CC BY
30
УДК: Б1Б.8-009.Б2:Б1Б-001-089.1Б8.1 Код специальности ВАК: 14.01.18, 14.01.20
СРАВНЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
М.В. Карельский2, О.В. Военнов23, Г.В. Калентьев1, А.О. Трофимов1-2, Р.И. Суханаев4,
1ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», 2ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия», 3ГБУЗ «Городская больница № 30», г. Н. Новгород,
4ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический противотуберкулезный диспансер»
Калентьев Георгий Вячеславович - e-mail: georgyhause@mail.ru
Изучена выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде в зависимости от выбранного метода анестезии. Обследовано Б0 пациентов обоего пола. Больные разделены на три группы по 20 человек: группа 1 - ингаляционная анестезия (ИА); группа 2 - региональная анестезия (РА); группа 3 - тотальная внутривенная анестезия (ТВВА). У пациентов после РА в послеоперационном периоде отмечали снижение уровня кортизола крови, отсутствие боли после перевода в палату, тахикардии и артериальной гипертензии. У пациентов после ТВВА в послеоперационном периоде отмечено повышение уровня кортизола, однако болевой синдром, тахикардия и артериальная гипертензия отсутствовали. Через 24 часа на фоне высокого уровня кортизола регистрировался выраженный болевой синдром и, как следствие, умеренная тахикардия. Наибольшие значения уровня кортизола крови и выраженность болевого синдрома отмечались у больных после ТВВА, что свидетельствовало о более выраженной хирургической стрессовой реакции у пациентов, оперированных в условиях ТВВА, чем у пациентов, оперированных в условиях ИА и РА.
Ключевые слова: послеоперационный болевой синдром, сочетанная травма, анестезия, послеоперационное обезболивание.
We have studied the severity of pain in the postoperative period, depending on the method of anesthesia. We examined Б0 patients of both sexes. The patients were divided into 3 groups of 20 people: group 1 -the inhalation anesthesia (IA); group 2 - regional anesthesia (RA); group 3 - total intravenous anesthesia (TIA). The patients after RA in the postoperative period had a decline in the blood levels of Cortisol, absence of pain after the transfer to the ward and the lack of tachycardia and hypertension. The patients after TIA in the postoperative period did not have the tachycardia and hypertension, in spite of the increased levels of cortisol pain, but the next day on a background of high levels of cortisol were registered severe pain, moderate tachycardia and hypertension. The highest values of cortisol levels and the severity of pain were observed in patients after TIA, which indicated the more expressed surgical stress response in patients operated with TIA than patients operated with IA and RA.
Key words: postoperative pain, combined trauma, anesthesia, postoperative analgesia.
Введение
Многие реконструктивные операции, выполняемые у пострадавших с сочетанной травмой, высокотравматичны и представляют сложность не только для травматологов, но и в плане анестезиологического обеспечения.
Выбор анестезиологического пособия в отделениях анестезиологии и реанимации широк и представлен ингаляционной анестезией, тотальной внутривенной анестезией, а также регионарной анестезией, широко используемой у пострадавших с сочетанной травмой [1-5].
Проблема развития послеоперационной боли у данной категории пациентов особенно важна, так как длительное нахождение в отделениях сочетанной травмы накладывает свой отпечаток. Послеоперационная боль приводит к стимуляции симпатического отдела нервной системы с выраженной ноцицептивной импульсацией, что способствует формированию различных осложнений [6]. Современные положения ускоренной реабилитации
пострадавших (fast-track) с сочетанными травмами требуют полноценного обезболивания, что снижает время стационарного лечения, стоимость, увеличивает количество пациентов, получающих специализированную помощь в условиях травмоцентров первого уровня. Таким образом, от выбора метода анестезии будет зависеть не только послеоперационный болевой синдром, но и дальнейший успех всего лечения [7-9].
Цель исследования: изучить выраженность болевого синдрома после этапных реконструктивных операций при различных вариантах анестезиологических пособий у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой.
Материал и методы
С сентября 2011 по август 2012 г. проведено исследование, в которое вошли 60 пациентов, средний возраст составил 34 года (18-65 лет). В зависимости от выбранного метода анестезии пациенты были разделены на три группы по 20 человек. В 1-й исследуемой группе применяли
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ингаляционную анестезию (ИА) севофлураном по общепринятой методике. Для проведения ингаляционной анестезии использовали наркозно-дыхательный аппарат «GE Avance» (США). Индукцию проводили с помощью дипри-вана, фентанила и недеполяризующего миорелаксанта рокурония бромида в рекомендуемых дозировках. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) осуществляли в режиме SIMV+PS+PEEP с ДО 6-8 мл/кг, ЧДД 9-10 дых./ минуту (pexpCO2 до 35 мм рт. ст.), FiO2 0,45. После интубации трахеи начинали подачу севофлюрана с МАК 1-2 при потоке свежего газа 1 л/мин.
Во 2-й исследуемой группе использовали регионарную анестезию (РА) по методике комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА). Для выполнения спи-нальной анестезии использовали бупивакаин в расчете на рост пациента, а для продленной эпидуральной анестезии применяли ропивакаин в рекомендуемых дозировках.
В 3-й исследуемой группе применялась тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) с применением дипривана, фентанила и недеполяризующего релаксанта рокурония бромида в рекомендуемых дозировках. ИВЛ осуществляли с параметрами 1-й исследуемой группы.
Премедикация в группах по своему составу не отличалась и включала атропин 0,1% раствор из расчета 0,1 мг/кг массы тела и 10 мг диазепама внутримышечно за 30 минут до поступления в операционную.
По возрасту, полу, длительности и характеру оперативного вмешательства больные в группах были сопоставимы между собой. Выполнялись следующие реконструктивные вмешательства: блокируемый интрамедуллярный остеосинтез бедренных костей, большеберцовых костей. Всем пациентам оперативные вмешательства проведены в запланированном объеме.
Средняя длительность операции составляла 95±11 мин, средняя длительность анестезии - 125±7 мин.
Послеоперационное обезболивание проводилось по принятой в клинике методике: трамадол гидрохлорид по 100 мг х 3 раза в день, при необходимости добавлялся промедол по 20 мг внутримышечно.
Обследование пациентов проводилось в четыре этапа: 1-й этап - перед операцией, 2-й этап - непосредственно после разреза кожи, 3-й этап - после перевода пациента в палату, 4-й этап - на следующий день, через 24 часа, после оперативного вмешательства. Исследовались балльная оценка выраженности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), уровень кортизола крови с помощью иммуноэлектрохемилюминесцентного (ИЭХЛ) метода на анализаторе «Hitachi Elecsys 2010» (Германия), а также показатели гемодинамики - среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений (АДср, ЧСС), на мониторе пациента «Кардекс МАР-03» (Россия).
Обработка полученных результатов произведена с помощью параметрических и непараметрических методов статистики. Средние значения представлены в виде М±т. Нормальность выборки проверена с помощью стандартного отклонения от среднего значения. Достоверность различия сравниваемых значений проверена с помощью критерия Стьюдента и критерия Вилкоксона. Достоверным считали различие значений при р^0,05.
Результаты и их обсуждение
При оценке интенсивности боли по ВАШ отмечено, что у всех пациентов в исследуемых группах перед оперативным вмешательством наблюдался умеренно выраженный посттравматический болевой синдром. Значения выраженности боли составляли от 1 до 3 баллов. Средние значения в группах находились в пределах от 1,95±0,16 до 2,35±0,2 балла без достоверных отличий.
В 1-й группе (ингаляционная анестезия) на 3-м этапе исследования выраженность боли составляла в среднем 4,45±0,4 балла, а на 4-м этапе исследования -5,1±0,5 балла. Данный факт подтверждает наличие болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, несмотря на назначение опиоидных анальгетиков. У 13 пациентов в группе с целью обезболивания применяли только трамадол гидрохлорид, а у 7 пострадавших потребовалось дополнительное назначение наркотического анальгетика промедола. В итоге суммарная доза трамадола гидрохлорида составила 6000 мг, а суммарная доза промедола - 140 мг (таблица 1).
У пациентов 2-й группы (регионарная анестезия) на 3-м этапе исследования болевой синдром на 75% был менее интенсивным, чем в 1-й группе, выраженность боли составляла в среднем 1,1±0,1 балла. При оценке результатов на 4-м этапе исследования выявлено, что выраженность боли достоверно была ниже 1-й группы на 27%, 3-й группы - на 35%, составляя в среднем 3,75±0,3 балла. Вместе с тем наличие болевого синдрома вызывало необходимость дополнительного введения трамадола гидрохлорида у 5 пациентов в дозе 300 мг/сутки, а у 15 больных -200 мг/сутки. Суммарная доза трамадола гидрохлорида в группе составила 4500 мг. Назначение промедола потребовалось в одном случае, суммарная доза в данной группе составила 20 мг препарата.
У пациентов в 3-й группе (ТВВА) на 3-м этапе исследования болевой синдром отмечали лишь в 10 случаях с выраженностью боли в баллах на уровне 0,6±0,05, что было ниже на 87%, чем в 1-й группе. Достоверных отличий между 2-й и 3-й группами на данном этапе не отмечалось. К 4-му этапу исследования наблюдали повышение интенсивности боли до 4-7 баллов. Среднее значение составило 5,75±0,5 балла. Суммарная доза трамадола гидрохлорида составила 5000 мг. В восьми случаях потребовалось введение промедола, суммарная доза которого составила 160 мг.
Таким образом, динамика послеоперационного болевого синдрома после регионарной анестезии характеризовалась меньшими значениями выраженности боли и требовала минимального применения анальгетиков.
В нашем исследовании изучалась динамика уровня кортизола, отражающая степень активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой ситемы у пострадавших с сочетанной травмой при различных методах анестезиологического пособия. Повышение уровня кортизола свидетельствовало о степени стрессовой реакции на хирургическую травму, стимуляцию глюконеогенеза, модуляцию восполительного ответа, с отражением на быстроте реабилитации пациентов.
У всех пациентов вне зависимости от вида анестезиологического пособия на 2-м этапе исследования межгрупповых
ТАБЛИЦА 1.
Суммарная доза анальгетиков в исследуемых группах
Группа Суммарная доза трамадола гидрохлорида, мг Суммарная доза промедола, мг
1 6000 140
2 4500 20
3 5000 160
ТАБЛИЦА 2.
Изменения АДср и ЧССу больных в группах на этапах исследования
различий в уровне кортизола не отмечалось и показатели достоверно не превышали референсных значений, что может свидетельствовать об адекватности анестезии. В последующем отмечена разнонаправленная динамика показателя. Значительное увеличение кортизола крови на 3-ем этапе исследования определялось только в 3-й группе пациентов, при одновременном снижении параметра в 1-й и 2-й группах. На данном этапе наименьшее значение кортизола крови определялось во 2-й группе (ниже на 84%), в 1-й группе ниже на 51% по сравнению с 3-й группой пациентов.
В динамике уровня кортизола крови значения, превышающие референсный интервал, отмечены у пациентов 3-й группы, что указывало на недостаточное купирование хирургической стрессовой реакции у пациентов. В 1-й группе уровень кортизола незначительно увеличивался к 4-му этапу, не превышая нормальных значений параметра, а во 2-й группе существенно понижался, что свидетельствовало о наилучшем блокировании хирургической стрессовой реакции (рис. 2).
При сопоставлении графиков динамики выраженности боли, дозы использованных наркотических анальгетиков и значений кортизола крови отмечено следующее. У пациентов после ингаляционной анестезии уровень кортизола после операции мало отличался от начальных значений, в то же время интенсивность боли на следующий день после операции была выражена, что требовало в 35% случаев промедола. У больных после регионарной анестезии значительно снижался уровень кортизола и интенсивность боли не была выраженной, что потребовало введения промедола лишь в 10% случаев. У пациентов после тотальной внутривенной анестезии увеличение кортизола крови совпадало с увеличением выраженности боли в послеоперационном периоде, что потребовало введения промедола в 40% случаев. По всей видимости, применение многокомпонентной анестезии и аналгезии с основой в виде регионарных блокад в большей степени позволяет блокировать выработку кортизола, нежели центральная анестезия и анальгезия, что лишний раз указывает на необходимость многокомпонентного обезболивания в периоперационном периоде.
При изучении показателей гемодинамики были выявлены следующие изменения АДср и ЧСС на этапах исследования.
У пациентов при ингаляционной анестезии (1-я группа) на 2-м этапе исследования регистрировали в сравнении с исходными значениями достоверное снижение АДср на 14%. На 3-м этапе АДср увеличивалось на 15% в сравнении с предыдущим значением, без достоверных отличий от исходных данных. К 4-му этапу отмечали лишь тенденцию к увеличению по сравнению с исходными значениями АДср на 10% (таблица 2). ЧСС достоверно не изменялась.
У пациентов с регионарной анестезией (2-я группа) отмечали снижение значений АДср и ЧСС на 2-м этапе на 15% и 14% соответственно, на 3-м этапе отмечали отсутствие достоверных отличий АДср и ЧСС от исходных данных. На 4-м этапе исследования достоверные отличия от исходных значений определялись в динамике ЧСС ниже на 10,1%.
Группа пациентов Показатель Этапы исследования
1-й 2-й 3-й 4-й
1 АДср 103,1±5,9 88,4±4,7* 101,5±5,2 113,7±5,4
ЧСС 94, 2±4,6 90,3±6,3 91,2±4,2 99,4±2,4
2 АДср 104,8±5,6 91,2±4,1* 98,4±4,4 101,2±4,5
ЧСС 95,6±2,3 82,6±3,2* 87,4±3,2 85,1±2,9*
3 АДср 103,9±3,2 97,2±4,4 99,1±3,3 109,7±3,8
ЧСС 93,4±2,8 86,2±2,2* 98,8±3,8 103,2±3,1*
Примечание: * - показатель достоверно отличается от исходного значения (р^0,05).
РИС. 1.
Динамика боли в баллах по ВАШ у обследованных больных на 1-, 3- и 4-ом этапах исследования.
РИС. 2.
Изменения значений кортизола крови (нмоль/л) у обследованных больных.
Примечание к рис. 1 и 2: * - результат достоверно отличается от результатов в других группах на данном этапе исследования (р^0,05).
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
У пациентов с ТВВА (3-я группа) на 2-м этапе регистрировали уменьшение ЧСС на 5%. На 3-ем этапе АДср и ЧСС достоверно не отличались от исходных параметров, а на 4-м этапе ЧСС превышала исходные значения на 11%.
Таким образом, у пациентов после ТВВА отмечали признаки повышения симпатической активности в виде увеличения ЧСС в сравнении с исходными значениями. У пациентов после ингаляционной анестезии отмечали снижение АДср лишь на 2-м этапе исследования, а у пациентов с регионарной анестезией определялось снижение симпатической активности уже во время операции и эта тенденция сохранялась до 4-го этапа исследования.
Выводы
Пациенты после ингаляционной анестезии севофлюра-ном, несмотря на невысокие значения кортизола крови, отмечали раннее появление болевого синдрома, который сохранялся через 24 часа и не сопровождался тахикардией и гипертензией.
После регионарной анестезии в послеоперационном периоде отмечалось снижение уровня кортизола крови, отсутствие боли после перевода в палату, тахикардии и артериальной гипертензии. Тем не менее, через 24 часа отмечался умеренный болевой синдром, без тахикардии и артериальной гипертензии.
У пациентов после ТВВА в послеоперационном периоде отмечено повышение уровня кортизола, однако болевой синдром, тахикардия и артериальная гипертензия отсутствовали. Через 24 часа, на фоне высокого уровня кортизола регистрировался выраженный болевой синдром и, как следствие, умеренная тахикардия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абазова И.С., Кабалоева М.В., Шебзухова Е.Х. Анестезиологическое пособие и современные методы интенсивной терапии сочетанных травм // Анестезия и интенсивная терапия при травме: тезисы докл. XI Съезд Федерации Анестезиологов и Реаниматологов. (Санкт-Петербург, 23-26 сент. 2008 г.). Санкт-Петербург, 2008. С. 177.
Abazova I.S., Kabaloeva M.V., Shebzuhova E.H. Anesteziologicheskoe posobie i sovremennye metody intensivnoj terapii sochetannyh travm // Anestezija i intensivnaja terapija pri travme: tezisy dokl. XI Sezd Federacii Anesteziologov i Reanimatologov. (Sankt-Peterburg, 23-26 sent. 2008 g.). Sankt-Peterburg, 2008. S.177.
2. Осипова Н.А. Послеоперационное обезболивание в России: клинические и организационные аспекты. Общая реаниматология. 2013. Т. 4. № 9. С. 5-10.
Osipova N.A. Posleoperacionnoe obezbolivanie v Rossii: klinicheskie i organizacionnye aspekty. Obshhaja reanimatologija. 2013. Т. 4. № 9. S. 5-10.
3. Руденко М.И., Пасько В.Г., Унту Ф.И. Сочетанная анестезия в медицине критических состояний. Поликлиника. 2008. № 3. С. 6-7.
Rudenko M.I., Pas'ko V.G., Untu F.I. Sochetannaja anestezija v medicine kriticheskih sostojanij. Poliklinika. 2008. № 3. S. 6-7.
4. Рябов Г. А., Семенов В. Н., Терентьева Л. М. Экстренная анестезиология. М.: Медицина, 1983. С. 276-278.
Rjabov G. A., Semenov V. N, Terent'eva L. M. Jekstrennaja anesteziologija. M.: Medicina, 1983. - S. 276-278.
5. Цибуляк В. Н., Цибуляк Г. Н. Травма, боль, анестезия. М.: Медицина, 1994. С. 11-20.
Cibuljak V. N., Cibuljak G. N. Travma, bol', anestezija. M.: Medicina, 1994. S. 11-20.
6. Warfield C., Kalm C. Acute pain management. Programs in U.S. hospitals and experiences and attitudes among U.S. adults. Anestesiology. 1995. № 83. P. 1090-1094.
7. Husted H., Lunn T.H., Troelsen A., Gaarn-Larsen L., Kristensen B.B., Kehlet H. Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty? Acta Orthop. 2011. Vol. 6. № 82. С. 679-684.
8. Kainzwaldner V., Rachinger-Adam B., Mioc-Curic T., Wоhrle T., Hinske L.C., Luchiting B., Ewert T., Azad S.C. Quality of postoperative pain therapy: evaluation of an established anesthesiology acute pain service. Anaesthesist. 2013. Vol. 7. № 62. P. 453-459.
9. Kehlet H. Labat Lecture 2005. Surgical stress and postoperative outcome -from here to where? Region. Anesth. Pain Med. 2006. № 31. P. 47-52.
УДК: 616.831-001-06-002-053.81 Код специальности ВАК: 14.01.11
ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ У ЮНОШЕЙ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯМИ
Л.Е. Корнилова, Е.Л. Соков, З.С. Таукенова, А.И. Нестеров, А.А. Корнилова
ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва
Корнилова Людмила Евгеньевна - e-mail: Lekornilova@mail.ru
Были обследованы 35 призывников на военную службу с посттравматическими энцефалопатиями. Группу сравнения составили 27 здоровых мужчин аналогичного возраста. Болевой синдром оценивался при помощи визуально-аналоговой шкалы. Психологический профиль пациентов исследовался при помощи Стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ). Выявлено, что наибольшие отклонения в психологическом статусе выявляются у призывников, перенесших внутричерепную травму в сознательном возрасте.
Ключевые слова: профиль личности, психоэмоциональные расстройства, посттравматическая энцефалопатия, лица призывного возраста.
The study involved 35 inductees with post-traumatic encephalopathy. Control group included 27 healthy individuals of similar age and gender. The pain syndrome was assessed using visual analogue scale. Psychological profile of patients was examined with Standardized Multifactorial method of Studying Personality (SMSP). It was found that the biggest disorders in psychological status were revealed in inductees, who endured intracranial trauma in the age of reason.
Key words: personality profile, psycho-emotional disorders, post-traumatic encephalopathy, inductees.
