CC BY
6
Актуальные проблемы
отечественной травматологии и ортопедии
Сравнение эффективности блокады бедренного нерва, выполняемой различными концентрациями ропивакаина под ультразвуковым контролем с применением электронейростимуляции
Печерский В.Г., Марочков А.В.
Могилевская областная клиническая больница, Беларусь
Pechersky V.G., Marochkov A.V.
Mogilev Regional Clinical Hospital, Belarus
A comparison of the effectiveness
of the femoral nerve blockade performed by various concentrations
of ropivacaine under ultrasound guidance using electroneurostimulation
Резюме. Выполнено 42 блокады бедренного нерва под ультразвуковым контролем с применением электростимулятора периферических нервов. В 1-й группе блокада бедренного выполнялась 5 мл 0,75% наропина, во 2-й - применяли 0,5% ропивакаин в объеме 5 мл. Для блокады седалищного нерва использовали 20 мл 0,75% раствора ропивакаина. Качество блокады седалищного нерва оценивалось однократно (через 30 минут). Время наступления полного сенсорного блока в 1-й и 2-й группах составило 30 (25; 36) и 48 (45; 65) минут соответственно (р<0,05). Время наступления полного моторного блока в 1-й группе - 22 (20; 30) минуты, во 2-й группе - 32 (22; 40) минуты соответственно (р=0,02). Не существовало разницы в продолжительности анальгезии в послеоперационном периоде между группами (р=0,53). Установлено, что для эффективной блокады бедренного нерва достаточно 5 мл 0,5% ропивакаина. При снижении эффективного количества местного анестетика происходит увеличение времени развития полной блокады бедренного нерва без уменьшения периода анальгезии.
Ключевые слова: бедренный нерв, ропивакаин, малые дозы, малый объем, УЗ-контроль.
Медицинские новости. — 2020. — №11. — С. 35-37. Summary. 42 blockades of the femoral nerve were performed under ultrasound guidance using an electrostimulator of peripheral nerves. In the 1st group, femoral blockade was performed with 5 ml of 0.75% naropin; in the 2nd group, 0.5% ropivacaine was used in a volume of 5 ml. To block the sciatic nerve, 20 ml of a 0.75% solution of ropivacaine was used. The quality of the blockade of the sciatic nerve was assessed once (after 30 minutes). The onset time of the full sensory block in the 1st and 2nd groups was 30 (25; 36) minutes and 48 (45; 65) minutes, respectively, significant differences were obtained between the groups (p<0.05). The time of the onset of the complete motor block in group 1 was 22 (20; 30) minutes; in the group of32 (22; 40) minutes, respectively (p<0.05). There was no difference in the duration of analgesia in the postoperative period between the groups (p=0.53). It has been established that for effective blockade of the femoral nerve, 5 ml of 0.5% ropivacaine is sufficient. With a decrease in the effective amount of local anesthetic, there is an increase in the time of development of the complete blockade of the femoral nerve without reducing the period of analgesia.
Keywords: femoral nerve, ropivacaine, small doses, small volume, ultrasound control. Meditsinskie novosti. - 2020. - N11. - P. 35-37.
Применение технологии малых доз местных анестетиков для блокады периферических нервов имеет под собой большое практическое обоснование как с точки зрения безопасности пациента, так и с точки зрения экономии ресурсов. Ранее были проведены попытки поиска минимального количества ропивакаина для блокады бедренного нерва. По данным А. Casati и соавт., для эффективной блокады бедренного нерва необходимо 22 мл 0,5% ропивакаина [1]. А. Taha и соавт. статистически рассчитали, что при использовании 15 мл 0,167% раствора ропивакаина (25,05 мг) полная блокада бедренного нерва разовьется у 89,3% пациентов [2]. Правда, в этом исследовании не было выполнено ни одной блокады бедренного нерва предложенной концентрацией раствора и объема [2].
Полученные ранее данные показали, что минимальный эффективный объ-
ем местного анестетика для блокады бедренного нерва равен 5 мл [3]. Также ранее было установлено, что для эффективной блокады седалищного нерва достаточно 5 мл раствора мепивакаина [4]. Учитывая, что седалищный нерв значительно больше бедренного нерва, то данные о минимальном объеме 0,5% ропивакаина выглядят противоречиво. Использовать же концентрацию и объем раствора местного анестетика, обладающего эффективностью 89,3%, на наш взгляд, нецелесообразно.
Таким образом, имеющихся данных об эффективных объемах и концентрациях ропивакаина недостаточно, чтобы выполнять блокаду бедренного нерва минимальным количеством ропивакаина с эффективностью, близкой к 100%.
С точки зрения безопасности пациента нецелесообразно применение мест-
ного анестетика в дозировке, эффективностью ниже 100%. При проведении симультанных операций на конечностях, когда может потребоваться выполнение регионарных блоков на нескольких конечностях, основной проблемой является превышение максимальной дозы местного анестетика, рекомендованной в инструкции по применению препарата. В таком случае необходимо применение технологии малых доз местных анестетиков для блокады периферических нервов.
Существуют противоречивые данные о длительности периода анальгезии при использовании малых доз местных анестетиков. Длительность анальгезии уменьшается при снижении количества местного анестетика [5]. Правда, по данным Р. Gauiter и соавт., полученных при блокаде плечевого сплетения, а также седалищного нерва, длительность анальгезии не изменяется [6].
Актуальные проблемы отечественной травматологии и ортопедии |
Цель исследования - определение эффективности 5 мл 0,5% раствора ропивакаина для блокады бедренного нерва, выполняемой с применением электростимулятора периферических нервов (ЭПН) под ультразвуковым (УЗ) контролем, а также определение влияния количества ропивакаина на время развития сенсорного, моторного блока бедренного нерва и длительности анальгезии.
Материалы и методы
В исследование были включены пациенты, которым было показано оперативное вмешательство на уровне стопы, голеностопного сустава и голени. Нами были сформированы две группы пациентов: в первой блокаду бедренного нерва выполняли 5 мл 0,75% ропивакаина; во второй - 5 мл 0,5% ропивакаина.
Критерии включения пациентов в исследование: показание к оперативному вмешательству на уровне стопы, голеностопного сустава и голени, требующее анестезиологического обеспечения; наличие письменного информированного согласия пациента о виде обезболивания и возможных осложнениях регионарной анестезии.
Критерии исключения: отказ пациента от применения предложенного вида обезболивания, возраст <18 лет, вес <50 кг физический статус по ASA 1-2, аллергические реакции в анамнезе на используемые препараты, коагулопа-тия, инфекционные поражения кожи в области инъекции, неврологические или нервно-мышечные заболевания, тяжелые заболевания печени или почечная недостаточность, невозможность сотрудничества с пациентом.
С целью премедикации за 2030 минут до проведения блокады внутримышечно вводили атропин 0,50,8 мг. Перед проведением анестезии катетеризировали периферическую вену. Мониторировали SPO2, ЭКГ, чСс и нАД.
Блокаду бедренного нерва выполняли из пахового доступа в положении пациента лежа на спине под УЗ-контролем. Для обеспечения визуализации использовался ультразвуковой аппарат с ультразвуковым датчиком 7,5-12 МГц. После УЗ-визуализации бедренного нерва инъекционная 100-миллиметровая игла (Stimuplex ®, B Braun, Melsungen, Германия), подключенная к нейростимулятору (HNS 11, B Braun, Melsungen, Германия), подводилась к седалищному нерву. Сила стиму-
лирующего тока первоначально была установлена на 0,4 мА (частота - 1 Гц, длительность импульса - 100 мс). Иглу под контролем УЗ-визуализации подводили к нервному стволу до появления мышечного ответа соответствующей группы мышц, затем вводили раствор местного анестетика. При необходимости корригировали положение инъекционной иглы для распространения раствора анестетика вдоль всей окружности бедренного нерва.
Первичной конечной точкой исследования было время развития полного сенсорного блока.
Оценка кожной чувствительности осуществлялась каждые 2 минуты в течение 50 минут. Для оценки сенсорного блока использовалась следующая шкала:
++ - полный сенсорный блок (анестезия);
+ - неполный сенсорный блок, пациент не может дифференцировать тип раздражителя;
- - кожная чувствительность сохранена в полном объеме.
Качество сенсорного блока бедренного нерва оценивали в области надколенника и медиальной поверхности голени (п. saphenus). Оценка чувствительности проводилась независимым анестезиологом, который не принимал участия в исследовании.
Вторичные конечные точки. Оценка моторного блока проводилась каждые 2 до 100-й минуты с момента введения местного анестетика по шкале «++»:
++ - движения полностью отсутствуют;
+ - движения сохранены не в полном объеме либо дискоординированы;
- - движения сохранены в полном объеме.
Пациента просили поднять вверх прямую ногу, согнув ее в тазобедренном суставе на 45о. При невозможности поднять прямую ногу в коленном суставе моторный блок оценивали как полный. Оценка двигательной активности проводилась независимым анестезиологом, который не принимал участия в исследовании.
Длительность послеоперационного обезболивания оценивалась путем опроса пациента в послеоперационном периоде: каждые 30 минут при помощи теста - касание иглой в области надколенника и медиальной поверхности голени, соответствующей иннервации п. saphenus. Окончанием анальгезии
считали тот момент, когда пациент ощущал укол иглой так же остро, как и на противоположной конечности. Если разрез находился в области иннервации бедренного нерва и его ветвей, то болевые ощущения оценивались по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 мм (нет боли) до 10 мм (невыносимая боль). Оценка анальгезии проводилась независимым анестезиологом, который не принимал участия в исследовании. При возникновении болевых ощущений в области послеоперационной раны (1-2 балла), с целью послеоперационного обезболивания, внутримышечно вводили промедол 2% - 1 мл.
Для блокады седалищного нерва использовали 20 мл 0,75% раствора ропивакаина. Качество блокады седалищного нерва оценивалось однократно (через 30 минут).
Время развития блокады и длительность анальгезии оценивали с момента начала введения раствора местного анестетика к бедренному нерву.
Для статистической обработки полученных данных использовали программу STATISTICA 7.0. Первичной конечной точкой было время развития полного сенсорного блока. Сравнение групп проводили при помощи непараметрического теста Манна - Уитни. Данные представлены в виде медианы и квартилей (25% и 75%). Нулевая гипотеза об отсутствии различий была принята при р>0,05. Если р<0,05 -нулевая гипотеза была отклонена, различия между группами были приняты как статистически значимые. Ориентируясь на проведенные ранее подобные исследования, определено, что нужно будет изучить 20 пациентов в группе, чтобы выявить статистически значимые различия показателей между группами [7].
Результаты и обсуждение
Группы пациентов не имели статистически значимых отличий по возрасту и массе тела. Характеристика исследуемых групп пациентов представлена в таблице.
Между исследуемыми группами не было разницы в качестве сенсорного блока. У всех пациентов отсутствовала кожная чувствительность (++) в области надколенника, а также по медиальной поверхности голени (п. saphenus от п. femoralis).
У всех пациентов 1-й и 2-й группы развился полный моторный блок бедренного нерва (++) - ни один пациент не
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№11 • 2020
36
Актуальные проблемы I отечественной травматологии и ортопедии
ИЯЯЯЯВЯ Характеристика исследуемых пациентов
Характеристика пациентов 1руппа 1, n=21 1руппа 2, n=21
Возраст, лет 56 (47; 60) 52 (37; 58)
Масса тела, кг 80 (68; 86) 80 (70; 87)
Пол (м/ж) 10/11 11/10
мог выполнить разгибание в коленном суставе при согнутой конечности в тазобедренном суставе.
У всех пациентов обеих групп развился полный сенсорный блок (++) в области иннервации седалищного нерва и полный моторный блок (++) седалищного нерва.
Во время операции не потребовалось дополнительного обезболивания, не было случаев перехода на другой вид анестезии.
В 1-й группе (0,75%) и 2-й группе (0,5%) полный сенсорный блок развился в течение 30 (25; 36) и 48 (45; 65) минут соответственно, между показателями в группах получены достоверные различия (р<0,05).
В 1-й группе (0,75%) и 2-й группе (0,5%) полный моторный блок развился в течение 22 (20; 30) и 32 (22; 40) минут соответственно, между показателями в группах получены достоверные различия (р<0,05).
Длительность периода анальгезии между группами статистически не отличалась и составила в 1-й группе 8 (7; 8) часов, во 2-й - 8 (7,5; 8) часов (р=0,53).
В нашем исследовании было определено, что для эффективной блокады бедренного нерва во всех исследуемых случаях (100%) достаточно 25 мг ропива-каина. Существовавшие до настоящего момента данные являются абсолютно противоречивыми. Так, по результатам логистического регрессионного анализа А. Casati и соавт., рассчитано, что для эффективной блокады бедренного нерва в 95% случаев необходимо в среднем 22 мл 0,5% ропивакаина (110 мг) [4]. Противоположные данные были получены А. Taha и соавт.: используя статистические расчеты логистического регрессионного анализа, исследователи рассчитали, что минимальная эффективная концентрация 15 мл ропивакаина, которая вызовет блокаду бедренного нерва у 89,3% пациентов, составит 0,167% (25,05 мг) [2]. Следует отметить, что ни одной
блокады предложенным раствором выполнено не было. Мы опровергли опубликованные ранее данные о том, что для развития эффективной блокады бедренного нерва в 95% случаях необходимо 22 мл 0,5% раствора ропивакаина [1].
Остается неясным, почему в исследовании А. Casati и соавт. при использовании 0,5% раствора ропивакаина в объеме 15 мл не у всех пациентов развилась полная блокада бедренного нерва [1], в то же время в исследовании А. Taha и соавт. количество ропива-каина - в 4 раза меньше, а блокада бедренного нерва была получена у 89,3% пациентов [2]. Исходя из наших данных, полная блокада бедренного нерва развилась у 100% исследуемых при применении 5 мл 0,75% раствора ропивакаина (25 мг). Применяемое количество местного анестетика в этих исследованиях практически одинаково, но эффективность блокад выше при применении ропивакаина в более высокой концентрации - 0,75%. Эта особенность нуждается в дополнительных исследованиях.
Ранее было установлено, что для эффективной блокады седалищного нерва минимальный эффективный объем раствор местного анестетика составляет 5 мл [4]. Учитывая, что бедренный нерв значительно меньше седалищного нерва, то существуют основания предположить, что для эффективной блокады бедренного нерва достаточно меньшего объема и количества ропивакаина, чем для блокады седалищного нерва. Однако ранее были опубликованы данные о том, что при блокаде бедренного нерва объемом местного анестетика менее 5 мл раствор не распространяется вдоль всей окружности бедренного нерва и эффективная блокада не развивается даже при избыточном количестве препарата [2]. Учитывая этот факт, в данной работе мы не использовали
ропивакаин, объемом менее 5 мл из-за риска развития неэффективной анестезии. Таким образом, нами было принято решение уменьшить не объем ропивакаина, а его концентрацию с 0,75% до 0,5%.
M. Ponrouch и соавт. в своем исследовании показали, что длительность периода анальгезии снижается при уменьшении количества местного анестетика [5]. Однако, по данным Р. Gauiter и соавт., длительность анальгезии не изменяется при уменьшении количества местного анестетика [6]. В нашем исследовании длительность периода анальгезии не изменилась при уменьшении количества местного анестетика: 5 мл 0,75% раствора ропивакаина - 8 (8; 7,5) часов, 5 мл 0,5% раствора ропивакаина - 8 (7,5; 8) часов (р=0,53). Заключение
В настоящем исследовании установлено, что при применении 5 мл
0.5. раствора ропивакаина (25 мг) эффективная блокада бедренного нерва, выполняемая с УЗ-контролем и ЭПН, достигнута у 100% пациентов, включенных в исследование. Это первая работа, в которой было установлено влияние минимального эффективного количества ропивакаина на скорость развития блокады бедренного нерва и на длительность периода анальгезии. С уменьшением эффективного количества местного анестетика для блокады бедренного нерва увеличивается время развития анестезии, длительность анальгезии не изменяется.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Casati A., Baciarello M., Di Cianni S., et al. // British Journal of Anaesthesia. - 2007. - Vol.6. - P.823-827.
2. Taha A.M., Abd-Elmaksoud A.M. // Anaesthesia. -2014. - Vol.69, N7. - P.678-682.
3. Печерский В.Г., Марочков А.В. // Новости хирургии. - 2011. - №5. - С.102-105.
4. Latzke D., Marhofer P., Zeitlinger M., et al. // Br. J. Anaesth. - 2010. - Vol.104. - P.239-244.
5. Ponrouch M., Bouic N., Bringuier S., et al. // Anesth Analg. - 2010. - Vol.111. - P.1059-1064.
6. Gauiter P., Vandepitte C., Ramquet C., DeCoopman M., Xu D., Hadzic A. // Anesthesia & Analgesia. - 2011. - Vol.113. - P.951-955.
Поступила 16.06.2020 г.
