CC BY
71
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 616.14-089.81:616.12-089.844
СРАВНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО И ОТКРЫТОГО МЕТОДОВ ВЫДЕЛЕНИЯ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
В.Е. Вайкин, А.П. Медведев, М.В. Рязанов, О.И. Демарин, А.Л. Максимов, Д.Д. Жильцов, М.Л. Калинина, М.Б. Козина,
ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород
Вайкин Виктор Евгеньевич - e-mail: [email protected]
Большая подкожная вена по настоящее время остается основным кондуитом в коронарной хирургии благодаря таким преимуществам, как доступность, простота забора. В большинстве случаев выделение вены выполняется открытым методом, главным недостатком которого является высокое количество осложнений. Цель исследования. Оценить и сравнить клинико-функциональное состояние нижней конечности после эндоскопического и открытого метода выделения при операциях аортокоронарного шунтирования. Материал и методы. Обследованы 104 пациента, которым выполнено аортокоронарное шунтирование в ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница». Из них у 52 большая подкожная вена выделена эндоскопически, у 52 - открытым методом. Результаты. В ходе обследования отмечено уменьшение количества осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, снижение интенсивности болевого синдрома в группе эндоскопического выделения большой подкожной вены. Выводы. Эндоскопический метод выделения большой подкожной вены позволяет достичь конечного результата операции при одновременном снижении послеоперационных осложнений, улучшении косметического эффекта, а также достичь ускорения реабилитации пациентов.
Ключевые слова: эндоскопическое выделение вены, аортокоронарное шунтирование,
послеоперационные осложнения.
Great saphenous vein remains the main conduit in coronary surgery thanks to such advantages, as accessibility, simplicity of harvesting. in most cases, vein harvesting is performed by the conventional method, the main drawback of which is a high amount of complications. The purpose of research was to evaluate the functional state of the lower limb after endoscopic vein harvesting and compare the results with the conventional harvesting technique. Material and methods. We examined 104 patients, on whom coronary artery bypass grafting in GBUZ NO Specialized Clinical cardiosurgical hospital was performed. in 52 cases the endoscopic harvesting technique was employed and the conventional method was resorted to in the other 52 patients. Results. Endoscopic vein harvesting group showed a decrease in complications, alongside with the reduction in the intensity of pain syndrome. Conclusions. Endoscopic vein harvesting technique allows to reach the final result of the operation together with reducing postoperative complications, improving the cosmetic effect, accelerating the rehabilitation of patients.
Key words: endoscopic vein harvesting, coronary artery bypass grafting,
postoperative complications.
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - распространённое заболевание, главная причина смертности, а также инвали-дизации трудоспособного населения в экономически развитых странах мира [1]. Последнее время отмечается тенденция к снижению количества таких осложнений ИБС, как инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, в некоторых странах Европы, США [2], однако, в странах СНГ уровень вышеуказанных осложнений ежегодно увеличивается [3]. Одним из наиболее эффективных методов оперативного лечения ИБС является операция аортокоронарного шунтирования (АКШ). Впервые большая подкожная вена (БПВ) была использована в качестве кондуита в 1967 г. [4] и до настоящего времени остается самым распространенным материалом для создания аортокоронарных шунтов.
В Российской Федерации выделение БПВ чаще всего осуществляется открытым методом, который заключается в выполнении разреза с полным рассечением кожи и мягких тканей над всей поверхностью вены. Одним из отрицательных факторов вышесказанной техники является значительное количество осложнений со стороны послеоперационной раны нижней конечности, число которых составляет 10-24% [5].
Мировая тенденция к уменьшению операционной травмы и развитие миниинвазивной хирургии оказали влияние на этап забора венозного трансплантата. Впервые эндоскопическое выделение БПВ (ЭВБПВ) выполнено в 1995 г., а в 2005 году этот метод официально признан Международным обществом по миниинвазивной кардиоторакальной хирургии ^МС как стандарт лечения при АКШ (Класс I, уровень доказательности В) [3].
AI
SSM
Целью данной работы явилась оценка клинико-функционального состояния нижней конечности, функционирования венозного кондуита после эндоскопического метода выделения при операциях аортокоронарного шунтирования, сравнение полученных данных с результатами открытого способа забора БПВ.
Материал и методы
Было проанализировано 104 случая выделения БПВ во время операции АКШ в Нижегородской областной специализированной клинической кардиохирургической больнице, выполненных в 2012-2015 гг. Пациенты были разделены на две группы: в 52 случаях забор БПВ выполнялся эндоскопически и в 52 - произведено открытое выделение БПВ (ОВБПВ). Все операции выполнены в условиях искусственного кровообращения, в каждом случае передняя нисходящая артерия шунтировалась левой внутренней грудной артерией. Среднее количество дистальных анастомозов с аутовеной составило 2,2 на 1 пациента в группе эндоскопического выделения БПВ и 2,3 в группе открытого метода выделения вены.
Пациенты обеих групп сопоставимы по наличию сопутствующей патологии (ожирение, сахарный диабет, облите-рирующий атеросклероз артерий нижних конечностей), иным факторам (возраст, пол), влияющим на процесс заживления послеоперационных ран (таблица 1).
таблица 1.
Характеристика оперированных пациентов
Показатель ЭВБПВ овбпв
Возраст, годы 58±9,2 60±7,1
Пол, м/ж 42/10 43/9
Индекс массы тела, кг/м2 28,2±4,2 27,7±5,1
Сахарный диабет 14 13
Ожирение 22 20
ХАН НК 7 6
Среднее количество дистальных анастомозов с аутовеной 2,2 2,3
Для выделения большой подкожной вены использовалось эндоскопическое оборудование Karl Storz - Endoskope.
Эндоскопический забор БПВ начинали с разреза длиной 2-3 см на 2 см дистальнее коленного сустава, после обнаружения вены ее выделяли в пределах раны. Поверх вены мы вводили подкожный ретрактор. Затем с помощью ретракто-ра под видеоэндоскопическим контролем в подкожной ткани формировали туннель непосредственно над веной, при этом визуализировали ее ствол на протяжении с боковыми ветвями. Притоки большой подкожной вены коагулировали биполярными щипцами и пересекали. Вену выделяли специальным диссектором из окружающих тканей. Дистальный конец мобилизованной вены клипировали и пересекали, после чего ее извлекали наружу через разрез. При необходимости большей длины кондуита выполняли выделение вены с бедра аналогичным образом. После этого клипировали боковые ветви и проверяли на герметичность. Затем погружали венозный трансплантат в гепаринизиро-ванный физиологический раствор до момента использования. После этого выполняли ревизию послеоперационной раны, контроль гемостаза. Разрез зашивали послойно рас-
сасывающимся шовным материалом. На ногу накладывали тугую повязку.
Открытое выделение БПВ заключалось в выполнении разреза с рассечением кожи и мягких тканей над поверхностью ствола вены. Как правило, разрез начинали на 2-3 см выше уровня медиального надмыщелка и продолжали в зависимости от необходимой длины кондуита. Притоки вены перевязывали, вену отсекали, проверяли на герметичность, рану ушивали послойно непрерывным швом рассасывающимся материалом. На ногу накладывали тугую повязку.
В послеоперационном периоде пациенты обеих групп начинали носить компрессионный трикотаж с третьих суток. Антропометрические измерения и опрос пациентов выполнялись на 5-7-е послеоперационные сутки. Опрос пациентов об интенсивности послеоперационной боли проводился по 11-балльной цифровой рейтинговой шкале, где значению 0 соответствует отсутствие боли, а 10 баллам - худшая боль, которую можно представить. Для объективизации диагностики лимфовенозной недостаточности и послеоперационного отека выполнялось измерение окружности нижней конечности до и после операции на уровне средней трети голени и на 1 см выше медиального надмыщелка.
Результаты и их обсуждение
При сравнении полученных результатов отмечено увеличение количества времени выделения и обработки кондуита в группе эндоскопического забора БПВ. Однако значимого увеличения продолжительности операции не выявлено, поскольку выделение БПВ происходит одновременно со стер-нотомией, выделением внутренней грудной артерии, каню-ляцией магистральных сосудов. Таким образом, к моменту потребности в аутовенозном графте эндоскопический забор БПВ завершается в большинстве случаев. Подготовка вены в группе эндоскопического выделения занимает больше времени в связи с тем, что клипирование и перевязка притоков проводится именно на данном этапе (таблица 2). По данным нашего исследования в группе ЭВБПВ количество повреждений кондуита, требовавших ремонта, было меньше, чем в группе ОВБПВ (7 (13,4%) и 8 (15,3%) соответственно).
таблица 2.
Сравнение затрат времени при выделении вены
Показатель ЭВБПВ ОВБПВ
Время забора вены,мин 31,3±8,4 19,1±6,7
Обработка вены, мин 6,8±2,1 1,2±1
Зашивание раны, мин 1,8±1,2 25,5±10,7
Продолжительность выделения вены, мин 39,9±7,5 45,8±15,4
Как известно, разрез при ОВБПВ является одним из самых протяженных в хирургии, что является одним из факторов риска раневой инфекции. Для эндоскопического выделения длина разреза не превышает, как правило, 3 см. Это одна из причин уменьшения риска инфекционных осложнений. Другими причинами являются малая травматизация подкожной клетчатки, меньшее количество инородных тел (шовный материал). Кроме того, меньший разрез требует меньшего времени зашивания раны, что в итоге делает время забора кондуита меньше в группе ЭВБПВ.
В ходе обследования в ближайшем послеоперационном периоде в группе ЭВБПВ выявлено семь осложнений со стороны
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
нижней конечности, из них два составили гематомы в области голени, которые, однако, не оказали отрицательного влияния на реабилитацию пациентов. Кроме того, наблюдалось пять случаев острой лимфовенозной недостаточности, проявившиеся отеком стопы нижней конечности и динамикой увеличения окружности лодыжки более 1 см. Увеличения окружности голени после операции не отмечено ни в одном случае. У остальных 86,6% пациентов признаков лимфовенозной недостаточности и других осложнений не выявлено. В группе ОВБПВ общее число осложнений составило 15 (29%). Из них выявлено 3 (5,7%) расхождения краев кожной раны, потребовавшие наложения дополнительных швов. Острая лимфове-нозная недостаточность возникла в 13 случаях (25%), при этом отек распространился не только на стопу и лодыжку, как в группе ЭВБПВ, но и на голень. У 7 пациентов (13,4%) отмечены гематомы, не потребовавшие хирургического лечения. Также в шести случаях выявлены нейропатии, проявившиеся гипе-стезией в области послеоперационного шва, что отсутствовало в группе ЭВБПВ. Ни в одной из групп не зафиксированы нагноения послеоперационной раны (таблица 3). таблица 3.
Сравнение осложнений выделения БПВ
Показатель ЭВБПВ ОВБПВ
Гематома, п (%) 2 (3,8%) 7 (13,4%)
Острая лимфовенозная недостаточность, п (%) 5 (9,6%) 13 (25%)
Диастаз краев кожной раны, п (%) 0 3 (5,7%)
Гипестезия области п/о шва, п (%) 0 6 (11,5%)
Общее число осложненных случаев, п (%) 7 (13,4%) 15 (28,8%)
При опросе пациентов об интенсивности болевого синдрома в нижней конечности все в группе ЭВБПВ выбирали значения от 0 до 3 (Ме 1,3), соответствующие отсутствию либо слабо выраженной боли. В группе ОВБПВ боли послеоперационной раны нижней конечности были достоверно интенсивнее. Пациенты вышесказанной группы при опросе чаще выбирали значения цифровой рейтинговой шкалы соответствующие средней и высокой интенсивности боли (Ме 4,2 (0; 7)).
В группе ЭВБПВ для оценки функции венозного кондуита семи пациентам выполнялась шунтография в сроке более
12 месяцев после операции. В одном случае выявлена окклюзия аутовенозного шунта. У остальных шести пациентов дисфункции аортокоронарных шунтов не выявлено. Шестерым пациентам выполнена МСКТ-шунтография, по данным обследований аутовенозные шунты функционируют удовлетворительно.
Выводы
1. Эндоскопический способ выделения вены соответствует общемировым тенденциям к уменьшению хирургической агрессии при сохранении конечного результата операции, позволяет достичь превосходного косметического эффекта.
2. Количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после эндоскопического выделения вены стало достоверно ниже, при этом, даже в осложненных случаях, не отмечено негативного влияния на клиническое состояние и реабилитацию пациентов.
3. Интенсивность послеоперационных болей в нижней конечности - один из лимитирующих реабилитацию факторов - значительно снизилась при эндоскопическом выделении БПВ.
4. Отдаленные результаты функционирования венозного кондуита после эндоскопического выделения требуют дальнейших клинических исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Murray C.J., Lopez A.D. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997. Vol. 349. Р. 1436-1442.
2. Levi F., Lucchini F., Negri E., La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world. Heart. 2002. Vol. 88. Р. 119-124.
3. Levi F., Chatenoud L., Bertuccio P. et al. Mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world: an update. Eur J Cardiovasc prev Rehabil. 2009. Vol. 16. Р. 333-350.
4. Favaloro R.G. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion: operative technique. Ann Thorac Surg. 1968. Vol. 5. Р. 334-339.
5. Waqar-Uddin Z., Purohit M., Blakeman N., Zacharias J. A prospective audit of endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass surgery. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2009. Vol. 91. Р. 426-429.
6. Allen K., Cheng D., Cohn W. et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a consensus statement of the international society of minimally invasive cardiothoracic surgery (ISMICS) 2005. Innovations. 2005. Vol. 1 (2). Р. 51-60.
