CC BY
93
достоверно значимые различия в железистом компоненте эндометрия при гиперпластических процессах и аденокарци-номах. Для атипической гиперплазии отмечен наиболее низкий уровень пролиферативной активности. Уровень ядерной экспрессии этого маркера в стромальном компоненте не имеет достоверно значимых различий при нозологиях. В 24% случаев аденокар-цином и при сложной неатипической гиперплазии высокий уровень проли-феративной активности сочетался с выраженной экспрессией Ег-а.
2. Значения экспрессии белка р53 были нулевыми или низкими в преобладающем количестве случаев при неопухолевых нозологиях и нормальной пролиферации. Экспрессию белка р53 можно считать самостоятельным диагностически значимым фактором в ряду атипическая гиперплазия ^ высокодифференциро-ванная аденокарцинома. В 22,7% случаев умеренно- и низкодифференцированные аденокарциномы имели иммуногистохи-мический профиль с высокими значениями р53, №-67 и редко выявляемыми рецепторами эстрогенов (Ег-а).
3. Степень экспрессии р53, №-67 не имела зависимости от возраста, наличия другой гинекологической патологии, выявленного иммуногистохимически анти-
гена ИРУ глубины инвазии в миометрий при аденокарциномах (для №-67).
Таким образом, с учетом гетерогенности морфологического строения пролиферативного, диспластического эндометрия и аденокарцином мы изучили экспрессию наиболее характерных биомолекулярных маркеров при различных нозологиях. К сожалению, мы имели минимум анамнестических данных и допускаем, что и они были неполными и не могли расширить спектр исследований. При гиперпластических процессах и РЭ существуют как морфологические, так и им-муногистохимические критерии, позволяющие четкое дифференцирование диагноза. Это диктует необходимость дальнейшего изучения этой проблемы и разработки протокола диагностики, включающего необходимые дополнительные объективные диагностические и прогностические критерии иммунобиологических особенностей ткани эндометрия у больных с гиперпластическими процессами и РЭ.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). - М.: Дими-трейд График Групп, 2007. - 216 с.
2. Воробьева Л.И. Диагностика и лечение доброкачественных и злокачественных опухолей матки //
Матерiали III наук.-практ. конф. «Злоягаш пухлини матки та трофобласту, дiагностика та лкування», Ки!в, 25-26 листоп. - Ки!в, 1999. - С. 5-8.
3. Завалишина Л.Э., Франк Г.А., Андреева Ю.Ю. Уточняющая диагностика при раках некоторых локализаций с использованием иммуногистохимиче-ских маркеров: Практ. пособие. - М., 2006. - 20 с.
4. Киселев В.И, Ляшеко А.А. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов. -М.: Димитрейд График Групп, 2005. - 348 с.
5. Коломиец Л.А., Чернышова А.Л., Крицкая Н.Г., Бочкарева Н.В. Клинико-морфо-биохимические аспекты гиперпластических процессов и рака эндометрия. - Томск: НТЛ, 2003. - 116 с.
6. Немцова М.В., Землякова В.В., Кузнецова Е.В. и др. // Архив патологии. - 2007. - Т. 69, № 2. - С. 3-6.
7. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. - М.: Медицина, 1995. - 223 с.
8. Биохимические основы патологических процессов / Под ред. Е.С. Северина. - М.: Медицина, 2000. - 304 с.
9. Татарчук Т.Ф., Бурлака Е.В. // Здоровье женщины. - 2003. - № 4 (16). - С. 107-114.
10. Чиссов В.И, Старинский В.В, Ременник Л.В. // Рос. онкол. журн. - 1998. - № 3. - C. 88-92.
11. Bokhman J V// Gynecol Oncol. - 1983. - Vol. 15. - P. 10-17.
12. Cancer control: Strategies and priorities / Ed. J. Stjernsward. - Geneva: WHO, 1985.
13. Cancer facts and figures. - New York: American cancer society, 1983.
14. Maggino T., Pirrone T. // Europ. J. Gynaecol. Oncol. - 1993. - Vol. XIV N 2. - P. 1199-1206.
15. Ryan A.J., Susil В., Jobling TW. et al. // Cell Tissue Res. - 2005. - Vol. 322. -P. 53-61.
16. SHverberg S.G., Kurman R.J., Nogales F et al. Epithelial tumors and related lesions of endometrium //
17. Tumors of the breast and female genital organs / FA. Tavassoli, M.R. Stratton (eds.). - Lyon: IARC Press,
2003. - P. 221-232.
18. Siviidis E, Giatromanolaki A. // Clin. Pathol. -
2004. - Vol. 57, N 8. - P. 840-844.
Поступила 14.08.2012 г
Сравнение эффективности использования концентрата протромбинового комплекса (Октаплекс®) и свежезамороженной плазмы у детей с кровотечениями различной этиологии
Волков В.И.
Республиканский детский хирургический центр, Минск
Volkov V.I.
Republican Children's Surgical Center, Minsk, Belarus
Comparison of prothrombin complex concentrate (Oktaplex®) and fresh frozen
plasma in children with bleeding of different ethiology
Pезюме: В статье отражен опыт ведения 27 детей с кровотечениями различной этиологии, наблюдавшихся в реанимационном отделении Республиканского детского хирургического центра в 2011-2012 гг., проведено сравнение эффективности лечения стандартным методом с использованием свежезамороженной плазмы и метода коррекции гемостаза с применением концентрата протромбинового комплекса (Октаплекс®). Показана высокая эффективность применения Октаплексг® в лечении острых кровотечений у детей с хирургической патологией. Ключевые слова: концентрат факторов протромбинового комплекса, кровотечения, Октаплекс.
Summary. There were observed 27 children with bleeding of different ethiology, who were the patients of resuscitation department of the Children's surgical center in 2011-2012. There were compared two methods of treatment: the use of fresh frozen plasma and correction of hemostasis with the prothrombin complex concentrate (Oktaplex®). There was shown high effectiveness of Oktaplex® in treatment of acute bleeding in children with surgical pathology. Keywords: prothrombin complex concentrate, bleeding, Octaplex.
Использование свежезамороженной плазмы (СЗП) для коррекции гемостаза (особенно свыше 15 мл/кг) ассоциировано с развитием ряда периодически встречающихся неблагоприятных эффектов и осложнений [1, 4]. При трансфузии компонентов крови, не прошедших очистку высокотехнологичными методами (обработка сольвент-детергентным методом, нанофильтрация), существует возможность заражения реципиентов сифилисом, гепатитами В, С, D, ВИЧ, цитомегаловирусной инфекцией. Среди специфических неблагоприятных реакций можно назвать аллергические реакции и анафилаксию, связанные с трансфузией острое повреждение легкого и гемолиз из-за введения антител к антигенам группы крови, особенно А и В. Связанное с трансфузией острое повреждение легкого обусловлено присутствием лейкоцитарных аллоантител в плазме донора. Перегрузка объемом, крайне нежелательная у детей с портальной гипер-тензией и сердечной недостаточностью, нередко ограничивает применение больших объемов плазмы, необходимых для обеспечения надежного гемостаза. Кроме того, применение СЗП нередко ассоциировано с неадекватной коагуляцией.
Разработка и внедрение высокоэффективных методов лечения кровотечений у детей позволит улучшить контроль и уменьшить летальность при кровотечениях, не поддающихся консервативной терапии. Одним из современных гемо-статических препаратов, который все шире находит свое применение в лечении массивных кровотечений различной этиологии у детей, является концентрат факторов протромбинового комплекса -Октаплекс® (концентрат коагуляционных факторов IX, II, VII и X, протеины S и С в стандартизованных количествах). Окта-плекс® широко используется для лечения и предоперационной профилактики кровотечений, связанных с приобретенным дефицитом витамин-К-зависимых факторов свертывания крови, вызванным применением антагонистов витамина К [3, 5, 6]. В последние годы Октаплекс® успешно применяется и у больных с кровотечениями, причина которых связана с коагулопатией другого генеза (гипоко-агуляционная стадия ДВС-синдрома, ге-модилюция, а также для снижения крово-потери) [6, 7]. В настоящее исследование включены дети с хирургической патологией, у которых Октаплекс® применялся с целью снижения кровопотери. ДВС-синдром в Республиканском детском хирургическом центре (РДХЦ) встречается
редко и среди проанализированных случаев не отмечен.
Применение Октаплекс® для остановки кровотечения лишено ряда недостатков, присущих использованию СЗП. Благодаря высокой концентрации факторов свертывания в небольшом объеме риск волемической перегрузки сводится к нулю. Октаплекс® проходит сольвент-детергентную вирусную инактивацию и нанофильтрацию, поэтому риск передачи инфекционных агентов минимален. При применении Октаплекса® достигается более быстрая коррекция МНО. Кроме того, его применение ассоциировано с низким риском тромботических и трансфузион-ных осложнений по сравнению с СЗП.
Цель исследования - изучение и сравнение эффективности использования СЗП и Октаплекса® в комплексном лечении пациентов с кровотечениями различной этиологии.
Материалы и методы
Объектом исследования были 27 детей, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации РДХЦ в 20092011 гг. с кровотечениями различной этиологии. Все дети были разделены на две группы: 1-я группа (15 детей) - пациенты, которым проводилась комплексная консервативная терапия в соответствии с общепринятыми в РДХЦ стандартами диагностики и лечения кровотечений с использованием СЗП и кри-опреципитата; 2-я группа (12 детей) - пациенты, у которых для купирования кровотечения использовался Октаплекс®.
Концентрат протромбинового комплекса вводился детям, у которых клиническая картина (скорость кровотечения) и возможность своевременного гемостаза позволяла избежать хирургического вмешательства. Октаплекс® назначали всем детям в дозе 25-30 МЕ/кг внутривенно капельно со скоростью 2-3 мл в минуту (не более 1 флакона (500 МЕ) -новорожденным, 2-4 флакона (1000-2000 МЕ) - после года). В процессе исследования оценивали скорость остановки кровотечения, необходимость переливания эритро-цитарной массы, частоту трансфузионных реакций и осложнений, показатели свертывающей системы крови до и после эпизода кровотечения. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью стандартных пакетов программ Exel 2007 и STATISTICA 6.0 с использованием критериев Уилкоксона и Стьюдента. Достоверно значимыми признавались результаты при уровне достоверности р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Из 27 детей, находившихся на лечении в РДХЦ, у 8 причиной кровотечения
была геморрагическая болезнь новорожденного (у 5 в 1-й группе и у 3 во 2-й). У 11 пациентов (6 из 1-й и 5 из 2-й группы) развивалась острая кровопотеря из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) на фоне портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Подробно этиологические причины кровотечений у детей, находившихся на лечении в РДХЦ, представлены в табл. 1.
Хирургический гемостаз - конечный этап лечения кровотечений при хирургической патологии. Критериев оценки степени кровопотери у детей много, но ни один не универсален. Оценивают по величине (% от потерянного объема циркулирующей крови, если это можно оценить визуально), по клинике (частота сердечных сокращений, симптом бледного пятна, частота дыхания, неврологический статус), по уровню снижения гематокрита и т.д. Кроме того, принятие решения о хирургическом вмешательстве с целью остановки кровотечения зависит от темпа кровопоте-ри при наличии визуальной информации. Например, потери по плевральному дренажу, составляющие 6-10 мл/кг в течение 2 ч после операции, считаются «хирургическим» кровотечением, «требующим» оперативного вмешательства. Распределение детей по возрасту представлено в табл. 2.
В 1-й группе пациентов после однократного применения СЗП в дозе 10 мл/ кг остановка кровотечения была достигнута лишь у 4 детей, среднее время остановки кровотечения составило 30 мин. Пятерым детям для достижения кровоостанавливающего эффекта потребовалось повторное введение СЗП в дозе 10 мл/кг среднее время остановки кровотечения составило 50 мин. В двух случаях для достижения гемостаза потребовалось переливание более 30 мл/кг СЗП. У троих детей с кровотечением из ВРВП остановки кровотечения удалось достигнуть лишь при постановке зонда Блэкмора. У одного ребенка прекращение кровотечения было достигнуто лишь хирургическим путем. В 11 из 12 всех случаев применения Октаплекса® была достигнута остановка кровотечений в течение 15-20 мин после однократного внутривенного введения препарата. При этом уже в течение 10 мин после начала введения препарата отмечалось быстрое и выраженное уменьшение темпа и объема кровотечения. В одном случае у ребенка с массивным кровотечением из ВРВП потребовалось повторное введение Октаплекса®.
В двух случаях использование СЗП было ассоциировано с развитием пост-
№9^ 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |45
Таблица l| Причины кровотечений у детей, находившихся на лечении в РДХЦ
Диагноз 1-я группа (n = 15) 2-я группа (n = 12)
1еморрагическая болезнь новорожденного, осложненная желудочно-кишечным кровотечением 5 3
Синдром портальной гипертензии, осложненный пищеводно-желудочным кровотечением 6 5
Дивертикул Меккеля, осложненный кишечным кровотечением 3 1
Бактериальная деструкция легких, осложненная легочным кровотечением 0 1
Травма, осложненная внутрибрюшным кровотечением из селезенки 1 2
|
Таблица 2 Распределение детей
| по возрасту
Возраст 1-я 2-я
группа группа
1 день - 1 месяц 5 3
1 месяц - 1 год 2 1
1 год - 5 лет 4 3
5 лет - 10 лет 3 3
>10 лет 1 2
трансфузионных реакций. У одного ребенка развилась пирогенная реакция легкой степени, у второго - аллергическая реакция в виде крапивницы. В группе пациентов, получавших концентрат протромбинового комплекса, осложнений не наблюдалось.
В группе детей, получавших Окта-плекс®, значительно снизилась частота применения донорской крови и ее компонентов по сравнению с 1-й группой (р < 0,05). Переливание компонентов донор-
ской крови в 1-й группе потребовалось в 87% наблюдений (в 13 случаях из 15), во 2-й - в 50% (6 детям из 12). В обеих группах наблюдалась большая потребность в компонентах донорской крови у пациентов с кровотечениями из ВРВП.
При анализе результатов исследования были выявлены достоверные различия в длительности госпитализации детей 1-й и 2-й групп. Длительность пребывания в стационаре больных 1-й группы составила 11 ± 3,1 дня, 2-й - 8 ± 2,3 (р < 0,05).
Также отметим, что в случае экстренной ситуации применение Октаплекса® не требовало предварительного определения группы крови пациента и, таким образом, значительно уменьшало время начала терапии. Результаты исследования свидетельствуют о высоком гемостатическом эффекте Ок-таплекса® для остановки кровотечений различной этиологии. Применение препарата быстро вызывает кровеостанавливающий эффект, снижает потребность применения
плазмы и компонентов донорской крови, а в некоторых случаях позволяет отказаться от их использования.
В заключение следует отметить, что апробированная в РДХЦ программа трансфузионно-инфузионного обеспечения с применением Октаплекса® позволила сократить объемы применяемых донорских эритроцитосодержащих сред (р < 0,05), избежать посттрансфузионных осложнений (р < 0,05), сократить сроки пребывания детей в стационаре (р < 0,05). Следует отметить экономический эффект от внедрения Октаплекса® в широкую клиническую практику лечения кровотечений различной этиологии. Благодаря применению Октаплекс® значительно снижаются затраты на донорскую кровь и СЗП, а также экономятся средства за счет сокращения сроков пребывания пациента в стационаре, в частности, в отделениях интенсивной терапии и реанимации.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. - 3-е изд. - М.: Ньюдиамед, 2008. - 292 с.
2. Суханова Г.А., Вдовин В.В, Свирин П.В. // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2011. - № 1 (45). -С. 24-30.
3. Минов А.Ф., Дзядько А.М. // Мед. новости. -2012. - № 3. - С. 55-58.
4. Watson G.A., Sperry J.L., Rosengart M.R. et al. // J. Trauma. - 2009. - Vol. 67. - P. 221-227.
5. Demeyere R, Gillardin S, Amout J, Strengers P.W/. // Vox. nguinis. - 2010. - Vol. 99. - P. 251-260.
6. Arnekiana V, Camousa J, Fattalb S. et al. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. -2012. - Mode of access: doi:10.1093/icvts/ivs224.
7. Fries D, Innerhofer P., PergerP. et al. // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. - 2010. -Bd. 45, N 9. - S. 552-561.
Поступила 15.08.2012 г.
- Ж ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ
М РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДТВЕРДИЛИ НЕОБХОДИМОСТЬ ДВУКРАТНОГО ВВЕДЕНИЯ ЭПИНЕФРИНА ДЕТЯМ С АНАФИЛАКТИЧЕСКИМИ РЕАКЦИЯМИ ВСЛЕДСТВИЕ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ
Пищевой аллергией (ПА) страдает 6% детского населения развитых стран. В 2007 году 3 млн школьников США имели ПА, что на 18% больше, чем в 1997 году. Высокие темпы роста патологии обусловливают возрастание частоты тяжелых форм ПА, в том числе анафилактических реакций, или ^опосредованных реакций гиперчувствительности немедленного типа, которые характеризуются полиорганными проявлениями и могут представлять риск для жизни больного. Согласно современным практическим руководствам, пациентам с анафилаксией (А) вследствие ПА в качестве неотложной помощи показано назначение эпинефрина (Э). Кроме того, все пациенты с А на пищу в анамнезе должны быть обучены самостоятельным инъекциям 1 дозы Э.
Опубликовано несколько небольших исследований, в которых показано, что у детей с А вследствие ПА самостоятельное введение нескольких доз Э более эффективно и с медицинской, и с экономической точки зрения. Американские
исследователи провели многоцентровое обзорное исследование с целью изучить частоту и необходимость применения повторных доз Э у детей с А, обусловленной ПА.
Результаты многоцентрового исследования подтвердили, что эпинефрин - препарат неотложной помощи, который у 12% детей с жизнеугрожающими анафилактическими реакциями вследствие пищевой аллергии в отделения неотложной помощи вводится повторно. Учитывая полиорганный характер симптомов с развитием артериальной гипотензии при анафилаксии у детей с пищевой аллергией, назначение эпинефрина - адреномиметика, оказывающего прямое стимулирующее действие на а- и ß-адренорецепторы, показано большинству больных. Полученные результаты подтвердили необходимость следовать современным руководствам. Детям, страдающим пищевой аллергией и имеющим риск развития анафилактических реакций, рекомендуется самостоятельное введение двух доз эпинефрина с помощью индивидуальной шприц-ручки. Предпочтительный метод введения - внутримышечный.
Susan A. Rudders et al. // Pediatrics. - 2010. -Vol.125. - P. e711-e718.
