CC BY
157
Удк 616.36-006.311.03-085
способы лечения гемангиом печени
А. И. Грицаенко *12, М. А. Нартайлаков12, Р. Р. Рахимов1, А. Х. Мустафин1, М. Р. Гараев1
1 Башкирский государственный медицинский университет, 2Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова, г. Уфа, Россия
treatment techniques of hepatic hemangiomas
A. I. Gritsaenko12, M. A. Nartailakov12, R. R. Rakhimov1, A. Kh. Mustafin1, M. R. Garaev1
1Bashkir State University of Medicine,
2Republican Clinical Hospital named after G. G. Kuvatov, Ufa, Russia
цель. Улучшить результаты лечения гемангиом печени.
материалы и методы. Приведены результаты обследования и лечения 124 пациентов в возрасте от 18 до 74 лет с гемангиомами печени, находившихся на курации в гепатологическом центре РкБ им. Г. Г. куватова с 2005 по 2011 г. Размеры гемангиом варьировали от 2 до 30 см. В зависимости от тактики лечения больные были разделены на четыре группы. Первую группу составили 68 больных, которым с точно установленным диагнозом гемангиом печени, размеры которых не превышали 8 см, операцию не проводили, 21 пациенту второй группы резекции разного объема выполнялись изолированно, 26 больным, составившим третью группу, резекции разного объема проведены в сочетании с предварительной скле-ротерапией гемангиоматозного узла. четвертую группу составили 9 пациентов, которым выполнено только пункционное чрескожное склерозирование опухоли.
результаты. В 1-й группе больных в ходе динамического наблюдения рост гемангиом печени отмечен в 14,7% случаев. Им было рекомендовано оперативное лечение. При резекционных методах лечения (2-я и 3-я группы больных) при сонографии в динамике отмечалось постепенное увеличение культи печени. Полное восстановление дооперационного объема печени происходило к 18,7±1,3 и 18,1±1,4 мес. соответственно. В 3-й группе больных во время операции после введения раствора склерозанта наблюдалось уменьшение гемангиоматозных узлов, четко определялись границы опухоли, изменение ее консистенции. В 4-й группе отдаленные результаты прослежены у всех 9 пациентов. При динамическом сонографическом контроле наблюдалось уменьшение гемангиоматозных узлов или отсутствие их роста. Общая летальность при резекционных методах составила 4,3%. выводы. Резекция печени с патологическим очагом является радикальным методом лечения гемангиом. Склерозирование гемангиомы перед резекцией печени позволяет достоверно (р<0,05) снизить объем кровопотери во время операции. При невозможности выполнения радикального лечения склеротерапия гемангиом печени может предотвратить дальнейший рост опухоли. В отдаленном периоде при соногра-фическом контроле наблюдалось уменьшение гемангиоматозных узлов, при пункционных биопсиях отмечалось их замещение фиброзной тканью.
Ключевые слова. Гемангиома печени, гемигепатэктомия, «Этоксисклерол».
© коллектив авторов, 2012 е-mail: oper.ai@mail.ru тел. 8 917 43 503 83
[Грицаенко А. И. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, заведующий операционным отделением Республиканской клинической больницы им. Г. Г. куватова, доцент кафедры общей хирургии БГМУ; Нартайла-ков М. А. — проректор по научной и лечебной работе, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии БГМУ, директор хирургической клиники Республиканской клинической больницы им. Г. Г. куватова, Рахимов Р. Р. — ординатор кафедры общей хирургии БГМУ, Мустафин А. х. — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии бГмУ, Гараев М. Р. — ассистент кафедры общей хирургии БГМУ].
Aim. To improve the results of treatment of hepatic hemangiomas.
Materials and methods. The results of examination and treatment of 124 patients aged 18—74 with hepatic hemangiomas cured at Hematological Center of RCH named after G. G. Kuvatov from 2005 to 2011 are presented. Hemangioma sizes ranged from 2 to 30 cm. Patients were divided into 4 groups depending on the treatment tactics. Group I included 68 patients with exactly diagnosed hepatic hemangioma not exceeding 8 cm who were not operated. Twenty one patients of group II underwent different in volume resections alone, 26 patients of group III underwent different in volume resections combined with preliminary sclerotherapy of heman-giomatous node. Group IV included 9 patients who underwent puncture transcutaneous tumor sclerosing alone.
Results. In group I, during dynamic observation growth of hepatic hemangiomas was noted in 14,7% of cases. They were recommended surgical treatment. When using resection techniques (groups II and III), sonography showed in dynamics a gradual increase in hepatic stump. Full restoration of the preoperative liver volume occurred by the months 18,7±1,3 and 18,1±1,4 respectively. In group III, during the operation, after introduction of sclerosant solution, hemangiomatous nodes decreased, tumor borders were precisely determined and its consistence changed. In group IV, long-term outcomes were followed up in all 9 patients. Dynamic sonographic control demonstrated decreased hemangiomatous nodes or absence of their growth. When using resection techniques, the total lethality was 4,3%.
Conclusion. Hepatic resection with pathological focus is a radical technique of hemangioma treatment. Hemangioma sclerosing prior to hepatic resection permits to significantly (p<0.05) reduce hemorrhage volume during the operation. When radical treatment is impossible, sclerotherapy of hepatic hemangiomas can prevent further growth of the tumor. In the follow-up period, sonographic control showed decreased hemangimatous nodes, puncture biopsies — their fibrous tissue replacement. Key words. Hepatic hemangioma, hemihepatectomy, «Etoxisclerol».
Введение
По данным отечественных и зарубежных авторов, гемангиома — это доброкачественная опухоль, встречающаяся с частотой около 2% [1, 6]. Однако по результатам аутопсий этот показатель увеличивается до 7—15% [9]. Средний возраст больных составляет 48,6 г. (от 44 до 55 лет) [4]. У детей данное заболевание регистрируют нередко. В последнее время появляются сообщения о гемангиомах печени в перинатальном периоде у развивающегося плода [8]. Соотношение женщин и мужчин по частоте заболеваемости составляет 5:1. Преимущественное возникновение гемангиом у женщин отчасти можно объяснить выработкой в женском организме факторов роста, например женских половых гормонов. Установлено, что некоторые фармакологические препараты (кортикостероидные и эстроген-ные) и физиологические состояния (беременность) способствуют росту опухоли [7]. Имеются наблюдения более частого разви-
тия гемангиом печени у женщин, которым до наступления беременности проводилась овариальная стимуляция кломифенцитраном и человеческим гонадотропином. Хотя остается неясным, вызывают ли названные препараты или состояния развитие гемангиом на фоне неизмененной паренхимы печени или только стимулируют рост уже существующих опухолей [3].
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует об отсутствии единства взглядов по вопросам диагностики, показаний и противопоказаний к оперативному лечению, целесообразности использования малоинвазивных неоперативных или альтернативных методов лечения [2].
Несмотря на доказанную доброкачественность процесса, наличие гемангиомы чревато для больного развитием опасных для жизни осложнений (разрыв опухоли с кровотечением, тромбоэмболия ствола легочной артерии или ее ветвей, при локализации образования вблизи ворот печени и при вовлечении в процесс ее элементов, даже при
небольших размерах опухоли, возможно развитие нарушения портального кровообращения). Летальность при спонтанных и травматических разрывах гемангиом составляет от 63 до 83% [5].
На сегодняшний день гемангиома печени остается заболеванием, требующим критического анализа для разработки показаний к хирургическому лечению.
Цель исследования — улучшить результаты лечения гемангиом печени.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проанализированы результаты обследования и лечения 124 пациентов в возрасте от 18 до 74 лет с гемангиомами печени, находившихся на курации в гепатологичес-ком центре РКБ им. Г. Г. Куватова с 2005 по 2011 г. Размеры гемангиом варьировали от 2 до 30 см.
В зависимости от тактики лечения больные были разделены на четыре группы. 1-ю группу составили 68 больных, которым с точно установленным диагнозом геманги-ом печени, размеры которых не превышали 8 см, операцию не проводили. Этим пациентам осуществляли динамический УЗ-конт-роль через каждые 6 месяцев.
С гемангиомами печени 8 см и более оперировано 47 больных, из них у 25 сделана правосторонняя гемигепатэктомия, у 15 —
левосторонняя гемигепатэктомия, у 7 — выполнены сочетанные вмешательства на печени (резекция одной из долей печени и скле-ротерапия гемангиоматозного узла остающейся доли печени). Этим больным резекции разного объема выполнялись изолированно (2-я группа, 21 пациент) или в сочетании с предварительной склеротерапией геман-гиоматозного узла (3-я группа, 26 больных).
По объективным причинам 9 пациентам (4-я группа) выполнено только пункционное чрескожное склерозирование опухоли.
Распределение больных в зависимости от выбора тактики лечения представлено в таблице.
На первоначальном этапе склерозирования гемангиом мы применяли 96%-ный этиловый спирт. В ходе внедрения этого метода в практику нами стал применяться склерози-рующий препарат «Этоксисклерол», в состав которого входят основное действующее вещество полидоканол, двузамещенный фосфат натрия дигидрат, однозамещенный фосфат калия, этанол 96%-ный. Состав данного склерозирующего препарата, имеющего повышенную вязкость, снижает скорость элиминации препарата из гемангиомы.
Методика интраоперационной склеро-терапии: при лапаротомии производилась чреспеченочная прицельная пункция геман-гиомы под визуальным контролем. кратковременным пережатием сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки с одновремен-
Таблица
Распределение больных с гемангиомами печени по размерам опухолей и тактике лечения
Размеры гемангиом, см Динамическое наблюдение (1-я группа) Резекция печени (2-я группа) Склеротерапия + + резекция печени (3-я группа) Чрескожная пункцион-ная склеротерапия (4-я группа) Всего
От 2 до 8 см 68 — — — 68
От 8 до 15 см — 12 3 1 16
От 15 до 20 см — 8 13 7 28
Более 20 см — 1 10 1 12
Итого 68 21 26 9 124
ным сдавлением опухоли извне достигалось частичное опорожнение от крови сосудистых лакун гемангиомы. Вслед за этим в опухоль вводили раствор склерозанта. для пункции гемангиом и введения склерозанта использовались иглы типа «СЫЬа» с наружным диаметром от 0,6 до 0,8 мм. количество раствора склерозанта выбирали из расчета 50—70% объема опухолевого узла. После введения склерозанта производилась умеренная компрессия на гемангиому посредством увлажненной салфетки.
Методика чрескожной пункционной склеротерапии: под контролем ультразвукового наведения под местной анестезией производили чрескожную пункцию гемангиомы печени, обязательно через ткань печени (чреспеченочно), чтобы предупредить кровотечение из гемангиоматозного узла. В центр опухоли вводили до 30—40 мл раствора «Этоксисклерол». На следующий день проводили контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ).
В отдаленные сроки (от 6 месяцев до 6 лет) больным всех четырех групп проводилось обследование в динамике (по возможности через каждые 6 месяцев), включающее лабораторные методы, УЗИ, при необходимости — компьютерную томографию с бо-люсным усилением. У 2 больных 4-й группы в сроки 6 и 18 месяцев после пункционной склеротерапии выполнена пункционная биопсия опухоли печени для морфологического исследования, с информированного согласия пациентов. Осложнений после биопсии не было.
Результаты и их обсуждение
Непосредственные (ближайшие) результаты. После резекций печени во 2-й и 3-й группах умерло по 1 пациенту, от тромбоэмболии легочной артерии и инфаркта миокарда соответственно. Таким образом,
общая летальность при резекционных методах составила 4,3% (умерли 2 пациента из 47). Несмотря на то, что предварительная перед резекцией печени склеротерапия в 3-й группе больных выполнялась чаще у больных с более крупными (табл.) геман-гиомами, тем не менее она способствовала достоверному (р<0,05) снижению крово-потери с 850+120 до 520+80 мл. В 3-й группе больных во время операции после введения раствора склерозанта наблюдалось уменьшение гемангиоматозных узлов, четко определялись границы опухоли, изменение ее консистенции. Появляющаяся после этого «борозда» между капсулой опухоли и печеночной тканью совпадала с плоскостью разделения ткани и облегчала проведение околоопухолевой резекции, при которой возможно большее сохранение функционирующей паренхимы печени.
Склерозирование гемангиом также применялось дополнительно к резекции печени при множественноочаговой форме геман-гиоматоза, когда очаги располагались в обеих долях и не было возможности удалить все узлы. При этом склерозирование опухоли одной доли печени сочеталось с резекцией другой доли.
В 4-й группе больных после чрескожного чреспеченочного пункционного склерозирования гемангиом печени случаев внутри-брюшного кровотечения, потребовавшего лапаротомии, не было. Но в двух случаях при УЗИ отмечалась полоска жидкости (крови) под правым куполом диафрагмы, общим объемом не более 100 мл. Эти пациенты велись консервативно, до полного рассасывания гематомы.
Отдаленные результаты. Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 6 лет прослежены нами у 115 из 124 (92,7%) больных.
В 1-й группе больных в ходе динамического наблюдения рост гемангиом печени
до 8 см и более отмечен в 10 (14,7%) случаев. Им было рекомендовано оперативное лечение.
При резекционных методах лечения (2-я и 3-я группы больных) при сонографии в динамике отмечалось постепенное увеличение культи печени. Полное восстановление дооперационного объема печени происходило к 18,7+1,3 и 18,1+1,4 мес. соответственно.
В 4-й группе отдаленные результаты прослежены у всех 9 пациентов. При динамическом сонографическом контроле наблюдалось уменьшение гемангиоматозных узлов или отсутствие их роста. При этом выявлены изменения в опухолях, характерные для склероза и фиброза: появление неровности контуров новообразований, втяжений, фрагментация пульпы гемангиом. Вследствие пато-морфоза опухолей и замещения кавернозных участков соединительной тканью часто наблюдаются исчезновение дистального псевдоусиления эхосигнала и появление ги-перэхогенных зон неправильной формы (рис. 1).
При гистологическом исследовании биопсийного материала спустя 6 месяцев после склеротерапии выявлено, что большую часть опухоли занимают бесструктурные массы, пропитанные фибрином, фрагменты
Рис. 1. Сонограмма больной З. через 8 месяцев после склерозирования гемангиомы печени
фиброзной ткани, меньшую часть объема очага занимают участки эндотелия, а также зоны гемангиоматозной ткани (рис. 2). Через 18 месяцев в биопсийном материале преобладает соединительная ткань, сосудистые просветы уменьшены (рис. 3). В результате химического воздействия имеются довольно выраженные изменения эндотелиоцитов, которые могут давать картину умеренного полиморфизма.
Таким образом, проведенное исследование показало, что локальная инъекционная склеротерапия является эффективной в лече-
Рис. 2. Микропрепарат больной М, 50 лет, история болезни
№ 03457. Морфологическая картина кавернозной гемангиомы через 6месяцев после пункционной склеротера-
пии Окраска гематоксилином и эозином. Увел. х180. Полости каверны (1) выстланы одним слоем уплощенных эндотелиальных клеток и разделены соединительнотканными прослойками (2) различной толщины
Рис. 3. Микропрепарат больной С.,45лет, история болезни № 05645. Морфологическая картина кавернозной гемангиомы после склерозирования через 18 месяцев. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. х180. Фрагментация пульпы гемангиомы (1)
нии гемангиом, в том числе в комбинации с резекцией печени, а также в случаях, когда оперативное лечение гемангиом нецелесообразно из-за значительных технических сложностей вследствие локализации опухоли вблизи крупных сосудистых структур (ворота печени) или необходимости удаления большого обьема неповрежденной паренхимы. В то же время небольшое количество наблюдений в этой группе (9 пациентов) не позволяет нам делать выводы о перспективности данного метода.
Выводы
1. Резекция печени с патологическим очагом является радикальным методом лечения гемангиом.
2. Склерозирование гемангиомы перед резекцией печени позволяет достоверно (р<0,05) снизить объем кровопотери во время операции.
3. При невозможности выполнения радикального лечения склеротерапия гемангиом печени является паллиативным вмешательством и может предотвратить дальнейший рост опухоли.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Альперович Б. И. Обширная резекция печени при гемангиоме. Вестн. хирургии 1983; 9: 64—66.
2. Вишневский В. А, Кубышкин В. А, Чжао А В, Икрамов Р. З. Операции на печени. М.: МИКЛОШ 2003; 155.
3. Милонов О. Б. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения паразитарных заболеваний печени человека. Вестн. АМН СССР 1987; 5: 54-61.
4. Рудаков В. А., Охотина Г. Н, Шутов В. Ю. Хирургическая тактика при гемангиомах печени в зависимости от локализации и объема поражения. Анналы хирургической гепатологии 1996; 1 (прил.): 246— 247.
5. Хирургия печени и желчных путей/Под ред. М. А. Нартайлакова. Ростов-на-Дону: Феникс 2007; 399.
6. Farges O, Daradken S, Bismuth H. Cavernous hemangiomas of the liver: Are there any indications for resection? World J. Surg. 1995; 19 (1): 19—24.
7. Iwatsuki Sh. Excisional therapy for benign hepatic lesions. Surg. Gynecol. Obstet. 1990; 171 (3): 240—246.
8. Largiader F. Checkliste Chirurgie: Viszeral und Allege meinchirurgie-7, voeligbearb. Und erw Aufl. Stuttgart; New York: Thieme 1998; 338.
9. Takahashi T. Multiple cavernous hemangiomas enlargement during long-term sterjid therapy for myasthenia gravis. Dig. Dis. Sci. 1998; 43 (7): 1553—1561.
Материал поступил в редакцию 05.08.2012
