CC BY
102
Информация об авторах: Бунова Светлана Сергеевна - д.м.н., доцент, заведующий кафедрой; Мозговой Сергей Игоревич -д.м.н., доцент кафедры; Рыбкина Любовь Борисовна - ассистент кафедры, 644043 г. Омск, ул. Ленина, 12, ОмГМА, кафедра пропедевтики внутренних болезней, тел. (3812) 733337, e-mail: [email protected]; Усачева Елена Владимировна -к.м.н., доцент кафедры; Назаров Александр Николаевич - аспирант кафедры.
© КОПЫСОВА В.А., ПИМЕНОВ В.Ф., КУТКОВ А.А., АГАФОНОВ Н.Е., КУЗМИЧЕВ Б.Г. - 2013 УДК: 616.718.72-001.5-089.8
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕОСЛОЖНЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ КИСТИ
Валентина Афанасьевна Копысова1, Валерий Федрович Пименов2, Александр Александрович Кутков3, Николай Евгеньевич Агафонов4, Борис Григорьевич Кузмичев5 ('Всероссийский центр имплантатов с эффектом памяти формы, директор - д.м.н., проф. В.А. Копысова;
2Городская клиническая больница №1 им. М.Н. Горбуновой, Кемерово, гл. врач - Т.В. Кочкина; 3Центральная районная больница Апшеронского района, гл. врач - С.С. Лохачева; ^Центральная медикосанитарная часть №28 Федерального медико-биологического агентства, Ангарск, гл. врач - А.К. Зайка; 5Балахтинская центральная районная больница, гл. врач - В.Н. Таскин)
Резюме. Изучены результаты лечения 470 больных с переломами костей дистального и среднего отделов кисти (тяжесть травмы 2-10 баллов по Hiss). У 133 (28,3%) больных контрольной группы выполняли закрытую репозицию и фиксацию кисти гипсовой лонгетой (n=41), остеосинтез спицами (n=71), внеочаговый остеосинтез (n=19) и накостный остеосинтез пластинами (n=2). У 337 (71,7%) больных основной группы в 58 (17,2%) случаях выполняли открытую репозицию и фиксацию костных отломков стягивающими скобами с эффектом памяти формы. Остеосинтез стягивающими скобами в комбинации с экстра-интрамедулярной фиксацией спицами выполнен у 256 (76,0%) больных и в 23 (6,8%) случаях с аппаратами внешней фиксации. Наиболее эффективным для лечения больных с переломами костей кисти в условиях амбулаторного травматологического отделения является экстра-интрамедулярный остеосинтез в комбинации со стягивающими скобами с эффектом памяти формы.
Ключевые слова: кисть, простые переломы, методы лечения, эффективность.
PATIENTS WITH HAND TUBULAR BONES' SIMPLE FRACTURES TREATMENT METHODS
V.A. Kopysova1, V.F. Pimenov2, A.A. Kutkov3, N.E. Agafonov4, B.G. Kuzmichyov5 (‘Russian Shape-Memory Implant Center, Novokuznetsk; 2Munitipal Clinical Hospital № 1 named after M.N. Gorbunova, Kemerovo; 3Central District Hospital of Absheron district; 4Central Health Part № 28 of the Federal Medical and Biological Agency, Angarsk; 5Balakhtinsk Central Regional Hospital, Russia)
Summary. Results of treatment of 470 patients with distal and medial hand part bone fractures (2-10 Hiss severity of injury) were examined. 133 (28,3%) of patients from Control Group were under bones’ closed reduction and hand’ fixation by plaster cast (n=41), and osteosynthesis by intramedullary pins (n=71), and extrafocal osteosynthesis (n=19), and extra-cortical osteosynthesis by plates’ application (n=2). 337 (71,7%) patients from Index Group in 58 (17,2%) cases were under bones’ closed reduction and bone fragments’ fixation by Shape-Memory Tightening Clamps. Shape-Memory Tightening Clamp osteosynthesis was applied to 256 (76,0%) patients in combination with extra-internal fixation by intramedullary pins and to 23 (6,8%) patients in combination with External Fixation Device. The most effective way for treatment of patients with hand bones’ fractures within out-patient therapy in traumatological department was extra-internal osteosynthesis in combination with Shape-Memory Tightening Clamps.
Key words: hand, simple fractures, treatment modes, effectiveness.
Специализированная помощь пострадавшим с неосложненными внесуставными переломами пястных костей и фаланг пальцев кисти (тяжесть повреждений 2-10 баллов по системе Hiss) оказывается в амбулаторных условиях [3,4,9,12]. В 62,6-71,4% случаях применяются консервативные методы лечения, как правило, выполняется закрытая репозиция и внешняя иммобилизация гипсовой логетой. Экстра-интрамедулярный остеосинтез, стабилизация костных отломков с использованием аппаратов внешней фиксации, накостных пластин и стягивающих винтов применяются существенно реже [5,11]. Недостаточная механическая прочность фиксации костных отломков в 15,2-17,0% случаях приводит к их вторичному смещению, развитию фиброзирующих процессов, контрактурам меж-фаланговых суставов, включению сухожилий в периостальную мозоль. Сроки медицинской реабилитации у
10,5-13,6% больных достигают 4-7 месяцев и более [1,7]. По некоторым данным в общей структуре специализированного отделения среди больных с патологией кисти от 20% до 30% составляют больные с последствиями переломов [6,7,11]. Совершенствование методов стабильного функционального остеосинтеза трубчатых костей кисти, доступных для применения в амбулаторных травматологических отделениях, является актуальной
задачей. По мнению ряда авторов, остеосинтез костей кисти стягивающими минискобами с эффектом памяти формы является оптимальным, поскольку обеспечивается постоянная и равномерная компрессия костных отломков, отсутствует конфликт со связочным аппаратом, диссекция мягких тканей при их установке минимальна. Однако, в целом эффективность этого метода мало изучена [10,13,14].
Цель работы: изучить эффективность способов остеосинтеза с применением стягивающих скоб с эффектом памяти формы у больных с неосложненными переломами трубчатых костей кисти.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов медицинской реабилитации 470 больных с неосложненными внесуставными переломами пястных костей и фаланг пальцев кисти (тяжесть травмы 2-10 баллов по классификации Hiss), лечившихся в период 2000-2012 гг. в условиях амбулаторных травматологических отделений стандартной комплектации. Выборка амбулаторных карт осуществлялась с использованием метода рандомизации.
С внесуставными переломами фаланг I-V паль-
цев кисти было пролечено 246 (52,3%) из 470 пострадавших, с переломами пястных костей - 185 (39,4%) и 39 (8,3%) больных - с переломами 2-3 костей кисти. Специализированная помощь 133 (28,3%) больным была оказана с использованием известных методов консервативного и хирургического лечения переломов костей кисти (контрольная группа) и у 337 (71,7%) больных выполняли остеосинтез поврежденных костей с применением стягивающих скоб с эффектом памяти формы (основная группа) (табл. 1).
У 246 (52,3%) больных с внесуставными переломами фаланг пальцев кисти в 119 (48,4%) случаях наблюдались переломы проксимальных фаланг 1^ пальцев кисти и у 127 (51,6%) больных - переломы медиальных фаланг 11^ пальцев кисти. В основной группе пострадавших с переломами фаланг пальцев было пролечено 172 (70,0%) больных, в контрольной группе - 74 (30,0%).
С внесуставными переломами 1^ пястных костей наблюдались 185 (43,0%) больных, у 138 (74,6%) из них был выполнен остеосинтез с применением стягивающих скоб с эффектом памяти формы (основная группа) и 47 (25,4%) больных лечили с применением традиционных технологий (контрольная группа).
С переломами 2-3 костей кисти было пролечено 39 (8,3%) пострадавших, из них в 27 (69,2%) случаях для фиксации костных отломков использовались стягивающие скобы с эффектом памяти формы, в т.ч. в комбинации с экстра-интрамедулярным остеосинтезом спицей (спицами) Киршнера у 18 (66,7%) больных, в комбинации с аппаратом внешней фиксации - у 4 (14,8%), и у 5 (18,5%) больных после остеосинтеза поврежденных костей кисти стягивающими скобами с эффектом памяти формы выполняли внешнюю иммобилизацию кисти гипсовой лонгетой.
У 8 (68,7%) из 12 больных контрольной группы с переломами 2-3 костей дистального и среднего отделов кисти был предпринят экстра-интрамедулярный остеосинтез спицами Киршнера. В 4 (33,3%) случаях остеосинтез был выполнен с использованием аппарата внешней фиксации.
У 74 (30,0%) больных контрольной группы с переломами фаланг пальцев кисти в 22 (29,7%) случаях была выполнена закрытая одномоментная репозиция костных отломков и фиксация кисти гипсовой лонгетой. У большинства больных (39 (52,7%)) после закрытой репозиции поврежденную фалангу фиксировали 1-2 спицами Киршнера, которые внедряли через кожу чуть ниже (или на уровне) суставного хряща головки фаланги, и по интрамедулярному каналу спицу продвигали к основанию поврежденной фаланги. Иммобилизацию гипсовой лонгетой продолжали в течение 10-12 суток.
У 13 (17,6%) больных, в основном при околосуставных и оскольчатых переломах медиальных фаланг 11^ пальцев, остеосинтез выполняли с использованием стержневых компрессионно-дистракционных аппаратов, а при повреждениях проксимальных фаланг были задействованы аппараты внешней фиксации Г.А. Илизарова [6].
У 172 больных основной группы с аналогичными повреждениями в 19 (11,1%) случаях для фиксации костных фрагментов фаланг 1^ пальцев кисти при поперечных переломах диафиза были задействованы 8-образные скобы с интрамедулярной защитной ножкой (п=8). При переломах с косой линией излома осуществляли обвивное шинирование костных отломков кольцевидными стягивающими скобами (п=11). После остеосинтеза иммобилизация съемной гипсовой лонге-той продолжалась до сращения костных отломков.
Экстра-интрамедулярный остеосинтез спицей (спицами) у 131 (76,2%) больных для устранения диастаза и микроподвижности между костными фрагментами дополняли фиксацией костных отломков 8-образной скобой (при поперечных переломах) или (при косых и оскольчатых переломах) кольцевидной скобой (скобами). Необходимости во внешней иммобилизации не было. В 14 (8,1%) случаях у больных с поперечными переломами диафиза фаланги с целью усиления стабилизации костных отломков, фиксированных спицей, стягивающую скобу устанавливали чрескожно, используя ее в качестве стержневого аппарата. У 8 (4,6%) больных с осколь-чатыми переломами после накостного остеосинтеза поврежденной фаланги кольцевидными скобами накладывали аппарат внешней фиксации. При переломах медиальной фаланги предпочтение отдавали стержневым аппаратам, у больных с переломом проксимальной фаланги использовали аппарат Г.А. Илизарова.
Из 138 больных основной группы с переломами 1^ пястных костей у 34 (24,6%) после фиксации костных отломков стягивающей скобой (скобами) с термомеханической памятью формы накладывали гипсовую лонгету на период до сращения костных отломков. Остеосинтез 8-образной скобой с защитной интрамедулярной ножкой выполняли при эпиметафизарных переломах основания I пястной кости (п=7), а также околосуставных при переломах основания II, IV, V пястных костей, и в 18 случаях у больных с субкапитальными переломами пястных костей. У одного больного с субкапиталь-ным переломом V пястной кости для фиксации использована 8-образная скоба без защитной ножки. При косых переломах диафиза Ш-^ пястных костей (п=8) отломки фиксировали кольцевидной скобой (скобами).
Для установки 8-образной скобы с защитной интрамедулярной ножкой по лучевой (или локтевой) поверхности в проекции субкапитального перелома пястных костей выполняли линейный разрез кожи не более 1,5-2 см и обнажали костные отломки. Путем тракции за палец устраняли все виды смещения. Не рассекая связок пястно-фалангового сустава, выше бугорка через ямку, не покрытую суставным хрящом, формировали канал под защитную интрамедулярную ножку 8-образной скобы. Ниже уровня перелома в поперечном направлении через обе кортикальные пластинки диафиза выполняли канал под короткую ножку 8-образной скобы. Для создания межфрагментарной компрессии расстояние между входными отверстиями в сформированные каналы на 3,0-5,0 мм должно превышать линейный размер накостной спинки избранной для остеосинтеза 8-образной скобы. Перед установкой скобу охлаждали в стерильном физиологическом растворе при температуре 5оС и придавали форму удобную для внедрения защитной ножки в интрамедулярный канал. Короткую ножку скобы устанавливали под углом 90о. Изгибы накостной спинки 8-образной скобы спрямляли с целью увеличения линейного размера на 3,0-5,0 мм. При контактном согревании скоба, принимая первоначальную форму, обеспечивает фиксацию и компрессию отломков. У больных с переломами в области основания II, IV,
Таблица 1
Локализация переломов костей кисти у 470 больных контрольной и основной групп (тяжесть травмы 2-10 больных по Hiss [12])
Фа. іа ні н
246 (52,3%)
проксимальные (119 (48.4е»)) ■ медиальные (127 (51.6%))
JK 51.2%
^48.8% |
31 | 41.9*о I 58.Гв
Основная Конгрольная
группа группа
Пястные 185 (39,4%)
су-б капитальные 61 (33,0%)
■ диафи ирные 98 (53,0%)
■ проксимального метаніифиіа 26 (14.0°о)
37.0*о
L 47.8е*
ПО 213%
1 ІЗ 2 68.1*о
15.2% Ш 10.6*о
Основная Контрольная
группа группа
Переломы 2-3 костей 39 (8,3%)
Основная
группа
Конгрольная
группа
V пястных костей установку S-образной скобы с защитной интрамедулярной ножкой выполняли из тыльного доступа.
У 93 (67,4%) из 183 больных основной группы с переломами пястных костей экстра-интрамедулярный остеосинтез спицами Киршнера выполняли в комбинации с накостной фиксацией костных фрагментов S-образной скобой (при поперечных переломах) и кольцевидной скобой (скобами) при косых и оскольчатых переломах. После операции внешняя иммобилизация не требовалась, что позволяло в ранние сроки назначать физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру. В 11 (8,0%) случаях у больных с переломами диафиза II-V пястных костей после накостного остеосинтеза скобами накладывали аппарат внешней фиксации, что позволило с первых дней после операции начать комплексное восстановительное лечение.
В контрольной группе у 47 больных с переломами пястных костей в 19 (40,4%) случаях выполняли закрытую репозицию поврежденных костей и внешнюю иммобилизацию гипсовой лонгетой. У 26 (55,3%) больных также была предпринята закрытая репозиция костных отломков, а для фиксации поврежденных костей в 2 случаях использовали аппарат Г.А. Илизарова и у 24 больных спицы Киршнера, которые вводили в интраме-дулярный канал через кожу в области головки поврежденной кости вне суставного хряща. Накостные пластины были установлены у 2 (4,3%) больных с переломами диафиза II пястной кости.
Результаты и обсуждение
У больных контрольной и основной групп ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На следующие сутки после экстра-интрамедулярного остеосинтеза в комбинации со стягивающими скобами отмечалось существенное снижение отека и болевого синдрома. Слабовыраженная динамика снижения отека мягких тканей кисти была у больных, лечившихся консервативно.
У 11 (50,0%) из 22 больных с переломом одной из фаланг II-V пальцев кисти, лечившихся консервативно, сращение костных фрагментов в анатомически правильном положении наступило через 3-4 недели. После снятия гипсовой лонгеты в течение 7-15 дней для восстановления движений в межфаланговых суставах больные получали аппликации озокерита (парафина), массаж, лечебную физкультуру. Все виды движений поврежденных пальцев были восстановлены полностью. Результат лечения признан хорошим (табл. 2).
Консервативное лечение оказалось неэффективным у 7 (31,8%) больных. В связи со вторичным смещением костных фрагментов был выполнен остеосинтез с применением скоб с эффектом памяти формы (п=4) и у 3 больных - тенолиз длинного сгибателя поврежденного пальца, вовлеченного в периостальную мозоль. У 4 (18,2%) больных 55-60 лет с замедленным сращени-
ем костных отломков поврежденной фаланги II, III, V пальца срок иммобилизации был увеличен до 5 недель. Восстановление функции кисти после снятия гипсовой лонгеты продолжалось в течение 3-4 недель, однако сгибание в межфаланговых суставах поврежденного пальца оставалось ограничено (затруднение схвата мелких предметов (2-3 мм), при сжатии пальцев в кулак дистальная фаланга поврежденного пальца не достигала ладони на 1-2 см).
Сроки лечения у 11 (84,6%) из 13 больных после остеосинтеза с использованием аппаратов внешней фиксации составили 4-4,5 недели. Костные фрагменты поврежденных фаланг срослись в анатомически правильном положении, функция кисти была восстановлена полностью. У 2 (15,4%) больных с переломом медиальной фаланги II и V пальцев наблюдались экссудативные явления дистального межфалангового сустава, что могло быть обусловлено травматизацией сумочносвязочного аппарата сустава стержнями, проведенными через основание ногтевой фаланги. При осмотре через 6 месяцев после лечения в области дистального межфа-лангового сустава пальпировались узелки Гебердена. Результат лечения оценен как удовлетворительный.
После экстра-интрамедулярного остеосинтеза (п=39) в 4 (10,3%) случаях у больных с поперечными переломами проксимальной фаланги III, IV, V пальцев через 2,5-3 недели между костными фрагментами наблюдался диастаз до 0,3 мм, признаки формирования костной мозоли отсутствовали. Спицы были удалены, остеосинтез выполнен с применением компрессионно-дистракционного аппарата Г.А. Илизарова. Интраоперационно костные отломки сближены, их сращение наступило через 3 недели. У 4 (10,3%) больных через 2,5 недели после удаления спиц сохранялся умеренный отек, боль при сгибании в области межфалангового сустава, ближайшего к месту введения спиц. При осмотре через 3 месяца у основания средних и дистальных фаланг пальпировались узелки Бушара и Гебердена, больные предъявляли жалобы на тугоподвижность в суставах при активных движениях. Результат лечения признан удовлетворительным (табл. 2).
У 6 (31,6%) из 19 больных с переломами одной из пястных костей, лечившихся консервативно, в связи с вторичным смещением костных фрагментов был выполнен остеосинтез стягивающими скобами с эффектом памяти формы. У 5 (26,3%) больных с субкапитальны-ми переломами пястной кости сращение костных отломков наступило в положении углового смещения головки 5-6о. Через 2-3 недели после снятия гипсовой лонгеты и восстановительного лечения амплитуда отведения и приведения пальца в пястнофаланговом суставе составляла 15-20о,
пассивное разгибание - 20о, сгибание - 80о. Степень нарушения функции кисти признана удовлетворительной.
Экстра-интамедулярный остеосинтез у 2 (8,3%) из 24 больных оказался несостоятельным. Больные были оперированы повторно с применением стягивающих скоб с эффектом памяти формы. У 5 (26,3%) больных с субкапитальными переломами пястных костей сращение костных отломков в сроки 3,5-4 недели после травмы наступило в положении углового смещения головки поврежденной пястной кости 5-7о. Через 2-3 недели после снятия гипсовой лонгеты и восстановительного лечения амплитуда приведения и отведе-
Таблица 2
Результаты лечения больных контрольной группы
Локализация перелома Метод лечения Результаты Всего
хорошие удовлетв. неудовл.
абс. % абс. % абс. % абс. %
Фаланги пальцев Консервативное 11 50,0 4 18,2 7 31,8 22 100,0
Экстра-интрамедулярный остеосинтез 31 79,5 4 10,3 4 10,3 39 100,0
Аппараты внешней фиксации 11 84,6 2 15,4 - - 13 100,0
Пястные кости Консервативное 8 42,1 5 26,3 6 31,6 19 100,0
Экстра-интрамедулярный остеосинтез 21 87,5 1 4,2 2 8,3 24 100,0
Аппараты внешней фиксации 2 100,0 - - - - 2 100,0
Накостный, пластинами 1 50,0 - - 1 50,0 2 100,0
Переломы 2-3 костей Экстра-интрамедулярный остеосинтез 3 37,5 2 25,0 3 37,5 8 100,0
Аппараты внешней фиксации 3 75,0 - - 1 25,0 4 100,0
Итого 91 68,4 18 13,5 24 18,1 133 100,0
ния пальцев в пястно-фаланговом суставе составляла 15-20°, пассивное разгибание - 20о, сгибание - 80о. С удовлетворительной оценкой степени восстановления функции кисти больные признаны трудоспособными.
У 2 больных после внеочагового остеосинтеза костные фрагменты срослись в анатомически правильном положении через 3,5 недели. Аппараты были демонтированы и через 3-5 дней с полным восстановлением функции кисти больные приступили к труду.
Накостный остеосинтез пластиной у 1 (50,0%) больного с переломом диафиза V пястной кости оказался несостоятельным. Через 2 недели после удаления пластины (в течение которых кисть была фиксирована гипсовой лонгетой), в связи с опасностью формирования ложного сустава, костные отломки были фиксированы стягивающей S-образной скобой с защитной интраме-дулярной ножкой (табл. 2).
В основной группе пострадавших с переломами I-V пястных костей лишь у 1 (3,0%) больного с субка-питальным переломом V пястной кости (остеосинтез S-образной стягивающей скобой и фиксация гипсовой лонгетой) был неудовлетворительный результат лечения. В связи с вторичным смещением костных отломков больной оперирован повторно (табл. 3). Через 3,5-4 недели после экстра-интрамедулярного остеосинтеза в комбинации с накостными стягивающими скобами у 91 (97,8%) из 93 больных костные отломки срослись в анатомически правильном положении, спицы были удалены. Функция кисти полностью восстановлена через 3-7 дней после удаления спиц, больные вернулись к привычному труду. В связи с миграцией спиц через 2 недели после комбинированного остеосинтеза у 2 (2,2%) больных (поперечный перелом диафиза II пястной кости и дистального метаэпифиза I пястной кости) спицы были удалены. До сращения костных отломков в течение 3-3,5 недель кисть фиксировали гипсовой лонгетой. Через 1215 дней после снятия гипсовой лонгеты функция кисти была восстановлена полностью (табл. 3).
У 10 (90,9%) из 11 больных (остеосинтез скобами с эффектом памяти формы в комбинации с аппаратом внешней фиксации) костные отломки срослись в анатомически правильном положении через 3,5-4 недели, аппараты были демонтированы, и через 3-5 дней больные приступили к привычному труду. У 1 (5,6%) больного при удалении аппарата Г.А. Илизарова выявлено воспаление кожи в области проксимальных спиц. В течение 3 дней (до купирования воспалительного процесса) проводилось противовоспалительное лечение (местное введение 1,0 мл линкомицина, повязки с раствором хлоргексидина). Трудоспособность была восстановлена через 15 дней.
Сроки сращения костных отломков у 6 больных с
переломами 2-3 трубчатых костей кисти составляли
3,5-4 недели после остеосинтеза. У 3 (37,5%) экстра-интрамедулярная фиксация оказалась несостоятельной, и у 1 (25,0%) больного с переломами диафиза III, IV,
V пястных костей устранить смещение в аппарате Г.А. Илизарова не удалось. Была выполнена открытая репозиция, костные отломки фиксированы 8-образными скобами (табл. 2). В основной группе сращение достигнуто у всех 27 больных, а полное восстановление функции кисти - в сроки до 5 недель после операции у 25 больных (табл. 3).
Полученные результаты медицинской реабилитации больных в контрольной и основной группах подвергнуты статистическому анализу с применением непараметрического критерия х2 и теста Илька (р=0,05).
Было выявлено, что применение консервативного метода лечения (закрытая репозиция, фиксация гипсовой лонгетой) у больных с неосложненными переломами медиальной и проксимальной фаланг пальцев пястных костей наименее эффективно (х2=25,855, р<0,001).
В основной группе статистически значимыми являются неудовлетворительные и удовлетворительные результаты лечения больных с применением накостного остеосинтеза стягивающими скобами в комбинации с иммобилизацией гипсовой повязкой (х2=21,678, р<0,001). Наиболее эффективной является экстра-интрамедулярная фиксация костных фрагментов спицами Киршнера в комбинации с накостным остеосинтезом стягивающими скобами с эффектом памяти формы.
Совершенствованию способов лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями кисти, а также лечению посттравматических деформаций посвящено достаточно много исследований [1,4,6,7]. Доказано, что остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации и накостных пластин, обеспечивает стабильное положение костных отломков до их сращения, и ранние
функциональные нагрузки, существенно снижается число осложнений. В медицинской реабилитации больных с тяжелыми повреждениями кисти в условия специализированного отделения эти методы остеосинтеза широки и успешно применяются [3,6,7].
В реаль-
ных условиях материальнотехнического оснащения амбулаторной травматологической службы лечение подавляющего большинства больных с неосложненными переломами костей дистального и среднего отделов кисти ограничивается использованием консервативных методов лечения и экстра-интрамедулярным остеосинтезом поврежденной кости спицами Киршнера, при этом число осложнений достигает 30-70% [3,5]. Причем, в соответствии с рекомендациями известных авторов, при определении трудоспособности больных допускается сращение костных отломков в положении смещения с деформацией продольного и поперечного сводов кисти, не препятствующее основным движениям, а также трудоспособность считается восстановленной при ограничении движений в межфаланговых суставов в пределах до 10о от нормы [8,12].
Таблица 3
Результаты лечения больных основной групп
Локализация перелома Метод лечения Результаты Всего
хорошие удовлетв. неудовл.
абс. % абс. % абс. % абс. %
Фаланги пальцев кисти Стягивающая скоба+лонгета 16 84,2 2 10,5 1 5,3 19 100,0
Стягивающая скоба+экстра-интрамедулярный остеосинтез 129 98,5 1 0,8 1 0,8 131 100,0
Стягивающая скоба+аппарат внешней фиксации 7 87,5 1 12,5 - - 8 100,0
Экстра-интрамедулярны остеосинтез +внешняя фиксация стягивающей скобой 13 92,9 1 7,2 - - 14 100,0
Пястные кости Скоба+лонгета 31 91,1 2 5,9 1 3,0 34 100,0
Скоба+спицы 91 97,8 2 2,2 - - 93 100,0
Скоба+аппарат внешней фиксации 10 90,9 1 9,1 - - 11 100,0
Переломы 2-3 костей Скоба+спицы 17 94,5 1 5,6 - - 18 100,0
Скобы+аппарат внешней фиксации 4 100,0 - - - - 4 100,0
Скобы+лонгета 4 80,0 1 20,0 - - 5 100,0
Итого 322 95,5 12 3,6 3 0,9 337 100,0
С учетом анатомо-топографических особенностей костного и сухожильно-связочного аппаратов кисти наименее травматичным является экстра-интрамедулярный остеосинтез спицами Киршнера в сочетании с накостным остеосинтезом стягивающими скобами [2,10]. Диссекция мягких тканей и надкостницы при установке скоб минимальна, размеры и форма конструкций исключают конфликт с сухожилиями. Прочная фиксация костных отломков, постоянная равномерная фиксация костных отломков, постоянная равномерная компрессия обеспечивают условия для формирования костной мозоли [10,14].
Таким образом, остеосинтез скобами с эффектом
памяти формы в комбинации с иммобилизацией кисти гипсовой лонгетой не исключает вторичное смещение костных отломков у больных с оскольчатыми и околосуставными переломами трубчатых костей. Использование скоб с эффектом памяти формы дополнительно к экстра-интрамедулярной фиксации поврежденных костей обеспечивает прочную стабилизацию костных фрагментов и раннее восстановление функции кисти. Дополнительная фиксация костных отломков стягивающими скобами после внеочагового остеосинтеза в случае преждевременного демонтажа аппарата внешней фиксации предотвращает вторичное смещение костных фрагментов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волкова А.Д. Хирургия кисти: в 3 т. - Екатеринбург: Уральский рабочий, 1993-1996. - 768 с.
2. Голубев И.О., Фомина А.В. Пястно-фаланговые суставы П-ГУ пальцев. Анатомия. Биомеханика // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2012. - №2. - С.75-81.
3. Егиазарян К.А., Магдиев Д.А. Анализ оказания специализированной медицинской помощи больным с повреждениями и заболеваниями кисти в городе Москве и пути ее оптимизации // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. - 2012. - №2. - С.8-12.
4. Матвеев Р.П., Петрушин А.Л. Вопросы классификации и терминологии открытых повреждений кисти // Травматология и ортопедия России. - 2011. - №2 (60). -С.191-198.
5. Моисеев Д.В. Диагностика и лечение больных с переломами костей кисти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 2010. - 110 с.
6. Обухов И.А. Система внешней фиксации в реконструктивно-восстановительной хирургии кисти: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - Пермь, 2002. - 40 с.
7. Онипко К.Н. Оперативная коррекция аппаратом Илизарова посттравматических деформаций костей кисти:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Курган, 2009. - 92 с.
8. Приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
9. Campbell D.A., Kay S.P. The Hand Injury Severity Scoring System // J Hand Surg Br. - 1996. - № 21(3). - P295-298.
10. Musialek J., Filip P., Nieslanik J. Titanium-nickel shape memory clamps in small bone surgery // Arch Orthop Trauma Surg. - 1998. - №117 (6-7). - P341-344.
11. Rocchi L., Fanfani F., Pagliei A., Catalano F Treatment of scaphoid waist fractures by shape memory staples. Retrospective evaluation on 60 cases // Chir Main. - 2005. - №24 (3-4). - P153-160.
12. WachterN.J., Gulke J., Krischak G.D., et al Predictive value of the HISS-scoring system for estimation of trauma severity and the time off work after hand injuries // Handchir Mikrochir Plast Chir. - 2005. - №37(4). - P.238-244.
13. Winkel R., Schlageter М. Nitinol shape memory staple for osteosyntesis of the scaphoid // Oper Orthop Traumatol. - 2009. - №21 (4-5). - P361-372.
14. Yang P.J., Tao J.C., Ge M.Z., et al. Ni-Ti memory alloy clamp plate for fracture of short tubular bone // Chin Med J (Engl). -1992. - №105 (4). - P312-315.
Информация об авторах: Копысова Валентина Афанасьевна - профессор, доктор медицинских наук, директор, Всероссийский центр имплантатов с эффектом памяти формы, 654034, Кемеровская область, г.Новокузнецк, ул. Шестакова,
14, тел. (3843) 3773-84,е-таі1: [email protected]; Пименов Валерий Федорович - врач-травматолог, 650000, Кемеровская область, г.Кемерово, ул. Н.Островского, 29, (3842) 364167; Кутков Александр Александрович - врач травматолог-ортопед, 352650, Краснодарский край, г. Апшеронск, ул. Социалистическая, 1, (86І52) 27436; Агафонов Николай Евгеньевич -заведующий отделением, к.м.н., главный внештатный травматолог медицинской санитарной части, 665824, Иркутская область, г. Ангарск, квартал 208, а/я № 443, тел. (3955) 540619; Кузмичев Борис Григорьевич - заведующий отделением, 606406, Нижегородская область, г. Балахна, ул. Олимпийская, 1А, (83144) 42035.
© ИШУТИНА Н.А., АНДРИЕВСКАЯ И.А. - 2013 УДК 577.125.53(618.3+616.523)
СОСТОЯНИЕ ПРОЦЕССОВ ПЕРКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕРПЕС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Наталия Александровна Ишутина, Ирина Анатольевна Андриевская (Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН, Благовещенск, директор - член-корр. РАМН, д.м.н., проф. В.П. Колосов, лаборатория механизмов этиопатогенеза и восстановительных процессов дыхательной системы при неспецифических заболеваниях
лёгких, зав. - акад. РАМН, д.м.н., проф. М.Т. Луценко)
Резюме. Проведен анализ состояния процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у беременных с обострением герпес-вирусной инфекции в различные сроки гестации. Впервые установлена роль олеиновой кислоты на эндогенного биологического антиоксиданта, участвующего в освобождении организма от токсических продуктов, образующихся в процессах свободнорадикального окисления в условиях герпес-вирусной инфекции. Отмечено, что обострением герпес-вирусной инфекции в период гестации с высоким по интенсивности течением (титр антител IgG к вПГ-1 1:12800) приводит к нарушению динамической системы перекисное окисление липидов - антиоксидантная система, в результате образования повышенного количества ТБК-активных продуктов (в I триместре на 91%, во II триместре на 81% и III триместре на 85%) на фоне угнетения основных звеньев антира-дикальной защиты: а-токоферола (в среднем на 17%), супероксиддисмутазы (в I триместре 19%, во II триместре на 32% и в III триместре на 42%), глутатионпероксидазы (в I триместре 27%, во II триместре на 51% и в III триместре на 65%) и является фактором неблагоприятного течения беременности, вследствие глубоких метаболических изменений, нарушения структуры и функции клеточных мембран.
Ключевые слова: герпес-вирусная инфекция, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система.
