CC BY
185
810 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(9)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-810-816
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.12-008.313.2-085
Трегубов В.Г., Еремина М.А., Канорский С.Г., Покровский В.М.
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ БИСОПРОЛОЛОМ И СОТАЛОЛОМ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 350063, Краснодар
Актуальность. С фибрилляцией предсердий (ФП) ассоциируется увеличение смертности от сердечно-сосудистых причин, системных тромбоэмболий, хронической сердечной недостаточности, повышение частоты госпитализаций и ухудшение качества жизни. Гипертоническая болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) — наиболее частые причины ФП. Для профилактики рецидивов ФП у больных с ГБ и/или ИБС могут использоваться бета-адреноблока-торы (БАБ). Учитывая возможное разнонаправленное действие БАБ на функциональное состояние организма, для определения эффективности терапии, целесообразно применять количественную оценку регуляторно-адаптивного статуса (РАС).
Цель. Сравнить эффективность терапии бисопрололом или соталолом у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП) на фоне ГБ и/или ИБС, учитывая их влияние на регуляторно-адаптивный статус (РАС). Материал и методы. В исследовании участвовали 60 пациентов с пароксизмальной ФП на фоне ГБ II—III стадий и/или ИБС, которых рандомизировали в две группы для лечения бисопрололом (6,7 ± 1,6 мг/сут, n = 30) или соталолом (156,0 ± 35,2 мг/сут, n = 30). В составе комбинированной терапии назначали лизиноприл (12,9 ± 3,8 и 13,3 ± 4,0 мг/сут), а при наличии показаний — аторвастатин (16,6 ± 4,1 мг/сут, n = 12 и 16,3 ± 4,9 мг/сут, n = 13) и ацетилсалициловую кислоту (90,8 ± 16,8 мг/сут, n = 13 и 91,7 ± 14,4 мг/сут, n = 12). Исходно и через 6 мес терапии проводили количественную оценку РАС (посредством пробы сердечно-дыхательного синхронизма), эхокардиографию, триплексное сканирование брахиоцефальных артерий, тредмилометрию, тест с шестиминутной ходьбой, суточное мониторирование артериального давления, электрокардиографию, субъективную оценку качества жизни. Результаты. Обе схемы комбинированной фармакотерапии сопоставимо улучшали структурное и функциональное состояния сердца, повышали толерантность к физической нагрузке, контролировали артериальную гипертензию, эффективно подавляли пароксизмы ФП, улучшали качество жизни. Соталол в меньшей степени снижал РАС, чем бисопролол.
Заключение. У пациентов с ГБ II—III стадии и/или ИБС и пароксизмальной ФП применение соталола в составе комбинированной терапии может быть предпочтительней ввиду меньшего, по сравнению с бисопрололом, негативного влияния на РАС.
Ключевые слова: регуляторно-адаптивный статус; пароксизмальная фибрилляция предсердий; бисопролол; соталол.
Для цитирования: Трегубов В.Г., Еремина М.А., Канорский С.Г., Покровский В.М. Сравнение эффективности терапии бисопрололом и соталолом у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Клин. мед. 2017; 95 (9): 810—816. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-810-816
Для корреспонденции: Еремина Марина Александровна — аспирант кафедры нормальной физиологии; e-mail: marina_eremina@inbox.ru
Tregubov V.G., Eremina M.A., Kanorsky S.G., Pokrovsky V.M.
THE ROLE OF REGULATORY ADAPTIVE STATUS IN DETERMINING THE EFFECTIVENESS OF BISOPROLOLUM AND SOTALOLUM IN PATIENTS WITH HYPERTENSIVE DISEASE AND PAROXYSMAL ATRIAL FIBRILLATION
Kuban State Medical University, 350063, Krasnodar, Russia
A rise in mortality from cardiovascular causes, systemic thromboembolism, and congestive heart failure, in the frequency of hospitalization and deterioration of the quality of life is associated with atrial fibrillation (AF). Essential hypertension (EH) and ischemic heart disease (IHD) are the most common causes of AF. To prevent recurrence of AF in patients with hypertension or IHD, beta-blockers (BAB) can be used. Taking into account the possible effect of multidirectional BAB on the functional state of the body, it is advisable to apply the quantitative assessment of the regulatory-adaptive status (RAS), in order to determine the effectiveness of therapy.
Aim. To compare the effectiveness of treatment with bisoprololum or sotalolum in patients with paroxysmal AF associated with EH and/or IHD taking into account the quantitative evaluation of the regulatory adaptive status (RAS). Material and methods. 60 patients with paroxysmal AF, stage II-III EH and/or IHD took part in the study; they were randomized into two groups for the treatment with bisoprololum (6,7±1,6 mg/day n=30) or sotalolum (156,0±35,2 mg/day n=30). As part of combined therapy, the patients were administered lisinoprilum (12,9±3,8 mg/day and 13,3±4,0 mg/day) and, if required, atorvastatin (16,6±4,1 mg/day, n=12 and 16,3±4,9 mg/day, n=13) and acetylsalicylic acid (90,8±16,8 mg/day, n=13 и 91,7±14,4 mg/day, n=12), respectively. Initially and 6 months after therapy, the following was done: quantitative assessment of RAS (by cardio-respiratory synchronism test), echocardiography, triplex scanning of brachiocephalic arteries, treadmill test, six-minute walk test, all-day monitoring of blood pressure and electrocardiogram, subjective assessment of the quality of life. Results. Both drug regimens comparably improved structural and functional condition of the heart, increased exercise tolerance, controlled arterial hypertension, reduced symptoms of IHD, effectively suppressed paroxysms of AF, improved the quality of life. At the same time, sotalolum decreased the RAS to a lesser degree than bisoprololum.
Conclusion. In patients with paroxysmal AF associated with stage II-III HD and/or IHD, the use of sotalolum as part of combined therapy may be preferable to bisoprololum due to its lower negative impact on the RAS.
K e y w o r d s: regulatory adaptive status; paroxysmal atrial fibrillation; bisoprololum; sotalolum.
For citation: Tregubov V.G., Eremina M.A., Kanorsky S.G., Pokrovsky V.M. The role of regulatory adaptive status in determining the effectiveness of bisoprololum and sotalolum in patients with hypertensive disease and paroxysmal atrial fibrillation. Klin. med. 2017; 95 (9): 810—816. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-810-816
Клиническая медицина. 2017; 95(9) oii
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-810-816_
Оригинальные исследования
For correspondence: Marina A. Eremina, post-graduate student, Dpt. Normal Physiology; e-mail: marina_eremina@inbox.ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 04.07.16 Accepted 18.10.16
Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространённая форма сердечных аритмий [1]. В общей популяции ФП встречается приблизительно в 2% случаев и с увеличением возраста риск её развития повышается до 15% [2]. ФП ассоциируется с увеличением смертности от сердечно-сосудистых причин, системных тромбоэмболий, хронической сердечной недостаточности, повышением частоты госпитализаций, значительным ухудшением качества жизни [3, 4]. Известно, что наиболее частые причины ФП — гипертоническая болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Несмотря на применение современных антиаритмических препаратов, а также попытки проведения электрической кардиоверсии, ФП рецидивирует в 40—50% случаев [5].
Для профилактики рецидивов ФП у больных с ГБ и/или ИБС могут применяться бета-адреноблокаторы (БАБ) [6]. Известно, что при ИБС, включая симптом-ную хроническую сердечную недостаточность (ХСН), назначение БАБ уменьшает риск развития повторного инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти [7]. Обоснованием их назначения служит угнетение симпа-тоадреналовой системы, находящейся в состоянии гиперактивации. Особенно эффективными в профилактике рецидивов ФП БАБ оказались при отсутствии или слабо выраженных поражениях сердца [8]. Предупреждая рецидивы ФП, БАБ улучшают системную гемодинамику, уменьшают вероятность острых церебральных ишемических событий, повышают толерантность к физической нагрузке [9]. Обладая антифибрилляторным, антиангинальным и гипотензивным действием, БАБ уменьшают ремоделирование сердца, замедляют про-грессирование ХСН [10, 11].
Изменяя электрофизиологические параметры сердца, антиаритмическая терапия иногда сопровождается усугублением уже имеющейся аритмии [12]. Более чем у 20% пациентов применение БАБ ограничивается их побочным действием — повышением тонуса бронхов и периферических артерий, нарушением физической и умственной работоспособности, эректильной дисфункцией [13]. Внутригрупповая гетерогенность БАБ может вызывать различные фармакодинамические эффекты и влияние на функциональное состояние организма. Поэтому для определения эффективности терапии БАБ необходимо учитывать не только их антиаритмическую и органопротективную активность, но и способность организма к регуляции и адаптации.
Для объективной количественной оценки регуля-торно-адаптивного статуса (РАС) применяется проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС), учитыва-
ющая взаимодействие двух важнейших функций вегетативного обеспечения — сердечной и дыхательной. Проба основана на тесной функциональной связи центральных механизмов ритмогенеза сердца и дыхания, возможности произвольного управления ритмом дыхания, участии многоуровневых афферентных и эфферентных структур центральной нервной системы [14]. Количественная оценка РАС в определении эффективности терапии БАБ у пациентов с пароксизмальной ФП на фоне ГБ и/или ИБС ранее не изучалась. Следователь -но, выбор БАБ, подавляющих аритмию, положительно действующих на органы-мишени и не ухудшающих функциональное состояние организма представляется актуальным.
Цель исследования — сравнить эффективность терапии бисопрололом и соталолом у пациентов с парок-сизмальной фибрилляцией предсердий, учитывая их влияние на регуляторно-адаптивный статус.
Материал и методы
В исследование включено 60 человек с пароксиз-мальной ФП на фоне ГБ и/или ИБС. После рандомизации (методом случайной выборки) в 1-й группе (n = 30) назначался бисопролол, во 2-й группе (n = 30) — сота-лол. Начальная доза бисопролола составляла 2,5 мг/сут в 1 приём, соталола — 80 мг/сут в 2 приёма. Дозы препаратов титровались с интервалом 2—4 нед до 10 мг/сут и 320 мг/сут соответственно, с учётом показателей гемодинамики и индивидуальной переносимости (табл. 1). В составе комбинированной терапии все пациенты получали лизиноприл, а при наличии показаний — аторвастатин 16,6 ± 3,7 мг/сут, n = 12 и 16,3 ± 4,9 мг/сут, n = 13 и ацетилсалициловую кислоту 90,8 ± 16,8 мг/сут, n = 13 и 91,7 ± 14,4 мг/сут, n = 12 соответственно.
Критерии включения: пациенты в возрасте от 30 до 70 лет с неустойчивыми (продолжительностью менее 30 с) пароксизмами ФП на фоне ГБ II—III стадий и/или ИБС, с ХСН I—II функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца с сохранной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса (ФВ) ЛЖ > 50%), которые в течение предшествующих 10 дней не принимали препараты тестируемых групп по независимым причинам и дали письменное согласие на участие в исследовании после ознакомления с его протоколом.
Критерии исключения: алкогольная и наркотическая зависимость, острые церебральные и коронарные события в ближайшие 12 мес, стенокардия напряжения III—IV ФК, все формы стенокардии, артериальная ги-пертензия (АГ) III степени, синдром Вольфа—Паркин-
Таблица 1
Исходная характеристика пациентов с пароксизмаль-ной ФП на фоне ГБ II—III стадии и/или ИБС и дозы основных фармакопрепаратов (М ± SD)
Показатель Бисопролол (n = 30) Соталол (n = 30)
Возраст, годы 53,2 ± 8,8 54,2 ± 8,1
Пол, мужчины/женщины 14/16 15/15
Анамнез ГБ, годы 7,2 ± 2,6 6,9 ± 2,1
Анамнез ИБС, годы 4,8 ± 1,2 4,9 ± 1,5
Суточная доза БАБ, мг 6,7 ± 1,6 156,0 ± 35,2
Суточная доза лизиноприла, мг 12,9 ± 3,8 13,3 ± 4,0
сона—Уайта, синоартериальная и атриовентрикуляр-ная блокады, систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ < 50%), кардиохирургические и нейрохирургические вмешательства в анамнезе, дыхательная, почечная и печёночная недостаточность, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания в фазе обострения, декомпенсированные эндокринные расстройства.
Исследование одобрено этическим комитетом Кубанского государственного медицинского университета (протокол от 27.02.2015 г. № 34).
Исходно и через 6 мес фармакотерапии выполнялись: количественная оценка РАС посредством пробы СДС на программно-аппаратном комплексе ВНС МИКРО (Россия) [15] с определением индекса РАС (индекс РАС = диапазон синхронизации (ДС)/длительность развития СДС на минимальной границе ДС х 100). Индекс РАС: 100 и более — РАС высокий, 99—50 — хороший, 49—25 — удовлетворительный, 24—10 — низкий, 9 и менее — неудовлетворительный [16]; эхокардиография в В- и М-режимах, с оценкой диастолической функции ЛЖ при импульсно-волновой и тканевой допплеро-графии на ультразвуковом аппарате ALOKA SSD 5500 (Япония) датчиком с частотой колебаний 3,5 МГц для определения структурного и функционального состояния сердца; триплексное сканирование брахиоцефальных артерий экстракраниального уровня на ультразвуковом аппарате ALOKA SSD 5500 (Япония) линейным датчиком с частотой 7—10 МГц, с количественной оценкой комплекса интима-медиа (КИМ) и степени выявляемых стенозов; тред-милометрия на аппарате SHILLER CARDЮVIT CS 200 (Швейцария) для выявления скрытой коронарной недостаточности и оценки толерантности к физической нагрузке; тест с шестиминутной ходьбой (ТШМХ) для подтверждения или исключения ХСН, определения её ФК; суточное мониторирование (СМ) артериального давления (АД) на аппарате МН СДП 2 (Россия) для определения суточного
Original investigations
профиля АД, контроля эффективности фармакотерапии; суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) на аппарате МИОКАРД ХОЛТЕР (Россия) для выявления желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНРС), контроля эффективности фармакотерапии; оценка качества жизни (КЖ) с применением опросника для определения КЖ больного с аритмией [17].
Статистическая обработка проводилась методами вариационной статистики при помощи пакета STATISTICA (версия 6.0) с расчётом средней арифметической (М), стандартного отклонения средней арифметической (SD) и /-критерия Стьюдента после оценки выборки по критерию Колмогорова—Смирнова. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05. Анализировались данные пациентов, полностью выполнивших протокол исследования.
Результаты
По данным пробы, СДС на фоне терапии с бисо-прололом увеличивалась длительность развития СДС на минимальной границе диапазона синхронизации (на 31,3%); уменьшался диапазон синхронизации (на 17,6%) и индекс РАС (на 31%). Полученные изменения демонстрируют снижение РАС. В результате терапии с соталолом уменьшался диапазон синхронизации (на 14,7%) и индекс РАС (на 20%); существенно не изменялась длительность развития СДС на минимальной границе диапазона синхронизации. Указанные сдвиги демонстрируют меньшее снижение РАС, в сравнении с бисопрололом (табл. 2).
По данным ЭхоКГ, на фоне терапии с бисопрололом увеличивались пиковая скорость трансмитрального диастолического потока Е (VE) (на 6,1%), отношение VE и пиковой скорости трансмитрального диастолическо-го потока А (V) (VE/V/V) (на 33,3%), пиковая скорость подъёма основания ЛЖ в раннюю диастолу (Ve') (на 38,4%), время замедления трансмитрального диастолического потока Е (DTE) (на 46,8%); уменьшались ко-
Та блица 2
Основные параметры пробы СДС пациентов с пароксизмальной ФП на фоне ГБ II—III стадии и/или ИБС исходно и через 6 мес терапии с бисопрололом или соталолом (М ± SD)
Показатель Бисопролол (n = 30) Соталол (n = 30)
исходно через 6 мес исходно через 6 мес
Длительность развития СДС на минимальной границе ДС, КЦ 13,1 ± 2,5 17,2 ± 3,8* 16,2 ± 4,3 16,7 ± 3,3
Л 4,1 ± 1,3 0,5 ± 0,8
ДС, КРЦ/мин 7,4 ± 1,6 6,1 ± 1,2** 9,5 ± 1,3 8,1 ± 1,4**
Л -1,4 ± 0,3 -1,4 ± 1,5
Индекс РАС 55,2 ± 14,8 38,1 ± 10,3** 65,6 ± 19,9 52,5 ± 17**
Л -17,4 ± 5,1 -13,1 ± 9,1**
Примечание. СДС — сердечно-дыхательный синхронизм; ДС — диапазон синхронизации; КЦ — кардиоциклы; КРЦ — кардиореспираторные циклы; РАС — регуляторно-адаптивный статус. Здесь и далее: * — р < 0,05; ** — р < 0,01 при сравнении с исходным значением показателя.
Клиническая медицина. 2017; 95(9)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-810-816
Оригинальные исследования
Показатели ЭхоКГ и ТС БЦА пациентов с пароксизмальной ФП на фоне ГБ и/или ИБС исходно и через 6 мес терапии с бисопрололом или соталолом (М ± SD)
Таблица 3 тате терапии с соталолом увеличивались УЕ (на 6,9%), УЕ/У. (на 15,7%), Уе' (на 25,9%), БТЕ
Показатель Бисопролол (п = 30) Соталол (п = 30)
исходно через 6 мес исходно через 6 мес
КДР ЛЖ, мм 46,3 ± 5,1 44,7 ± 3,1* 47,1 ± 2,5 46,4 ± 235*
Л -1,6 ± 0,3 -0,7 ± 1,1
ЗС ЛЖ, мм 8,7 ± 1,2 8,2 ± 1,3 9,7 ± 0,9 9,5 ± 0,6
Л -0,5 ± 0,8 -0,2 ± 0,8
МЖП, мм 9,8 ± 1,3 9,2 ± 1,4* 10,3 ± 0,8 9,6 ± 0,7*
Л -0,6 ± 0,8 -0,7 ± 0,8
ФВ ЛЖ, % 66,2 ± 5,2 66,9 ± 5,1 65,0 ± 3,6 64,9 ± 4,6
Л 0,7 ± 0,4 -0,1 ± 0,1
ЛП, мм 36,4 ± 4,4 35,5 ± 4,1* 38,2 ± 2,1 37,3 ± 1,6*
Л -0,9 ± 0,7 -0,9 ± 0,6
VЕ, см/с 75,1 ± 17,5 79,7 ± 15,9** 59,7 ± 12,5 63,8 ± 12,3*
Л 4,6 ± 1,5 4,1 ± 5,4
VА, см/с 65,4 ± 14,1 60,1 ± 14,2* 65,9 ± 12,8 59,9 ± 13,7**
Л -5,3 ± 1,4 -6,0 ± 8,7
^А 1,2 ± 0,4 1,6 ± 0,5** 0,95 ± 0,2 1,1 ± 0,5*
Л 0,4 ± 0,4 0,15 ± 0,4
Ve', см/с 7,3 ± 2,3 10,1 ± 1,4** 8,5 ± 2,4 10,7 ± 2,1**
Л 2,8 ± 0,8 2,2 ± 1,5
VЕ/Ve' 10,3 ± 2,7 7,9 ± 1,3** 7,0 ± 1,9 6,0 ± 1,6*
Л -2,4 ± 1,1 -1,0 ± 2,1
DTЕ, мс 245,4 ± 66,4 360,2 ± 74,1** 237,7 ± 31,1 266,5 ± 40,2**
Л 114,8 ± 33,2 28,8 ± 19,1
^Т ЛЖ, мс 76,2 ± 17,3 79,8 ± 21,3 71,3 ± 13,2 70,9 ± 11,2
Л 3,6 ± 2,1 -0,4 ± 6,1
КИМ ОСА, мм 0,82 ± 0,10 0,80 ± 0,11 0,86 ± 0,17 0,83 ± 0,13
Л -0,02 ± 0,01 -0,03 ± 0,05
Примечание. КДР — конечный диастолический размер; ЛЖ — левый желудочек; ЗС — задняя стенка; МЖП — межжелудочковая перегородка; ФВ — фракция выброса; ЛП — передне-задний диаметр левого предсердия; VЕ — пиковая скорость трансмитрального диастолического потока Е; VА — пиковая скорость трансмитрального диастолического потока А; DTЕ — время замедления трансмитрального диастолического потока Е; IVRT — время изоволюметрического расслабления; Ve' — пиковая скорость подъёма основания ЛЖ в раннюю диастолу; КИМ ОСА — комплекс интима-медиа общей сонной артерии.
нечный диастолический размер (КДР) ЛЖ (на 2,4%), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) (на 6,1%), передне-задний размер левого предсердия (ЛП) (на 2,5%), толщина задней стенки (ЗС) ЛЖ (на 5,7%), отношение УЕ и Уе' (УЕ/Уе') (на 23,3%), пиковая скорость трансмитрального диастолического потока А (УА) (на 8,1%); существенно не изменялись ФВ ЛЖ и время изоволюметрического расслабления (IVRT) ЛЖ. Полученные изменения демонстрируют улучшение структурных и функциональных показателей сердца. В резуль-
(на 12,1%); уменьшались КДР ЛЖ (на 1,5%), толщина межжелудочковой перегородки — МЖП (на 6,8%), передне-задний размер ЛП (на 2,4%), толщина задней стенки ЛЖ (на 2,1%), УА (на 9,1%), УЕ/Уе' (на 14,3%); существенно не изменялись ФВ ЛЖ, и IVRT ЛЖ. Указанные сдвиги отражают регресс сердечного ремоде-лирования, сопоставимый с бисопрололом. Триплексное сканирование брахиоцефальных артерий существенной динамики толщины КИМ общей сонной артерии в сравниваемых группах не выявляло (табл. 3).
По данным тредмилометрии, на фоне терапии с бисопрололом увеличивалась максимальная нагрузка (на 13,8%); уменьшалось двойное произведение (на 15,4%). В результате терапии с соталолом увеличивалась максимальная нагрузка (на 14%); уменьшалось двойное произведение (на 11,5%). Следовательно, обе схемы фармакотерапии сопоставимо повышали толерантность к физической нагрузке.
По данным ТШМХ, на фоне терапии с би-сопрололом увеличивалась пройденная дистанция (на 17,1%); у 33% пациентов снижался ФК ХСН от II к I, в 9% случаев ХСН не регистрировалась. В результате терапии с сотало-лом увеличивалась пройденная дистанция (на 17,2%); у 21% пациентов ФК ХСН снижался от II к I, в 15% случаев ХСН не регистрировалась. Следовательно, обе схемы фармакотерапии в равной степени снижали ФК ХСН (табл. 4).
По данным СМАД, на фоне терапии с би-сопрололом уменьшалось систолическое АД (САД) днём (на 18,2%) и ночью (на 14,9%), диа-столическое АД (ДАД) днём (на 14%) и ночью (на 12,6%), индекс времени (ИВ) САД днём (на 60,3%) и ночью (на 48,4%), Индекс времени (ИВ) ДАД днём (на 56,8%) и ночью (на 61,7%). В результате терапии с соталолом уменьшались САД днём (на 24,7%) и ночью (на 14,7%), ДАД днём (на 23,4%) и ночью (на 16,3%), ИВ САД днём (на 59,4%) и ночью (на 53,2%), ИВ ДАД днём (на 54,3%) и ночью (на 49,9%). Полученные результаты свидетельствуют об адекватном контроле АГ в обеих группах (табл. 5, 6). Целевые значения АД достигались у 87% у пациентов, получавших бисопролол, и у 85% — соталол.
По данным СМ ЭКГ, на фоне терапии с бисопроло-лом уменьшались средняя частота сердечных сокращений (на 15,7%), количество наджелудочковых экстрасистол (на 80,2%), количество эпизодов наджелудочковой аллоритмии (на 86,2%), количество пароксизмов ФП за сутки (на 84%). В результате терапии с соталолом уменьшались средняя частота сердечных сокращений (на 21,6%), количество наджелудочковых экстрасистол
Таблица 4
Показатели тредмилометрии и ТШМХ пациентов с пароксизмальной ФП на фоне ГБ II—III стадии и/или ИБС исходно и через 6 мес терапии с бисопрололом или соталолом (М ± SD)
Бисопролол (n = 30) Соталол (n = 30)
Показатель исходно через 6 мес исходно через 6 мес
Двойное произведение 286,8 ± 22,7 242,5 ± 53,5** 273,6 ± 18,5 242,2 ± 17,7**
Л -44,3 ± 13,2 -31,4 ± 19,2
Максимальная нагрузка, METs 8,7 ± 1,6 9,9 ± 2,6* 9,3 ± 1,5 10,6 ± 1,2**
Л 1,2 ± 0,6 1,3 ± 1,1
Дистанция ТШМХ, м 428,2 ± 57,8 501,4 ± 47,2* 443,7 ± 40,8 520,1 ± 48,3*
Л 73,2 ± 12,4 76,4 ± 26,8
Таблица 5
Показатели СМАД пациентов с пароксизмальной ФП на фоне ГБ II—III стадии и/или ИБС исходно и через 6 мес терапии с бисопрололом (М ± SD)
Показатель Исходно (n = 30) Через 6 мес (n = 30)
день ночь день ночь
САД, мм рт. ст. 162,8 ± 9,1 140,1 ± 6,2 133,1 ± 5,9* 119,2 ± 5,8*
ДАД, мм рт. ст. 99,8 ± 5,6 92,8 ± 5,9 85,8 ± 5,7* 81,1 ± 5,1*
ИВ САД, % 60,2 ± 5,8 46,7 ± 6,4 23,9 ± 2,4* 24,1 ± 2,9*
ИВ ДАД, % 62,7 ± 5,1 53,8 ± 7,8 27,1 ± 3,3* 20,6 ± 3,1**
Примечание. Здесь и далее: САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ИВ — индекс времени.
Таблица 6
Показатели СМАД пациентов с пароксизмальной ФП на фоне ГБ II—III стадии и/или ИБС исходно и через 6 мес терапии с соталолом (М ± SD)
Показатель Исходно (n = 30) Через 6 мес (n = 30)
день ночь день ночь
САД, мм рт. ст. 170,3 ± 9,2 137,8 ± 7,5 128,3 ± 5,5 117,5 ± 4,8*
ДАД, мм рт. ст. 106,8 ± 6,3 93,5 ± 6,6 81,8 ± 4,6** 78,3 ± 4,5*
ИВ САД, % 61,8 ± 5,2 51,9 ± 6,1 25,1 ± 2,8* 24,3 ± 3,7*
ИВ ДАД, % 57,8 ± 5,4 48,3 ± 5,5 26,4 ± 4,5** 24,2 ± 3,3*
(на 83,4%), количество эпизодов наджелудочковой алло-ритмии (на 88,8%), количество пароксизмов ФП за сутки (на 81,5%). Полученные результаты свидетельствуют о сопоставимой антиаритмической эффективности комбинированной фармакотерапии в обеих группах.
По данным опросника КЖ пациентов с аритмией, сумма негативных баллов уменьшалась на фоне терапии с бисопрололом на 28,8%, в результате терапии с соталолом — на 33,5%. Следовательно, обе схемы фармакотерапии в равной степени улучшали КЖ (табл. 7).
На фоне терапии с бисопрололом побочные эффекты возникали в 12% случаев: сухой кашель (у 1), эрек-
Original investigations
тильная дисфункция (у 1), сонливость (у 1). В результате терапии с соталолом побочные эффекты регистрировались в 16% случаев: сухой кашель (у 2), диспепсия (у 1), сонливость (у 1). Указанные проявле -ния носили слабовыраженный и преходящий характер, не требовали отмены лечения и исключения из исследования.
Обсуждение
Показано, что у пациентов с ХСН I—
II ФК на фоне ГБ II стадии монотерапия метопролола сукцинатом или комбинированная терапия с его применением при положительных кардиотропных эффектах не способствовали повышению РАС. Отсутствие контроля АГ сопровождалось ухудшением РАС [18]. У больных с ХСН
III ФК метопролола сукцинат в составе комплексной терапии позитивно влиял на органы-мишени и повышал РАС [19]. У пациентов с ГБ II—III стадии и/или ИБС при увеличении ФК ХСН от I ко II и от II к III выявлялось снижение РАС [20]. По мере снижения РАС у больных ХСН отмечалось увеличение встречаемости ишемических инсультов, инфарктов миокарда и летальных исходов. Исходно низкий и неудовлетворительный РАС ассоциировался с повышенным риском внезапной сердечной смерти [21].
Бисопролол — гидролипофильный кардиоселективный БАБ с мембраноста-билизирующими свойствами. Благодаря избирательной блокаде потенциала действия кардиомиоцитов, бисопролол подавляет возбудимость синусового узла и эктопических водителей ритма вследствие уменьшения их скорости спонтанной деполяризации. Кроме того, антиишемиче-ское действие бисопролола способствует снижению пейсмекерного автоматизма и тормозит механизмы re-entri. В исследованиях BIMS, BISOMET, TIBBS, MIRSA бисопролол снижал общую смертность и частоту острых коронарных событий у больных ГБ и ИБС, уменьшал ремоделирование сердца при ХСН, обладал достаточными гипотензивным действием [22].
Соталол — гидрофильный некардиоселективный БАБ, обладающий свойствами антиаритмических препаратов III класса. Антиаритмическое действие со-талола сопряжено с удлинением фазы реполяризации и потенциала действия кардиомиоцитов. Он блокирует как ßj- так и ßj-адренорецепторы, подавляет функцию калиевых каналов. Как все БАБ, соталол уменьшает потребность миокарда в кислороде. В проектах ESVEM, VT-MASS, Brazilian multicenter study of Sotalol
Клиническая медицина. 2017; 95(9) 815 DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-810-816_
Оригинальные исследования
Таблица 7
Показатели СМ ЭКГ и опросника КЖ пациентов с пароксизмальной ФП на фоне ГБ II—III стадии и/или ИБС исходно и через 6 мес терапии с бисопрололом или соталолом (M ± SD)
Показатель Бисопролол (n = 30) ^талол (n = 30)
исходно через 6 мес исходно через 6 мес
Cредняя Ч^/мин 79,4 ± 10,8 66,8 ± 7,4** 78,1 ± 10,2 61,2 ± 7,3**
Л -12,6 ± 8,9 -16,9 ± 7,3
Наджелудочковые экстрасистолы, в сут 878,8 ± 212,5 174,2 ± 47,6* 875,2 ± 250,1 145,6 ± 33,6*
Л -704,6 ± 188,4 -729,6 ± 350,8
Эпизоды наджелудочковой аллоритмии, в сут 110,8 ± 17,5 15,3 ± 3,7 113,1 ± 16,3 12,7 ± 2,5
Л -99,4 ± 23,1 -100,4 ± 22,1
Неустойчивые пароксизмы ФП, в сут 13,1 ± 2,3 2,1 ± 0,7* 14,6 ± 3,5 2,7 ± 0,7*
Л -11,0 ± 3,6 -11,9 ± 22,3
КЖ, баллы 35,4 ± 8,2 25,2 ± 5,3* 42,7 ± 9,1 28,4 ± 6,6**
Л -10,2 ± 7,8 -14,3 ± 7,1
Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; ФП — фибрилляция предсердий; КЖ — качество жизни.
effectiveness in ventricular arrhythmias, AVID при отсутствии достоверного снижения риска внезапной сердечной смерти у больных ГБ и ИБС соталол предупреждал индукцию устойчивой желудочковой тахикардии, подавлял суправентрикулярные аритмии, эффективно контролировал АГ [23].
В нашем исследовании бисопролол улучшал структуру и функцию сердца, повышал толерантность к физической нагрузке, обеспечивал целевые гипотензивные, антиаритмические эффекты, улучшал КЖ, но снижал РАС. Мы полагаем, что снижение РАС обусловлено односторонним (антиадренергическим) действием бисопролола на вегетативную нервную систему и способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Приём соталола оказывал сопоставимые клинические результаты, однако негативное действие на РАС было менее выраженным. Не исключено, что ингиби-рующие симпатотропные эффекты соталола частично нивелировались его дополнительными антиаритмическими свойствами и отсутствием прямого влияния на центральную нервную систему.
Выводы
1. Обе схемы комбинированной фармакотерапии (с бисопрололом или соталолом) оказывали сопоставимые органопротективные эффекты, в равной степени повышали толерантность к физической нагрузке, оказывали гипотензивное и антиаритмическое действие, улучшали качество жизни.
2. Назначение соталола приводило к меньшему, чем при назначении бисопролола, снижению регуляторно-адаптивного статуса.
3. Учитывая менее выраженное негативное влияние соталола на регуляторно-адаптивный статус у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий на фоне гипертонической болезни II—III стадии и/или ишемической болезни сердца, его применение может
быть предпочтительней, чем использование бисопролола.
ЛИТЕРАТУРА
1. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). JACC 2006; 48 (6): 854—906.
2. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y.H. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2010; 31 (8): 2369—429.
3. Wann S., Curtis A.B., January C.T. et al. 2011 ACCF/AHA/ HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011; 123 (5); 104—23.
4. Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur. Heart J. 2010; 31 (8): 967—97.
5. Оганов Р.Г., Салимов В.А., Бокерия Л.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляциеи предсердии. Вестник аритмологии. 2010; 59: 53—77.
6. Kirchhof P., Bax J., Blomstrom-Lundquist C. et al. Early and comprehensive management of atrialfibrillation: executive summary of the proceedings from the 2nd AFNET-EHRA consensus conference «Research perspectives in AF». Eur. Heart J. 2009; 30 (24): 2969—77.
7. Corley S.D., Epstein A., DiMarco J.P. et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study. Circulation. 2004; 109 (12): 1509—13.
8. Lafuente-Lafuente C., Valembois L., Bergmann J.F., Belmin J. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; 28 (3): CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub4. Review.
9. CIBIS III trial: bisoprolol treatment for CHF leads to 46% reduction in sudden death after one year Cardiovasc. J. South Africa. 2006; 17 (5): 278.
10. Lopez-Sendon J., Swedberg K., McMurray J. et al. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers: the task force on beta-blockers of the European Society of cardiology. Eur. Heart J. 2004; 25 (15): 1341—62.
11. Packer M . , Coats A. , Fowler M . et al . Effect of Carvedilol on survival in severe chronic heart failure . NEJM. 2001; 344 (22): 1651—8.
12. Никонов В.В., Киношенко Е.И., Грушко Т.И. Осложнения антиаритмической терапии. Медицина неотложных состояний. 2009; 1 (20): 9—18.
13. Bristow MR. P-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure. Circulation. 2000; 101 (5): 558—69.
14. Покровский В.М., Потягайло Е.Г., Абушкевич В.Г., Похотько А.Г. Сердечно-дыхательный синхронизм: выявление у человека, зависимость от свойств нервной системы и функциональных состояний организма. Успехи физиологических наук. 2003; 34 (3): 68—77.
15. Покровский В.М., Пономарев В.В., Артюшков В.В. и др. Система для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека. Россия. 2009. Патент № 86860.
16. Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма. Краснодар: Кубань-Книга. 2010: 244.
17. Либис Р.А., Прокофьев А.Б., Коц Я.И. Оценка качества жизни у больных с аритмиями. Кардиология. 1998; 38 (3): 49—51.
18. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Преимущества терапии квинаприлом у пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью I—II функционального класса и сохранённой фракцией выброса левого желудочка. Кардиология. 2012; 52 (4): 31—8.
19. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Альтернативная терапия ивабрадином у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса. Кардиология. 2011; 51 (8): 39—43.
20. Трегубов В.Г., Покровский В.М., Канорский С.Г. Количественная оценка регуляторно-адаптивного статуса в определении тяжести хронической сердечной недостаточности. Клиническая медицина. 2012; 90 (8): 32—5.
21. Трегубов В.Г., Канорский С.Г., Покровский В.М. Количественная оценка регуляторно-адаптивного статуса в определении прогноза при систолической хронической сердечной недостаточности. Клиническая медицина. 2015; 93 (11): 22—8.
22. Минушкина Л.О. Бисопролол: возможности в лечении артериальной гипертонии. Кардиология. 2012; 52 (6): 80—5.
23. Шубик Ю.В., Чирейкин Л.В. Соталол в лечении аритмий. Вестник аритмологии. 1998; 10: 80—3.
REFERENCES
1. Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). JACC. 2006; 48 (6): 854—906.
2. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y.H. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2010; 31 (8): 2369—429.
3. Wann S., Curtis A.B., January C.T. et al. 2011 ACCF/AHA/ HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011; 123 (5); 104—23.
4. Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur. Heart J. 2010; 31 (8): 967—97.
5. Oganov R.G., Salimov V.A., Bokeriya L.A. et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of patients with atrial fibrillation. Vestnik aritmologii. 2010; 59: 53—77. (in Russian)
Original investigations
6. Kirchhof P., Bax J., Blomstrom-Lundquist C. et al. Early and comprehensive management of atrialfibrillation: executive summary of the proceedings from the 2nd AFNET-EHRA consensus conference «Research perspectives in AF». Eur. Heart J. 2009; 30 (24): 2969— 77.
7. Corley S.D., Epstein A., DiMarco J.P. et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study. Circulation. 2004; 109 (12): 1509—13.
8. Lafuente-Lafuente C., Valembois L., Bergmann J.F., Belmin J. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 28 (3): CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub4. Review.
9. CIBIS III trial: bisoprolol treatment for CHF leads to 46% reduction in sudden death after one year. Cardiovasc. J. South Africa. 2006; 17 (5): 278.
10. Lopez-Sendon J., Swedberg K., McMurray J. et al. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers: the task force on beta-blockers of the European Society of cardiology. Eur. Heart J. 2004; 25 (15): 1341—62.
11. Packer M . , Coats A . , Fowler M . et al . Effect of Carvedilol on survival in severe chronic heart failure . NEJM. 2001; 344 (22): 1651—8.
12. Nikonov V.V., Kinoshenko E.I., Grushko T.I. Complications antiarrhythmic therapy. Meditsina neotlozhnich sostoyanii. 2009; 1 (20): 9—18. (in Russian)
13. Bristow MR. ß-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure. Circulation. 2000; 101 (5): 558—69.
14. Pokrovskiy V.M., Potyagaylo E.G., Abushkevich V.G., Pokhot'ko A.G. Cardiorespiratory synchronism: determining in a person, dependency on properties of the nervous system and functional conditions of the organism . Uspekhi fiziologicheskikh nauk. 2003; 34 (3): 68—77. (in Russian)
15. Pokrovskiy V.M., Ponomarev V.V., Artyushkov V.V. et al. System for determining cardio-respiratory synchronism in a human. 2009; Russia, patent 86860. (in Russian)
16. Pokrovskiy V.M. Cardio-respiratory synchronism in assessment of regulatory-adaptive capabilities of an organism. Krasnodar: Kuban-Kniga. 2010: 244. (in Russian)
17. Libis R.A., Prokofiev A.B., Kots Y.I. Quality of life in patients with arrhythmias . Kardiologiia. 1998; 38 (3): 49—51. (in Russian)
18. Kanorskiy S.G., Tregubov V.G., Pokrovskiy V.M. Advantages of quinapril therapy in patients with arterial hypertension and functional class I—II chronic heart failure with preserved left ventricular ejection fraction. Kardiologiia. 2012; 52 (4): 31—8. (in Russian)
19. Kanorsky S.G., Tregubov V.G., Pokrovsky V.M. Alternative therapy with ivabradine in patient with chronic heart failure of functional class III. Kardiologiia. 2011; 51 (8): 39—43. (in Russian)
20. Tregubov V.G., Pokrovsky V.M., Kanorsky S.G. Quantitative evaluation of regulatory adaptive status in determining the severity of chronic heart failure . Klinicheskay meditsina. 2012; 90 (8): 32—5. (in Russian)
21. Tregubov V.G., Kanorsky S.G., Pokrovsky V.M. Quantitative evaluation of regulatory adaptive status for prognostication in systolic chronic heart failure . Klinicheskayameditsina. 2015; 93 (11): 22—8. (in Russian)
22. Minuskina L.O. Bisoprolol: opportunities in the treatment of hypertension . Kardiologiia. 2012; 52 (6): 80—5. (in Russian)
23. Shubik Y.V., Chireikin L.V. Sotalol in treatment of arrhythmias. Vestnik arritmologii. 1998; 10: 80—3. (in Russian)
Поступила 04.07.16 Принята в печать 18.10.16
