CC BY
12Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
УДК 616.281-008.55-089.166
^^ =
СРАВНЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДРЕНИРОВАНИЯ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОГО МЕШКА С ЕГО ШУНТИРОВАНИЕМ И БЕЗ У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ МЕНЬЕРА
А. С. Лиленко
LONG-TERM RESULTS COMPARISON OF ENDOLYMPHATIC SAC DRAINAGE WITH AND WITHOUT SHUNTING IN PATIENTS WITH MENIERE'S DISEASE
A. S. Lilenko
ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
В настоящее время двумя наиболее часто используемыми вариантами слухосохраняющих операций при болезни Меньера являются дренирование эндолимфатического мешка с его шунтированием и без него. В работе были проанализированы отдаленные результаты этих двух способов хирургических вмешательств у 29 пациентов. Эффективность каждой из методик оценивалась по изменению данных объективных методов исследования вестибулярной функции (компьютерной электроокулографии и компьютерной динамической постурографии) спустя 6 месяцев после перенесенной операции по сравнению с дооперационным этапом. Статистически значимых различий в эффективности этих двух хирургических вмешательств выявлено не было.
Ключевые слова: болезнь Меньера, дренирование эндолимфатического мешка, шунтирование эндолимфатического мешка, компьютерная электроокулография, компьютерная динамическая постуро-графия.
Библиография: 15 источников.
Currently endolymphatic sac drainage with its shunting and without it tend to be the most common variants of hearing preserving surgeries in patients with Meniere's disease. In this 29 patients study long-term results of these 2 types of interventions were analyzed. The efficacy of the methods was estimated on the base of objective vestibular investigations findings (computerized electrooculography, computerized dynamic posturography) in time variation: preoperative results were compared with the data obtained in 6 months after surgery. No statistically significant diversity was revealed.
Key words: Meniere's disease, endolymphatic sac drainage, endolymphatic sac shunting, computerized electrooculography, computerized dynamic posturography.
Bibliography: 15 sources.
Хирургическое лечение болезни Меньера остается дискуссионным вопросом на протяжении длительного времени с того момента, как в 1927 году французский отохирург G. Portmann первым выполнил операцию по дренированию эндолимфатического мешка. С этого времени было предложено немало методик хирургического лечения этого периферического вестибулокох-леарного расстройства: как слухосохраняющих вариантов, так и слухоразрушающих [2-5, 9, 11].
Проведение слухосохраняющих операций приобретает еще большую актуальность у пациентов с двусторонней формой болезни Меньера, так как сохраняет остаточную слуховую функцию и позволяет при необходимости использовать более широкий спектр вариантов вмешательств на контралатеральном ухе [1].
Операции по вскрытию эндолимфатического пространства делятся на вмешательства, ставящие своей целью создание стойкого сообщения между эндолимфатическим пространством и ма-
стоидальной полостью, и на процедуры, сопровождающиеся установкой шунтов, стравливающих избыточное количество эндолимфы из эндолимфатического мешка в мастоидальную послеоперационную полость или в субарахноидальное пространство[10, 13,15].
В мировой литературе описано много вариантов хирургических вмешательств на эндолимфа-тическом мешке: декомпрессия, дренирование, абляция, иссечение, шунтирование в субарахно-идальное пространство и мастоидальную трепа-национную полость. Кроме того, предложены варианты дополнительных процедур, проводимых в ходе операции на эндолимфатическом мешке и направленных на улучшение дренирования эндолимфатического пространства, усиление ре-зорбтивной функции, изменение гомеостаза эн-долимфатической системы. Интраоперационное введение в просвет вскрытого эндолимфатиче-ского мешка гентамицина, гормональных препаратов, митомицина С позволило, по данным
разных авторов, купировать или уменьшать интенсивность приступов головокружений у 77100% пациентов, страдающих болезнью Меньера [12].
Исследование отдаленных результатов в большинстве своем доказывает высокую эффективность как дренирования эндолимфатического мешка, так и его шунтирования в купировании приступов головокружений у пациентов с болезнью Меньера. В то же время разные авторы пропагандируют тот или иной вариант хирургического вмешательства на эндолимфатическом мешке с приблизительно одинаковой частотой [6-8, 14]. Отсутствие в специальной литературе убедительных доказательств превосходства одной методики над другой делает актуальным сравнение эффективности этих двух способов.
Цель исследования. Сравнительная оценка отдаленных результатов проведения дренирования эндолимфатического мешка с его шунтированием и без.
Пациенты и методы исследования. За период с апреля 2011 по ноябрь 2013 года в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи было прооперировано 29 пациентов по поводу болезни Меньера. 16 из них было произведено дренирование эндолимфатического мешка (I группа исследования), а в 13 случаях выполнялось его шунтирование (II группа). Показаниями для хирургического лечения служили, с одной стороны, активность заболевания (учащение приступов головокружения, ухудшение слуха), с другой - отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 6 месяцев. Возраст прооперированных 18 женщин и 11 мужчин варьировал в интервале от 18 до 64 лет. С точки зрения степени активности заболевания, а также полового и возрастного состава значимых различий между группами пациентов не наблюдалось.
Все пациенты проходили стандартное обследование: сбор анамнеза, отологический осмотр (отоскопия, отомикроскопия), оценка неврологического статуса, тональная пороговая аудиоме-трия, импедансометрия.
Помимо этого, всем пациентам проводилось комплексное исследование вестибулярной функции до хирургического вмешательства, в раннем послеоперационном периоде (на 6-8-е сутки после операции) и спустя 6 месяцев после хирургического вмешательства. 14 пациентов прошли ве-стибулологическое обследование и через 1,5 года после перенесенного хирургического вмешательства. Помимо тестирования с помощью приемов отоневрологического осмотра, обследование пациентов включало в себя вестибулометрию с применением компьютерной электроокулогра-фиии компьютерной динамической постурогра-фии.
В настоящем исследовании особенное внимание при анализе данных объективных методов исследования обращалось:
- на выявление горизонтального спонтанного нистагма;
- определение коэффициента асимметрии кортикального и субкортикального оптокинетического нистагма;
- определение сводного коэффициента устойчивости.
В данной работе представлено сравнение до-операционных показателей и данных, полученных при обследовании через 6 месяцев после проведения оперативного вмешательства.
Комплексная оценка показателей компьютеризированных методик электронистагмографии и динамической постурографии позволяет определить состояние вестибулярной функции в необходимом объеме.
Кроме того, для сравнения субъективного состояния пациентов до хирургического вмешательства и через 6 месяцев после операции был разработан специальный опросник, состоящий из 16 вопросов, ответы на которые дают представление о качестве жизни пациентов.
Результаты. Во всех 29 случаях в ходе хирургического вмешательства выполнялся доступ к эндолимфатическому мешку с максимально широким обнажением последнего. Производили расширенную антроаттикомастоидотомию, обнажали короткий отросток наковальни и выступ горизонтального полукружного канала. Сигмовидный синус скелетотопировали, в случаях его выраженного предлежания сигмовидный синус полностью лишали костной стенки и низводили для обеспечения возможности доступа к области залегания эндолимфатического мешка. Визуализировали выступ заднего полукружного канала. Твердую мозговую оболочку задней черепной ямки лишали костной стенки на значительном протяжении в пределах треугольника Траутмана: от передней поверхности сигмовидного синуса до заднего полукружного канала. В ходе обнажения твердой мозговой оболочки определяли область ее утолщения (дупликатуры) - эндолимфатический мешок - и отходящий от нее тяж - эндолимфатиче-ский проток. Просвет эндолимфатического мешка вскрывался микроиглой.
При выполнении дренирования эндолимфа-тического мешка для предотвращения заращения его просвета в послеоперационном периоде максимально широко открывали это анатомическое образование и откидывали лоскут париетального листка дупликатуры твердой мозговой оболочки кпереди (рис. 1).
В случае проведения шунтирования эндолим-фатического мешка с этой же целью в его раскрытый просвет устанавливают шунт (рис. 2).
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
Рис. 1. Дренирование эндолимфатического мешка: просвет эндолимфатического мешка (ЭМ) вскрыт кпереди от сигмовидного синуса (СС), париетальный листок твердой мозговой оболочки (ПЛ) откинут кпереди.
Рис. 2. Шунтирование эндолимфатического мешка: во вскрытый кпереди от сигмовидного синуса (СС) просвет эндолимфатического мешка (широкая стрелка) устанавливается шунт (узкая стрелка).
Срок наблюдения за пациентами обеих групп после перенесенного оперативного вмешательства варьировал в пределах от 6 месяцев до 2,5 года.
Эффективность того или иного варианта хирургического вмешательства оценивали по изменению субъективного состояния больного в послеоперационном периоде (частота приступов головокружения, интенсивность вегетативных расстройств, наличие ушного шума, степень снижения слуха) и динамическому анализу данных объективных методов обследования (тональной пороговой аудиометрии, компьютерной электроо-кулографии и компьютерной динамической пост-урографии).
При проведении компьютерной электронистаг-мографии на дооперационном этапе у 4 пациентов 1-й группы и 3 больных 2-й группы был зарегистрирован горизонтальный спонтанный нистагм по периферическому типу. Во всех 7 случаях нистагм выявлялся лишь при устранении поддержки зрительного анализатора - при закрытии глаз.
По данным электроокулографического обследования через 6 месяцев после хирургического вмешательства спонтанный нистагм ни у одного пациента зарегистрирован не был.
На дооперационном этапе обследования асимметрия оптокинетических нистагменных реакций была более выражена у пациентов с активной формой болезни Меньера или в раннем постприступном периоде.
В среднем при первичном обследовании абсолютное значение коэффициента асимметрии кортикального нистагма составило 20% у пациентов 1-й группы и 17% у больных 2-й группы, а коэффициент асимметрии субкортикального нистагма - 41 и 35% соответственно.
Через 6 месяцев после хирургического вмешательства отмечалось уменьшение абсолютного значения коэффициента асимметрии у пациен-
тов обеих групп в среднем соответственно на 17 и 15% для кортикального нистагма и на 28 и 27% для субкортикального нистагма.
По результатам проведения компьютерной динамической постурографии проводился сравнительный анализ сводного коэффициента устойчивости. До проведения хирургического вмешательства этот показатель в среднем составлял 64% у пациентов 1-й группы и 67% у больных 2-й группы, а через 6 месяцев после хирургического вмешательства - 80 и 79%.
Как видно из рис. 3 и 4, существенных различий в динамике данных вестибулометрических обследований пациентов, перенесших дренирование эндолимфатического мешка с его шунтированием и без, выявлено не было.
По данным анкетирования пациентов у всех больных, которым было проведено дренирование или шунтирование эндолимфатического мешка, в послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика. У 7 из 16 больных (44%), перенесших дренирование эндолимфатического мешка, и в 5 случаях шунтирования из 13 (38%) полностью исчезли приступы вращательного головокружения, беспокоившие их до хирургического вмешательства. У 9 больных 1-й группы (56%) и 8 пациентов 2-й группы (62%) наблюдали существенное уменьшение длительности и интенсивности приступов и значительное увеличение межприступных интервалов.
У всех больных в раннем послеоперационном периоде было зарегистрировано снижение слуха, связанное с явлениями гемотимпанума. Во всех случаях была произведена установка тим-пановентиляционной трубки, что способствовало быстрому разрешению гемотимпанума. В отдаленном послеоперационном периоде 5 пациентов 1-й группы (31%) и 3 исследуемых из 2-й группы (23%) отметили субъективное улучшение слуха. У остальных больных тугоухость осталась
КАК КА
Су б К
Рис. 3. Сравнение данных вестибулометрических обследований до проведения дренирования эн-долимфатического меша и через 6 месяцев после него.
КА К КЛ
СубК
Рис. 4. Сравнение данных вестибулометрических обследований до проведения шунтирования эндо-лимфатического меша и через 6 месяцев после него.
на прежнем уровне. Ни у одного из 29 прооперированных пациентов снижения слуха в послеоперационном периоде зарегистрировано не было. Субъективные ощущения во всех случаях коррелировали с результатами тональной пороговой аудиометрии.
Ушной шум после хирургического вмешательства перестал беспокоить 2 больных (13%), пере-
несших дренирование эндолимфатического мешка и 1 пациента (8%) после его шунтирования. В 7 случаях - 3 пациента 1-й группы (19%) и 4 -2-й (31%) - произошло уменьшение силы шума в оперированном ухе. Остальные пациенты после хирургического вмешательства предъявляли жалобы на ушной шум той же интенсивности, что и на дооперационном этапе.
Выводы
При сравнении данных объективных методов исследования вестибулярной функции (компьютерной электроокулографии и компьютерной динамической постурографии) на дооперационном этапе и спустя 6 месяцев после проведения дренирования эндолимфати-ческого мешка с его шунтированием или без него статистически значимых различий в эффективности этих двух хирургических вмешательств по поводу болезни Меньера выявлено не было.
В связи с меньшей инвазивностью дренирование эндолимфатического мешка может быть рекомендовано в качестве слухосохраняющей операции выбора у пациентов с болезнью Меньера.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лиленко А. С., Диаб Х. М. Хирургическое лечение пациентов с болезнью Меньера // Рос. оторинолар. - 2012. -№ 2 (57). - C. 93-99.
2. Лиленко С. В. Слуховые и вестибулярные расстройства на ранней стадии болезни Меньера: диагностика и лечение // Лечение заболеваний нервной системы. - 2009. - № 2 (2). - С. 17-21.
3. Пальчун В. Т., Левина Ю. В. Рассечение эндолимфатического протока при болезни Меньера // Вестн. оторинолар. - 2003. - № 3. - С. 4-6.
4. Brinson G.M., Chen D.A., Arriaga M.A. Endolymphatic mastoid shunt versus endolymphatic sac decompression for Meniere's disease // Otolaryngol. Head Neck Surgery. - 2007. - Vol. 136. - P. 415-421.
5. Comparison of long-term hearing results after vestibular neurectomy, endolymphatic mastoid shunt and medical therapy / A. Quaranta [et al.] // The American Journal of Otology. - 1997. - Vol. 18. - P. 444-448.
6. Huang T. S. Endolymphatic sac surgery for Meniere's disease: experience with over 3000 cases// Otolaryngol. Clin. NorthAm. - 2002. - Vol. 35. - P. 591-606.
7. Ostrowski V. B., Kartush J. M. Endolymphatic sac-vein decompression for intractable Meniere's disease: long term treatment results // Otolaryngol. Head. Neck. Surgery. - 2003. - Vol. 128. - P. 550-559.
8. Outcome-based assessment of endolymphatic sac decompression for Meniere's disease using the Meniere's disease outcome questionnaire: a review of 90 patients / C. Convert [et al.] // Otol. & Neurotol. - 2006. - Vol. 27. - P. 687696.
9. Paparella M. M., Hanson D. L. Endolymphatic sac drainage for intractable vertigo (method and experiences) // Laryngoscope. - 1975. - Vol. 85. - P. 697-702.
10. Sajjadi H., Paparella M. M. Meniere's disease // Lancet. - 2008. - Vol. 372. - P. 406-414.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
11. Schuknecht H. F. A critical evaluation of treatments of Meniere Disease // J. Cont. Ed. ORL. - 1978. - Vol. 40. -P. 15-30.
12. Shambaugh G. E. Surgery of the endolymphatic sac // Arch. Otolaryngol. - 1966. - Vol. 83. - P. 305-307.
13. Shea J. J. Teflon film drainage of endolymphatic sac // Arch. Otolaryngol. - 1966. - Vol. 83. - P. 316-320.
14. Smith D. R., Pyle G. M. Outcome-based assessment of endolymphatic sac surgery for Meniere's disease // Laryngoscope. - 1997. - Vol. 107. - Р. 1210-1216.
15. Welling D. B., Nagaraja H. N. Endolymphatic mastoid shunt: a reevaluation of efficacy // Otolaryngol. Head Neck Surgery. - 2000. - Vol. 122. - P. 340-345.
Лиленко Андрей Сергеевич - мл. н. с. отдела диагностики и реабилитации нарушений слуха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812316-25-01, e-mail: aslilenko@gmail.com
УДК 616.211.232-002.3:615.831
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ
ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРОВ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ
ДЛЯ АНТИМИКРОБНОЙ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ
С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Е. В. Логунова
CLINICAL AND LABORATORY RATIONALE
FOR THE USE OF PHOTOSENSITISERS OF SECOND GENERATION
FOR ANTIMICROBIAL PHOTODYNAMIC THERAPY OF THE PATIENTS
WITH PYO-INFLAMMATORY DISEASES OF THE UPPER RESPIRATORY TRACT
Е. V. Logunova
ГБУЗ МО « Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М. Ф. Владимирского», Москва, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии ФУВ - проф. В. И. Егоров)
В связи с увеличением резистентности бактерий к антибиотикам широкого спектра действия как альтернатива применяется метод антимикробной фотодинамической терапии. Эффект фотодинамической терапии основан на взаимодействии фотосенсибилизатора и видимого света, в результате чего вырабатывается синглетный кислород, который приводит к гибели клетки. Результаты исследования выявили антибактериальную эффективность фотодинамической терапии в лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОРорганов, вызванными грамположительными и грамотрица-тельными бактериями и грибами, в особенности с заболеваниями, вызванными антибиотико-полирези-стентными микроорганизмами, если в качестве фотосенсибилизатора второго поколения использовать радахлорин.
Ключевые слова: фотодинамическая терапия, микробная инфекция, фотосенсибилизаторы, бактерии, грибы.
Библиография: 5 источников.
Growing resistance of bacteria to antibiotics of a wide spectrum of action, as an alternative method of antimicrobial photodynamic therapy. Effect of photodynamic therapy is based on the interaction photosensitiser and visible light, the result of which is produced in the singlet oxygen, which leads to cell death. The research results revealed the antibacterial efficacy of photodynamic therapy in the treatment of patients with pyo-inflammatory diseases of ENT organs, caused by the gram positive and gram negative bacteria and fungi, especially from diseases caused by antibioticpolyresistance microorganisms, if as a photosensitiser use radachlorin.
Key words: phohtodynamic therapy, microbial infection, photosensitisers, bacteria, fungi.
Bibliography: 5 sources.
