CC BY
23
https://russjcardiol.elpub.ru doi:10.15829/1560-4071-2020-3887
ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)
Сравнение радикального и ограниченного протезирования аорты при аневризме восходящего отдела: propensity score matching анализ
1 112 Козлов Б. Н., Панфилов Д. С., Сондуев Э. Л., Лукинов В. Л.
Цель. Провести сравнительный анализ ближайших и среднесрочных результатов non-Hemiarch и Hemiarch процедур при аневризме восходящего отдела аорты (АВА).
Материал и методы. В исследование включен 151 пациент с несиндром-ными АВА, которым в плановом порядке было выполнено её протезирование. В соответствии с типом операции, пациенты были разделены на две группы: 1 группе ("non-Hemiarch", n=40) было выполнено стандартное протезирование восходящего отдела аорты, 2 группе ("Hemiarch", n=111) — выполнено протезирование восходящей аорты с формированием "агрессивного косого анастомоза" ("полудуга") в условиях умеренной гипотермии и циркуляторного ареста с унилатеральной антеградной перфузией головного мозга. Для устранения систематических различий сравниваемых групп использовали метод псевдорандомизации (propensity score matching — PSM). Результаты. До PSM не было статистически значимых межгрупповых различий по частоте неврологических осложнений, инфаркта миокарда, продленной вентиляции легких, острого повреждения почек. Достоверно различались показатели потребности в реоперации по поводу кровотечений и госпитальной летальности. После проведения псевдорандомизации между группами non-Hemiarch и Hemiarch не было получено статистически значимых различий по частоте неврологических событий, инфаркта миокарда, продленной вентиляции легких, реоперациям по поводу кровотечения, острого почечного повреждения и госпитальной летальности. Среднесрочная выживаемость и свобода от аортальных реопераций также не имела статистически значимых межгрупповых различий. Заключение. Hemiarch процедура при АВА не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений, а также рисков ранней и среднесрочной летальности по сравнению с non-Hemiarch процедурой.
Ключевые слова: аневризма аорты, протезирование, послеоперационные осложнения,госпитальная летальность, реоперация.
Отношения и деятельность. Регистрационный номер исследования ACTRN12619001583134.
'Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск; 2Институт вычислительной математики и математической геофизики СО РАН, Новосибирск, Россия.
Козлов Б. Н. — д.м.н., в.н.с. отделения сердечно-сосудистой хирургии, зав. отделением сердечно-сосудистой хирургии, ORCID: 0000-0002-0217-7737, Панфилов Д. С. — к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургиче-ского отделения № 1, ORCID: 0000-0003-2201-350X, Сондуев Э. Л.* — аспирант отделения сердечно-сосудистой хирургии, ORCID: 0000-0002-0835-022X, Лукинов В. Л. — к.ф.-м.н., с.н.с., зав. лаборатории численного анализа стохастических дифференциальных управлений, ORCID: 0000-0002-3411-508X.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): erdeniooo@mail.ru
АВА — аневризма восходящего отдела аорты, ИМ — инфаркт миокарда, PSM — метод псевдорандомизации (propensity score matching).
Рукопись получена 06.05.2020 Рецензия получена 01.08.2020 Принята к публикации 11.09.2020
Для цитирования: Козлов Б. Н., Панфилов Д. С., Сондуев Э. Л., Лукинов В. Л. Сравнение радикального и ограниченного протезирования аорты при аневризме восходящего отдела: propensity score matching анализ. Российский кардиологический журнал. 2020;25(10):3887. doi:10.15829/1560-4071-2020-3887 ■:■:■
Ascending aortic aneurysm: propensity score matching analysis of hemiarch and non-hemiarch replacement
11 19
Kozlov B. N., Panfilov D. S., Sonduev E. L1, Lukinov V. L.2
Aim. To compare the short- and medium-term outcomes of hemiarch and non-hemiarch replacement for ascending aortic aneurysm (AAA). Material and methods. The study included 151 patients with non-syndromic AAA who underwent an elective replacement. Patients were divided into two groups: group 1 (non-hemiarch, n=40) — standard ascending aortic replacement; group 2 (hemiarch, n=111) — ascending aortic replacement with the hemiarch anastomosis in conditions of moderate hypothermia and circulatory arrest with unilateral antegrade cerebral perfusion. To eliminate systematic differences between the compared groups, the propensity score matching (PSM) method was used. Results. Before PSM, there were no significant intergroup differences in the incidence of neurological complications, myocardial infarction, prolonged ventilation, or acute kidney injury. Bleeding-related reoperation rates and hospital mortality significantly differed between groups. After pseudo-randomization between the non-hemi-arch and hemiarch groups, there were no significant differences in the incidence of neurological events, myocardial infarction, prolonged ventilation, reoperations for bleeding, acute renal injury, and hospital mortality. Median-term survival and freedom from aortic reoperations also did not show significant intergroup differences. Conclusion. Hemiarch replacement for AAA does not lead to an increase in the incidence of postoperative complications, as well as the risk of short- and medium-term mortality compared with non-hemiarch.
Key words: aortic aneurysm, prosthetics, postoperative complications, hospital mortality, reoperation.
Relationships and Activities. Study registration № ACTRN12619001583134.
1Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Tomsk; institute of Computational Mathematics and Mathematical Geophysics, Novosibirsk, Russia.
Kozlov B. N. ORCID: 0000-0002-0217-7737, Panfilov D. S. ORCID: 0000-0003-2201-350X, Sonduev E. L.* ORCID: 0000-0002-0835-022X, Lukinov V. L. ORCID: 0000-0002-3411-508X.
'Corresponding author: erdeniooo@mail.ru
Received: 06.05.2020 Revision Received: 01.08.2020 Accepted: 11.09.2020
For citation: Kozlov B. N., Panfilov D. S., Sonduev E. L., Lukinov V. L. Ascending aortic aneurysm: propensity score matching analysis of hemiarch and non-hemiarch replacement. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(10):3887. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2020-3887
По данным литературы, частота встречаемости аневризмы грудного отдела аорты составляет 7,6-16,3 случаев на 100 тыс. человек в год [1, 2]. При этом в50% случаев диагностируется аневризма восходящего отдела аорты (АВА). Пациенты с АВА представляют собой группу высокого риска; без хирургического лечения 5-летняя выживаемость составляет ~20% [3].
На сегодняшний день "золотым стандартом" хирургического вмешательства при АВА является её протезирование. Однако в отношении объема резекции восходящего отдела, а точнее, в отношении уровня формирования дистального анастомоза между протезом и аортой имеются различные взгляды. Существует два основных варианта: протезирование восходящей аорты с формированием дистального анастомоза под зажимом проксимальнее брахиоце-фального ствола и протезирование восходящей аорты с формированием "агрессивного косого анастомоза" по типу "полудуги", используя технику открытого аортального анастомоза. Каждый из подходов обладает своими преимуществами и недостатками [4, 5]. На сегодняшний день выбор оптимального хирургического подхода остается спорным.
Целью исследования является сравнительный анализ ближайших и среднесрочных результатов non-Hemiarch и Hemiarch процедур при АВА.
Материал и методы
В исследование включен 151 пациент с несин-дромными АВА, которым было выполнено плановое протезирование восходящей аорты в период с января 2008г по декабрь 2018г. В зависимости от выполненного уровня дистального аортального анастомоза все пациенты были разделены на две группы. Первой группе пациентов (non-Hemiarch, n=40) было выполнено стандартное протезирование восходящего отдела аорты. Второй группе больных (Hemiarch, n=111) осуществлена реконструкция аорты по типу "полудуги". Исследование одобрено локальным этическим комитетом и выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. У всех пациентов было получено письменное информированное согласие.
Реконструктивную операцию на аорте во всех случаях выполняли из срединной стернотомии. Протезирование восходящей аорты с формированием дистального анастомоза на 2-3 см проксимальнее брахиоцефального ствола с наложением аортального зажима у его основания (стандартное протезирование восходящей аорты) выполняли в условиях искусственного кровообращения при нормотермии. Протезирование восходящей аорты с формированием "агрессивного косого анастомоза" ("подудуга") выполняли в условиях умеренной гипотермии и цирку-ляторного ареста с унилатеральной антеградной пер-
фузией головного мозга через брахиоцефальный ствол. Детали оперативной техники и обеспечения операции изложены нами ранее [6, 7].
Основным инструментальным методом диагностики у пациентов была мультиспиральная компьютерная томография аорты с электрокардиографической синхронизацией в бесконтрастном и контрастном режиме от уровня угла нижней челюсти до тазобедренного сустава на 64-срезовом сканнере GE Discovery NM/CT 570С (General ElectricsHealthcare, США). Изображения были реконструированы с толщиной среза 1,25 мм. В соответствии с современными руководствами измерение диаметра аорты проводили перпендикулярно потоку крови на рекомендованных уровнях [8-11].
Наблюдение за пациентами, включающее клинический осмотр и компьютерную томографию, проводили перед выпиской, через 6 и 12 мес. после операции, а затем ежегодно. Медиана (Q25-Q75) продолжительности периода наблюдения составила 36 мес. (12-48 мес.). Время наблюдения рассчитывали по дате последней мультиспиральной компьютерной томографии.
Статистический анализ. Статистическая обработка данных была выполнена в программе Rstudio 3.3.1 (RStudio, США). Категориальные переменные представлены в виде количества пациентов и процентов (доли) в исследуемой группе для каждой категории, n (%). Бинарные переменные представлены в виде количества событий и процента (доли) в исследуемой группе. Непрерывные количественные переменные были представлены в виде медианы (Me) с интер-квартильным интервалом (Q25-Q75). Исходные характеристики, а также интраоперационные характеристики и послеоперационные исходы сравнивали с помощью двустороннего непарного U-критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных и с помощью двустороннего точного теста Фишера для категориальных и бинарных переменных. Коррекция влияния множественных сравнений в категориальных переменных проводилась методом Бенжамини-Хохберга. Для выравнивания неоднородных предоперационных показателей у пациентов применяли метод псевдорандомизации (Propensity score matching — PSM) по методу "ближайшего соседа". После вычисления баллов склонности к "ближайшему соседу" пациенты были секвенированы случайным образом и сопоставлены в соотношении 2:1, используя калибр 0,25, в результате чего группу "non-Hemiarch" составили 36 пациентов, группу "Hemiarch" — 28 пациентов. Межгрупповой анализ выживаемости, свободы от реинтервенций проводили с использованием кривых выживаемости Kaplan-Meier с построением 95% доверительного интервала для каждой группы в конечной точке временного интервала и вычисления отношения шансов между группами с построением 95% доверительного
Таблица 1
Предоперационные данные
Показатель До PSM После PSM
non-Hemiarch (n=40) Hemiarch (n=111) р-уровень non-Hemiarch (n=36) Hemiarch (n=28) р-уровень
Возраст, лет 55 [49,3;62,3] 59 [52;66] 0147м 54,5 [49,3;62,3] 58,5 [49;63] 0,574м
Мужской пол, п (%) 33 (82,5) 78 (70,3) 0149f 29 (80,6) 20 (71,4) 0,553f
ИМТ, кг/м2 26,2 [24;30,3] 26,5 [24;30,5] 0,610м 26,2 [24;30,3] 26,9 [23,6;31] 0,685м
Артериальная гипертензия, п (%) 23 (575) 72 (64,8) 0,448f 20 (55,6) 21 (75) 0124f
ИБС, п (%) 7 (17,5) 27 (24,3) 0,508f 7 (19,4) 7 (25) 0,762f
ПИКС, п (%) 3 (75) 9 (8,1) >0,999f 3(8,3) 2 (71) >0,999f
Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, п (%) 3 (75) 5 (4,5) 0,437f 2 (5,6) 2 (71) >0,999f
ХОБЛ, п (%) 4 (10) 9 (81) 0,746f 4 (111) 2 (71) 0,688f
Сахарный диабет, п (%) 0 6 (5,4) 0,342f 0 2 (71) 0188f
БАК, n (%) 31 (775) 89 (80,2) Типы бикуспидального аортального клапана (классификация Sievers) Тип 0, n (%) 4 (10) 5 (4,5) 0,826f 29 (80,5) 24 (85,7) 0,762f
0,527f 3(8,3) 3 (10,7) 0,703f
Тип 1, п (%) 33 (82,5) 83 (74,8) 0,857f 24 (66,7) 19 (679) >0,999f
Тип 2, п (%) Стеноз аортального клапана Умеренный, п (%) 3 (75) 3 (2,7) 0,371F 2 (5,6) 2 (71) >0,999f
7 (17,5) 29 (26,1) <0,001F 7 (19,4) 3 (10,7) 0,45f
Выраженный, п (%) Недостаточность аортального клапан Умеренная, п (%) 2 (5) 11 (9,9) 2 (5,6) 1 (3,6)
а 10 (25) 25 (22,5) 0,006F 6 (16,7) 5 (17,9) 0,908f
Выраженная, п (%) 16(40) 21 (18,9) 16 (44,4) 11 (39,3)
Предшествующее кардиохирургическое вмешательство, п (%) 2 (5) 7(6,3) >0,999f 2 (5,6) 3 (10,7) 0,646f
Фибрилляция предсердий, п (%) 7 (17,5) 15 (13,5) 0,603F 6 (16,6) 5 (17,9) >0,999f
Креатинин, мкмоль/л 8,65 [82;91,3] 8,5 [74;99] 0,518м 8,7 [84;95] 8,5 [74,8;101] 0,798м
СКФ, мл/мин/1,73 м2 85,5 [72;107,3] 86,5 [71; 106,5] 0,758м 83 [72;107] 88,7 [73;109] 0,702м
Фракция выброса, % Диаметр восходящей аорты на разнь Корень аорты, мм 62 [55; 66] 62 [53;64,5] 0,363м 63 [55; 66] 59 [53;64] 0144м
х уровнях 51 [43,5;55] 44 [40;48] 0,002м 52 [44;56,5] 46,5 [41,5;60] 0,538м
Восходящая аорта, мм 51 [475;57,5] 51 [48;55] 0,458м 51 [47,5;575] 50,5 [47;56] 0,630м
Проксимальная часть дуги аорты, мм 35 [32;38,5] 39[33;41] <0,001м 35 [33;38] 37 [31 ;40] 0194м
Примечание: символом 'M' отмечены результаты сравнения двусторонним непарным критерием Манна-Уитни, символом 'F' — результаты сравнения точным двусторонним тестом Фишера.
Сокращения: БАК — бикуспидальный аортальный клапан, ИМТ — индекс массы тела, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, СКФ — скорость клубочковой фильтрации (по формуле Cockroft-Gault), PSM — метод псевдорандомизации (propensity score matching).
интервала. Сравнение кривых проводилось с использованием log-rank теста. Различие считали статистически значимым при p<0,05.
Результаты
Основные демографические и клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1. Исходно между анализируемыми группами были выявлены статистически значимые различия по выраженности аортального стеноза и регургитации, а также по диаметру дуги аорты. В группе Hemiarch было статистически значимо больше пациентов с тяжелым аор-
тальным стенозом по сравнению с группой поп-Нет1ак^ (9,9% vs 5%, р<0,001). У пациентов же группы поп-Нет1ак^ чаще выявлялась выраженная аортальная регургитация (40% vs 18,9%, р=0,006). Максимальный диаметр дуги аорты в группе Нет1ак^ соответствовал 39 мм, а в группе поп-Нет1акЛ 35 мм (р<0,001). После PSM группы были сопоставимы по всем анализируемым параметрам.
До PSM длительность операции, искусственного кровообращения и сердечного ареста были значимо продолжительнее в группе поп-Нет1агЛ по сравнению с группой Нет1агск 372,5 vs 270 мин (р<0,001),
Таблица 2
Интраоперационные данные
Показатель До PSM После PSM
non-Hemiarch (n=40) Hemiarch (n=111) р-уровень non-Hemiarch (n=36) Hemiarch (n=28) р-уровень
Время операции, мин 372 [330;4075] 270 [240;360] <0,001M 372,5 [328;402,5] 300 [263;393] 0,008M
Время ИК, мин 184,5 [163;197,5] 124,5 [105;179] <0,001M 184,5 [164;197,5] 142,5 [110;186] 0,006M
Сердечный арест, мин 1375 [121,3;156] 88 [70;123] <0,001M 137,5 [121,3;159] 99 [75;146,3] 0,004M
Время циркуляторного ареста -сунилатеральнойАПГМ, мин Сочетанные кардиохирургические процедуры Процедура David, n (%) 2 (5) 15 [14;19] - - 15 [14,8;20] -
11 (9,9) 0,515f 2 (5,6) 5 (178) 0,124f
Процедура Bentall-DeBono, n (%) 33 (82,5) 7(6,3) <0,001F 33 (91,6) 2 (71) <0,001F
ПАК, n (%) 5 (12,5) 56 (50,5) <0,001F 4 (11,1) 17 (60,7) <0,001F
АКШ, n (%) 6 (15) 18 (16,2) >0,999f 6 (17) 10 (35,7) 0,364
Примечание: символом 'M' отмечены результаты сравнения двусторонним непарным критерием Манна-Уитни, символом 'F' — результаты сравнения точным двусторонним тестом Фишера.
Сокращения: ИК — искусственное кровообращение, АПГМ — антеградная перфузия головного мозга, ПАК — протезирование аортального клапана, АКШ — аортокоронарное шунтирование, PSM — метод псевдорандомизации (propensity score matching).
Таблица 3
Результаты послеоперационного периода
Показатель До PSM После PSM
non-Hemiarch (n=40) Hemiarch (n=111) р-уровень non-Hemiarch (n=36) Hemiarch (n=28) р-уровень
Послеоперационное пребывание в ПИТ, сут. 3 [2;5] 3 [2;4] 0,842M 3 [2;5] 3 [2;4,5] 0,664M
Инсульт, п (%) 0 0 >0,999f 0 0 >0,999f
Делирий, п (%) 6 (15) 1 (0,9) 0,226f 5 (13,9) 1 (3,6) 0,219f
Инфаркт миокарда, п (%) 3 (75) 1 (0,9) 0,057f 3 (8,3) 0 0,250f
Продленная ИВЛ, п (%) 6 (15) 9 (81) 0,226f 5 (13,9) 5 (179) 0,737f
Острое повреждение почек, п (%) 3 (75) 3 (2,7) 0,057f 2 (5,6) 1 (3,6) >0,999f
Реоперация по поводу кровотечения, п (%) 8 (20) 6 (5,4) 0,011F 6 (16,6) 3 (10,7) 0,720f
Объем отделяемого по дренажам за сутки, мл 1000 [920;1150] 350 [275;450] <0,001M 1000 [875;1125] 400 [287,5;525] <0,001M
Трансфузия эритроцитарной массы, дозы 1,5 [1;2] 1 [0;2] 0,053M 2 [1;2] 1 [0;2] 0,251M
Трансфузия свежезамороженной плазмы, дозы 4 [2;4] 2 [1,5;2] 0,019M 2 [0;3] 2 [2;3] 0,022M
Трансфузия тромбоцитарной массы, дозы 2 [0;3] 2 [1,5;2] 0,410M 2 [0;3] 2 [1,75;2] 0,936M
Госпитальная летальность, п (%) 5 (12,5) 3 (2,7) 0,031F 5 (13,5) 1 (3,6) 0,219f
Примечание: символом 'M' отмечены результаты сравнения двусторонним непарным критерием Манна-Уитни, символом 'F' — результаты сравнения точным двусторонним тестом Фишера.
Сокращения: ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ПИТ — палата интенсивной терапии, PSM — метод псевдорандомизации (propensity score matching).
184,5 vs 124,5 мин ф<0,001) и 137,5 vs 88 мин ф<0,001), соответственно.
После PSM длительность операции, искусственного кровообращения и сердечного ареста также имели достоверные различия в пользу группы Hemiarch: 372,5 vs 300 мин ф=0,008), 184,5 vs 142,5 мин ф=0,006), 137,5 vs 99 мин ф=0,004), соответственно. Медиана продолжительности циркулятор-ного ареста с антеградной унилатеральной перфузией
головного мозга у пациентов группы Hemiarch составила 15 [14;19] мин (табл. 2).
Ранние результаты. До PSM в группах non-Hemiarch и Hemiarch не было получено статистически значимых различий по частоте послеоперационного делирия (15% vs 0,9%, р=0,226), инфаркта миокарда (ИМ) (7,5% vs 0,9%, р=0,05), продленной вентиляции легких (15% vs 8,1%, р=0,226) и острого повреждения почек (7,5% vs 2,7%, р=0,05), соответственно. Была
Б
Рис. 1. Кривые выживаемости Kaplan-Meier у пациентов с АВА в группах non-Hemiarch и Hemiarch до PSM (А) и после PSM (Б).
А
отмечена значимо большая потребность в реопера-циях по поводу кровотечения в группе поп-Нет1агЛ (20% vs 5,4%, р=0,011). Госпитальная летальность в группе поп-Нет1агЛ составила 5 (12,5%) случаев, в группе Нет1агЛ — 3 (2,7%) случая (р=0,031). Причинами смерти на госпитальном этапе в группе поп-Нет1агЛ были ИМ (3 случая), полиорганная недостаточность (2 случая) и в группе Нет1агЛ — ИМ, полиорганная недостаточность и сердечная недостаточность по одному случаю.
После PSM в группах поп-Нет1акЛ и Нет1агЛ также не было статистически значимых различий по частоте развития послеоперационного делирия (13,9% vs 3,6%, р=0,219), ИМ (8,3% vs 0%, р=0,250), продленной вентиляции легких (13,9% vs 17,9%, р=0,737) и острого повреждения почек (5,6% vs 3,6%, р>0,999), соответственно. После PSM не было получено значимых различий по частоте повторных вмешательств по поводу кровотечения (16,6% vs 10,7%, р=0,720). Госпитальная летальность также была сопоставима: в группе
А
Рис. 2. Кривые свободы от аортальных реинтервенций Кар!ап-Ме1ег у пациентов с АВА в группах поп-Нет1агсИ и Нет1агсИ до РБМ (А) и после РБМ (Б).
Б
поп-Неш1агсЬ 5 (13,5%) случаев, а в группе НетагсИ — 1 (3,6%) случай (р=0,219) (табл. 3).
Среднесрочные результаты. До Р8М выживаемость в группах поп-Неш1агсИ и Неш1агсИ в сроки наблюдения до 5 лет составила 80% уз 92% (р=0,049), соответственно. Причинами смерти в группе поп-Неш1агсИ в одном случае была сердечная недостаточность, причина смерти еще одного пациента не установлена. В группе Неш1агсИ причинами смерти были сердечная недостаточность (п=1) и разрыв брюшной аорты
(п=1), в одном случае причина смерти не была установлена. После Р8М выживаемость в группе поп-Неш1агсИ составила 78% уз 90% в группе Неш1агсИ (р=0,268) (рис. 1).
До Р8М свобода от аортальной реинтервенции в группах поп-Неш1агсИ и Неш1агсИ составила 91% уз 98% (р=0,466), после Р8М — 90% уз 100% (р=0,409) (рис. 2). Реоперация в группе поп-Неш1агсИ потребовалась одному пациенту через 2 мес. вследствие инфицирования протеза аортального клапана. Второму
пациенту было выполнено повторное вмешательство на грудной аорте через 42 мес. после первичной операции по поводу аневризматической трансформации аорты дистальнее анастомоза. В группе НетшгЛ одному пациенту через 6 мес. было проведено вмешательство на брюшной аорте по поводу инфрареналь-ной аневризмы. Показаний к реоперации на грудном отделе аорты у пациентов группы Нет1агЛ в течение всего периода наблюдения не было.
Обсуждение
В настоящее время современной стратегией хирургического лечения АВА является её протезирование. Однако до сих пор не определен необходимый объем резекции аорты и оптимальный уровень формирования дистального аортального анастомоза.
В большинстве случаев АВА дилатация как правило наблюдается в средней трети восходящей аорты с постепенным уменьшением аортального диаметра в дистальном направлении [4]. Ряд исследователей ограничиваются только протезированием восходящей аорты, формируя дистальный анастомоз проксималь-нее брахиоцефального ствола, полагая, что при АВА требуется резекция только максимально расширенной части аорты. Согласно их мнению, конический сегмент аневризмы аорты имеет относительно нормальные морфологические характеристики. Основной аргумент сторонников ограниченного замещения восходящей аорты заключается в том, что такой подход является технологически более простым, не требующим проведения циркуляторного ареста, гипотермии и церебральной перфузии, необходимых для формирования "открытого" аортального анастомоза [11].
Однако несмотря на относительную техническую простоту выполнения такого варианта протезирования восходящей аорты, эта процедура является более рискованной в отношении формирования "открытого" аортального анастомоза. Так, при формировании дисталь-ного аортального анастомоза под аортальным зажимом выше вероятность прорезывания стенки аорты из-за её натяжения, что грозит развитием кровотечения из этой зоны и/или формированием ложных аневризм в отдаленные сроки. Кроме того, сам аортальный зажим может способствовать травмированию "больной" стенки аорты. Поэтому формирование "открытого" аортального анастомоза признается как наиболее простой и безопасный вариант, позволяющий резецировать больший объем аортальной стенки [4].
В пользу более радикальной аортальной реконструкции говорит и эмбриологическая общность строения аортальной стенки восходящего отдела и дуги аорты [12, 13]. Представляется обоснованным мнение о том, что нерезецированные участки анев-ризматически измененной аорты являются структурно скомпрометированными, что может повлиять на результат в отсроченном периоде. Основной при-
чиной повторных операций является прогрессирова-ние аневризмы из-за неадекватной резекции патологически измененной аортальной стенки во время предыдущих операций [14, 15].
Несмотря на более высокие требования к уровню анестезиологического и перфузиологического обеспечения процедуры hemiarch, относительно стандартного протезирования восходящей аорты, мы не отметили увеличения количества послеоперационных осложнений, что согласуется с данными литературы. Malaisrie SC, et al. [16] показали, что увеличение объема дистальной резекции аорты при протезировании восходящего отдела не оказывает негативного влияния на госпитальную летальность. Аналогично Preventza O, et al. [17] сообщили, что протезирование восходящей аорты по типу "полудуги" сопровождается минимальным риском послеоперационных осложнений.
Sultan I, et al. [18], проведя сравнительный анализ результатов изолированного протезирования восходящей аорты и протезирования восходящей аорты по типу "полудуги", не выявили увеличения риска развития инсульта при более радикальной операции по сравнению с изолированным протезированием восходящей аорты. Kilic A, et al. [19] показали, что результаты Hemiarch даже у пациентов старше 75 лет не имеют существенных различий по частоте и структуре послеоперационных осложнений и летальности в сравнении с менее возрастной когортой больных.
Согласно данным литературы, среднесрочная выживаемость пациентов после Hemiarch варьирует в пределах 70,5-88% [8, 16]. В настоящем исследовании выживаемость пациентов после протезирования восходящей аорты с пластикой дуги составила 90%, а после изолированного протезирования восходящей аорты — 78%, хотя межгрупповая разница не достигла статистической значимости (p=0,268).
В целом, современный взгляд на хирургическое лечение АВА можно охарактеризовать выражением, что любая открытая операция на проксимальном отделе грудной аорты должна быть радикальной, при этом следует избегать короткого протезирования восходящей аорты, чтобы предотвратить прогрессирова-ние заболевания в будущем [8].
Ограничения исследования. Исследование представляет собой ретроспективный анализ одноцентро-вого опыта хирургического лечения АВА.
Заключение
Выполнение Hemiarch процедуры при АВА не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений, а также рисков ранней и среднесрочной летальности по сравнению со стандартным протезированием восходящей аорты.
Отношения и деятельность. Регистрационный номер исследования ACTRN12619001583134.
Литература/References
1. McClure RS, Brogly SB, Lajkosz K, et al. Epidemiology and management of thoracic aortic dissections and thoracic aortic aneurysms in Ontario, Canada: A population-based study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155(6):2254-64. doi:10.1016/j.jtcvs.2017.11.105.
2. Olsson C, Thelin S, Stáhle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improved outcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14 000 cases from 1987 to 2002. Circulation. 2006;114:2611-8. doi:10.1161/ circulationaha.106.630400.
3. Goel N, Jain D, Savlania A, Bansal A. Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Repair: What Should the Anaesthetist Know? Turk J Anaesthesiol Reanim. 2019;47(1):1-11. doi:10.5152/TJAR.2018.39129.
4. Singh R, Yamanaka K, Reece BT. Hemiarch: The Real Operation for Ascending Aortic Aneurysm. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2016;20(4):303-6. doi:10.1177/1089253216672438.
5. Belov YuV, Charchyan ER. Method of radical ascending aorta grafting using the original technique of "open" distal anastomosis. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2009;1:10-1. (In Russ.) Белов Ю. В., Чарчян Э. Р. Способ радикального протезирования всей восходящей аорты с применением оригинальной методики "открытого" дистального анастомоза. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009;1:10-1.
6. Kozlov BN, Panfilov DS, Ponomarenko IV, et al. The new technique of unilateral antegrade cerebral perfusion during aortic arch surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(1):30-4. (In Russ.) Козлов Б. Н., Панфилов Д.С., Пономаренко И. В. и др. Антеградная перфузия головного мозга через брахицефальный ствол при операциях на дуге аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(1):30-4. doi:10.17116/kardio20158130-34.
7. Kozlov BN, Panfilov DS, Gorokhov AS, et al. Results of radical reconstruction of thoracic aortic aneurysms using hemi-arch technique. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(1):42-6. (In Russ.) Козлов Б. Н., Панфилов Д. С., Горохов А. С. и др. Результаты радикальной реконструкции аневризм грудной аорты по методике "Hemiarch". Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(1):42-6. doi:10.17116/kardio20169142-46.
8. Czerny M, Schmidli J, Adler S, et al. Current options and recommendations for the treatment of thoracicaortic pathologies involving the aortic arch: an expert consensus document of the European Association for Cardio-Thoracic surgery (EACTS) and the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;57(2):165-98. doi:10.1016/j.ejvs.2018.09.016.
9. Rylski B, Pacini D, Beyersdorf F. Standards of reporting in open and endovascular aortic surgery (STORAGE guidelines). European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2019;56(1):10-20. doi:10.1093/ejcts/ezz145.
10. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation. 2014;35(41):2873-926. doi:101161/CIR.0b013e3181d4739e.
11. Park CB, Greason KL, Suri RM, et al. Should the proximal arch be routinely replaced in patients with bicuspid aortic valve disease and ascending aortic aneurysm? J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142:602-7. doi:10.1016/j.jtcvs.2010.08.086.
12. Waldo KL, Hutson MR, Ward CC, et al. Secondary heart field contributes myocardium and smooth muscle to the arterial pole of the developing heart. Dev Biol. 2005;281(1):78-90. doi:10.1016/j.ydbio.2005.02.012.
13. Cheung C, Bernardo AS, Trotter MW, et al. Generation of human vascular smooth muscle subtypes provides insight into embryological origin-dependent disease susceptibility. Nat Biotechnol. 2012;30(2):165-73. doi:101038/nbt.2107.
14. Dougenis D, Daily BB, Kouchoukos NT. Reoperations on the aortic root and ascending aorta. Ann Thorac Surg. 1997;64(4):986-92. doi:10.1016/s0003-4975(97)00626-7.
15. Sandhu HK, Tanaka A, Zaidi ST, et al. Impact of redo sternotomy on proximal aortic repair: Does previous aortic repair affect outcomes? J Thorac Cardiovasc Surg. 2020;159(5):1683-91. doi:10.1016/j.jtcvs.2019.04.089.
16. Malaisrie SC, Duncan BF, Mehta CK, et al. The addition of hemiarch replacement to aortic root surgery does not affect safety. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;150(1):118-24. doi:10.1016/j.jtcvs.2015.03.020.
17. Preventza O, Coselli JS, Price MD, et al. Elective primary aortic root replacement with and without hemiarch repair in patients with no previous cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1402-8. doi:10.1016/j.jtcvs.2016.10.076.
18. Sultan I, Bianco V, Yazji I, et al. Hemiarch reconstruction versus clamped aortic anastomosis for concomitant ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 2018;106:750-6. doi:10.1016/j.athoracsur.2018.03.078.
19. Kilic A, Arnaoutakis GJ, Bavaria JE, et al. Outcomes of elective aortic hemiarch reconstruction for aneurysmal disease in the elderly. Ann Thorac Surg. 2017;104:1522-30. doi:10.1016/j.athoracsur.2017.03.067.
