CC BY
0
тельной биопсии, не подвергая пациентов повторной колоноскопии и госпитализации в стационар.
5. ХПП является безопасной для удаления как небольших образований, так и образований более 10 мм, в том числе множественных поражений.
6. В результате нашего исследования мы не выявили ни одного осложнения.
7. Рецидивирование эпителиальных образований и возможные случаи интервального рака требуют дальнейшего изучения при контрольных исследованиях.
Библиографический список
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, А. О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. 239 с.
2. The colorectal adenoma-carcinoma sequence / Leslie A. [et al.] // Br. J. Surg 2002; 89. P. 845-860.
3. Стандарты качественной колоноскопии (пособие для врачей) / С. В. Кашин [и др.] // Доказательная гастроэнтерология. 2019. Т. 8. № 1. Вып. 2. 32 с.
4. Tsai F. C., Strum W. B. Prevalence of advanced adenomas in small and diminutive colon polyps using direct measurement of size. Dig Dis Sci. 2011 Aug; 56 (8). P. 2384-2388.
5. Cold snare polypectomy versus cold forceps polypectomy for diminutive and small colorectal polyps: a randomized controlled trial / Kim J. S. [et al.] // Gastroinest Endoscopy. 2015; 81. P. 741-747.
6. Alan Moss, Kumanan Nalankilli. Standardisation of polypectomy technique. Best practice and Research ClGastroenterol. 2017; 31. P. 447-453.
7. Leon M. G. Moons. Cold snare polypectomy of large lesions: one swallow does not a summer make. Endoscopy 2018; 50. P. 200-202.
© Буторин Н. Н., Асяев Р. В., Резникова О. С., Ельцов О. Т., 2024
УДК 616.61-089
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СТАНДАРТНОЙ И БЕЗДРЕНАЖНОЙ ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ: ОПЫТ УРОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА
12Ершов Артём Владимирович,
кандидат медицинских наук, ассистент
12Дунаевская Светлана Сергеевна,
доктор медицинских наук, профессор
3'4Мылтыгашев Мирген Прокопьевич,
кандидат медицинских наук, доцент
1Заковряжин Иван Александрович,
врач-ординатор кафедры урологии, андрологии и сексологии института последипломного образования 1КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (г. Красноярск) 2Клиническая больница «РЖД-Медицина» (г. Красноярск) Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской (г. Абакан) 4 Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова (г. Абакан)
В статье приводятся полученные путём эмпирического исследования данные о безопасной и эффективной процедуре для элиминации камней в почках, которая может быть рекомендована для использования у части пациентов. Перкутанная нефролитотрипсия (далее - ПНЛТ) без наружного дренирования является безопасной альтернативой стандартной ПНЛТ и имеет преимущества в сокращении продолжительности пребывания в стационаре и ранней мобилизации пациентов.
Ключевые слова: коралловидный нефролитиаз, перкутанная нефролитотомия, бездренажная ПНЛТ.
COMPARISON OF EFFICACY BETWEEN STANDARD AND TUBELESS PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTRIPSY: EXPERIENCE FROM AN UROLOGICAL CENTER
12Ershov Artyom Vladimirovich,
Ph.D. in Medicine, assistant
12Dunaevskaya Svetlana Sergeevna,
D. in Medicine, Professor
3'4Myltygashev Mirgen Prokopievich,
Ph.D. in Medicine, Associate Professor
1Zakovryazhin Ivan Alexandrovich,
Attending Physician of the Urology, Andrology and Sexology Department of the Institute of Postgraduate Education 'Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V. F. Voino-Yasenetsky (Krasnoyarsk) 2Clinical Hospital «RZD-Medicine» (Krasnoyarsk) 3Republican Clinical Hospital named after G. Ya. Remishevskaya (Abakan) 4Katanov Khakass State University (Abakan)
The article provides evidence from an empirical study of a safe and effective procedure for eliminating kidney stones that may be recommended for use in some patients. Percutaneous nephrolithotripsy (hereinafter referred to as PCNL) without external drainage is a safe alternative to standard PCNL and has advantages in reducing the length of hospital stay and early mobilization of patients.
Key words: coral nephrolithiasis, percutaneous nephrolithotomy, drainless PCNL.
Введение
В настоящее время мочекаменная болезнь (МКБ) занимает до 45 % доли в эпидемиологии урологических заболеваний [1]. Основным методом радикального лечения нефро-литиаза в настоящее время является хирургическое вмешательство. Примерно 17 % всех операций в урологии проводятся из -за МКБ [2]. С развитием минимально -инвазивных операций появилось множество различных методик хирургического лечения. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) выполняется для удаления конкрементов размером более 2 см, в то время как дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВ Л) и фиброуретерореноскопия применяются для дробления камней меньшего размера (менее 2 см). Кроме того, методики мини -ПНЛТ и микро-ПНЛТ сравнительно недавно начали использоваться для удаления конкрементов диаметром менее 2 см [3].
Техника перкутанной нефролитотрипсии совершенствуется с момента её первого выполнения в 1976 году. Несмотря на наработанный опыт в данной операции, постоянное улучшение техники, предотвращение болевого
синдрома, снижение продолжительности пребывания в стационаре привело к поиску альтернативных методов для дренирования почки после удаления конкремента [4; 5]. Среди них можно выделить использование нефростоми-ческих дренажей малого диаметра, внутреннего мочеточникового стента или наружного мо-четочникового катетера.
Существуют исследования, в которых сравниваются различные методы дренирования полостной системы почки после удаления конкремента, включая нефростомические дренажи 20Fr, нефростому 9Fr и мочеточни-ковый J-стент [5; 6]. В группе с нефростомой меньшего диаметра потребность в обезболивании и продолжительность пребывания в больнице были снижены без дополнительных осложнений, а в группе со стентированием потребность в обезболивании была самой низкой, как и продолжительность пребывания в больнице [7; 8]. Тем не менее, стент-ассоциированные осложнения, такие как гематурия, обструкция стента сгустками крови, миграция стента и дизурия, могут значительно влиять на качество жизни пациентов в амбулаторном периоде [9; 10; 11].
При выборе методики дренирования необходимо учитывать возможность крайне негативных осложнений при использовании моче-точникового стента вместо стандартной неф-ростомии. Если интраоперационная картина указывает на возможное выраженное кровотечение в раннем послеоперационном периоде или возможность резидуальных фрагментов камня, нефростома может обеспечить тампонирующий эффект на всём протяжении рабочего тракта и последующий доступ в полостную систему почки для второго осмотра. Использование мочеточникового стента или катетера не обеспечивает ни того, ни другого.
Цель данного исследования заключается в оценке эффективности и безопасности бездренажной перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ) по сравнению со стандартной методикой ПНЛТ.
Материалы и методы
В данном исследовании был проведён ретроспективный анализ данных пациентов, которым производилась перкутанная нефролито-трипсия в урологическом отделении ЧУЗ «КБ "РЖД - Медицина" г. Красноярск» с декабря 2021 года по декабрь 2022 года. Оперативное лечение выполнялось одним и тем же урологом с использованием чрескожного доступа под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем у 50 пациентов, у которых были крупные камни в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и коралловидные камни почек.
Во время проведения бездренажной перку-танной нефролитотрипсии учитывались ин-траоперационные факторы, которые могли негативно повлиять на её эффективность и безопасность. Критерии исключения для бездренажной ПНЛТ: значительное кровотечение, перфорация собирательной системы почки, наличие крупных остаточных фрагментов конкремента и узкий просвет лоханочно-мочеточникового сегмента (выраженная гипе-
ремия или контактные грануляции уротелия из-за конкремента). Все пациенты были осведомлены о ходе операции и возможных интра-операционных осложнениях.
Из исследования были исключены пациенты, которым требовалось более двух чрескож-ных проколов, у которых была интраопераци-онная перфорация ЧЛС и у которых была единственная почка или выраженная азотемия. Для статистического анализа использовались критерий хи-квадрат для качественных переменных и ^критерий Стьюдента для количественных переменных. Значение Р < 0,05 считалось значимым.
Всем пациентам было сделано детальное урологическое предоперационное обследование, включающее оценку сопутствующих патологий (если таковые имелись), а также сбор подробной информации о медицинском анамнезе пациентов. Перед операцией пациенты подвергались лабораторным исследованиям, включающим общий анализ крови, общий анализ мочи, измерение уровня сывороточного креатинина, мочевины, времени кровотечения и состояния свёртывающей системы крови, а также серологические тесты на наличие инфекций (ВИЧ, НВУ, НСУ), мочевой посев на предмет бактериальной инфекции. Если у пациентов обнаруживалась микробная флора в клиническом титре, то операция проводилась только после адекватной антибактериальной терапии. Пациентам, принимающим аспирин и другие антикоагулянты, было рекомендовано прекратить приём этих препаратов за 4-5 дней до операции. В случае приёма препаратов типа ривароксабана пациенты переводились на низкомолекулярные гепарины в течение 4-5 дней в соответствующей дозировке. Для оценки состояния мочевыделительной системы у пациентов со множественными камнями или коралловидным конкрементом выполнялась внутривенная урография и КТ почек. Для
определения толщины паренхимы и степени выраженности гидронефроза использовалось ультразвуковое исследование (УЗИ).
Для обеих групп была выполнена ПНЛТ в положении лёжа на животе после предварительной катетеризации с одним нефростоми-ческим доступом под комбинированным ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем. У части пациентов (20 %) катетеризация мочеточника не производилась ввиду выраженного гидронефроза. В нашей работе неф-ростомический тракт расширяли с помощью телескопических бужей Алкена до 28 или 26 Fr либо использовался фасциальный тубус мини-ПНЛТ 16 Fr. Количество мини-ПНЛТ в обеих группах было одинаковым. Дезинтеграция конкремента производилась тулиевым, баллистическим и комбинированным ультразвуковым/механическим литотрипторами. При окончании операции без нефростомии пациентам производилось антеградное внутреннее дренирование мочеточниковым стентом.
На следующий день после операции у пациентов с единичным камнем почки выполнялась обзорная урография, а в случае коралловидного нефролитиаза или множественных камней почек проводилась компьютерная томография для подтверждения отсутствия рези-дуальных камней и исключения уриномы или подкапсульной гематомы почки. Нефростоми-ческий дренаж удалялся в среднем на 3-4-е сутки после операции при удовлетворительных контрольных анализах крови и отсутствии лихорадки в раннем послеоперационном периоде. Стенты мочеточника после ПНЛТ без наружного дренирования обычно удалялись через две недели после выписки из стационара.
Результаты
Пациенты были разделены на две группы: группу I, состоящую из 21 пациента, где использовалась стандартная ПНЛТ, и группу II, состоящую из 29 пациентов, где применялась
установка мочеточникового стента без наружного дренирования.
Среди всех госпитализированных пациентов 76 % (38) были женщинами, а 24 % (12) -мужчинами. Все пациенты были госпитализированы в плановом порядке. У 84 % (42) пациентов диагноз «нефролитиаз» был поставлен впервые, в то время как в 16 % (8) случаев был выявлен рецидив заболевания.
Один конкремент в почке наблюдался у 62 % (31) пациентов. У оставшихся в 18 % (9) случаев было обнаружено несколько конкрементов, а у 20 % (10) пациентов имелся коралловидный нефролитиаз: два пациента имели коралловидный камень К1, четыре - К2, три -КЗ и один пациент - К-4 (согласно классификации А. Г. Мартова). Правосторонняя локализация камней почек была отмечена у 31 (62 %) больных, левосторонняя - у 19 (38 %). Подробная информация представлена в таблице 1.
Длительность пребывания пациентов в стационаре после операции составила 8,7 ±2,1 дней в группе стандартной ПНЛТ и 7,5 ±1,5 дней в группе без использования внешнего дренажа (p < 0,05). Что касается использования наркотических анальгетиков (таких как трама-дол в дозе 100 мг), наркотический анальгетик использовался у всех пациентов в группе с неф-ростомией и у четырёх (13,8 %) пациентов в группе без нефростомы, при этом продолжительность основного этапа операции была больше в группе бездренажной ПНЛТ и составила 47,5 ± 12,8 минуты в сравнении с группой с нефростомией, где она составила 39,2 ± 12,5 минуты. Мы считаем, что это связано с более тщательной инспекцией ЧЛС на предмет рези-дуальных фрагментов, а также временными затратами на осмотр нефростомического тракта и антеградного стентирования мочеточника.
Что касается эффективности лечения (показатель stone free rate - SFR), то лишь у двух пациентов из группы I были обнаружены кли-
нически значимые остаточные фрагменты после операции, для которых был выполнен дополнительный осмотр через имеющийся неф-ростомический канал. В группе II таких пациентов было три, и всем им была выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
Наблюдаемой кровопотери как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде не было. Обострение хронического пиелонефрита наблюдалось в четырёх (19,0 %) случаях в группе со стандартной ПНЛТ и у шести (20,6 %) пациентов в группе с внутренним дренированием. У всех пациентов из группы I клиника пиелонефрита была устранена усилением антибактериальной терапии, в то время как у двух пациентов во II группе дополнительно потребовалось удаление стента и проведение нефростомии для достижения адекватного дренирования ЧЛС и купирования клиники рефлюкс-пиелонефрита (табл. 2).
Выводы
Результаты нашего исследования показывают, что ПНЛТ без наружного дренирования не увеличивает риск осложнений и является
безопасной альтернативой стандартной ПНЛТ. У пациентов, к которым применялась ПНЛТ с установкой внутреннего стента, наблюдалась меньшая продолжительность пребывания в стационаре и более ранняя мобилизация, при этом продолжительность основного этапа операции было незначительно больше, что может быть связано с более детальной инспекцией ЧЛС на предмет резидуальных фрагментов после основного этапа операции.
На основе результатов исследования можно сделать вывод, что ПНЛТ без наружного дренирования является безопасной и эффективной процедурой для элиминации камней в почках и может быть рекомендована для использования у части пациентов, однако принятие решения о том, какую методику использовать, должно основываться на индивидуальном подходе к каждому пациенту, учитывающем его особенности и риски. Таким образом, данный метод лечения является перспективным направлением для дальнейших исследований и разработок в области урологии.
Таблица 1
Распределение пациентов по группам оперативного лечения
Показатели Группа I (п = 21) Группа II (п = 29) Всего (п = 50) Значение Р
Пол
Ж 15 (71 %) 23 (79 %) 38 (76 %) р < 0,05
М 6 (29 %) 6 (21 %) 12 (24 %)
Возраст 49,2 ± 11,9 53,4 ± 9,6
Сторона
Левая почка 5 (24 %) 14 (48 %) 19 (38 %) р < 0,05
Правая почка 16 (76 %) 15 (52 %) 31 (62 %)
Расположение конкрементов
Лоханка почки и ЛМС 10 (48 %) 19 (66 %) 29 (58 %) р < 0,05
Коралловидный камень 4 (19 %) 6 (21 %) 10 (20 %)
Чашечки почки 7 (33 %) 4 (13 %) 11 (22 %)
Диаметр камня (см) 1,78 ± 0,63 2,3 ± 1,05 2,07± 0,87 р < 0,05
Таблица 2
Результаты оперативного лечения и течение послеоперационного периода в группах сравнения
Показатели Группа I (п = 21) Группа II (п = 29) Значение Р
1 2 3 4
Среднее время основного этапа операции (мин) 39,2 ± 12,5 47,5 ± 12,8 р < 0,05
Уровень НЬ до операции, г/л 136,1 ± 11,8 136,0 ± 11,4 р < 0,05
Уровень НЬ после операции, г/л 127,8 ± 9,15 129,5 ± 10,3 р < 0,05
Окончание табл. 2
1 2 3 4
Снижение Hb, г/л 8,3 ± 2,72 6,5 ± 1,06 p < 0,05
SFR ( %) (> 5мм) 90,5 % 89,7 % p > 0,05
Использование наркотических анальгетиков 21 (100 %) 4 (13,8 %) p < 0,05
Койко-дни 8,7 ± 2,1 7,5 ± 1,5 p < 0,05
Обострение пиелонефрита ( %) 4 (19,0 %) 6 (20,6 %) p < 0,05
Clavien-Dindo II 4 4 p > 0,05
Clavien-Dindo IIIa - 2 p > 0,05
Библиографический список
1. The incidence of urolithiasis in the Russian Federation from 2005 to 2020 / A. D. Kaprin [et al.] // Experimental and Clinical Urology. 2022. № 15 (2). Р. 10-17. DOI: 10.29188/2222-8543-2022-15-2-10-17. URL: https://ecuro.ru/sites/ default/files/ecu2_2022_10-17_prosyannikov_0.pdf (дата обращения: 20.10.2024).
2. Berezhnoy A. G., Dunaevskaya S. S. Modern surgical methods for the treatment of urolithiasis. Russian Medical Inquiry. 2021. 5 (3). Р. 118-122. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-3-118-122. URL: https://www.rusmedreview.com/upload/iblock/1a8/118-122.pdf (дата обращения: 20.10.2024).
3. Наш опыт применения микроперкутанной нефролитотрипсии в лечении крупных камней / С. В. Попов [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. 2018. № 4. С. 48-53.
4. Comparison of standard with tubeless percutaneous nephrolithotomy / N. P. Gupta [et al.] // PubMed. 2008. № 22 (7). Р. 14411446. D0I:10.1089/end.2007.0338. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18690810/ (дата обращения: 20.10.2024).
5. Бережной А. Г., Дунаевская С. С., Ершов А. В. Стандартная бездренажная нефролитотрипсия при коралловидных камнях почек (клинический случай) // Бюллетень медицинской науки, 2022. Т. 28. № 4. С. 77-84. DOI: 10.31684/254184752022-4-77.
6. Role of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy techniques-micro and ultra-Mini PCNL (<15F) in the pediatric population: a systematic review / P. Jones [et al.] // PubMed. 2017. № 31 (9). Р. 816-824. DOI: 10.1089/end.2017.0136. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28478724/ (дата обращения: 20.10.2024).
7. A prospective randomized comparison of type of nephrostomy drainage following percutaneous nephrostolithotomy: large bore versus small bore versus tubeless / M. R. Desai [et al.] // PubMed. 2004. № 172. Р. 565-677. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15247731/ (дата обращения: 20.10.2024).
8. Tubeless percutaneous nephrolithotomy in the management of renal calc / Zaman Z. R. [et al.] // PubMed. 2002. № 16 (2). Р. 75-78. DOI: 10.1089/089277902753619546. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11962558/ (дата обращения: 20.10.2024).
9. «Nephrosotmy-free» percutaneous nephrolithotomy: experience in a UK district general hospital / Yates D. R. [et al.] // PubMed. 2009. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2966161/ (дата обращения: 20.10.2024).
10. Lockyer C. R., Keoghane S. R., Walmsley B. H. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy / T. J. Crook [et al.] // PubMed. 2008. № 22. Р. 267-271. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18095863/ (дата обращения: 20.10.2024).
11. A randomized controlled trial of nephrostomy placement versus tubeless percutaneous nephrolithotomy / T. J. Crook [et al.] // PubMed. 2008. № 180. Р. 612-614. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18554657/ (дата обращения: 20.10.2024).
© Ершов А. В., Дунаевская С. С., Мылтыгашев М. П., Заковряжин И. А., 2024
