CC BY
14
12. Khoo C. K., Vickery C. J., Forsyth N. Et al. A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer // An. surg. - 2007. - № 245. -P. 867-872.
13. Maessen J., Dejong C. H., Hausel J. et al. A protocol is not enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection // Br. j. surg. - 2007. - № 94. - P. 224-231.
14. Muller S., Zalunardo M. P., Hubner M. et al. A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery // Gastroenterology. - 2009. - № 136. -P. 842-847.
15. Rodríguez-Cuellar E., Ruiz López P., Romero Simó M. et al. Analysis of the quality of surgical treatment of colorectal cancer, in 2008. A national study // Cir. esp. - 2010. - № 88. - Р. 238-246.
16. Sosada K., Wiewiora M., Piecuch J., Zurawinski W. Fast track in large intestine surgery - review of randomized clinical trials // Wideochir inne tech malo inwazyjne. - 2013. Mar. - Vol. 8. № 1. - Р. 1-7.
17. Van Mastrigt G. A., Joore M. A., Nieman F. H. et al. Health-related quality of life after fast-track treatment results from a randomized controlled clinical equivalence trial // Qual. life res. -2010. - Vol. 19. № 5. - Р. 631-642.
Поступила 21.04.2013
А. И. КОВАЛЕВ1, А. В. СМИРНОВ12, Д. Ю. ПЕТРОВ2
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫСОКОДОЗНОГО И СТАНДАРТНОГО РЕЖИМОВ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ
ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Кафедра хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М. В. Ломоносова;
2городская клиническая больница № 29, Россия, 119991, г. Москва, ГСП-1, Ленинские горы, тел. 8-903-232-08-46. Е-mail: [email protected]
В статье приведены результаты проспективного рандомизированного исследования, посвященного лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений с применением эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в сочетании с современной противоязвенной терапией.
Ключевые слова: язвенные гастродуоденальные кровотечения, аргоноплазменная коагуляция, ингибиторы протонной помпы.
A. I. KOVALEV1, A. V. SMYRNOVD. Yu. PETROV2
THE COMPARISON TO EFFICIENCY MODESE OF THE USING INHIBITOR PROTON POMP AFTER ENDOSKOPIC STOP OF THE BLEEDING BESIDE PATIENT WITH BLEEDING GASTRODUODENAL ULCERS
1 Moscow state universities of the name M. V. Lomonosov, department of surgery of the faculty of fundamental medicine, 2town clinical hospital № 29, Russia, 119991, Moscow, sssp-1, Leninskye gory, tel. 8-903-232-08-46. E-mail: [email protected]
The article presents the results of a prospective randomized study dedicated to the treatment of ulcerous gastroduodenal bleedings using endoscopic argon plasma coagulation combined with modern anti-ulcer therapy.
Key words: ulcer gastroduodenal bleeding, argon-plasma coagulation, proton pump inhibitors.
Введение стику, оценить риск развития рецидива кровотечения и
Эффективное лечение язвенных гастродуоденаль- осуществить гемостаз, в то время как фармакотерапия
ных кровотечений (ЯГДК) является важной задачей направлена на образование и стабилизацию тромба
для экстренной хирургии. Несмотря на значительные в язве и лечение язвенного дефекта путем подавле-
достижения медицины в последние десятилетия, ле- ния секреции соляной кислоты. Наиболее широко ис-
тальность при острых желудочно-кишечных кровотече- пользуемыми методами эндоскопического гемостаза
ниях (ЖКК) составляет 5-14%, а при рецидиве возра- являются термические - моно-, би- и мультиполярная
стает до 30-40% и не имеет тенденции к уменьшению электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция
[1, 2, 3, 8]. Стандартом лечения на сегодняшний день [2]. Однако оптимальные режимы проведения фарма-
являются лечебная эндоскопия и фармакотерапия. котерапии на сегодняшний день являются предметом
Эндоскопические методы позволяют провести диагно- дискуссий. Ряд консенсусных руководств рекомендует
характеристика пациентов и источника ягдК
характеристики пациентов и источника ягдК Режимы терапии ингибиторами протонной помпы
Высокодозный режим (n=46) Стандартный режим (n= 42)
Пол М - 29 (63%) Ж - 17 (37%) М - 28 (66,7%) Ж - 14 (33,3%)
Возраст 49,2±16,2 года 50,4±5,7 года
Степень тяжести кровотечения Легкая - 9 (21,4%) Средняя - 20 (43,5%) Тяжелая - 17 (35,1%) Легкая - 7 (16,7%) Средняя - 21 (50,0%) Тяжелая - 14 (33,3 %)
Нр+ 45 (97,8%) 40 (95,2%)
Источник ЖКК ЯДПК - 32 (69,6%) ЯДПК - 29 (69,0%)
ЯЖ - 14 (30,4%) ЯЖ - 13 (31,0%)
Диаметр язв 12,1±7,8 мм 11,3±8,1 мм
Стигмы кровотечения при первой ЭГДС FIa - 2 (4,3 %) FIb - 5 (10,9%) FIIa - 22 (47,8%) FIIb - 17 (37%) FIa - 1 (2,4 %) FIb - 3 (7,14%) FIIa - 23 (54,8%) FIIb - 15 (35,7%)
использовать высокодозный режим введения ингибиторов протонной помпы (ИПП) - 80 мг болюсно с последующей инфузией 8 мг/час [5, 6]. Однако существуют исследования, показывающие равнозначность высоко-дозного и стандартных режимов введения.
Цель исследования - оценка эффективности вы-сокодозной терапии ингибиторами протонной помпы в сравнении с терапией в обычных дозировках у пациентов после осуществления эндоскопического гемостаза.
Материалы и методы
В соответствии с утверждённым протоколом научного исследования с января 2012 г. по апрель 2013 г. в программу были включены 88 пациентов с острыми ЯГДК (табл. 1).
Пациенты с характеристиками FIIc и FIII в исследование не включались. Также исключались пациенты с тяжелыми коморбидными состояниями, принимающие противоязвенную терапию или антикоагулянты. Эндоскопический гемостаз осуществлялся при помощи аргоноплазменной коагуляции (АПК), которую выполняли через инструментальный канал операционного панэндоскопа «EVIS 1T-140» («Olympus», Япония) с использованием электроблока ICC-200+APC-300, торцевых и боковых зондов-аппликаторов для АПК (все - ERBE, Германия). АПК производили при объемной скорости потока аргона 2 л/мин и электрической мощности 60 Вт, с расстояния 2-10 мм от поверхности объекта, 4-5 импульсами, продолжительностью несколько секунд каждый. Пациентов случайным образом рандомизировали в две группы. После завершения эндоскопического гемостаза пациенты из первой группы получали высо-кодозную антисекреторную терапию ИПП (контролок, 80 мг, болюсно, с последующей инфузией по 160 мг/сут., в течение 3 суток), а из второй - терапию в обычных дозировках (контролок, инфузия 80 мг/сутки, в течение 3 суток). В дальнейшем все пациенты переводились на таблетированные формы, получали по 40 мг/сут. в течение 2 недель при ЯДПК или в течение 4 недель при ЯЖ. Все пациенты исследовались
на наличие антител к антигенам H. Pylori и в случае положительного результата получали антихеликобак-терную терапию: амоксацилин 2 г/сут., кларитромицин 1 г/сут. в течение 7-10 дней.
Динамические ЭГДС выполнялись всем пациентам на 2-е, 4-е, 7-е, 14-е и 28-е сутки от первичного осмотра. В случае необходимости в ходе проведения динамических ЭГДС выполнялась профилактика рецидива кровотечения ранее использованным методом гемостаза.
Эффективность сравнивали по первичным конечным точкам в виде возникших во время пребывания в стационаре рецидивов кровотечения, необходимости неотложных оперативных вмешательств и летальных исходов. Статистическая обработка проводилась при помощи программного пакета SPSS (Chicago, IL). Значения «p» для первичных конечных точек определялись при помощи критерия Пирсона
Обсуждение и результаты
Первичный эндоскопический гемостаз был достигнут у всех больных. В ходе динамических ЭГДС дополнительный гемостаз первично использованным методом в связи с наличием обнажённых сосудов в дне язвы успешно выполнили у 14 (15,9%) больных. Осложнений во время выполнения эндоскопических вмешательств и в ближайшие сроки после их завершения также не было.
У 2 пациентов (4,3%), получавших высокодозный режим ИПП, возникли рецидивы кровотечения. У обоих были выявлены дуоденальные язвы, при первичном гемостазе со стигмами FIb - у одного пациента и FIIa - у другого. У 5 пациентов, получавших стандартный режим ИПП, также возникли рецидивы кровотечения. Двое из них имели стигмы Fib и трое - FIIa. Ни один пациент не был оперирован в неотложном порядке. Побочных реакций на введение контролока не было ни у одного пациента. Внутривенное введение ингибиторов протонной помпы ведет к нейтрализации кислой среды желудочного содержимого и тем самым стабилизирует тромб-сгусток. Установлено, что введение ингибиторов
Непосредственные результаты лечения больных с ЯГДК
Режим фармакотерапии Высокодозный режим (n=46) Стандартный режим (n= 42) Уровень значимости, p
Рецидивы кровотечения 2 (4,3%) 5 (11,9%) > 0,05
протонной помпы приводит кзначительному уменьшению риска возникновения рецидива кровотечения. Терапия ингибиторами протонной помпы рекомендована для выполнения всем пациентам с язвенными гастроду-оденальными кровотечениями [5, 6]. Однако режим введения указанных препаратов остается предметом дискуссий. Так, в недавнем мультицентровом интернациональном плацебо-контролируемом исследовании, включившем 767 пациентов, получено, что высокодоз-ный режим снижает количество осложнений с 10,3% до 5,9% (р=0,026) [10]. Количество исследований, сравнивающих стандартный и высокодозный режимы, невелико, и они включают небольшое количество пациентов [4, 11]. В недавнем мета-анализе, объединившем их, авторы заключили эквивалентность режимов [11]. В исследовании Chan et al. , включившем 122 пациента, продемонстрировано значительное превосходство высокодозного режима: рецидивы кровотечения при нем отмечались в 3% в сравнении с 16% при использовании стандартного режима [7]. Также недавно было опубликовано исследование Liu et al., включившее 875 пациентов, показавшее более низкую частоту рецидивов кровотечения при высокодозном режиме (6,4% vs 11%, р=0,02) [9]. Мы не получили статистически значимых отличий в эффективности высокодозного и стандартного режимов применения ИПП, хотя отмечается некоторая тенденция в сторону меньшего числа рецидивов кровотечения при применении высокодозного режима.
Следует отметить, что высокодозный режим применения ИПП безопасен для пациента и высокоэффективен. Его применение возможно в сочетании с методами эндоскопического гемостаза у пациентов высокого риска рецидива кровотечения. Необходимы дальнейшее изучение режима, установление конкретных показаний к его применению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Винокуров М. М., Капитонова М. А. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Хирургия. - 2008. - № 2. - С. 33-36.
2. Коровин А. Я., Кулиш В. А., Лобунова Т. Н. и др. Оценка выбора метода гемостаза и прогнозирование риска рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 1-2. - С. 31-34.
3. Луцевич Э. В., Белов И. Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? // Хирургия. -2008. - № 1. - С. 4-7.
4. Andriulli A., Loperfi do S., Focareta R., et al. High-versus low-dose proton pump inhibitors after endoscopic hemostasis in patients with peptic ulcer bleeding: a multicenter, randomized study // Am. j. gastroenterol. - 2008. - № 103. - Р. 3011-3018.
5. Barkun A., Bardou M., Marshall J. K., for the nonvariceal upper gi bleeding consensus conference group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Am. intern. med. - 2003. - № 139. - Р. 843-857.
6. British society of gastroenterology endoscopy committee. Non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage: Guidelines // Gut. -2002. - № 51 (Suppl 4). - Р. 1-6.
7. Chan W. H, Khin L. W, Chung Y. F., Goh Y. C., Ong H. S., Wong W. K. Randomized controlled trial of standard versus high dose intravenous omeprazole after endoscopic therapy in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding // Br. j. surg. - 2011. - № 98. - Р. 640-664.
8. Lewis J. D., Bilker W. B., Brensinger C. et al. Hospitalization and mortality rates from peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s: relationship to sales of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acid suppression medications // Am. j. gastroenterol. - 2002. - № 97. -Р. 2540-2549.
9. Liu N., Liu L., Zhang H. B., et al. E. ect of intravenous proton pump inhibitor regimens and timing of endoscopy on clinical outcomes of peptic ulcer bleeding // J. gastroenterol. heptatol. - 2012. - № 27. -Р. 1473-1479.
10. Sung J. J., Barkun A., Kuipers E. J., et al. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial // An. intern. med. - 2009. - № 150. - Р. 455-464.
11. Wang C. H., Ma M. H., Chou H. C., et al. High-dose vs. non-high-dose proton pump inhibitors after endoscopic treatment in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Arch. intern. med. - 2010. - № 170. -Р. 751-758.
Поступила 03.05.2013
А. Я. КОРОВИН, С. Б. БАЗЛОВ, М. Б. АНДРЕЕВА, А. В. ЯЩЕНКО
ИШЕМИЧЕСКИЕ РЕПЕРФУЗИОННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +79189545859. E-mail: [email protected]
У 132 пациентов с распространенным перитонитом изучены динамика внутрибрюшного давления и концентрация уровня лактата периферической крови как маркера ишемического реперфузионного синдрома. При этом выявлена зависимость
