CC BY
33
Сравнение двух подходов в терапии артериальной гипотонии у недоношенных новорожденных
Д.С. Крючко, Е.Н. Байбарина, О.В. Ионов, Е.Н. Балашова, А.Р. Киртбая, Л.А. Краснова,
A.А. Рудакова, Л.А. Тимофеева,
B.В. Зубков, Д.Н. Дегтярев
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Использование объемной нагрузки является наиболее распространенным способом терапии артери- Ключевые слова: альной гипотонии. Однако эта методика не имеет отчетливой доказательной базы. Кроме того, у подавляю- лечение, щего большинства гипотоничных новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) отсутствуют артериальная признаки гиповолемии, высказываются сомнения в целесообразности такого подхода в отношении ново- гипотония, рожденных с открытым артериальным протоком (ОАП). Гипотеза: изолированная волемическая нагрузка недоношенные у новорожденных с ЭНМТ менее эффективна в отношении нормализации артериального давления (АД), чем новорожденные, инфузия допамина, в связи с тем, что низкое системное сосудистое сопротивление у глубоконедоношенных экстремально новорожденных обусловлено, как правило, не гиповолемией, а нарушенной ауторегуляцией сосудистого низкая масса тела, тонуса. допамин
Цель исследования - сравнить 2 методики терапии артериальной гипотонии в группе новорожденных с ЭНМТ - начало терапии с введения физиологического раствора и начало терапии с применения допамина в фиксированных дозах без предварительного использования объемной нагрузки.
Материал и методы. Критерии включения: новорожденные с ЭНМТ и артериальной гипотонией значение (среднго АД < значения гестационного возраста). Критерии исключения: врожденные аномалии развития, очевидные признаки гиповолемии и шока. Рандомизация: четные номера из группы новорожденных - были распределены в группу физиологического раствора, нечетные номера - в группу допамина. При неэффективности физиологического раствора в терапию включали допамин. Оценивались диурез, эффективная доза допамина, общая доза допамина и продолжительность инотропной поддержки, эхокардио-графия и регионарная гемодинамика, рН, лактат, ВЕ, НС03 до и после введения препарата, а также исходы: ОАП, бронхолегочная дисплазия (БЛД), продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), летальность.
Результаты. В исследование был включен 41 новорожденный. Двое исключены из-за врожденного порока сердца. После рандомизации были получены 2 группы. 18 новорожденных получили физиологический раствор, 21 - допамин. Через 1 ч от начала терапии нормализация АД произошла у 61,2% в группе «физиологического раствора» и 100% в группе «допамина». Диурез и региональный кровоток увеличились в обеих группах, сердечный выброс увеличился более чем в 1,5 раза в группе физиологического раствора, однако это не привело к нормализации АД. Фракция выброса увеличилась в группе допамина. Новорожденным, предварительно получившим инфузию физиологического раствора для нормализации АД, потребовалась большая доза допамина в отличие от пациентов, которым терапия гипотонии была начата сразу с введения допамина (3,6±0,63 против 1,85+0,64; р<0,0001) Продолжительность ИВЛ и наблюдения в ОРИТН была выше в группе физиологического раствора (р=0,02 и р=0,03). Дети из группы физиологического раствора имели больший диаметр ОАП (1,6+1,44 против 2,6 +1,47; р=0,04), и у них чаще развивалась БЛД.
Выводы. Допамин эффективнее болюса физиологического раствора в стартовой терапии артериальной гипотонии у новорожденных с ЭНМТ.
Two approaches in therapy of arterial hypotonia in premature newborns
D.S. Kryuchko, E.N. Baybarina, V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center
O.V. Ionov, E.N. Balashova, of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
A.R. Kirtbaya, L.A. Krasnova,
A.A. Rudakova, L.A. Timofeeva,
V.V. Zubkov, D.N. Degtyarev
Arterial hypotension is a common problem in NICU. The incidence of arterial hypotension is 16-52%. Reduced perfusion of organs such as the brain, kidneys, heart, and gastrointestinal tract may lead to acute dysfunction and be associated with permanent injury. Various therapeutic strategies are used for cardiovascular support, including volume expansion, inotropes, corticosteroids. But the initiating therapy has traditionally been volume expansion. As we know, AH is poorly correlated to blood volume in preterm infants and hypovolemia is a rare reason of AH, especially in extremely preterm newborns. Also the excess volume expansion in condition of PDA can lead to deterioration of respiratory problems. The aim of our study was: to compare two ways of therapy of AH - Dopamine and volume expansion in ELBW.
Material and methods. Criteria of inclusion were: ELBW + Arterial Hypotension (Mean BP<GA in weeks). Criteria of exclusion were: congenital anomalies, obvious signs of a hypovolemia and shock. Randomization: odd-numbered infants received Dopamin and even-numbered - Normal saline. Intervention: Dopamine starting from 2 pg/kg/min with dose increase until BP became normal (BP>GA), NS - 10 ml/kg in 30 min. Sometimes one, sometimes two boluses were used, but never more, than two. If NS was inefficient, Dopamine was prescribed. We checked efficiency of therapy (BP normalization (mBP>GA)) after one hour, Diuresis (before/after intervention, within a day), effective dose of Dopamine (if needed), total dose of Dopamine within a week, total duration of inotrope support. Also we evaluated the heart hemodynamics (CO, EF, SF) and regional hemodynamics in ACA, AR, AMS (Ri, Tamx, Pi, MD), blood sample (pH, lactate, BE, HCO3) and outcomes (PDA, MV duration, BPD, NEC, PVL, mortality before discharge, stay in NICU) 41 newborns were accepted according to the criteria of inclusion, 2 was excluded due to congenital heart diseases. 2 groups were founded (18 in NS group, 21 - Dopamine group).
Results. After one hour the mean BP was higher than GA in all newborns from Dopamine group (100%) and 38.8% in NS group exhibited the need for Dopamine for BP normalization. There were increasing of the diuresis and ejection fraction in both groups after infusion. The cerebral, renal and mesenterial blood flow were normalized. We found out that in the Dopamine group the cardiac output (CO) didn't increase, but in NS group the CO increased more, than 1, times. At the same time the efficiency of Dopamine in normalising the BP was 100%, and efficiency of the isolated volume loading - 61.2%. The effective daily dose of Dopamine (if needed), pg/kg/min was significantly higher in those, who had previously received NS (3.6+0.63 vs 1.85+0.64, p<0.0001) Duration of mechanical ventilation and observing in NICU was more in NS groupe, than in Domamine group (p=0.02 and p=0.03). Children from NS group had the bigger diameter of PDA also (1.6+1.44 vs 2.6 +1.47, p=0.04).
Conclusions. Dopamine was more effective in BP normalization than isolated NS for ELBW. If Dopamine was required, the dose sufficient for pressure normalization was higher for newborns who had previously received NS. Dopamine increases EF more effectively, but NS increases CO more effectively. Dopamine and NS are equally effective in blood flow normalization in ACA, AR, AMS. The incidence of sPDA and severe BPD were higher in newborns who received NS for AH treatment. The duration of MV and stay in NICU were longer for newborns who received NS for AH treatment.
Keywords:
treatment, arterial hypotension, preterm infants, ELBW, dopamine
Стремительное развитие реанимации и интенсивной терапии новорожденных в последнее десятилетие обусловило существенное снижение младенческой смертности, но в то же время выявило новые проблемы в выхаживании новорожденных. Наряду со снижением смертности отмечается повышение риска развития инвалидизирующих осложнений у выживших. В связи с этим особое значение приобретает терапия критических состояний новорожденных как в плане танатогенеза, так и в плане профилактики инвалидизациии [1, 2]. Гемодинамические нарушения являются одной из наиболее частых проблем раннего неонаталь-ного периода у новорожденных различного гестационного
возраста (ГВ). В патогенезе развития и прогрессирования критических состояний новорожденных одну из ведущих ролей играет артериальная гипотония (АГ). Известно, например, что у 40% недоношенных ГВ менее 30 нед на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) отмечается АГ в первые 24 ч жизни [3].
Существует несколько терапевтических алгоритмов терапии АГ у новорожденных. Ни один из них не имеет достоверных доказанных преимуществ до настоящего времени [4-6].
Использование объемной нагрузки - наиболее распространенный способ терапии АГ, в том числе и у недоно-
шенных новорожденных. Вероятно, такой подход пришел в неонатологию из взрослой и педиатрической практики, в которой введение объемной нагрузки приводит к увеличению сократимости миокарда и тонуса периферических сосудов. Учитывая ограниченные функциональные возможности недоношенных, незрелость возможностей миокарда и сосудистой стенки по увеличению сократимости и тонуса в ответ на введение объемной нагрузки, основной целью такой терапии в неонатологии является увеличение или поддержание тканевой перфузии, особенно перфузии головного мозга, и предотвращение ишемического повреждения органов [7]. Эффективность использования объемной нагрузки для терапии АГ у недоношенных новорожденных не имеет отчетливой доказательной базы. Кроме того, у подавляющего большинства новорожденных с низким артериальным давлением (АД) отсутствуют признаки снижения объема циркулирующей крови [8]. Хотя практика лечения АГ с помощью объемной нагрузки у недоношенных новорожденных в первые часы после рождения применяется широко, но все больше высказывается сомнений в целесообразности такого подхода в отношении детей с функционирующими фетальными коммуникациями (артериальным протоком и овальным окном) [3, 9, 10].
Таким образом, мы предположили, что изолированная волемическая нагрузка у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) менее эффективна в отношении нормализации АД, чем инфузия допамина. Низкое системное сосудистое сопротивление у глубоконедоношенных новорожденных обусловлено, как правило, не гиповолемией, а нарушенной ауторегуляцией сосудистого тонуса. В этом случае более предпочтительным представляется использование допамина. Целью нашего исследования было сравнение двух методик терапии АГ в группе новорожденных с ЭНМТ - начало терапии с введения физиологического раствора и начало терапии с применения допамина в фиксированных дозах без предварительного использования объемной нагрузки.
Материал и методы
Исследование проводили на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России и было одобрено Этическим комитетом центра.
Критерии включения. В исследование включали новорожденных с массой тела при рождении менее 1000 г, у которых после троекратного измерения АД осцилломе-трическим методом регистрировалась АГ. Критерием АГ было значение среднего АД в мм рт.ст. ниже ГВ пациента в неделях.
Критерии исключения. Из исследования исключали новорожденных с врожденными аномалиями развития, а также новорожденных с явными признаками гиповолемии и шока (нарушенная микроциркуляция, нарушения ритма сердца, неврологические нарушения). На момент включения в исследование все новорожденные получали соответствующую их состоянию респираторную терапию. Таким
образом, были исключены гемодинамические нарушения, вызванные неадекватностью проводимой респираторной терапии.
Рандомизацию проводили путем последовательного включения в исследование. Детей, получивших четный номер, включали в группу «физиологический раствор», получивших нечетный номер - в группу «допамин».
Группы различались по тактике стартовой терапии. Терапия считалась эффективной после достижения значений среднего АД, равных или превышающих ГВ в неделях.
Группа «допамин». После включения в исследование новорожденному назначалась инфузия допамина через центральный венозный катетер в дозе 2 мкг/кг в минуту с последующим увеличением дозы на 2 мкг/кг в минуту каждые 10 мин до достижения эффекта.
Группа «физиологический раствор». После включения в исследование новорожденному вводили физиологический раствор в дозе 10 мл/кг в течение 30 мин. При неэффективности описанной терапии (отсутствие нормализации АД) в терапию добавляли допамин в дозе 2 мкг/кг в минуту с последующим увеличением дозы на 2 мкг/кг в минуту каждые 10 мин до достижения эффекта.
Новорожденным проводили непрерывный мониторинг АД осциллометрическим методом на правом или левом плече манжетой соответствующего размера. АД измеряли сразу после поступления в отделение, далее регулярно со следующими временными промежутками:
■ во время эпизода гипотонии - один раз в 15 мин до момента стабилизации АД;
■ далее один раз в 30 мин в течение времени применения кардиотонической поддержки;
■ один раз в час при условии стабильного АД.
Измерение проводили с помощью неонатального полифункционального монитора Philips InteLLiVue MP20 Neonatal.
В дальнейшем оценивали следующие показатели: эффективность препарата в нормализации АД (достижение значений среднего АД, равных или превышающих ГВ в неделях), диурез до и после вмешательства, суточный диурез, потребность в допамине и его эффективную дозу (дозу допамина, после назначения которой происходила нормализация среднего АД), суммарную дозу допамина в течение недели, суммарную продолжительность инотропной поддержки.
Всем новорожденным проводили эхокардиографическое исследование с допплеровским картированием до вмешательства и через 30 мин после начала терапии. Исследование включало оценку центральной и региональной гемодинамики. Исследовались величина сердечного выброса, фракция выброса, фракция укорочения, наличие и диаметр открытого артериального протока (ОАП), а также частота сердечных сокращений (ЧСС). Оценка регионарной гемодинамики включала исследование кровотока в передней мозговой и почечной артерии - индекс сосудистой резистентности (Ri), Tamx, пульсативный индекс (Pi), в верхней мезентеральной артерии - индекс сосудистой резистентности (Ri), пульсативный индекс (Pi), максимальная диастолическая скорость кровотока (MD). Эхокардиографическое и допплерографиче-ское исследование проводилось на ультразвуковом сканере Vivid q (%епега1 Electric", США) с использованием транс-
торакального неонатального датчика 4,7-11,0 МГц для исследования сердца, датчика 5,0-11,0 МГц для исследования структур головного мозга, мозгового, почечного и мезентери-ального кровотока.
Путем экспресс-анализа микропробы крови до и после вмешательства оценивали следующие показатели: уровень кислотно-основного состояния (pH), лактат, дефицит/избыток оснований (BE) и стандартный бикарбонат (HCO3). Экспресс-анализ производили на базе лаборатории отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России на газовом анализаторе AVL-995 ("AVL", Швейцария).
В качестве исходов оценивали частоту регистрации ОАП, бронхолегочной дисплазии (БЛД), некротизирующего энтероколита, перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), смерть до выписки из стационара, продолжительность ИВЛ и продолжительность наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
Математический анализ полученных данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 и программы Microsoft ExceLL 2.0. Для исследования различий средних арифметических значений показателей в группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни и критерий кси-квадрат. При значении p<0,05 отмечаемые различия в средних значениях показателя между сравниваемыми группами считались достоверными. Числовые данные в таблицах указаны по единому принципу - M±SD, где М - среднее значение, SD - стандартное отклонение.
Результаты
В исследовании принял участие 41 новорожденный, соответствовавший критериям включения, 2 из них впоследствии были из исследования исключены вследствие диагностированной при эхокардиографии врожденной аномалии сердца (дефект межжелудочковой перегородки). После рандомизации в группу «физиологический раствор» были включены 18 новорожденных, в группу «допамин» -21 новорожденный.
Характеристики групп представлены в табл. 1.
Группы «допамин» и «физиологический раствор» не различались по ГВ, массе тела, длине при рождении. Более чем у половины пациентов в качестве основного диагноза фигурировал респираторный дистресс-синдром (РДС). Доля пациентов малой массы по отношению к ГВ также достоверно не отличалась в обеих группах - 43% (п=9) в группе «допамин» и 33% (п=6) в группе «физиологический раствор» (р=0,76).
Нормализация АД через 30 мин от начала терапии, оцениваемая как достижение значений среднего АД, равных или превышающих ГВ в неделях, отмечена у всех пациентов группы «допамин» и у 61,2% пациентов группы «физиологический раствор».
У новорожденных исследовался диурез и ЧСС до и после вмешательства. Исследование скорости диуреза проводилось в пересчете на массу тела ребенка. Данные представлены в табл. 2.
Увеличение диуреза было отмечено как после применения допамина, так и после инфузии физиологического раствора. Значимых изменений ЧСС после проводимой терапии не отмечено в обеих группах.
В качестве сравнительных критериев эффективности тактики были использованы следующие: эффективная (приведшая к нормализации АД) доза допамина, суммарная доза допамина в течение недели и суммарная продолжительность инотропной поддержки, а также уровень суточного диуреза. Результаты представлены в табл. 3.
При сравнении двух методик терапии АГ выяснилось, что суммарная доза допамина была несколько выше у получивших физиологический раствор, но это различие было недостоверно. Средняя продолжительность инотропной поддержки и суточный диурез не различались. Однако было отмечено, что новорожденным с ЭНМТ, получившим предварительно физиологический раствор, требовалась более высокая доза допамина для нормализации АД, чем тем новорожденным, которые с целью терапии АГ сразу получили допамин.
Обследование новорожденных до вмешательства и через 30 мин после него включало эхокардиографическое обследование. Его результаты представлены в табл. 4.
Таблица 1. Характеристика новорожденных, включенных в исследование
I Показатель 1 Группа «допамин» 1 Группа «физиологический раствор» Р
Общее число новорожденных, абс. 21 18
Масса тела при рождении, г 751±173 826±120 0,13
Длина тела при рождении, см 33±3,7 34±3,2 0,372
Гестационный возраст, нед 25,5±2,4 27,9±2,12 0,372
Основные диагнозы:
- РДС 57% (12) 50% (9) 1,0
- Врожденная пневмония 43% (9) 50% (9) 0,315
Таблица 2. Влияние способа терапии артериальной гипотонии на частоту сердечных сокращений и диурез
Показатель Группа «допамин» Группа «физиологический раствор»
до инфузии | после инфузии | Р до инфузии | после инфузии | р
ЧСС, в минуту 141,8±17,5 147,7±15,7 0,26 142,0±14,7 142,8±14,9 0,9
Диурез, мл/кг в час 0,84±0,35 2,52±1,2 <0,0001 0,6±0,08 2,5±1,4 0,0001
Как видно из представленных данных, значительное увеличение сердечного выброса было отмечено в группе «физиологический раствор», что, однако, не сопровождалось таким же значительным увеличением АД. В то же время фракция выброса, характеризующая насосную функцию сердца, значительно улучшилась в группе «допамин», где отмечена более высокая эффективность подъема АД.
Влияние на улучшение регионарного кровотока было в целом идентично в обеих группах. Отмечено достоверное снижение индекса сосудистой резистентности в обеих группах.
Результаты исследования экспресс-анализа крови до и после вмешательства представлены в табл. 5.
На основании представленных данных можно сказать, что обе методики терапии сопровождаются повышением уровня рН крови, однако следует отметить, что кислотно-основное состояние не было значимо нарушено и до начала терапии. В то же время в обеих группах пациентов отмечалось увеличение уровня лактата на фоне АГ, значимое его снижение отмечено только в группе «допамин».
Анализ основных исходов представлен в табл. 6. В качестве исходов оценивали следующие клинические состояния: ОАП, ПВЛ, некротизирующий энтероколит (НЭК). БЛД оценивали по потребности в дополнительной дотации кислорода и/или респираторной терапии в возрасте 28 дней жизни (легкая степень БЛД) и в возрасте 36 нед постконцептуального возраста (тяжелая степень БЛД). Кроме того, оценивались летальность до выписки из стационара, продолжительность ИВЛ и наблюдения в условиях ОРИТН.
Частота регистрации ОАП не имела различий в обеих группах, но диаметр артериального протока был значительно
больше в группе «физиологический раствор», что косвенно может свидетельствовать о риске увеличения диаметра ОАП при перегрузке жидкостью у новорожденных с ОАП. Частота НЭК, ПВЛ и легкой степени БЛД не имела достоверных различий между группами, но в то же время тяжелая степень БЛД отмечена только среди пациентов, которым терапия артериальной гипотонии проводилась болюсом физиологического раствора. Продолжительность ИВЛ и, соответственно, продолжительность лечения в условиях ОРИТН была достоверно выше у новорожденных из группы «физиологический раствор».
Обсуждение
В ряде исследований отмечается транзиторное увеличение АД в ответ на введение волюм-эспандера, однако влияния на летальность и отдаленные исходы такое лечение не оказывает. Метаанализ, обновленный в 2014 г., не показал преимуществ от введения дополнительной объемной нагрузки. Более того, доказано, что использование больших объемов жидкости у недоношенных новорожденных с ОНМТ в первые дни жизни достоверно увеличивает риск персистирования ОАП, НЭК, а также имеется тенденция к увеличению риска развития БЛД, внутрижелудочкового кровоизлияния и смерти. Рекомендуется подбирать объем вводимой недоношенному ребенку жидкости таким образом чтобы, избегая дегидратации, не превышать физиологическую потребность [11, 12]. Фактически клинические исходы у новорожденных с АГ, не имеющих признаков нарушенной перфузии, которым не проводили объемную нагрузку, идентичны исходам детей с нормальным АД. При
Таблица 3. Сравнительные критерии эффективности терапии артериальной гипотонии в зависимости от выбранной тактики
1 Показатель 1 Группа «допамин» 1 Группа «физиологический раствор» 1 Р 1
Общее число новорожденных, абс. 21 18
Диурез суточный мл/кг в час 2,85±1,5 2,5±1,2 0,436
Эффективная доза допамина, мкг/кг в минуту 1,85±0,64 3,6±0,63 <0,0001
Суммарная доза допамина за неделю, мкг/кг 12338,3±8209 15379±5927,3 0,2
Таблица 4. Показатели центральной и регионарной гемодинамики до и после терапии артериальной гипотонии в зависимости от выбранной тактики
Показатель Допамин 1 Физиологический раствор 1
до инфузии после инфузии Р до инфузии после инфузии Р
Сердечный выброс, мл/кг в минуту 213,7±81,9 213,0±8,1 0,9 181,6±47,0 304±22,6 <0,0001
Фракция выброса, % 67,5±13,2 71,0±2,7 <0,0001 57,3±17,9 67,5±12,4 0,021
Фракция укорочения, % 34,94±10,4 36,2±2,3 0,569 37,5±15,1 45,0±1,4 0,043
Передняя мозговая артерия
Ri 0,85±0,17 0,69±0,06 <0,0001 0,89±0,07 0,69±0,02 <0,0001
Tamx, м/с 0,15±0,05 0,14±0,03 1,0 0,15±0,2 0,16±0,03 0,66
Почечная артерия
Ri 0,86±0,1 0,72±0,02 <0,0001 0,95±0,05 0,83±0,04 <0,0001
Tamx, м/с 0,15±0,02 0,14±0,02 0,113 0,147±0,2 0,16±0,03 0,13
Верхняя брыжеечная артерия
Ri 0,77±0,05 0,72±0,03 <0,0001 0,86±0,01 0,69±0,02 <0,0001
MD, м/с 0,16±0,08 0,16±0,02 1,0 0,12±0,02 0,18±0,01 <0,0001
Pi 1,68±0,2 1,02±0,45 <0,0001 1,97±0,11 1,5±0,28 <0,0001
Таблица 5. Исследование крови до и после инфузии допамина и физиологического раствора
Показатель Допамин Физиологический раствор
до инфузии после инфузии Р до инфузии | после инфузии | Р
рН 7,29±0,09 7,35±0,09 0,037 7,32±0,46 7,46±0,04 <0,0001
Лактат, ммоль/л 3,0±0,68 1,3±0,14 <0,0001 3,47±0,74 3,6±1,3 0,715
ВЕ, ммоль/л -3,66±1,19 -3,4±1,5 0,537 -3,5±1,66 3,05±2,19 0,49
НСО3, ммоль/л 22,25±5,15 16,95±0,07 <0,0001 21,98±1,58 22,55±0,6 0,16
Таблица 6. Сравнительная характеристика основных исходов в зависимости от выбранной тактики терапии артериальной гипотонии
Показатель 1 Группа «допамин» 1 Группа «физиологический раствор» 1 р
Общее число новорожденных, абс. 21 18
Частота ОАП 57% (12) 67% (12) 0,6
Диаметр ОАП, мм 1,6±1,44 2,6±1,47 0,04
Продолжительность ИВЛ, ч 435±374 536±212 0,02
Частота легкой степени БЛД 57% (12) 67% (12) 0,6
Частота тяжелой степени БЛД - 33% (6) -
Частота НЭК 28,6% (6) 17% (3) 0,7
Частота ПВЛ 28,6% (6) 33% (6) 0,87
Летальность в стационаре 4,7% (1) 11% (2) 0,59
Продолжительность терапии в ОРИТН, сут 24,5±12,2 46,2±16,1 0,003
Примечание. БЛД - бронхолегочная дисплазия, ИВЛ - искусственная вентиляция легких, НЭК - некротизирующий энтероколит, ОАП - открытый артериальный проток, ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, ПВЛ - перивен-трикулярная лейкомаляция.
этом рандомизированных исследований, в которых терапия АГ не начиналась бы с объемной нагрузки, нам найти не удалось.
В одном из исследований был поставлен вопрос, действительно ли введение объемной нагрузки и увеличение в ответ на нее системного АД, оказывает влияние на перфузию, увеличивая оксигенацию тканей. Уникальность исследования состоит в том, что включенные в него новорожденные с АГ в качестве терапии получали только объемную нагрузку, не получали кардиотоников и вазопрессоров. Оценивались традиционные клинические признаки гипотонии, а также церебральная перфузия методом N^5. В исследование были включены новорожденные ГВ менее 30 нед с АГ (данные получены путем инвазивного мониторинга АД), которые в качестве терапии получали только объемную нагрузку. У всех новорожденных, включенных в исследование, отмечено увеличение АД как минимум на 2 мм рт.ст. В то же время достоверного улучшения перфузии головного мозга на фоне этого не было зарегистрировано [13].
По нашим данным, при сравнении двух методик терапии АГ у новорожденных с ЭНМТ - волемической нагрузки физиологическим раствором и назначения допамина без предварительной волемической нагрузки - выяснилось, что в группе новорожденных с ЭНМТ методика терапии АГ с помощью допамина, без использования быстрого введения физиологического раствора показала большую эффективность в нормализации среднего АД, а эффективная доза допамина (минимально необходимая для нормализации АД) оказалась достоверно выше у новорожденных, которые предварительно получили инфузию физиологического раствора в отличие от пациентов, которым терапия гипотонии была начата сразу с введения допамина. Объяснением этому может быть тот
факт, что основной причиной АГ у недоношенных новорожденных является незрелая ауторегуляция сосудистого тонуса и сократительной способности миокарда, что ограничивает их возможности как в увеличении периферического сосудистого сопротивления, так и в повышении сократимости миокарда в ответ на волюм-эспандерное воздействие.
Допамин и физиологический раствор показали одинаковую эффективность в нормализации кровотока в передней мозговой, мезентериальной и почечной артериях. Однако допамин более чем болюс физиологического раствора оказался эффективен в повышении фракции выброса, в то время как физиологический раствор показал большую эффективность в увеличении сердечного выброса, что не приводило, однако, к более эффективному повышению АД. Объяснением этому может служить тот факт, что собственно гиповоле-мия является редкой причиной снижения АД у детей с ЭНМТ в отличие от снижения сократительной способности миокарда и сосудистого тонуса. Жидкостная нагрузка не приводит у большинства новорожденных с ЭНМТ к улучшению сократимости миокарда и повышению сосудистого тонуса в силу незрелости ауторегуляторных механизмов. Известно, что изолированная волемическая нагрузка малоэффективна у новорожденных с ЭНМТ в отношении нормализации АД [8].
Кроме того, даже в том случае, когда мы получаем немедленный эффект от объемной нагрузки, мы не можем быть уверены, что АД будет поддерживаться в нормальных пределах продолжительное время, потому что низкое системное сосудистое сопротивление у глубоконедоношенных новорожденных обусловлено, как правило, не гиповолемией, а нарушенной ауторегуляцией сосудистого тонуса [14, 15].
С другой стороны, избыточное введение жидкости может способствовать увеличению диаметра ОАП, что
и было продемонстрировано в нашем исследовании. Ге-модинамически значимый ОАП, как известно, тоже может стать причиной персистирования АГ [16]. Кроме того, выяснилось, что новорожденные, получавшие в качестве терапии АГ допамин без предварительной волемической нагрузки, достоверно реже развивали тяжелую БЛД, тре-
бовали менее длительной ИВЛ и госпитализации в условиях ОРИТН.
На основании полученных нами результатов было определено, что у новорожденных с ЭНМТ без признаков гиповоле-мии и шока предпочтительно начинать терапию АГ с допамина, минуя традиционное введение физиологического раствора.
Конфликт интересов, источники финансирования: отсутствуют.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Крючко Дарья Сергеевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделом анализа и координации работы по совершенствованию оказания неонатальной помощи ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва Е-шаН: krdarya@gmaiL.com
Байбарина Елена Николаевна - профессор, доктор медицинских наук, директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва Е-шаН: baibarina@maiL.ru
Ионов Олег Вадимович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва Е-maiL: o_ionov@oparina4.ru
Балашова Екатерина Николаевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-maiL: katbaL99@gmaiL.com
Киртбая Анна Ревазиевна - заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-maiL: kar13@maiL.ru
Рудакова Алеся Анатольевна - врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
E-maiL: aaLesenok@gmaiL.com
Тимофеева Лейла Акакиевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением новорожденных отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
E-maiL: LeiLatimofeeva@maiL.ru
Зубков Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, заведующий отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-maiL: victor.zubkov@maiL.ruoLkj
ЛИТЕРАТУРА
1. Володин Н.Н. (ред.). Неонатология : национальное руководство. Краткое издание. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 548-559.
2. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. (ред.). Избранные клинические рекоммендации по неонатологии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 155-167.
3. Fanaroff J.M., Fanaroff A.A. Blood pressure disorders in the neonate: Hypotension and hypertension. Neonatology. A practical approach to neonatal diseases. Milano : Springer-Verlag, 2012. P. 585-592.
4. Rios D.R., Moffett B.S., Kaiser J.R. Trends in pharmacotherapy for neonatal hypotension // J. Pediatr. 2014 Oct. Vol. 165, N 4. P. 697-701.
5. Sehgal A., Osborn D., McNamara P.J. Cardiovascular support in preterm infants: a survey of practices in Australia and New Zealand // J. Paediatr. Child Health. 2012 Apr. Vol. 48, N 4. P. 317-323.
6. Vain N., Barrington K. Feasibility of evaluating treatment of early hypotension in extremely low birth weight infants // J. Pediatr. 2012. Vol. 161. P. 4-7.
7. Osborn D.A., Evance N., Kluckow M. Hemodynamic and antecedent risk factors of early and late periventricular/intraventricular hemorrhage in premature infants // Pediatrics. 2003. Vol. 112. P. 33-39.
8. Barrington K.J. Hypotension and shock in the preterm infant // Semin. Fetal Neonatal Med. 2008. Vol. 13. P. 16-23.
9. O'Shea J., Dempsey E.M. A Comparison of Blood Pressure Measurements in Newborns // Am. J. Perinatol. 2009. Vol. 26. P. 113-116.
10. Osborn D.A., Evans N.J. Early volume expansion versus inotrope for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants // Cochrane
Database Syst. Rev. 2001. Vol. 2: CD002056. doi: 10.1002/14651858. CD00205.
11. Bell E.F., Acarregui M.J. Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 12: CD000503. doi: 10.1002/14651858.CD000503.pub3.
12. Ewer A.K., Tyler W., Francis A., DrinkaLL D. et aL. Excessive volume expansion and neonatal death in preterm infants born at 27-28 weeks gestation // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2003. VoL. 17. P. 180-186.
13. Kooi E.M.W.,Van der Laan M.E., Verhagen E.A., Van BraeckeL K.N.J.A. et aL. Volume expansion does not alter cerebral tissue oxygen extraction in
preterm infants with clinical signs of poor perfusion // Neonatology. 2013. Vol. 103. P. 308-314.
14. Fanaroff J.M., Fanaroff A.A.. Klaus and Fanaroffs Care of the High-Risk Neonate. 6th ed. Elsevier; Health Sciences, 2011. 640 p.
15. MaitLand K., KiguLi S., Opoka R.O., Engoru C. et aL Mortality after fluid boLus in African children with severe infection // N. EngL. J. Med. 2011. VoL. 364. P. 2483-2495.
16. KLeinman C.S., Seri I. Hemodynamics and Cardiology. Neonatology Questions and Controversies. PhiLadeLphia : Elsevier; Saunders, 2012. 551 p.
REFERENCES
1. Volodin NN. Neonatology. National guidelines. Short edition. Moscow: GEOTAR-Media, 2013: 548-59. (in Russian)
2. Baibarina E.N., Degtyarev D.N. Some clinical recommendations in neonatology. Moscow: GEOTAR-Media, 2016: 155-67. (in Russian)
3. Fanaroff J.M., Fanaroff A.A. Blood pressure disorders in the neonate: Hypotension and hypertension. Neonatology. A practical approach to neonatal diseases. Milano : Springer-Verlag, 2012: 585-92.
4. Rios D.R., Moffett B.S., Kaiser J.R. Trends in pharmacotherapy for neonatal hypotension. J Pediatr. 2014 Oct; Vol. 165 (4): 697-701.
5. Sehgal A., Osborn D., McNamara P.J. Cardiovascular support in preterm infants: a survey of practices in Australia and New Zealand. J Paediatr Child Health. 2012 Apr; Vol. 48 (4): 317-23.
6. Vain N., Barrington K. Feasibility of evaluating treatment of early hypotension in extremely low birth weight infants. J Pediatr. 2012; Vol. 161: 4-7.
7. Osborn D.A., Evance N., Kluckow M. Hemodynamic and antecedent risk factors of early and late periventricular/intraventricular hemorrhage in premature infants. Pediatrics. 2003; Vol. 112: 33-9.
8. Barrington K.J. Hypotension and shock in the preterm infant. Semin Fetal Neonatal Med. 2008; Vol. 13: 16-23.
9. O'Shea J., Dempsey E.M. A Comparison of Blood Pressure Measurements in Newborns. Am J Perinatol. 2009; Vol. 26: 113-6.
10. Osborn D.A., Evans N.J. EarLy voLume expansion versus inotrope for prevention of morbidity and mortaLity in very preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2001; VoL. 2: CD002056. doi: 10.1002/14651858. CD00205.
11. BeLL E.F., Acarregui M.J. Restricted versus LiberaL water intake for preventing morbidity and mortaLity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014; VoL. 12: CD000503. doi: 10.1002/14651858.CD000503. pub3.
12. Ewer A.K., TyLer W., Francis A., DrinkaLL D., et aL. Excessive voLume expansion and neonataL death in preterm infants born at 27-28 weeks gestation. Paediatr Perinat EpidemioL. 2003; VoL. 17: 180-6.
13. Kooi E.M.W., Van der Laan M.E., Verhagen E.A., Van BraeckeL K.N.J.A., et aL. VoLume expansion does not aLter cerebraL tissue oxygen extraction in preterm infants with cLinicaL signs of poor perfusion. NeonatoLogy. 2013; VoL. 103: 308-14.
14. Fanaroff J.M., Fanaroff A.A. KLaus and Fanaroffs Care of the High-Risk Neonate. 6th ed. ELsevier; HeaLth Sciences, 2011: 640 p.
15. MaitLand K., KiguLi S., Opoka R.O., Engoru C., et aL. MortaLity after fLuid boLus in African chiLdren with severe infection. N EngL J Med. 2011; VoL. 364: 2483-95.
16. KLeinman C.S., Seri I. Hemodynamics and CardioLogy. NeonatoLogy Questions and Controversies. PhiLadeLphia: ELsevier; Saunders, 2012: 551 p.
