CC BY
183
Различные модификации окклюдеров.
Расширение показаний или осторожность в выборе устройства для закрытия дефектов межпредсердной перегородки у детей в возрасте до 18 лет
Данилов Е.Ю., Калинина О.И., Крюков В.А., Корноухов Ю.Ю., Ильин В.Н.
ГБУЗ “ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗ г. Москвы"
Цель: продемонстрировать возможность применения различных типов окклюдеров у детей с дефектами межпредсердной перегородки (ДМПП).
Материал и методы. За период 2009 по 2013 г в отделении кардиохирургии окклюзия ДМПП была выполнена 126 больным в возрасте от 1,3 до 18 лет. При проведении процедур были использованы следующие системы окклюдеров: ADS Amplatzer (фирма AGA, США). Окклюдеры имплантированы 78 больным, что составило 61,9% от общего количества пациентов. Возраст варьировал от 1,3 до 17 лет, средний возраст - 6,9 ± 4,75 года, масса тела - 27,0 ± 17,2 кг Величина примененных окклюдеров в среднем составила 14,6 ± 3,5 мм. У 31 (24,9%) больного процедура выполнена при помощи окклюдера Sear-Care (Китай). Возраст больных колебался от 3,5 до 17 лет, средний возраст - 9,4 ± 4,2 года, средняя масса тела составила 31,1 ± 15,3 кг Величина примененных окклюдеров в среднем составила 11,9 ± 3,1 мм. Окклюдеры с антитром-богенным покрытием Oklutach (Китай) установлены 6 (4,5%) больным, новая система Nitinol okkluder производста фирмы PFM (Германия) - 9 (7,2%) больным, а система Figula II (Германия) - 2 (1,5%) пациентам. В данных группах статистический анализ не применялся ввиду их малочисленности.
Результаты. В результате проведенных процедур эффективно закрыть дефект удалось закрыть всем больным. Однако наличие диспластичной перегородки потребовало смены одного устройства на другое, большего диаметра у 4 (2,8%) пациентов. После проведенных процедур мы наблюдали следующие осложнения: у 3 (2,1%) в первые сутки после операции развилась А-В-блокада I степени, потребовавшая консервативной терапии. Больные выписаны с синусным ритмом. В ближайшем послеоперационном периоде у одного (0,7%) пациента с двумя дефектами МПП, которому было установлено два окклюдера, развились наджелудочковая тахикардия и экстрасистолия, потребовавшая консервативной терапии в течение 2 мес. В настоящее время - ритм синусовый. У 2 больных произошла миграция окклюдеров ASD Amplatzer. В одном случае это было обнаружено через 4 мес после его установки - был фиксирован в нисходящей аорте. Пациентке, 16 лет, выполнена открытая операция по удалению устройства. Впоследствии дефект межпредсердной перегородки был закрыт окклюдером той же фирмы большего диаметра. У другого больного, 6 лет, дислокация устройства произошла через сутки после операции. Окклюдер зафиксировался в структурах митрального клапана. Это потребовало проведения экстренного хирургического вмешательства в условиях ИК, в ходе которой окклюдер был удален, а ДМПП закрыт заплатой. В обоих случаях размер окклюдера был подобран в соответствии с данными, полученными при измерении диаметра дефекта измерительным баллоном. Однако не было учтено, что, кроме истончения краев дефекта и повышенной подвижности МПП, у этих больных имеет место периодически возникающее, выбухание МПП в сторону левого предсердия, что и привело в итоге к миграции окклюдера в левые отделы сердца.
Заключение. Таким образом, возможность выбора различных устройств позволяет оптимизировать процедуру в зависимости от возраста больного и анатомии дефекта.
Рутинное использование внутрисосудистого ультразвука при имплантации стентов специального бифуркационного дизайна
Демин В.В., Мурзайкина М.М., Демин А.В., Долгов С.А., Желудков А.Н., Демин Д.В., Жердев А.А, Григорьев А.В.
ГБУЗ “Оренбургская областная клиническая больница",
г. Оренбург
Цель исследования: оценить клинические результаты применения стентов специального бифуркационного дизайна в бифуркациях с диаметром боковой ветви более 2,5 мм.
Материал и методы. Имплантированы 124 специализированных бифуркационных стента различного дизайна 121 пациенту. По локализации преобладали бифуркации ПНА/ДВ (57%) и ОА/ВТК (22%). Поражение других коронарных артерий наблюдалось у 60 пациентов (50%). По классификации Медина больше всего было поражений типа 1-1-1 (41%), 0-1-1 (19%) и 1-1-0 (15%). Использованы стенты бифуркационного дизайна 7 видов: Multi-Link Frontier (21%), Xience SBA (4%), Nile CroCo (13%), Nile Pax (31%), Twin-Rail (7%), Tryton (13%), BIOSS Lim (10%). Дополнительные линейные стенты для покрытия всего поражения имплантированы 69 пациентам (57%). В 111 случаях (90%) имплантация бифуркационных стентов проводилась под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ).
Результаты. Всего выполнено 194 ВСУЗИ: 107 - на начальном этапе операции, 13 - на промежуточном этапе, 73 - в качестве окончательного контроля. Учитывая сложную конфигурацию бифуркационных стентов, данные ВСУЗИ имели решающее значение для выбора оптимального размера стента, оценки референсных сегментов сосуда, контроля оптимального расправления стента и его локализации относительно картины бифуркации. В 13 случаях (11,7%) на основании данных контрольного ВСУЗИ проводилось дополнительное воздействие, в том числе с имплантацией добавочных стентов. Контрольная коронарография по клиническим показаниям выполнена 30 пациентам (24,8%). Рестенозы выявлены в 17 стентах бифуркационного дизайна (13,7% от всей группы), в 2 из них отмечена окклюзия боковой ветви. В группе пациентов без использования ВСУЗИ во время первичной операции частота рестеноза составила 38,5%, в группе операции под контролем ВСУЗИ - 10,8 %. Во всех случаях рестенозов выполнены повторные операции с использованием баллонов или стентов с лекарственным покрытием. Существенно, что при использовании идентичных платформ с лекарственным покрытием и без него частота рестенозов драматически отличалась: Nile Pax - 5,1%, Nile CroCo - 31,3%, Xience SBA - 0%, Multi-Link Frontier - 26,9%.
Заключение. Использование стентов специализированного бифуркационного дизайна позволяет индивидуально выбирать оптимальный вид стентирования при диаметре боковой ветви более 2,5 мм. Выполнение операции под контролем ВСУЗИ, а также использование вариантов стентов с лекарственным покрытием значительно улучшает результаты вмешательства.
Сравнение информативности оптической когерентной томографии и внутрисосудистого ультразвукового сканирования для оценки результатов имплантации стентов с лекарственным покрытием
Демин В.В., Долгов С.А., Демин Д.В., Демин А.В., Мурзайкина М.М., Жердев А.А., Григорьев А.В.
ГБУЗ “Оренбургская областная клиническая больница",
г. Оренбург
Цель исследования. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическая когерентная томография (ОКТ), использованные на различных этапах операции, позволяют более оптимально выбирать размеры инструментов и оценивать результаты вмешательства. Целью работы было сравнение информативности данных ВСУЗИ и ОКТ на заключительном этапе операции.
№ 35, 2013
Материал и методы. В исследование включено 427 пациентов, которым выполнены вмешательства на коронарных артериях с имплантацией 618 лимус-элютирующих стентов шести видов: Xience V/Xience Prime, Promus Element, Resolute Integrity, Orsiro, Biomatrix Flex, Nobori. У 281 пациента (65,8 %) операция выполнена под контролем ангиографии и ВСУЗИ, у 118 - только под ангиографическим контролем. Выбор вида стента, а также характера операции - с ВСУЗИ или без него -производился по результатам рандомизации. После получения оптимального или удовлетворительного результата по данным ВСУЗИ и/или ангиографии у всех пациентов выполнялась контрольная ОКТ.
Результаты. Оптимальный ангиографический результат получен у всех пациентов. При этом в группе с ВСУЗИ-контролем критериям оптимального стентирования по данным ВСУЗИ отвечали результаты только у 64 % пациентов. У 43 больных после промежуточного ВСУЗИ выполняли дополнительное воздействие. ОКТ-контроль по завершении основного этапа операции выявил изменения разной выраженности, в большинстве случаев не видимые при ВСУЗИ (пролапс тканей, краевая диссекция интимы, мальаппозиция стента, деформация балок, красные и/или белые тромбы), у 72 % обследованных. Пролапс тканей через структуру стента встречался наиболее часто - в 41% наблюдений. В случаях выраженной протрузии (7 больных) операция дополнялась введением блокаторов IIB-IIIA-ангиорецепторов. При выраженном пролапсе тканей и выявлении белых или красных тромбов в просвете стента (3 случая) производилось дополнительное стентирование. Через 6 мес всем пациентам производился программированный контроль - ангиография и ОКТ. Отрицательные результаты отмечены у 13 пациентов - 3,0 % (смерть - 1, повторная рева-скуляризация - 12). Среди этих пациентов у 80% отмечены субоптимальные результаты по данным ОКТ непосредственно после операции. Однако в группе больных, получивших дополнительное воздействие по поводу пролапса или тромбоза, не отмечено значимых клинических событий.
Заключение. В оценке непосредственных результатов стентирования ОКТ превосходит как ангиографию, так и ВСУЗИ. Дальнейшие исследования должны показать граничные показатели значимости выявляемых изменений.
Первый опыт имплантации биоабсорбируемых скаффолдов под контролем внутрисосудистой визуализации
Демин В.В., Демин А.В., Желудков А.Н., Алмакаев А.К., Долгов С.А., Демин Д.В.
ГБУЗ “Оренбургская областная клиническая больница",
г. Оренбург
Цель исследования: обобщить непосредственные и среднеотдаленные результаты имплантации биоабсорбируемых каркасов под контролем внутрисосудистой визуализации.
Материал и методы. Выполнены операции имплантации биоабсорбируемых стентов с лекарственным покрытием трем пациентам в четыре коронарные артерии. Имплантировано 8 рассасывающихся каркасов. Все операции выполнены под контролем внутрисосудистой визуализации. На начальном этапе операции в трех артериях использована оптическая когерентная томография (ОКТ), в одной - внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). В качестве контрольного исследования ВСУЗИ также использовано в одном случае, а ОКТ - во всех четырех оперированных артериях. Через 6 мес всем оперированным пациентам выполнены программированные контрольные коронарография и ОКТ
Результаты. Все операции произведены без технических проблем, при этом в двух случаях вынужденно использована off-label-имплантация. В одном из этих наблюдений передняя нисходящая артерия, стенозированная при исходной корона-рографии, оказалась окклюзированной на этапе операции. Соответственно, впервые в отечественной практике рассасывающийся скаффолд был имплантирован после реканализации окклюзии коронарной артерии. В другом случае при удов-
летворительном результате операции по данным ангиографии и ВСУЗИ при ОКТ выявлена выраженная протрузия бляшки с элементами красных и белых тромбов. Во избежание маль-аппозиции эндопротеза в отдаленном периоде после рассасывания балок каркаса, решено выполнить имплантацию второго биоабсорбируемого скаффолда внутрь первого. У всех пациентов при контроле через 6 мес выявлена полная эндоте-лизация балок эндопротеза при сохранении достаточного просвета. У пациента с протрузией коронарография и ОКТ производились также на сроке 4 месяца. По сравнению с ними к 6 мес толщина неоинтимы стала большей, однако далеко не достигла уровня, позволяющего говорить о рестенозе.
Заключение. Использование биоабсорбируемых скаффолдов возможно не только в простых клинических случаях, но и при достаточно нестандартных ситуациях. Учитывая особенности архитектоники и технику имплантации скаффолдов, применение внутрисосудистой визуализации весьма оправданно при их использовании как для точного подбора размеров стентов, так и для контроля результатов вмешательства.
Опыт имплантации биоактивных стентов Titan 2 при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST
Демин В.В., Демин Д.В., Мурзайкина М.М., Демин А.В., Долгов С.А., Желудков А.Н., Жердев А.А., Григорьев А.В., Алмакаев А.К.
ГБУЗ “Оренбургская областная клиническая больница",
г. Оренбург
Цель исследования. В ряде исследований биоактивный стент Titan 2, покрытый оксинитридом титана, показал результаты, превосходящие голометаллические стенты и сравнимые со стентами с лекарственным покрытием. Стент имеет малую толщину балки, а также не содержит полимера, потенциально способного привести к проблемам в отдаленном периоде после имплантации. Эти особенности позволяют раньше прекратить двойную дезагрегантную терапию. Целью исследования является оценка применения стента Titan 2 у больных с острым коронарным синдромом в условиях регионального сосудистого центра.
Материал и методы. В исследование включено 113 пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST(17 женщин, 96 мужчин), оперированных на 125 артериях. Возраст пациентов составил от 34 до 82 лет, средний возраст - 56,2 ± 9,2 года. Пациентам, поступившим в период 6-часового терапевтического окна (55%), производилось первичное чрескожное коронарное вмешательство. 45% больных оперированы по фармакоинва-зивной стратегии с предварительным тромболизисом, выполненным на этапе “скорой помощи”, и последующим стентированием в течение 24 часов. Одномоментно выполнены операции на двух артериях 11 больным, на трех - одному.
Результаты. Баллонная ангиопластика и стентирование произведены в 95 случаях, в 41 одном из них после реканализации. В 14 случаях стентированию предшествовала аспира-ционная тромбэктомия. В 30 случаях выполнено прямое стентирование. Имплантировано 160 стентов, в среднем 1,28 стента на поражение. Средний диаметр стентов составил 3,4 ± 0,5 мм, средняя длина - 25,0 ± 8,1 мм. Технический успех операции с восстановлением кровотока TIMI III достигнут в 100% наблюдений, чему способствовала хорошая доставляемость стента. Благоприятный клинический результат получен у 109 пациентов. Умерло 4 пациента при клинических проявлениях реперфузи-онного повреждения. У одного пациента на 5-е сутки после операции возник острый тромбоз стента, выполнена имплантация стента с лекарственным покрытием. В последующем 25 больным выполнены плановые операции на других артериях. Контрольная коронарография выявила хорошую проходимость ранее оперированных сегментов у 21 пациента, рестенозы, потребовавшие имплантации стентов с лекарственным покрытием, - у 4 человек.
Заключение. Наш первичный опыт применения стентов Titan 2 у пациентов с ОКС подтверждает данные исследований, свидетельствующих о безопасности, эффективности и удоб-
№ 35, 2013
