CC BY
49
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.37-002-036.12:616-089.87
СРАВНЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОКСИМАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
А. С. Полякевич1. С. Д. Добров2. Е. М. БлагиткоГ. Н. Толстых2
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
(г. Новосибирск)
Выполнено 170 проксимальных резекций поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита с преимущественным и изолированным поражением головки. При сравнении отдаленных результатов различных вмешательств считаем методом выбора у пациентов с хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки субтотальную резекцию головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом, а при хроническом панкреатите с изолированным поражением головки — субтотальную резекцию головки поджелудочной железы с проксимальным панкреатоеюноанастомозом.
Ключевые слова: хронический панкреатит; субтотальная резекция головки поджелудочной железы; панкреатодуоденальная резекция.
Полякевич Алексей Станиславович — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-66, e-mail: randorier@mail.ru
Добров Cемён Дмитриевич — доктор медицинских наук, врач-хирург отделения хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-24
Благитко Евгений Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-66
Толстых Геннадий Николаевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-24
Введение. Проблема хронического панкреатита (ХП) обусловлена значительным ростом числа больных с данной патологией [1]. У трети пациентов возникают осложнения, которые приводят к инвалидизации в 15-40 % и летальности в 5-20 % случаев [2]. До сегодняшнего дня проводится поиск оптимальных органосохраняющих вмешательств при различных клинико-анатомических вариантах ХП с поражением головки поджелудочной железы (ПЖ), осуществляется сравнение этих операций в соответствии с их результатами и влиянием на качество жизни (КЖ) [3, 4].
Материал и методы. В клинике по поводу ХП с преимущественным и изолированным поражением выполнено 170 проксимальных резекций головки ПЖ.
В группе пациентов с хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки (ХПППГ) выполнены следующие виды операций:
1. субтотальная резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом (СРГПЖ с ППЕА) (n = 74);
2. операция Frey (n = 23);
3. панкреатодуоденальная резекция (ПДР) (n = 14);
4. пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ПДРп) (n = 12).
В группе пациентов с хроническим панкреатитом с изолированным поражением головки (ХПИПГ) выполнены следующие операции:
1. СРГПЖ с проксимальным панкреатоеюноанастомозом (ПЕА) (n = 13);
2. операция Beger (n = 10);
3. ПДР (n = 13);
4. ПДРп (n = 11).
До операции проанализированы данные 170-ти (100 %), через 1 год после операции — 140 (82,4 %), через 5 лет — 110-ти (64,7 %), через 7 лет — 52-х (30,6 %) человек.
Результаты. Через 7 лет после операции СРГПЖ с ППЕА достоверно превосходила ПДР по меньшему числу поздних осложнений (45,5 против 0 %), противоболевому эффекту (интенсивность болевого синдрома снизилась с 9,5 (9; 10) до 1 (1; 1) и с 10 (8; 10) до 1 (1; 2) балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)), увеличению массы тела (11,5 (9,5; 15) кг против 6 (5; 8) кг), а также меньшему числу пациентов с клиническими проявлениями нарушения внешней секреции (4,2 против 55,6 %) и сахарным диабетом (СД) (25 против 66,7 %). Через 5 лет после СРГПЖ с ППЕА КЖ по опроснику SF-36 достоверно превышало КЖ после ПДР по таким показателям, как общее состояние здоровья (GH) (77 (62; 77) против 64,5 (45; 72) балла), жизненная активность (VT) (70 (70; 75) против 65 (45; 70) балла), психическое здоровье (MH) (80 (72; 84) против 74 (64; 80) балла) и суммарный психический компонент здоровья (MCS) (54,1 (53,0; 55,2) против 50,0 (42,8; 53,6) балла).
При сравнении результатов СРГПЖ с ППЕА и ПДРп первая операция была достоверно эффективнее в плане меньшей частоты поздних осложнений (18,2 против 0 %), меньшего числа пациентов с клиническими проявлениями нарушения внешней секреции (4,2 против 37,5 %) и СД (25 против 75 %), а также в плане более выраженного противоболевого эффекта (интенсивность болевого синдрома снизилась с 9,5 (9; 10) до 1 (1; 1) и с 9 (8,5; 10) до 1,5 (1; 2) баллов по ВАШ) и увеличения массы тела (11,5 (9,5; 15) кг против 8,5 (7; 10,5) кг) через 7 лет после вмешательства. Через 5 лет после СРГПЖ с ППЕА КЖ по опроснику SF-36 достоверно превышало КЖ после ПДРп по таким
показателям, как GH (77 (62; 77) против 67 (62; 67) балла), VT (70 (70; 75) против 65 (60; 70) балла), MH (80 (72; 84) против 72 (68; 76) балла) и MCS здоровья (54,1 (53,0; 55,2) против 50,5 (46,9; 52,3) балла).
Частичное иссечение головки ПЖ при операции Frey не исключало возникновения нарушения желчеоттока вследствие сдавливания общего желчного протока рубцово-воспалительными массами при прогрессировании ХП в позднем послеоперационном периоде. СРГПЖ с ППЕА и операция Frey показали наилучшие отдаленные результаты в отношении противоболевого эффекта, числа пациентов с клиническими проявлениями нарушения внешней секреции и увеличения массы тела без достоверной разницы между собой, однако через 7 лет после операции Frey число пациентов с СД было достоверно выше (72,7 против 25 %). Через 5 лет после СРГПЖ с ППЕА ряд показателей КЖ по опроснику SF-36 достоверно превышал соответствующие показатели после операции Frey: GH — 77 (62; 77) против 67 (57; 72), VT — 70 (70; 75) против 65 (60; 70), социальное функционирование (SF) — 100 (87,5; 100) против 87,5 (75; 100) и MCS — 54,1 (53,0; 55,2) против 51,5 (46,2; 53,4) балла.
У одного пациента, продолжавшего злоупотреблять алкоголем, через 9 лет после СРГПЖ с проксимальным ПЕА и внутренним билиодигестивным соустьем развилась механическая желтуха, что потребовало наложения ХДА. Через 5 лет после СРГПЖ с проксимальным ПЕА достоверно превосходила ПДР по противоболевому эффекту (интенсивность болевого синдрома снизилась с 9 (8; 10) до 1 (1; 2) и с 9,5 (8; 10) до 2 (2; 2) баллов по ВАШ) и увеличению массы тела (12 (11; 14) кг против 6 (6; 7) кг). Число пациентов с СД было достоверно выше после ПДР (90 против 20 %). Через 5 лет после СРГПЖ с проксимальным ПЕА показатели большинства шкал оценки КЖ по опроснику SF-36 были достоверно выше, чем после ПДР: суммарный физический компонент здоровья (PCS) — 54,6 (54,2; 57,2) против 52,1 (49,2; 54,7) балла (p < 0,05), MCS — 53,6 (51,4; 56,7) против 49,2 (47,2; 51,6) балла (p < 0,05).
При сравнении результатов СРГПЖ с проксимальным ПЕА и ПДРп частота поздних осложнений достоверно не отличалась. Через 5 лет после СРГПЖ с проксимальным ПЕА, по сравнению с ПДРп, был достоверно выше противоболевой эффект (интенсивность болевого синдрома снизилась с 9 (8; 10) до 1 (1; 2) и с 9 (9; 10) до 2 (2; 2) баллов по ВАШ) и увеличение массы тела (12 (11; 14) кг против 8 (6; 9) кг). Через 5 лет после СРГПЖ с проксимальным ПЕА показатели большинства шкал оценки КЖ по опроснику SF-36 были достоверно выше, чем после ПДРп: PCS — 54,6 (54,2; 57,2) против 50,7 (49,9; 52,7) балла (p<0,05), MCS — 53,6 (51,4; 56,7) против 49,5 (46,3; 51,9) балла.
Через 7 лет после операции Beger у 1-го пациента развилась механическая желтуха, потребовавшая наложения ХДА. СРГПЖ с проксимальным ПЕА и операция Beger показали наилучшие отдаленные результаты в отношении противоболевого эффекта и увеличения массы тела без достоверной разницы между собой. Сравниваемые дуоденосохраняющие операции не способствовали прогрессированию клинических проявлений нарушения внешней секреции и СД. Через 5 лет обе операции значимо улучшили показатели всех шкал оценки КЖ без достоверной разницы между собой.
Выводы. При ХПППГ и ХПИПГ CРГПЖ с продольным или проксимальным ПЕА оказали максимальный противоболевой эффект, способствовали уменьшению частоты клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ, более выраженному увеличению массы тела и не ухудшали внутрисекреторную функцию ПЖ. КЖ после этих операций было выше, чем после других вмешательств. Таким образом, СРГПЖ с продольным или проксимальным ПЕА считаем методом выбора при данных формах ХП.
Список литературы
1. Chronic pancreatitis : Novel Concepts in Biology and Therapy / M. W. Buchler [et al.].
- Oxford : Blackwell Publishing, 2002. - 614 p.
2. Chronic pancreatitis — definition, etiology, investigation and treatment / J. Mayerle [et al.] // Dtsch. Arztebl. Int. — 2013. — Vol. 110 (22). — P. 387-393.
3. Двухцентровое рандомизированное контролируемое исследование «Сравнительная оценка результатов субтотальной резекции головки поджелудочной железы
с продольным панкреатикоэнтероанастомозом и без него при хроническом панкреатите при расширении главного панкреатического протока и отсутствии стриктур и камней в его просвете» / В. И. Егоров [и др.] // Новости хирургии. — 2009.
— Т. 17. — С. 172-182.
4. Modified duodenum-preserving pancreatic head resection and nutrition management : our experience for chronic pancreatitis / L. Li [et al.] // Am. Surg. — 2013. — Vol. 79 (5). — P. 182-184.
COMPARISON OF REMOTE RESULTS OF PROXIMAL PANCREATECTOMIES AT CHRONIC PANCREATITIS
A. S. Polyakevich1. S. D. Dobrov2. E. M. Blagitko1. G. N. Tolstykh2
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.) 2SBHE NR «State Novosibirsk Regional Clinical Hospital» (Novosibirsk c.)
170 proximal pancreatectomies concerning chronic pancreatitis with the primary and isolated lesion of a head are performed. At comparing the remote results of various interventions the following methods are considered to be chosen: at patients with chronic pancreatitis with primary lesion of a head it is subtotal resection of pancreas head with longitudinal pancreaticojejunoanastamosises, and at chronic pancreatitis with the isolated lesion of head — a subtotal resection of pancreas head with proximal pancreaticojejunoanastamosis.
Keywords: chronic pancreatitis; subtotal resection of pancreas head; pancreaticoduodenal resection.
About authors:
Polyakevich Alexey Stanislavovich — candidate of medical science, assistant professor of hospital and children's surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 346-30-66, e-mail: randorier@mail.ru
Dobrov Semen Dmitriyevich — doctor of medical science, surgeon of surgery department at SBHE NR «State Novosibirsk Regional Clinical Hospital», office phone: 8 (383) 346-30-24
Blagitko Evgeny Mikhaylovich — doctor of medical science, professor of chair of hospital and children's surgery at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 346-30-66
Tolstykh Gennady Nikolaevich — candidate of medical science, head of surgery department at SBHE NR «State Novosibirsk Regional Clinical Hospital», office phone: 8 (383) 346-30-24
List of the Literature:
1. Chronic pancreatitis : Novel Concepts in Biology and Therapy / M. W. Buchler [et al.]. — Oxford : Blackwell Publishing, 2002. — 614 p.
2. Chronic pancreatitis — definition, etiology, investigation and treatment / J. Mayerle [et al.] // Dtsch. Arztebl. Int. — 2013. — Vol. 110 (22). — P. 387-393.
3. Two-center randomized controlled research «Comparative assessment of results of subtotal resection of a head of pancreas with longitudinal pancreatoenteroanastamosis and without it at chronic pancreatitis at expansion of main pancreatic duct and lack of strictures and stones in its lumen» / V. I. Egorov [etc.] // Surgery news. — 2009. — V. 17 . — P. 172-182.
4. Modified duodenum-preserving pancreatic head resection and nutrition management : our experience for chronic pancreatitis / L. Li [et al.] // Am. Surg. — 2013. — Vol. 79 (5). — P. 182-184.
