CC BY
31
протокола гипердинамической 3-Н терапии выше, чем при использовании протокола, ориентированного на поддержание физиологических нормативов гемодинамики в качестве целевых показателей. Высокая агрессивность проводимой терапии не оправдала ожидаемого эффекта в профилактике отсроченной церебральной ишемии, но и не привела к развитию фатальных осложнений. Следовательно, необходимо признать обоснованными рекомендации AHA/ASA 2012 г. по обеспечению эуволе-мического нормотензивного контроля гемодинамики без гемо-дилюции как наиболее эффективного и безопасного подхода к профилактике и лечению ангиоспазма при САК аневризматиче-ского генеза.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 2, 4, 5, 7, 8, 11-13 см. References)
1. Петриков С.С., Солодов А.А., Гусейнова Х.Т., Титова Ю.В., Да-шьян В.Г., Алещенко Е.И. и др. Роль многокомпонентного нейро-мониторинга в определении тактики интенсивной терапии больной с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга. Анестезиология и реаниматология. 2009; 54(3): 61-3. 3. Крылов В.В., Природов А.В., Петриков С.С. Нетравматическое су-барахноидальное кровоизлияние: диагностика и лечение. Неврология и ревматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2008; (1): 14-8.
6. Чепкий Л.П., Каменская О.И., Цимейко О.А., Мороз В.В. Особенности церебральной и экстрацеребральной недостаточности у больных с неблагоприятным прогнозом хирургического лечения острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Анестезиология и реаниматология. 2013; 58(4): 31-6.
9. Петриков С.С. Инфузионно-трансфузионная терапия. От теории к практике. Вестник интенсивной терапии. 2007; (1): 95-6.
10. Крылов В.В., Петриков С.С., Солодов А.А., Титова Ю.В., Рома-сенко М.В., Левина О.А. и др. Принципы интенсивной терапии больных субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм головного мозга. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2016; (4): 48-52.
REFERENCES
1. Petrikov S.S., Solodov A.A., Guseynova Kh.T., Titova Yu.V., Dash'yan V.G., Aleshchenko E.I., et al. The role of multicomponent neuromonitoring in determining the tactics of intensive therapy of a patient with subarachnoid hemorrhage due to rupture of arterial aneurysm of the brain. Anes-teziologiya i reanimatologiya. 2009; 54(3): 61-3. (in Russian)
2. Chen S., Li Q., Wu H., Krafft P.R., Wang Z., Zhang J.H. The Harmful Effects of Subarachnoid Hemorrhage on Extracerebral Organs. Hindawi Publishing Corporation. Biomed Res. Int. 2014; 2014: 858496.
3. Krylov V.V., Prirodov A.V., Petrikov S.S. Non-traumatic subarachnoid hemorrhage: diagnosis and treatment. Nevrologiya i revmatologiya. Supplement to the journal Consilium Medicum. 2008; (1): 14-8. (in Russian)
4. Wartenberg K.E., Mayer S.A. Medical complications after subarachnoid hemorrhage. Neurosurg. Clin. N. Am. 2010; 21(2): 325-38.
5. Veldeman M., Hollig A., Clusmann H., Stevanovic A., Rossaint R., Coburn M. Delayed Cerebral Ischaemia Prevention and Treatment After Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage. Br. J. Anaesth. 2016; 117(1): 17-40.
6. Chepkiy L.P., Kamenskaya O.I., Tsimeyko O.A., Moroz V.V. Features of cerebral and extracerebral insufficiency in patients with an unfavorable prognosis of surgical treatment of acute cerebral circulation disorders by hemorrhagic type. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2013; 58(4): 31-6. (in Russian)
7. Connolly E.S., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R., Derdeyn C.P., Dion J., Higashida R.T., et al. Guidelines for the Management of An-eurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012; STR-0b013e3182587839.
8. Bederson J.B., Connolly E.S., Batjer H.H., Dacey R.G., Dion J.E., Dir-inger M.N., et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Sub-arachnoid Hemorrhage. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2009; 40(3): 994-1025.
9. Petrikov S.S. Infusion-transfusion therapy. From theory to practice. Vestnik intensivnoy terapii. 2007; (1): 95-6. (in Russian)
10. Krylov V.V., Petrikov S.S., Solodov A.A., Titova Yu.V., Romasenko M.V., Levina O.A., et al. Principles of intensive therapy of patients with sub-arachnoid hemorrhages due to rupture of cerebral aneurysms. Journal named after N.V. Sklifosovskiy «Neotlozhnaya meditsinskaya po-moshch'». 2016; (4): 48-52.
11. Hunt W.E., Hess R.M. Surgical risk as related to the time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J. Neurosurg. 1968; 28(1): 14-20.
12. Frontera J.A., Claassen J., Schmidt J.M., Wartenberg K.E., Temes R., Connolly E.S., et al. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified Fisher scale. Neurosurgery. 2006; 59(1): 21-7.
13. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974; 2(7872): 81-4.
Поступила 04.09.2017 Принята к печати 19.11.2017
ОБУЧЕНИЕ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616-08-039.72::378.661
Глотов М.А.1, Биркун А.А.1, Кудрявцева И.И.2, Самарин С.А.1, Фролова Л.П.2, Стрекалова З.А.1, Мурзина К.М.1, Алексеева К.О.1, Шалашов Г.К.1
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБУЧЕНИЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА НАВЫКАМ БАЗОВОЙ РЕАНИМАЦИИ СТУДЕНТАМИ-МЕДИКАМИ И ПРАКТИКУЮЩИМИ ВРАЧАМИ
1Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»,
295000, Симферополь;
2ГБУЗ РК «Крымский Республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской
помощи», 295024, Симферополь
Введение. Обучение населения навыкам базовой реанимации - важная задача здравоохранения. Для проведения тренингов перспективным представляется привлечение в качестве инструкторов студентов-медиков, прошедших предварительную подготовку. Однако эффективность подобных тренингов в сравнении с традиционным преподаванием реанимации изучена недостаточно.
Материал и методы. 202 добровольца - студенты медицинского вуза 1-6-го курсов - были рандомизированы на две группы: в группе «Преподаватели» (п = 100) инструкторами выступали 3 практикующих врача, в группе «Студенты» (п = 102) - 4 студента 3-го курса. Предварительно подготовленные инструкторы по стандартизированной методике проводили обучение алгоритму действий при внебольничной остановке кровообращения (базовая сердечно-легочная реанимация (СЛР) с автоматической наружной дефибрилляцией). Для определения результативности тренинга использовали метод объективной структурированной оценки практических навыков, подсчитывали показатель времени от начала демонстрации навыков до начала компрессий и начала
72
вентиляции. Дополнительно оценивали исходный уровень знаний, до и после тренинга определяли субъективное отношение к реанимации (страх перед реанимацией и мотивацию к её проведению). Исследование было слепым. Результаты. Исходный уровень знаний о реанимации был низким. После проведения тренинга в обеих группах наблюдалось достоверное снижение страха перед проведением реанимации и увеличение вероятности её выполнения в реальных условиях (p < 0,05). Уровень владения навыками базовой СЛР в группе обучения инструкторами-непрофессионалами и в группе обучения инструкторами-специалистами в целом был сходным (p > 0,05). Вместе с тем, участники из группы «Студенты» начинали непрямой массаж сердца и вентиляцию лёгких, соответственно, на 5 и 6 секунд раньше (p < 0,01). Обучение под руководством инструкторов-специалистов обеспечивало более выраженный прирост мотивации к проведению реанимации у лиц с исходно низкой мотивацией (p < 0,05). Выводы. Обучение базовой реанимации, проводимое студентами-медиками, по эффективности не уступает обучению специалистами и составляет перспективный способ реализации концепции массового обучения населения навыкам сердечно-лёгочной реанимации.
Ключевые слова: сердечно-лёгочная реанимация; базовая реанимация; обучение; тренинг; студенты-медики.
Для цитирования: Глотов М.А., Биркун А.А., Кудрявцева И.И., Самарин С.А., Фролова Л.П., Стрекалова З.А., Мурзина К.М., Алексеева К.О., Шалашов Г.К. Сравнение эффективности обучения студентов медицинского вуза навыкам базовой реанимации студентами-медиками и практикующими врачами. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(1): 72-78. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-72-78
Для корреспонденции: Глотов Максим Александрович, канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Медицинской академии им. С.И. Георгиевского, 295007, Симферополь. E-mail: mm_aa_gg@list.ru
Glotov M.A.1, Birkun A.A.1, Kudryavceva I.I.2, Samarin S.A.1, Frolova L.P2, Strekalova Z.A.1, Murzina K.M.1, Alekseeva K.O.1, Shalashov G.K.1 COMPARISON OF EFFICIENCY OF BASIC LIFE SUPPORT RESUSCITATION TRAINING PROVIDED TO MEDICAL STUDENTS BY THEIR PEERS OR PRACTICING PHYSICIANS
1 S.I. Georgievsky Medical Academy of V.l.Vernadsky Crimean Federal University, 295000, Simferopol, Republic of Crimea, Russian Federation; 2 Crimean National Center of Disaster and Emergency Medicine, 295024, Simferopol, Republic of Crimea, Russian Federation
Background. Training of the population in basic life support resuscitation is an important task of the public health care. Involvement ofpre-trained medical students as instructors for resuscitation training seems to be promising. However, the efficiency of such trainings is understudied as compared with a traditional educational approach. Material and methods. 202 volunteers, 1-6-year medical students, were randomized into two groups: the "Teachers" group (n = 100) was trained by three practicing physicians, the "Students" group (n = 102) was trained by four 3-year student instructors. Instructors pre-trained according to a standardized procedure provided training in the algorithm for management of out-of-hospital circulatory arrest (basic life support cardiopulmonary resuscitation (CPR) with automated external defibrillation). The efficiency of the training was evaluated using the objective structured assessment of resuscitation skills; the time to first chest compression and time to the initiation of ventilation were recorded. The baseline knowledge of CPR, pre- and post-training subjective attitude towards the resuscitation measures (fear and willingness to perform the CPR) were also assessed. The study was blind.
Results. The baseline knowledge of CPR was poor. Both groups demonstrated a significant post-training decrease in fear and an increase in willingness to perform the CPR in real-life settings (p < 0.05). The level of basic life support skills performance in the peer-led group and the physician-led group was generally comparable (p > 0.05). At the same time, trainees from the "Students" group started chest compressions and ventilation 5 and 6 seconds earlier (p < 0.01). The physician-led training provided a superior improvement in willingness to perform the CPR among trainees with low baseline levels of motivation (p < 0.05).
Conclusions. The basic life support resuscitation training provided by medical students is not less efficient than that led by healthcare professionals, representing a promising way of realizing the concept of mass training in the CPR skills. Keywords: cardi opulmonary resuscitation; basic life support; education; training; medical students.
For citation: Glotov M.A., Birkun A.A., Kudryavtseva I.I., Samarin S.A., Frolova L.P., Strekalova Z.A., Murzina K.M., Alekseeva K.O., Shalashov G.K. Comparison of efficiency of basic life support resuscitation training provided to medical students by their peers or practicing physicians. Anesteziologiya I reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2018; 63(1): 72-78. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-72-78
For correspondence: Maksim A. Glotov, PhD, Associate Professor of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency
Medicine, at S.I. Georgievsky Medical Academy, 295007, Simferopol. E-mail: mm_aa_gg@list.ru.
Information about authors: Glotov M.A., http://orcid.org/0000-0003-0354-3142;
Birkun A.A., http://orcid.org/0000-0002-2789-9760; Samarin S.A., http://orcid.org/0000-0002-7046-624X.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors state the absence of any conflict of interests. Received 24 May 2017 Accepted 05 July 2017
Введение
Внезапная сердечная смерть (ВСС) сегодня занимает одну из ведущих позиций в структуре смертности взрослого населения [1]. Расчётное число случаев внезапной остановки кровообращения в мире составляет примерно 3 000 000 в год [2]. В Европе и США в результате ВСС с безуспешной реанимацией во вне-госпитальных условиях ежегодно умирают, по меньшей мере,
700 000 человек [3]. В России ВСС каждый год становится причиной смерти не менее 200 000 человек [4].
Только 2-5% случаев ВСС развиваются в госпитальных условиях, где проведение эффективной сердечно-лёгочной реанимации (СЛР) возможно с большей вероятностью, чем вне больницы [5]. В подавляющем большинстве случаев ВСС застигает человека дома (80%), на улице или в публичных местах (15%) [6,7], и выживают на сегодняшний день менее 1 из 10 таких
73
пациентов [8]. Уже через 3-5 минут после развития внезапной остановки кровообращения в клетках коры головного мозга начинают происходить необратимые изменения, что определяет необходимость как можно более раннего начала реанимационных мероприятий [3]. Фактическое время прибытия бригады скорой медицинской помощи на место событий, как правило, больше [9]. В частности, согласно действующему приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. N° 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» регламентированное время доезда бригады составляет 20 минут. Вместе с тем, выживаемость при отсутствии СЛР ежеминутно снижается на 7-10% [10].
Одним из путей решения данной проблемы является активное вовлечение в проведение реанимационных мероприятий свидетелей остановки кровообращения. Ранняя реанимация, начатая непрофессионалами, может отсрочить наступление ише-мического повреждения головного мозга и повышает шансы пациента на выживание в 2-4 раза [10]. Однако в настоящее время реанимация проводится свидетелями остановки сердца менее чем в 1 из 5 случаев [7,8].
Традиционно преподавание техники проведения СЛР осуществляется в различных образовательных учреждениях медицинского профиля, в т. ч. в симуляционных центрах [12-14]. Однако мощность этих учреждений рассчитана, прежде всего, на подготовку медицинских работников и представителей профессий, в обязанности которых, согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», входит оказание первой помощи (сотрудники органов внутренних дел, работники противопожарной службы, спасатели аварийно-спасательных команд). Обучить же необходимое количество непрофессионалов штатными силами этих учреждений не представляется возможным.
Учитывая, что в целом проведение первичных реанимационных мероприятий носит достаточно простой и механистический характер и поэтому не требует глубоких специальных медицинских знаний, перспективным направлением интенсификации обучения населения навыкам реанимации является привлечение для этого самих же непрофессионалов, прошедших предварительную подготовку. Успешный опыт проведения тренингов по СЛР по методике «ученик вместо учителя» описан в ряде работ, и одну из наиболее перспективных категорий инструкторов-непрофессионалов составляют студенты медицинских высших учебных заведений [15-19].
Тем не менее, доступные сведения о результатах преподавания СЛР студентам медицинского профиля, когда инструкторами также выступали обучающиеся медицинского учебного заведения, носят ограниченный характер [15-17]. В частности, суждения об эффективности обучения базируются на анализе общего показателя результативности реанимации (доля участников, сдавших практический экзамен) при отсутствии оценки правильности выполнения отдельных компонентов реанимационного комплекса [15, 20].
Цель настоящей работы состояла в сравнительной структурированной оценке эффективности обучения студентов медицинского профиля базовой СЛР при проведении тренингов инструкторами-студентами или инструкторами-специалистами.
Материал и методы
Исходно в исследование были включены 244 добровольца — учащиеся Медицинской академии им. С. И. Георгиевского (г. Симферополь) различных курсов и факультетов, которые были рандо-мизированы на две группы. В первой группе инструкторами по проведению СЛР были врачи специальности «скорая медицинская помощь» или «анестезиология и реаниматология» (группа «Преподаватели», 3 инструктора). Во второй группе в роли инструкторов выступали члены инициативной группы — студенты 3-го курса, проходящие обучение по специальности «педиатрия» или «лечебное дело» (группа «Студенты», 4 инструктора).
В результате неявки на тренинг или оценочную часть исследования выбыли 42 добровольца, и к моменту окончания исследования группу «Преподаватели» составили 100 человек, группу «Студенты» -102 человека.
С целью соблюдения слепого метода исследования личные данные участников были скрыты и каждому из них присвоен уникальный индивидуальный номер. Рандомизация проводилась с помощью программы MS Excel (Microsoft Corporation, США) путём
74
генерации случайных чисел. Участников, которым выпадало чётное число, определяли в группу «Преподаватели», нечётное - в группу «Студенты».
Перед началом исследования все инструкторы под руководством двух экспертов-сотрудников кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи прошли одинаковую подготовку, целью которой была стандартизация навыков преподавания базовой реанимации с использованием автоматического наружного дефибриллятора (АНД) согласно рекомендациям Европейского совета по реанимации (англ. European Resuscitation Council, ERC) 2015 г.
После завершения подготовки инструкторам были выданы учебные материалы, необходимые для проведения тренинга, а именно:
1) видеолекция для лиц без медицинского образования, освещающая принципы базовой СЛР с АНД и технику её проведения (27 минут);
2) видеоролик с официального сайта ERC (https://cprguidelines. eu), демонстрирующий алгоритм проведения базовой СЛР и АНД (5 минут);
3) опросник для определения у обучающихся исходного уровня знаний о реанимации и их отношения (готовности) к её проведению;
4) методические рекомендации по проведению тренинга.
Непосредственно перед началом тренинга с помощью опросников осуществлялся сбор демографических данных, сведений о предшествующем обучении и исходных знаниях по СЛР (см. ниже). Кроме того, волонтерам предлагалось оценить свой страх перед проведением реанимации в реальных условиях и вероятность выполнения ими попытки реанимации по шкале от 0 до 10 баллов, ответив на следующие вопросы:
1. Насколько сильный страх Вы испытываете перед проведением реанимации пострадавшему в реальных условиях?
2. Какова вероятность того, что Вы предпримете попытку реанимации пострадавшего в реальных условиях?
Продолжительность тренинга составляла 4 академических часа, из них 3 часа отводились на отработку практических навыков. В каждом случае инструктор проводил тренинг в группе из 4 обучающихся.
Через 5-21 день после окончания тренинга осуществлялась оценка результативности обучения. Для этого участникам было предложено последовательно выполнить действия, предусмотренные базовым алгоритмом СЛР, и дефибрилляцию на манекене в си-муляционной сессии, имитирующей внезапную остановку сердца. Оценка навыков проводилась двумя экспертами одновременно с использованием контрольного листа объективной структурированной оценки, разработанного авторами на основании рекомендаций ERC 2015 года (табл. 1).
Оценивая действия участника, эксперты выносили согласованную оценку (выполнено/не выполнено) по каждому из пунктов контрольного листа. Совокупным количественным выражением эффективности обучения служило суммарное число неправильно выполненных действий. Для структурированного анализа оцениваемые навыки были впоследствии разбиты на четыре блока, каждый из которых характеризовал определенную часть алгоритма СЛР, а именно:
• блок «Первичные действия» - пункты 1-8 контрольного листа;
• блок «Компрессии» - пункты 9-19;
• блок «Вентиляция» - пункты 21-29;
• блок «Дефибрилляция» - пункты 31-35.
Дополнительно для каждого участника подсчитывался показатель времени от начала демонстрации навыков до первой компрессии («Начало компрессий») и до первого вдоха («Начало вентиляции»).
После проверки навыков участники повторно по шкале оценивали свой страх перед проведением реанимации и вероятность выполнения ими СЛР в реальных условиях.
Исследование было слепым, а именно:
а) ни волонтеры, ни инструкторы не были осведомлены о цели и дизайне исследования, т. е. не знали о планируемом сравнении эффективности обучения;
б) инструкторы «Преподаватели» не знали о существовании инструкторов «Студентов», и наоборот, и проводили обучение участников независимо;
в) эксперты проводили заключительную оценку результативности обучения в смешанных группах и не знали, кто из инструкторов («Преподаватель» или «Студент») проводил тренинг для каждого конкретного испытуемого.
Тренинги и заключительная оценка навыков СЛР проходили с использованием манекенов «Prestan Professional Adult» (Prestan, США), позволяющих проводить компрессии грудной клетки, обе-АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-72-78
Контрольный лист объективной структурированной оценки навыков базовой СЛР и АНД.
№
Действия, подлежащие оценке Да Нет Комментарии
1 Оценивает безопасность
2 Встряхивает за плечи
3 Окликает
4 Запрокидывает голову, уложив руку на лоб
5 Поднимает подбородок кончиками пальцев
6 Подносит голову ко рту и носу пациента, оценивает дыхание (до 10 с)
7 Просит помощника позвонить в службу экстренной помощи (112)
8 Просит помощника принести дефибриллятор
9 Устанавливает руку на срединной линии на нижней половине грудины
10 Укладывает вторую руку поверх первой, складывает пальцы в замок
11 Возвышается над пациентом
12 Оказывает давление только основанием ладони
13 Выполняет 30 компрессий
14 Не сгибает руки в локтях
15 Глубина компрессий 5-6 см
16 Частота компрессий 100-120 в мин
17 После каждой компрессии обеспечивает возврат грудной клетки в исходное положение
18 Не теряет контакт с грудной клеткой между компрессиями
19 Выполняет компрессию непрерывно
20 Использует защитное устройство
21 Запрокидывает голову, уложив руку на лоб
22 Поднимает подбородок кончиками пальцев
23 Закрывает ноздри пациента
24 Набирает в лёгкие воздух и охватывает ртом губы пациента
25 Делает вдох
26 Продолжительность вдоха 1 с
27 Во время вдоха смотрит на грудную клетку
28 Удерживая голову в запрокинутом положении, отстраняется, позволяет воздуху выйти из лёгких
29 Правильно делает второй вдох
30 Без промедления возобновляет компрессии и вентиляцию
31 Включает дефибриллятор
32 Правильно накладывает электроды
33 Обеспечивает безопасность окружающих при работе с дефибриллятором
34 Не прикасается к манекену или поверхности, на которой лежит манекен
35 Наносит разряд
36 Без промедления возобновляет компрессии и вентиляцию Суммарное количество правильных действий
спечивать проходимость дыхательных путей и выполнять вентиляцию лёгких и имеющих индикацию частоты и глубины компрессий, и учебных АНД «Prestan Practi-Trainer WL120ES10» (Prestan, США).
Статистика
Для проведения статистической обработки данных использовалась программа MS Excel. Тестирование полученных выборок с помощью критерия Холмогорова-Смирнова показало отсутствие нормального распределения исследуемых параметров, в связи с чем статистический анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики (двусторонний критерий Уилкоксона, критерий х2). Достоверными считались различия при уровне p < 0,05.
Размер выборки был ограничен количеством желающих участвовать в исследовании. Ретроспективный анализ с помощью номограммы Алтмана продемонстрировал достаточную величину выборки, обеспечивающую 72-99% мощность выбранных критериев для различных показателей.
Полученные результаты приведены в виде «среднее значение ± стандартное отклонение».
Результаты
Исходный уровень знаний и общие сведения об участниках исследования
Основные демографические показатели участников в обеих группах исследования не отличались (табл. 2).
Подавляющее большинство участников (76%) составили студенты 1-Ш курсов. Доля участников женского пола была 67%. 72% учащихся никогда не сталкивались с ситуацией внезапной смерти в реальных условиях, 16% присутствовали при остановке кровообращения, но реанимация при этом никем не проводилась, 8% наблюдали реанимационные мероприятия и лишь 4% сами принимали в них участие.
При проведении первичного опроса 65 (32%) волонтеров указали, что ранее они уже проходили обучение навыкам реанимации. В качестве источника информации были указаны учёба в медицинском колледже (14 человек), интернет-источники (11), учёба в медицинской академии (8), чтение медицинской литературы (6), работа в больнице (1) или неуточнённый источник (25).
Таблица 2
Основные демографические показатели участников (n = 202)
Группа Группа
Показатель «Преподаватели» «Студенты» Р
(n = 100) (n = 102)
Возраст, годы 19,7 ± 1,7 20,0 ± 2,2 0,64
Пол (мужской/женский) 31/69 36/66 0,52
75
Вопросы для оценки исходного уровня знаний по СЛР и доля участников, ответивших правильно
Вопрос (процент участников, ответивших правильно)
Варианты ответов
1. В Вашем присутствии человек внезапно теряет сознание. Что Вы сделаете в первую очередь? (28,2%)
2. Какой должна быть частота нажатий на грудную клетку при проведении реанимации? (22,3%)
3. Где должны располагаться Ваши ладони при нажатии на грудную клетку при проведении реанимации? (48,5%)
4. После какого количества нажатий на грудную клетку нужно выполнить искусственное дыхание? (50%)
5. При проведении искусственного дыхания нужно: (38,1%)
6. Выберите ПРАВИЛЬНОЕ утверждение относительно дефибрилляторов, доступных в местах массового скопления людей (в аэропортах, кинотеатрах, вокзалах и т. п.) (14,4%)
7. Вы начали реанимацию.
В каком случае НЕ СЛЕДУЕТ её прерывать? (48%)
а) Окликну, осторожно встряхну за плечи, проверю дыхание
б) Позвоню 112 и буду ожидать прибытия скорой помощи, не покидая пострадавшего
в) Похлопаю по щекам, прощупаю пульс на шее (сонной артерии)
г) Немедленно начну реанимацию
а) 60-80 в минуту
б) 40-60 в минуту
в) Не более 90 в минуту
г) 100-120 в минуту
а) В области левого соска
б) В центре грудной клетки
в) На верхней половине грудины со смещением влево на 2 см
г) В области правого соска
а) 10
б) 20
в) 30
г) 40
а) Вдувать в лёгкие пациента как можно больше воздуха
б) Поддерживать голову пациента в запрокинутом положении
в) Удерживать свободную руку на животе, чтобы контролировать эффективность дыхания
г) Стараться одновременно одной рукой надавливать на грудную клетку
а) Самостоятельно определяет необходимость нанесения электрического разряда
б) Позволяет наносить разряд при наложении электродов поверх одежды
в) Не должен использоваться лицами без медицинского образования
г) Применяется только при неэффективности всех остальных мер реанимации
а) Прибывшие на место происшествия сотрудники скорой помощи просят Вас прекратить реанимацию
б) Пострадавший самостоятельно двигается, нормально дышит, открывает глаза
в) При проведении реанимации послышался хруст ребер
г) Появление факторов составляющих прямую угрозу Вашей жизни
Анализ исходного уровня знаний выявил низкую осведомлённость волонтеров в вопросах проведения реанимации (табл. 3 и табл. 4).
Наибольшую сложность вызвал вопрос относительно правил применения АНД, на который правильно ответили лишь 14,4% респондентов. Максимальное количество правильных ответов было связано с вопросами о месте расположения рук при компрессиях грудной клетки и соотношении числа компрессий к числу вдохов (48,5% и 50,0%, соответственно). Сравнительная характеристика результативности тренинга
Ключевые показатели результативности обучения, выраженные общей и структурированной (по блокам практических навыков) балльной оценкой неправильных действий участников, представлены в табл. 5.
Отношение к проведению СЛР
Перед началом тренинга при ответе на вопрос «Чего при проведении СЛР Вы боитесь больше всего?» 14% респондентов отметили возможность заражения при контакте с пациентом, 85% боялись допустить ошибку и навредить пострадавшему, 3% - находиться в центре внимания других людей, и ещё 3% указали другие варианты ответа (боязнь уголовной ответственности, смерти пациента).
Таблица 4 Средние показатели исходного уровня знаний участников исследования по вопросам СЛР
Исследуемая когорта
Сумма правильных ответов
Все участники (и = 202) 2,5 ± 1,7
Группа «Преподаватели» (и =100) 2,5 ± 1,7
Группа «Студенты» (и =102) 2,5 ± 1,7
Подгруппа ранее проходивших обучение 2,8 ± 1,8*
по реанимации (и = 65)
Примечание: * - р = 0,27 в сравнении с участниками, не проходившими ранее обучение по реанимации.
Результаты балльной оценки страха и готовности к проведению СЛР в реальных условиях, полученные при опросе всех участников в начале и в конце тренинга, показаны в табл. 6.
В общей популяции между группами «Преподаватели» и «Студенты» существенной разницы в показателях балльной оценки страха и вероятности проведения СЛР в реальных условиях не наблюдалось ни на исходном уровне, ни после обучения (р > 0,05) (табл. 6).
Дополнительно средние величины исследуемых показателей страха и готовности к проведению СЛР были рассчитаны для подгрупп волонтеров, у которых изначально отмечался высокий страх перед проведением СЛР (7-10 баллов) и низкая мотивация к началу СЛР (0-5 баллов) (табл. 7).
Обсуждение
Обучение непрофессионалов навыкам проведения СЛР по методу «ученик вместо учителя», когда в качестве инструкто-
Таблица 5
Результаты оценки навыков СЛР, выраженные количеством неправильных действий участников
Показатель Группа «Преподаватели» (и = 100) Группа «Студенты» (и = 102) Мощность исследования, %
Общий балл 5,7 ± 2,8 6,0 ± 2,9 *
Блок «Первичные действия» 1,2 ± 1,2** 1,7 ± 1,4 76
Блок «Компрессии» 1,9 ± 1,5 2,0 ± 1,5 *
Блок «Вентиляция» 2,1 ± 1,6 1,5 ± 1,2*** 84
Блок «Дефибрилляция» 0,6 ± 0,7*** 0,9 ± 0,7 72
Начало компрессий, с 23,8 ± 5,0 19 ± 5,0*** 99,9
Начало вентиляции, с 45,5 ± 6,3 39,7 ± 7,6*** 99,9
Примечание. * - мощность исследования не рассчитывалась; ** - р < 0,05 с преимуществом в отмеченной группе; *** -р < 0,01 с преимуществом в отмеченной группе.
76
ра также выступает лицо без специального медицинского образования, составляет привлекательную альтернативу традиционной подготовке под руководством экспертов медицинского профиля. Не уступая по эффективности тренингам, проводимым специалистами, такая форма обучения характеризуется большей доступностью и сопряжена с меньшими затратами, что создаёт условия для реализации концепции массового обучения СЛР [18, 21, 22]. Кроме того, инструкторы-непрофессионалы приобретают опыт преподавания и наставнической работы, а обучающиеся в некоторых случаях предпочитают инструкторов-неспециалистов профессиональным преподавателям [15, 17].
Учитывая наличие медицинских знаний, мотивацию к будущей профессиональной деятельности и абсолютную необходимость владения навыками оказания реанимационной помощи, студенты медицинского профиля представляются оптимальными кандидатами как на роль обучающихся, так и на роль инструкторов для обучения базовой СЛР. Вместе с тем, эффективность тренингов по базовой СЛР, проводимых студентами для студентов в медицинских учебных заведениях, изучалась лишь в нескольких работах [15-17].
Стартовавшая в 1995 году в Школе медицины и стоматологии Бирмингемского университета (Великобритания) практика проведения тренингов по базовой СЛР студентами, полностью заменила дидактическую лекционную форму обучения базовой реанимации [17]. Согласно результатам опроса участников тренингов, 97% из них удовлетворены этой формой обучения, 99% предпочитают инструкторов-студентов профессиональным инструкторам и 99% оценивают качество такого обучения как «хорошее» или «превосходное» [17]. Perkins G. и соавт. (2002) в рандомизированном исследовании сравнили эффективность тренингов по базовой СЛР, проводимых в этом учебном заведении для студентов 1-го года обучения студентами 2-го года или профессиональными инструкторами. Было установлено, что число студентов, сдавших практический экзамен в конце тренинга, существенно выше в группе обучения инструкторами-студентами, чем в группе обучения профессиональными инструкторами [15]. Подобная общая оценка результативности обучения, тем не менее, не даёт представления об эффективности усвоения отдельных навыков — составляющих алгоритма базовой СЛР.
Fujiwara T. и соавт. (2011) оценили эффекты обучения СЛР по методу «ученик вместо учителя» в популяции студентов медицинского профиля, применив в качестве критериев оценки характеристики компрессий грудной клетки. Было показано, что в группе обучения инструкторами-студентами процент обучающихся, обеспечивавших должную частоту компрессий, был существенно выше, при отсутствии существенной разницы по показателю глубины компрессий. Ограничением этого исследования является то, что сведения о распределении участников в ту или иную группу не были скрыты ни от обучающихся, ни от инструкторов [16].
Насколько известно авторам, настоящая работа является первым рандомизированным контролируемым слепым исследованием, которое оценивает эффективность обучения базовой СЛР студентов медицинского профиля под руководством студентов-инструкторов в сравнении с обучением, проводимым врачами-специалистами, на основании результатов комплексной и структурированной оценки всех навыков, предусмотренных базовым алгоритмом СЛР для лиц с медицинским образованием, включая навыки диагностики остановки сердца, компрессий грудной клетки, обеспечения проходимости дыхательных путей, вентиляции лёгких и дефибрилляции.
Согласно общей оценке результативности тренинга, уровень владения навыками базовой СЛР в группе обучения инструкторами-непрофессионалами и в группе обучения инструкторами-специалистами был сходным. Вместе с тем, детальный анализ усвоения отдельных навыков (по блокам) позволил выявить статистически значимые различия между группами. Так,
Отношение к проведению СЛР до и после тренинга (в баллах по шкале от 0 до 10)
Страх перед проведением СЛР Вероятность проведения СЛР
«Преподаватели» (n = 100) «Студенты» (n = 102) «Преподаватели» (n = 100) «Студенты» (n = 102)
До тренинга 5,2 ± 2,1 5,1 ± 2,6 7,2 ± 2,1 7,4 ± 2,0
После тренинга 4,4 ± 2,3* 4,2 ± 2,2* 8,3 ± 1,8* 8,2 ± 1,8*
Абсолютное 0,8 0,9 1,1 0,8
изменение средней
Примечание: * -p < 0,05 в сравнении с показателями до проведения тренинга.
Таблица 7
Отношение к проведению СЛР до и после тренинга в подгруппах волонтеров с исходно высоким уровнем страха и низкой мотивацией к выполнению реанимации (в баллах по шкале от 0 до 10)
Страх перед проведением СЛР, подгруппа «7-10 баллов» Вероятность проведения СЛР, подгруппа «0-5 баллов»
«Преподаватели» (n = 25) «Студенты» (n = 31) «Преподаватели» (n = 26) «Студенты» (n = 28)
До тренинга 8,0 ± 1,0 8,0 ± 1,2 4,4 ± 0,9 4,6 ± 0,7
После тренинга 5,0 ± 2,9* 6,0 ± 2,0* 7,8 ± 1,9* 6,3 ± 1,8*
Абсолютное 2,8** 2,1 3,5* 1,7
изменение средней
Примечание: * -р < 0,01 внутри группы до и после тренинга; ** -р < 0,05 при оценке разницы абсолютного изменения средней между группами «Преподаватели» и «Студенты».
усвоение практических навыков первичных действий (оценка безопасности, диагностика остановки сердца, вызов помощи) и дефибрилляции оказалось более эффективным в группе обучения инструкторами-врачами. В то же время, участники, обученные инструкторами-студентами, показали лучшие навыки искусственного дыхания, а также значительно раньше начинали компрессии грудной клетки и вентиляцию лёгких.
Первоначальный опрос участников обнаружил, что большая часть волонтеров никогда ранее не сталкивалась с ситуацией ВСС. В тех же случаях, когда участник был свидетелем внезапной смерти, реанимация чаще всего никем не проводилась. Исходный уровень знаний по вопросам базовой СЛР в целом оказался низким. Хотя примерно треть добровольцев сообщила о том, что ранее проходила то или иное обучение СЛР, их уровень теоретической подготовки существенно не отличался от остальных участников.
Исходная оценка факторов, определяющих страх перед проведением СЛР в реальных условиях, показала, что главной причиной, удерживающей потенциальных свидетелей остановки сердца от проведения СЛР, является неуверенность в правильности действий по оказанию реанимационной помощи. Как в группе обучения специалистами, так и в группе обучения инструкторами-непрофессионалами, после прохождения тренинга было отмечено достоверное снижение уровня страха и увеличение вероятности того, что в реальных условиях СЛР будет начата, при отсутствии существенной разницы между исследуемыми группами. Однако при сравнении показателей для подгрупп с исходно высоким страхом и низкой мотивированностью к проведению СЛР были обнаружены значительные преимущества группы обучения инструкторами-специалистами.
Несмотря на выявленные при межгрупповом сравнении достоверные статистические различия, абсолютная разница большинства сравниваемых показателей была небольшой - в пределах 0,3 - 0,7 балла. По мнению авторов, это накладывает определенные ограничения на клиническую трактовку полученных данных, поэтому было принято решение считать разницу показателей клинически значимой, если при наличии статистически
77
существенных различий между группами абсолютная разница средних составляла не менее 1 балла. Таким образом, к клинически значимым различиям можно отнести:
• более раннее начало компрессий грудной клетки и вентиляции в группе «Студенты» (на 5 и 6 с, соответственно);
• более выраженный (на 1,8 балла) рост мотивации к проведению СЛР в реальных условиях в группе «Преподаватели» у волонтёров с изначально низкой мотивацией.
В целом, результаты исследования свидетельствуют о сходной эффективности обучения, проводимого непрофессионалами и специалистами. Это открывает возможности для широкого использования студентов медицинского профиля в качестве инструкторов при обучении непрофессионалов навыкам реанимации.
Авторы осознают, что потенциально повышенная мотивация инструкторов-студентов, являющихся представителями инициативной группы, могла оказать влияние на результат обучения, несмотря на слепой метод исследования.
ВЫВОДЫ
1. Обучение базовой СЛР, проводимое студентами медицинского профиля, в целом по эффективности не уступает обучению практикующими врачами и является перспективным способом реализации концепции массового обучения навыкам реанимации.
2. Участники, обученные инструкторами-непрофессионалами, раньше приступают к проведению компрессий грудной клетки и вентиляции легких.
3. Обучение под руководством инструкторов-специалистов обеспечивает более выраженный прирост мотивации к проведению реанимации у лиц с исходно низкой мотивацией.
4. Выявленные с помощью объективной структурированной оценки межгрупповые различия в усвоении навыков СЛР раскрывают слабые места в подготовке, что даёт возможность оптимизировать методику проведения последующих тренингов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (П.П. 1-3, 5, 8-11, 15-22 СМ. REFERENCES)
4. Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б. Внезапная сердечная смерть и ишемическая болезнь сердца. Анналы аритмологии. 2013; 10(2): 69-78.
6. Бойцов С.А., Линчак Р.М., Недбайкин А.М., Семенцова Е.В., Юсосова И.А., Струкова И.В. Эпидемиология внезапной сердечной смерти: что мы знаем сегодня? Клиническая практика. 2014; (4): 13-8.
7. Биркун А.А., Глотов М.А. Эпидемиологические показатели внегоспитальной остановки кровообращения на примере отдельно взятого административного центра российской федерации. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2): 113-7.
12. Лигатюк П.В., Перепелица С.А., Кузовлев А.Н., Лигатюк Д.Д. Симуляционное обучение в медицинском институте - неотъемлемая часть учебного процесса. Общая реаниматология. 2015; 11(1): 64-71.
13. Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Крылов В.В., Блохина Н.В., Мещеряков А.А., Рыбинцев В.Ю. Симуляционные технологии - инновационный метод подготовки специалистов. Вестник интенсивной терапии. 2014; (4): 65-70.
14. Таптыгина Е.В., Мягкова Е.Г., Грицан А.И., Газенкампф А.А., Хиновкер В.В., Ермаков Е.И. Стандартизация преподавания практического навыка в медицинском вузе. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(4): 257-60.
REFERENCES
1. Taniguchi D., Baernstein A., Nichol G. Cardiac arrest: a public health perspective. Emerg. Med. Clin. North. Am. 2012; 30(1): 1-12.
2. Myerburg R.J., Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. In: Braunwald E., ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2004.
3. Böttiger B.W, Van Aken H. Kids save lives - Training school children in cardiopulmonary resuscitation worldwide is now endorsed by the World Health Organization (WHO). Resuscitation. 2015; 94: A5-7.
4. Bokeriya O.L., Biniashvili M.B. Sudden coronary death. Annaly aritmologii. 2013; 10(2): 69-78. (in Russian)
5. Kuck K.H., Cappato R., Siebels J. ICD therapy. In: Camm A.J., ed. Clinical Approaches to Tachyarrhythmias. Vol. 5. Armonk, NY: Futura Publishing; 1996.
6. Boytsov S.A., Linchak R.M., Nedbaykin A.M., Sementsova E.V., Yusosova I.A., Strukova I.V. Epidemiology of sudden cardiac death: what do we know today? Klinicheskaya praktika. 2014; (4): 13-8.(in Russian)
7. Birkun A.A., Glotov M.A. Epidemiological features of out-of-hos-pital cardiac arrest: evidence from particular administrative centre in Russian Federation. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2017; 62(2): 113-7. (in Russian)
8. Gräsner J.T., Bossaert L. Epidemiology and management of cardiac arrest: what registries are revealing. Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2013; 27(3): 293-306.
9. Fothergill R.T., Watson L.R., Chamberlain D., Virdi G.K., Moore F.P., Whitbread M.Increases in survival from out-of-hospital cardiac arrest: a five year study. Resuscitation. 2013; 84(8): 1089-92.
10. Larsen M.P., Eisenberg M.S., Cummins R.O., Hallstrom A.P. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann. Emerg. Med. 1993; 22(11): 1652-8.
11. Holmberg M., Holmberg S., Herlitz J. Effect of bystander cardio-pulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. Resuscitation. 2000; 47(1): 59-70.
12. Ligatyuk P.V., Perepelitsa S.A., Kuzovlev A.N., Ligatyuk D.D. Simulation Training at a Medical Institute: An integral Part of the Educational Process. Obshchaya reanimatologiya. 2015; 11(1): 6471. (in Russian)
13. Pasechnik I.N., Skobelev E.I., Krylov V.V., Blokhina N.V., Mesh-cheryakov A.A., Rybintsev V.Yu. Simulation technologies - an innovative method of training specialists. Vestnik intensivnoy terapii. 2014; (4): 65-70. (in Russian)
14. Taptygina E.V., Myagkova E.G., Gritsan A.I., Gazenkampf A.A., Khinovker V.V., Ermakov E.I. The standartization of teaching practical skills in medical university. Anesteziologiya i reanimatologi-ya. 2016; 61(4): 257-60. (in Russian)
15. Perkins G.D., Hulme J., Bion J.F. Peer-led resuscitation trainingfor healthcare students: a randomised controlled study. Intensive Care Med. 2002; 28(6): 698-700.
16. Fujiwara T., Nishimura M., Honda R., Nishiyama T., Nomoto M., Kobayashi N., et al. Comparison of peer-led versus professionalled training in basic life support for medical students. Adv. Med. Educ. Pract. 2011; 2: 187-91.
17. Harvey P.R., Higenbottam C.V., Owen A., Hulme J., Bion J.F. Peer-led training andassessment in basic life support for healthcare students: synthesis of literature review and fifteen years practical experience. Resuscitation. 2012; 83(7): 894-9.
18. Choi H.S., Lee D.H., Kim C.W., Kim S.E., Oh J.H. Peer-assisted learning to train high-school students to perform basic life-support. World J. Emerg. Med. 2015; 6(3): 186-90.
19. Charlier N., Van Der Stock L., Iserbyt P. Peer-assisted Learning in Cardiopulmonary Resuscitation: The Jigsaw Model. J. Emerg. Med. 2016; 50(1): 67-73.
20. Hughes T.C., Jiwaji Z., Lally K., Lloyd-Lavery A., Lota A., Dale A., et al. Advanced Cardiac Resuscitation Evaluation (ACRE): a randomized single-blind controlled trial of peer-led vs. expert-led advanced resuscitation training. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 2010; 18: 3.
21. Beck S., Issleib M., Daubmann A., Zöllner C. Peer education for BLS-training in schools? Results of a randomized-controlled, non-inferiority trial. Resuscitation. 2015; 94: 85-90.
22. Greif R., Lockey A.S., Conaghan P., Lippert A., De Vries W., Monsieurs KG, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section10. Education and implementation of resuscitation. Resuscitation. 2015; 95: 288-301.
Поступила 24.05.2017 Принята к печати 05.07.2017
78
