственных результатов операции Норвуда, выполненной после ББЛА, и операции Норвуда, выполненной как первичный этап хирургической коррекции ГЛОС, представлен в таблице 3.
Как видно из приведенных данных, 7- и 30-дневная летальность была значительно выше после операции Норвуда, выполненной как первый этап гемодинамической коррекции ГЛОС, по сравнению с операцией Норвуда, выполненной у пациентов после ББЛА.
Количество послеоперационных осложнений, длительность искусственной вентиляции легких и кардиотонической поддержки, применение экстракорпоральной мембранной оксигенации в двух группах статистически достоверно не отличались. Перитонеальный диализ чаще применялся у новорожденных 2-й группы.
По данным эхокардиографии градиент систолического давления на ветвях легочной артерии после операции Норвуда, выполненной после ББЛА, и первичной операции Норвуда статистически достоверно не отличался.
В настоящее время, несмотря на значительное улучшение результатов, летальность после операции Норвуда у новорожденных с высоким риском остается по-прежнему высокой. Гибридная операция, состоящая из ББЛА и стентирования ОАП, появилась как новая паллиативная стратегия, позволяющая минимизировать инва-зивность вмешательства и избежать применения искусственного кровообращения [1, 7].
Модифицированный гибридный метод лечения ГЛОС, заключающийся в выполнении операции ББЛА и непрерывной внутривенной инфузии простагландина Е1, характеризуется хорошими непосредственными результатами. В РНПЦ детской хирургии ранняя послеоперационная летальность (до 7 дней) после операции Норвуда, выполненной после ББЛА, составила 15,4%, 30-дневная послеоперационная летальность - 23,0%.
Применение ББЛА с постоянной внутривенной инфузией простагланди-на Е1 может применяться как альтернативный метод стандартной гибридной операции со стентированием ОАП. Преимуществом данного метода перед стандартной гибридной методикой является более легкая реконструкция дуги аорты во время последующей операции Норвуда, так как не требуется удаление стента из ОАП. Кроме того, постоянная инфузия простагландина Е1 предотвращает развитие стеноза перешейка аорты, улучшая ретроградный кровоток в дуге аорты и, следовательно, церебральную и коронарную перфузию [6].
Как известно, простагландин Е1 вызывает и негативные эффекты, такие как вазодилатация и апноэ, однако мы их не наблюдали. При этом следует отметить, что остаются вопросы при уходе за внутривенным катетером при длительном титровании простаглан-дина Е1.
Выполнение ББЛА у новорожденных высокого риска с ГЛОС позволяет снизить летальность после операции Норвуда по сравнению с операцией Норвуда, выполненной как первый этап гемодинамической коррекции
ГЛОС: 7-дневная летальность после первичной операции Норвуда составила 54,6%, 30-дневная летальность -78,8%.
Таким образом, модифицированный гибридный метод лечения ГЛОС, заключающийся в выполнении операции ББЛА с постоянной внутривенной инфузией простагландина Е1, может успешно применяться у новорожденных высокого риска для оптимизации предоперационной гемодинамики и, следовательно, улучшения хирургических результатов. Выводы:
1. Операция Норвуда, выполненная после ББЛА, у новорожденных высокого риска с ГЛОС по сравнению с первичной операцией Норвуда характеризуется более эффективными ближайшими результатами.
2. Применение ББЛА с постоянной внутривенной инфузией простагландина Е1 при ГЛОС у новорожденных высокого риска позволяет снизить летальность после операции Норвуда.
3. Модифицированный гибридный метод лечения ГЛОС у новорожденных высокого риска может применяться как альтернативный метод стандартной гибридной операции со стентированием ОАП.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Caldarone C.A., Benson L., Holtby H. // Ann. Thorac. Surg. - 2007. - Vol.84, N4. - P.1294-1300.
2. Galantowicz M., Cheatham J.P. // Pediatr. Cardiol. - 2005. - Vol.26, N3. - P.190-199.
3. Gaynor J.W., Mahle WT, Cohen M.I. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol.22, N1. - P.82-89.
4. Guleserian K.J., Barker G.M., Sharma M.S. // J. Thorac. Cardiovasc. Surgery. - 2013. - Vol.145, N1. - P.206-214.
5. Lim D.S., Peeler B.B., Matherne G.P. // Pediatr Cardiol. - 2006. - Vol.27, N1. - P.91-95.
6. Mitani Y, Takabayashi S., Sawada H. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2007. - Vol.133, N6. - P.1653-1654.
7. Pizarro C., Derby C.D., Baffa J.M. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2008. - Vol.33, N4. - P.613-618.
8. Sasaki T, Takahashi Y, Ando M. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2008. - Vol.56, N4. - P.158-162.
9. Stasik C.N., Goldberg C.S., Bove E.L. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2006. - Vol.131, N2. - P.412-417.
10. Venugopal P.S., Luna K.P., Anderson D.R. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2010. - Vol.139, N5. -P.1211 —1215.
Поступила 12.10.2018 г.
