CC BY
122
КАРДИОПЛЕГИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК: 616.127-089.844:616.127-005.4-084
Базылев В.В., Евдокимов М.Е., Россейкин Е.В., Пантюхина М.А., Кокашкин М.В.
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕПЛОВОЙ ПРЕРЫВИСТОЙ КРОВЯНОЙ КАРДИОПЛЕГИИ (KMgLid + КРОВЬ) И ФАРМАКОХОЛОДОВОЙ КРИСТАЛЛОИДНОЙ (НТК-РАСТВОР) КАРДИОПЛЕГИИ ПРИ ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России РФ,
440071, Пенза, Россия
Цель. Сравнить эффективность защиты миокарда при помощи тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии (ТПККП «Кровь + KMgLid») и фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии (ФХКП НТК-раствором) при изолированном аортокоронарном шунтировании у взрослых пациентов.
Материал и методы. Из 756 пациентов, перенёсших в 2015 г. аорто-коронарное шунтирование (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК), в зависимости от способа защиты миокарда были сформированы 2 стандартизованные группы: основная, с использованием собственной модификации ТПККП «Кровь + KMgLid», (n = 50), и контрольная, с использованием ФХКП НТК-раствором (n = 50). Исследование ретроспективное, рандомизированное. При создании второй контрольной группы использовался метод подбора по индексу соответствия (PSM, Propensity score matching).
Результаты. В группе «Кровь + KMgLid» у всех пациентов механизмом развития асистолии при индукции кардиоплегии являлась AV-блокада (p < 0,001). В группе «НТК-раствор» индукция НТК-раствора чаще приводила к остановке сердечной деятельности через развитие фибрилляции желудочков (ФЖ) (p < 0,001). Самостоятельное восстановление сердечной деятельности после снятия окклюзии аорты происходило у 94% (47 пациентов) в основной группе «Кровь + KMgLi» против 68% (35 пациентов) в контрольной группе «НТК-раствор», (p = 0,03). Потребность в электроимпульсной терапии в группе «Кровь + KMgLid» составила 6% (3 случая) против 32% (16 случаев) в группе «НТК-раствор» (p < 0,03). Проводилась оценка значений маркёров повреждения миокарда: определение активности сывороточной креатинфосфокиназы (КФК), изоферментаМВ-фракции КФК, Тропонина Т. Полученные значения укладывались в границы нормы в обеих группах. Инфарктов миокарда в пери- или послеоперационный период, летальных исходов не отмечено.
Выводы. Предлагаемая методика ТПККП («Кровь + KMgLid») является надежным и безопасным способом защиты миокарда при операциях АКШ.
Ключевые слова: тепловая прерывистая кровяная кардиоплегия (ТПККП); фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия (НТК-раствор).
Для цитирования: Базылев В.В., Евдокимов М.Е., Россейкин Е.В., Пантюхина М.А., Кокашкин М.В. Сравнение эффективности тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии (KMgLid + кровь) и фармакохолодовой кристаллоидной (НТК-раствор) кардиоплегии при открытых операциях прямой реваскуляризации миокарда. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(2): 160-164. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-160-164
Для корреспонденции: Пантюхина Майя Александровна, врач отд. анестезиологии и реанимации ФГБУ ФЦССХ г. Пенза. E-mail: lexei285@yandex.ru
Basylev V.V., Evdokimov M.E., Rosseikin E.V., Pantyukhina M.A., Kokashkin M.V.
COMPARING THE EFFICACY OF NTK-SOLUTION TO MODIFIED TECHNIQUE OF INTERMITTENT WARM BLOOD CARDIOPLEGIA IN ADULT PATIENTS UNDERGOING ISOLATED CABG
Federal Center of Cardiovascular Surgery, Ministry of Health of Russian Federation, Penza, Russian Federation, 440071 Purpose of the study: to compare the efficacy of NTK-solution to our modified technique of intermittent warm blood cardioplegia (Warm blood+KMgLid) in adult patients undergoing isolated CABG.
Material and Methods. Study was a single-center retrospective review ofprospectively collected data. 750 adult patients underwent isolated CABG in our hospital in 2015, and 100 of them were included in this study. They were selected by certain criteria and formed standardized group. Inclusion criteria: adult patients, elective surgery, multiple coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass, time of myocardial ischemia from 50 to 80 min. Patients were divided into two groups: in the first group myocardial protection was performed with our modification of intermittent warm blood cardioplegia «Warm blood+ KMgLid» (n=50), in the second control group we used NTK solution «NTK solution» (n=50).
Results. Spontaneous restoration of sinus rhythm after aortic cross-clamp was off was presented in 94% cases in main group versus 68% in control group (p= 0,03). In main group in 6% (3 patients) and in 32% in control group (16 patients) of cases direct cardiac defibrillation was required. Hemodilution rate, intra-operative blood usage and usage of ultrafiltration systems were higher in the «NTKsolution» group (p=0,001). There was no significant difference in other
160
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
evaluated parameters in two groups including indices of myocardial necrosis such as creatine phosphokinase and creatine phosphokinase-MB. There were no fatal cases.
Conclusion. Suggested technique of intermittent warm blood cardioplegia «Warm blood+ KMgLid» can be used as a safe method of myocardial protection.
Keywords: intermittent warm blood cardioplegia, cold crystalloid cardioplegia, HTK solution, myocardial protection, cardiopulmonary bypass.
For citation: Basylev V.V., Evdokimov M.E., Rosseikin E.V., Pantyukhina M.A., Kokashkin M.V., Comparing the efficacy of NTK-solution to modified technique of intermittent warm blood cardioplegia in adult patients undergoing isolated CABG. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2018; 63(2): 160-164. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-160-160-164
For correspondence: Maiya A. Pantyukhina, anesthesiologist of anaesthesiology and intensive care Department of Federal Center of Cardiovascular Surgery, Penza, Russian Federation. E-mail: lexei285@yandex.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 25 April 2017 Accepted 15 March 2018
Введение
Преимущества выполнения открытого кардиохирур-гического вмешательства в условиях асистолии, изоляции сердца из системного кровообращения с возможностью обеспечения дренирования полостей очевидны. Основными способами защиты миокарда при операциях на сердце с ИК являются методики фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии (ФХКП) (внутриклеточными и внеклеточными растворами) и различные модификации тепловой и холодовой кровяной кардиоплегии [1, 2, 3]. Существует множество протоколов проведения кардиоплегии, но основными различиями являются рецептурный состав базисного компонента и температурный режим [4]. Вариант методики ТПККП, основу которого составляет пропись, содержащая смесь 7,5%-го раствора калия хлорида, магния сульфата и лидокаина гидрохлорида с теплой оксигенированной аутокровью предлагается к обсуждению.
Материал и методы
Исследование ретроспективное рандомизированное выполнено в период с января 2015 по декабрь 2015 г. В зависимости от способа защиты миокарда были сформированы 2 группы: основная, с использованием собственной модификацией ТПККП «Кровь + KMgLid», (n = 50), и контрольная, с использованием ФХКП НТК-раствором (n = 50). Из 756 пациентов, прооперированных в 2015 г по поводу ИБС, которым в условиях ИК проводилось АКШ, по выставленным критериям отобрали две стандартизованные группы по 50 человек. В основную группу вошло 50 человек с использованием ТПККП «Кровь + KMgLid» во вторую - 706 человек. При создании второй контрольной группы использовался метод подбора по индексу соответствия (PSM, Propensity score matching) [5]. Применение PSM позволило сформировать группу, аналогичную по таким факторам, как возраст, плановое оперативное вмешательство, первичное АКШ с ИК, множественное коронарное шунтирование с индексом реваскуляризации 2 и более, время ишемии миокарда от 50 до 80 мин, сопоставимое значение шкалы оценки тяжести поражения коронарного русла (Syntax SCORE). Критерии исключения: время ишемии миокарда менее 50 и более 80 мин, повторное АКШ, экстренное АКШ, наличие хронической деком-пенсированной внекардиальной патологии. В результате в контрольной группе с ФХКП НТК-раствором осталось 50 человек.
Все пациенты были ознакомлены с планируемыми вариантами кардиопротекции. Согласие пациентов на каждый вид карди-опротекции было получено. Демографические и антропометрические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Всем пациентам выполнена операция аорто-коронарного и маммаро-коронарного шунтирования. Группы не отличались по значениям EuroSCORE, ППТ м2, ИМТ кг/м2, температурному режиму и объемной скорости перфузии.
Анестезиологическое пособие проводилось по общепринятому в клинике протоколу и тактически было идентичным в обе-
их группах. Мониторинг центральной гемодинамики осуществлялся на мониторах IntelliVue MP-70 (Phillips, Нидерланды). Для неинвазивного и непрерывного измерения и мониторинга средней церебральной оксигенации использовался 2-канальный оксиметр INVOS 5100 (COVIDIEN, Somanetics, США). Гепарин вводился в дозе 300 ЕД/кг до достижения целевого значения АСТ > 400 с. Подключение АИК осуществлялось по схеме «правое предсердие-аорта». Перфузия проводилась в режиме нор-мотермии (температура оттекающей венозной крови и в носоглотке 36,5-36,6°C). Объемная скорость перфузии определялась с учетом расчетных коэффициентов 2,6-3,0 л/мин/м2, среднее АД поддерживалось в пределах 60-80 мм. рт. ст. Во время ИК на окклюзированной аорте были наложены дистальные ауто-венозные и маммарные анастомозы, а на работающем сердце и боковом отжатии аорты - проксимальные аутовенозные анастомозы. Запись интраоперационных параметров проводилась в медицинской информационной системе (МИС) «МеДиалог» (Пост Модерн Технолоджи, Россия) - протокол перфузии. Данные в протокол вносились во время оперативного вмешательства, и в дальнейшем обрабатывались непосредственно в МИС «МеДиалог» и экспортировались в электронную таблицу Microsoft Exel 2007 (Microsoft, США) для подготовки к анализу в статистической программе. В обеих группах отсутствовало нормальное распределение. Статистическая значимость между сравниваемыми группами определялась с использованием критерия Манна-Уитни. Качественные переменные сравнивались при помощи критерия хи-квадрат. Критический уровень значимости был принят за 0,05.
Пропись и методика кардиоплегии (ТПККП) в группе «Кровь + KMgLid». За основу оригинальной модификации ТПККП были взяты методики, предложенные Calafiore и Del Nido.
Техническая реализация: к кардиоплегическому выходу из оксигенатора присоединяли магистраль 1/4 дюйма и заряжали её в роликовый насос, настроенный в режиме revers. При выходе из роликового насоса в магистраль встраивали переходник 1/4-1/4 дюйма с боковым коннектором типа люер, к которому присоединяли магистральную линию от шприца объемом 60
Таблица 1
Демографические и антропометрические характеристики пациентов
Параметр Кровь + KMgLid, HTK-раствор,
Me (min-max) Me (min-max) p
Количество пациентов 50 50 NS
Мужчины/Женщины 36/14 46/4 NS
Возраст, лет 61 (48-72) 59 (39-69) NS
Масса тела, кг 84(62-122) 88,5 (52-115) NS
Поверхность тела, м2 1,9 (1,6-2,4) 2 (1,4-2,3) NS
EuroSCORE, % 2,3 (0,9-11,8) 2 (0,9-7,6) NS
Примечание. Me (min - max) = Медиана (мин-макс).
161
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-160-164 Original article
Таблица 2 Техника проведения кардиоплегии (ТПККП) в группе «Кровь + KMgLid»
Таблица 3
Основные характеристики пациентов
Скорость Количество Возможная ишемия,
Доза, ммоль/л ролик, шприц, мл/ч «калия»
мл/мин мл мин мин
(К +18-20) 300
(К +16) 200
(К + 12) 200
(К + 10) 200
(К + 10) 200
Болюс 5-8 мл 300 180 120 80 80
2.5
2.6 3
5,2 4 6,5 5
18 8
6
30 20 20 20 20
мл, содержащего калия хлорид 7,5%-го 44 мл, магния сульфат 25%-го 8 мл, лидокаина гидрохлорид 2%-го 8 мл и магистраль для мониторирования давления подачи кардиоплегического раствора. Шприц устанавливали в инфузионный насос и выставляли скорость инфузии согласно табл. 2.
В сравнении с оригинальной методикой Calafiore была изменена скорость при подаче кардиоплегического раствора (из-за разницы в концентрации KCl) и дополнительно введены в пропись растворы магния сульфата и лидокаина гидрохлорида. Заполнение магистралей и деаэрацию контура производили до начала ИК. Для увеличения буферной ёмкости и поддержания осмолярности добавляли раствор бикарбоната натрия и маннитол непосредственно в прайм первичного заполнения контура АИК. С началом ИК магистраль для подачи кардиоплегии заполнялась оксигенированной аутокровью и присоединялась к разветвлению Y-образной канюли в восходящем отделе аорты.
После наложения зажима на аорту через роликовый насос в режиме revers по магистрали размером % дюйма начинали подавать оксигенированную кровь из оксигенатора в Y-образную канюлю для антеградной кардиоплегии в корень аорты, согласно расчетным скоростям, указанным в табл. 2. Температура оттекающей венозной крови во время перфузии составляла 36,5-37 °C. При достижении необходимой скорости кровотока на кардиоплегическом насосе включали шприцевой насос и вводили первую дозу кардиоплегического раствора согласно данным в табл. 2. Доставку кардиоплегического раствора считали корректной при достижении давления подачи кардиопле-гического раствора, смешанного с кровью не ниже 80 мм. рт. ст. В первой порции аутокрови с кардиоплегическим раствором, поступавшей в корень аорты, количество калия составляло 18-20 ммоль/л, в последующих - 16-12 ммоль/л. Реин-фузию кардиоплегического раствора проводили через 30 мин после первой, а последующие - не позднее, чем через 20 мин либо после каждого дистального анастамоза. Следовательно, интервалы между подачей кардиоплегического раствора обеспечивали хирургу «сухое операционное поле» и достаточное время для наложения дистальных анастомозов. Спонтанного восстановления электромеханической активности на окклюзи-рованной аорте не отмечалось.
Методика кардиопдегии (ФХКП) в группе «НТК-раствор». Для ФХКП использовали НТК-раствор. После наложения зажима в корень аорты через Y-образную канюлю и систему для инфузии антеградно вводили охлажденный (4°C) НТК-раствор.
До электромеханической остановки сердца НТК-раствор вводили под давлением 110-120 мм. рт. ст., после остановки сердца - под давлением 50-70 мм. рт. ст. Продолжительность кардиоплегии составляла не менее 8 мин, на что требовалось 1500 мл НТК-раствора. На всем протяжении ишемии миокарда дополнительных введений кардиоплегического раствора не производили.
Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения Statistics 6.0 StatSoft (StatSoft, Inc.TulsaUSA). В обеих группах выявлено ненормальное распределение. Различия между сравниваемыми группами определялись с использованием критерия Манна-Уитни и считались достоверными при значенииp < 0,05.
Параметр Кровь + KMgLid, Me (min—max) НТК-раствор, Me (min—max) p
Syntax SCORE, баллы 27,8 (13-56,5) 29,2 (14-60) NS
Индекс шунтирования 3 (2-6) 3 (2-6) NS
Время ИК, мин 95(64-177) 94 (63-134) NS
Время ИМ, мин 59,5 (50-79) 61,5 (51-79) NS
Примечание. ИК - искусственное кровообращение;
ИМ - ишемия миокарда; NS - нет различия.
Результаты
Группы различались по способу защиты миокарда. Демографические и антропометрические данные были одинаковыми в обеих группах. Все пациенты имели многососудистое коронарное поражение. Различий по значению шкалы оценки тяжести поражения коронарного русла (Syntax SCORE), времени ИК, ИМ, а также индексу шунтирования не выявлено (табл. 3).
Проведен анализ 30 интра- и послеоперационных показателей, характеризующих эффективность защиты миокарда на основном этапе операции. Для оценки эффективности защиты миокарда и частоты развития сердечно-сосудистой недостаточности регистрировали характер восстановления сердечной деятельности, частоту возникновения аритмий, нарушения проводимости с необходимостью проведения электрокардиостимуляции, уровень маркеров интраоперационного повреждения миокарда (определение активности сывороточной КФК и ее изофермента МВ-фракции КФК (КФК-МВ), тропонина T (табл. 4).
Проводился анализ волемической нагрузки в группах с ТПККП «Кровь + KMgLid» и ФХКП НТК-раствором (табл. 5).
В группе «Кровь + KMgLid» у всех пациентов (p < 0,001) основным механизмом развития асистолии при индукции кардиоплегии являлась AV-блокада. В группе «НТК-раствор» индукция холодного кардиоплегического раствора чаще приводила к электромеханической нестабильности в период остановки сердечной деятельности и остановке сердечной деятельности через развитие фибрилляции желудочков (p < 0,001). После снятия зажима с аорты в группе «Кровь + KMgLid» самостоятельное восстановление сердечной деятельности отмечалось в 94% (47 пациентов) против 68% (35 пациентов) в группе «НТК-раствор» (p = 0,03), фибрилляция желудочков и потребность в дефибрилляции составила соответственно 6% случаев в группе «Кровь + KMgLid» против 32% в группе «НТК-раствор» (p < 0,03). Пациенты в группе «Кровь + KMgLid» имели менее выраженную волемиче-скую нагрузку (p = 0,001), потребность в гемотрансфузии (p = 0,001) и использовании систем высокопоточной УФ крови (p = 0,001). Остальные рассмотренные параметры не имели достоверных различий. Проводилась оценка значений маркеров интраоперационного повреждения миокарда: определение активности сывороточной КФК и ее изофермента МВ-фракции КФК (КФК-МВ), тропонина T. Полученные значения укладывались в границы нормы в обеих группах. Инфарктов миокарда и летальных исходов не отмечено. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Во многих кардиохирургических стационарах основным направлением защиты миокарда является использо-
162
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
Таблица 4 Качественные характеристики кардиоплегии
Таблица 5
Анализ волемической нагрузки
Параметр Кровь + KMgLid, Me (min-max) НТК-раствор, Me (min-max) Р
Количество пациентов, п 50 50
Остановка сердца через А^блокаду 100% 0 0,001
Остановка сердца через ФЖ 0 22(44%) 0,001
Самост. восст. серд. ритма, п 47 (94%) 35 (68%) 0,03
Дефибрилляция, п 3 (6%) 16 (32%) 0,025
ЭКС в операционной, п 0 2 (4%) NS
Допамин и/о, п 14 (28%) 17 (34%) NS
Норадреналин и/о, п 8 (16%) 10 (20%) NS
Допамин 1 сут. п/о, п 7 (14%) 9 (18%) NS
Норадреналин 1сут. п/о, п 2 (4%)' 5 (10%) NS
Тропонин Т 1 сут. п/о, нг/л, п < 100 296(63-689) 299(182-710) NS
КФК 1 сут. п/о, ЕД/л 716,5 (89-3944) 765,5 (321-7490) NS
КФК-МВ 1 сут. п/о, ед/л, п < 26 24 (5,2-82,4) 31,5 (7,6-138) 0,056
RI 1сутки п/о, кфк-мв/ кфк*100%, п < 26 2,8 (0,7-18,2) 3,4 (0,8-15,3) NS
Кровопотеря 300 (200-500) 250 (200-400) NS
в операционной, мл
Кровопотеря 1 сут п/о, мл 250 (100-1000) 250(100-770) NS
ИВЛ п/о, часы 3,9 (1-8,9) 5,1 (1,4-25,2) NS
ФВс ЛЖ до операции 54 (31-76) 52 (32-84) NS
ФВс ЛЖ п/о, % 53 (35-69) 54 (32-72) NS
Нарушения ритма п/о 0 2 NS
Рестернотомия 0 2 (4%) NS
Инфаркт миокарда п/о 0 0 NS
Госпитальная летальность 0 0 NS
Всего койко-дней, суток 10 (6-20) 10(6-20) NS
Параметр
Кровь + KMgLid НТК-раствор
Примечание. ФЖ - фибрилляция желудочков; КФК -креатинфосфокиназа; КФК-МВ - МВ-изофермент креатинфосфо-киназы; п/о - после операции; RI - относительный индекс активности КФК-МВ; ИВЛ - искусственная вентиляция легких; ФВс ЛЖ - фракция выброса левого желудочка (по методу Симпсона).
вание ФХКП внутриклеточным НТК-раствором [6]. Этот раствор хорошо себя зарекомендовал и популярен в клиническом сообществе [7]. Он моделирует ионный состав внутриклеточной жидкости и вызывает остановку сердца благодаря истощению запасов натрия и кальция. Преимуществами внутриклеточных растворов являются: низкая осмолярность, возможность вызвать прямой кардиопле-гический эффект благодаря ограничению вхождения ионов натрия в клетки; возможность снизить ишемический вход кальция в клетку из-за его низкой внеклеточной концентрации [8]. Применение кристаллоидных растворов для фармакохолодовой кардиоплегии, когда температура подаваемой в коронарные артерии смеси составляет 4-6°С, позволяет достичь миокардиальной температуры 10-20°С, что обеспечивает защиту миокарда и позволяет выполнить кардиохирургическое вмешательство на открытом сердце в условиях «сухого поля». Метод предусматривает значительный объем инфузии в единицу времени, что, с одной стороны, обеспечивает равномерное распределение раствора при антеградном введении у пациентов множественным окклюзионо-стенотическом поражении коронарного русла, но, с другой стороны, значительно
Hb кщс начало операции, г/л 123,3 ± 9,3 126,1 ± 14,7 0,488
Hb кщс конец операции, г/л 97,9 ± 10,2 100,9 ± 11,5 0,452
Баланс в операционной, мл 981,2 ± 40,3 1378,1 ± 440,1 0,001
Эр. масса в операционной, мл* 273,0 (1 доза) 1912,0 (7 доз) 0,001
Применение систем 0 7 0,001
высокопоточной УФ крови
Примечание. *- указано общее количество эр.массы (мл), использованной для трансфузии в соответствующей группе; Hb кщс - гемоглобин в анализе газов крови и КЩС; Hb общ -гемоглобин в общем анализе крови; Эр. масса - эритроцитарная масса; УФ - ультрафильтрация крови.
увеличивает волемическую нагрузку во время перфузии [9]. Первоначально в нашей клинике основным кардио-плегическим раствором являлся внутриклеточный НТК-раствор. Впоследствии альтернативой кристаллоидной кардиоплегии при аортокоронарном шунтировании была выбрана нормотермическая ТПККП прописью «Кровь + KMgLid» как удобная в доставке и малозатратная методика. Применение этих видов кардиоплегии у пациентов при операциях АКШ позволило провести сравнительный анализ эффективности оригинальной прописи кровяной и ФХКП НТК-раствором.
С целью улучшения эффективности действия кардио-плегического раствора разные авторы дополнительно применяют различные компоненты, которыми могут служить биологически активные вещества или электролиты [10-13]. Наша пропись не стала исключением: к раствору калия хлорида были добавлены растворы магния сульфата и лидокаина гидрохлорида. За базис собственной рецептуры ТПККП были взяты методики, предложенные Calafiore и Del Nido [14-17].
Магний имеет кардиопротективное свойство и является антагонистом кальция. Поэтому добавление магния сульфата в кардиоплегическую пропись повышает внеклеточный уровень ионов магния с последующим вытеснением ионов кальция из мест их связывания на клеточной мембране и в сократительном аппарате [10].
Восстановление внеклеточного магния посредством добавления его в кардиоплегический раствор снижает частоту развития послеоперационных аритмий и улучшает защиту миокарда несколькими методами. Предполагается, что наиболее значимый метод заключается в использовании способности магния контролировать вход кальция в клетку и его высвобождение из мембраны сарколеммы, где кальций находится в связанном состоянии. Контроль над потоками кальция не дает разобщить окислительное фосфорилирование в митохондриях, тем самым поддерживая продукцию АТФ. Дополнительное количество магния способствует наступлению асистолии при более низком содержании калия [13].
Лидокаин блокирует быстрые каналы Na, обеспечивающие стабилизацию мембранных потенциалов, снижает возбудимость миокарда, исключает спонтанные сокращения сердечной мышцы, что снижает высвобождение тропонина I [18]. Лидокаин действует в фазу деполяризации и способствует длительной защите миокарда за счет увеличения его порога возбуждения. Во время ишемии миокарда происходит внутриклеточное накопление калия и кальция. Лидокаин способствует устранению этих явлений в период ишемии [19]. Считается, что лидокаин в сочетании с ионами магния обеспечивает уменьшение миокардиального отека [20].
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-160-164 Original article
163
В клинической практике, учитывая последовательность действий хирургов, а также режим реинфузии ТПККП, такой метод был сочтён удобным в применении при операциях АКШ с временем ишемии миокарда 60-80 мин. Временные промежутки между реинфузией кардиоплегического раствора (20-30 мин) являются достаточными для наложения хирургом дистальных анастомозов. При этом во время ИК отсутствует выраженная волемическая нагрузка и гемодилюция, которые неизбежно сопровождают использование НТК-раствора. Данный аспект особенно важен при работе с пациентами, имеющими сниженный уровень гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), и маловесными больными, с низким ИМТ, у которых должные значения гемоглобина и гематокрита достигаются за счёт применения гемотрансфузии и систем для высокопоточной УФ крови [21].
Сравнение эффектов кровяной тепловой и ФХКП проводились во многих исследованиях. В опубликованных мета-анализах результаты свидетельствовали о достаточном уровне защиты миокарда в обеих группах и не показали значимых различий по частоте развития послеоперационных инфарктов миокарда, госпитальной летальности, значениям маркёров интраоперационного повреждения миокарда [22, 23].
Анализ динамики кардиомаркёров в группах с ТПККП «Кровь + KMgLid» и ФХКП НТК-раствором, а также отсутствие пери- и послеоперационных инфарктов миокарда, госпитальной летальности позволяет судить о достаточном уровне защиты миокарда в обеих группах, а также надежности и безопасности предлагаемой методики ТПККП «Кровь + KMgLid».
Многообразие предложенных на сегодняшний день методов интраоперационной защиты миокарда в период ишемии свидетельствует об отсутствии универсального варианта кардиопротекции. На протяжении многих лет не утихают дискуссии по поводу состава кардиоплегических растворов, температурного режима, способов доставки, необходимости применения и методических аспектов контролируемой, тем самым стимулируя дальнейший поиск и клинические испытания, направленные на повышение безопасности кардиохирургических вмешательств.
ВЫВОДЫ
1. Предлагаемая методика ТПККП «Кровь + KMgLid» является надежным и безопасным способом защиты миокарда при операциях АКШ.
2. Применение предлагаемого варианта ТПККП «Кровь + KMgLid» способствует более частому спонтанному восстановлению нормальной сердечной деятельности по сравнению с ФХКП НТК-раствором.
3. Представленный вариант состава и способ введения кардиоплегического раствора для ТПККП «Кровь + KMgLid» позволяет вызвать и поддержать асистолию миокарда, осуществить его адекватную защиту на протяжении 50-80 мин ишемии при операциях аортокоронар-ного шунтирования и снизить волемическую нагрузку во время перфузии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РАТ У РА (п.п. 4-23 см. REFERENCES)
1. Мовсесян Р.Р. Защита миокарда при операциях на открытом сердце (кардиоплегия). В кн.: Бокерия Л.А. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Том 1. М.; 2001: 203-17.
2. Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Чарная М.А. Влияние вида кар-диохирургической операции и условий искусственного кровообращения на периоперационную динамику сердечных биомаркеров. Хирургия. 2013; (2): 59-62.
3. Бокерия Л.А., Вольгушев В.Е., Крюченков Н.Б., Мовсесян Р.Р., Пискун А.В., Беришвили И.И. и др. Реваскуляризация миокарда
в условиях нормотермии с помощью нормотермической кровяной кардиоплегии у больных со сниженной фракцией изгнания ЛЖ.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2005; 6(6): 71-5.
REFERENCES
1. Movsesyan R.R. Myocardial protection during open heart surgery (cardio plegia). In: Bokeriya L.A. Lectures on Cardiovascular Surgery. Vol. 1 [Lektsii po serdechno-sosudistoy khirurgii. Tom 1]. Moscow; 2001; 203-17. (in Russian)
2. Dement'eva I.I., Morozov Yu.A., Charnaya M.A. The influence of cardiosurgical intervention type and conditions of artificial blood circulation of perioperative dynamics of cardiac biomarkers. Khirurgiya. 2013; (2): 59-62. (in Russian)
3. Bokeriya L.A., Vol'gushev V.E., Kryuchenkov N.B., Movsesyan R.R., Piskun A.V., Berishvili I.I. et al. Revascularization in of myocardium in normothermia with normothermic blood cardioplegia in patients with reduced left ventricular ejection fraction. Byulleten'NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN. Serdechno-sosudistye zabolevaniya. 2005; 6(6): 71-5. (in Russian)
4. Viana F.F., Shi W.Y., Hayward P.A., Larobina M.E., Liskaser F., Ma-talanis G. Custodiol versus blood cardioplegia in complex cardiac operations: An Australian experience. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013; 43(3): 526-31.
5. Rosenbaum P., Rubin D. The Central Role of the Propensity Score in Observational Studies for Causal Effects. Biometrika. 1983; 70(1): 41-55.
6. Saitoh Y., Hashimoto M., Ku K., Kin S., Nosaka S., Masumura S., et al. Heart preservation in HTK solution: role of coronary vasculature in recovery of cardiac function. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69(1): 107-12.
7. Edelman J., Seco M., Dunne B., Matzelle S., Murphy M., Joshi P. et al. Passage Custodiol for myocardial protection and preservation: a systematic review. Ann. Cardiothorac. Surg. 2013; 2(6): 717-28
8. De Bruyn H., Gelders F., Gregoir T., Waelbers V., Starinieri P., Pauwels, J.L. et al. Myocardial Protection during Cardiac Surgery: Warm Blood versus Crystalloid Cardioplegia. World J. Cardiovasc. Dis. 2014; (4): 422-31.
9. Rosato F., Brozzone D., Cheema F., Capo A., Argemangi E., Verna A. et al. Hemoglobin Trends in Isolated Coronary Artery Bypass Grafting Performed Off-Pump and with Standard and Mini Circuits. Artif. Organs. 2012; 36(10): 868-74.
10. Caputo M., Santo K.C., Angelini G.D., Fino C., Agostini M., Grossi C. et al. Warm-blood cardioplegia with low or high magnesium for coronary bypass surgery: a randomised controlled trial. Eur. J. Cardiotho-rac. Surg. 2011; 40(3): 722-9.
11. Caputo M., Bryan A., Calafiore A., Suleiman M., Angelina G. Intermittent antegrade hyperkalaemic warm blood cardioplegia supplemented with magnesium prevents myocardial substrate derangement in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998; 14: 596-601.
12. O'Rullian J., Clayson S., Peragallo R. Excellent Outcomes in a Case of Complex Re-do Surgery Requiring Prolonged Cardioplegia Using a New Cardioprotective Approach: Adenocaine. J. Extra Corpor. Tech-nol. 2008; 40(3): 203-5.
13. Shepherd J., Jones J., Frampton G.K., Tanajewski L., Turner D., Price A. Intravenous magnesium sulphate and sotalol for prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a systematic review and economic evaluation. Health Technol. Assess. 2008; 12(28): 95.
14. Calafiore A.M., Teodori G., Mezzetti A., Bosco G., Verna A.M., Di Giammarco G., et al. Intermittent antegrade warm blood cardioplegia. Ann. Cardiothorac. Surg. 1995; 59: 398-402.
15. Calafiore A.M., Teodori G., Bosco G., Di Giammarco G., Vitolla G., Fino C. Intermittent Antegrade Warm Blood Cardioplegia in Aortic Valve Replacement. J. Card. Surg. 1996; 11(5): 348-54.
16. Valooran G., Nair S., Chandrasekharan K., Simon R., Dominic C. Del Nidо cardioplegia in adult cardiac surgery - scopes and concerns. Perfusion. 2016; 31(1): 6-14.
17. Matte G., Del Nido P. History and Use of del Nido Cardioplegia Solution at Boston Children's Hospital. J. Extra Corpor. Technol. 2012; 44(3): 98-103.
18. Dobson G., Jones M. Adenosine and lidocaine: a new concept in non-depolarizing surgical myocardial arrest, protection, and preservation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 127: 794-805.
19. Corvera J., Kin H., Dobson G., Karendi F., Halkos M., Katzmark S. et al. Polarized arrest with warm or cold adenosine-lidocaine blood car-dioplegia is equivalent to hypothermic potassium blood cardioplegia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129(3): 599-606.
20. Canyon S., Dobson G. Protection against ventricular arrhythmias and cardiac death using adenosine and lidocaine during regional ischemia in the in vivo rat. Am. J. Physiol. 2004; 287(3): 86-95.
21. Hou X., Yang F., Liu R., Dong P. Retrograde autologous primng of the cardiopulmonary bypass circuit reduces blood transfusion in small adults; a prospective, randomized trial. Eur. J. Anaesthesia. 2009; 26(12): 1061-6.
22. Sa M., Rueda F, Ferraz P., Chalegre S., Vasconcelos F. Is there any difference between blood and crystalloid cardioplegia for myocardial protection during cardiac surgery? A meta-analysis of 5576 patients from 36 randomized trials. Perfusion. 2012; 27(6): 535-6.
23. De Jonge M, Van Boxtel A., Mokhles M., Bramer S. Intermittent warm blood versus cold crystalloid cardioplegia for myocardial protection: a propensity score-matched analysis of 12-year single-center experience. Perfusion. 2015; 30(3): 243-9.
Поступила 25.04.2017 Принята к печати 15.03.2018
164
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
